疾 病 名 细 菌 性 阴 道 病 英 文 名 bacterial vaginosis 缩 写 别 名 加 德 纳 菌 阴 道 炎 ; 嗜 血 杆 菌 阴 道 炎 ; 棒 状 杆 菌 阴 道 炎 ; 非 特 异 性 阴 道 炎 ICD 号 A63.8 概 述 细 菌 性 阴 道 病 (bacterial vaginosis,bv) 为 阴 道 内 正 常 菌 群 失 调 所 致 的 一 种 混 合 感 染, 是 阴 道 内 有 大 量 的 细 菌 伴 有 阴 道 分 泌 物 性 质 改 变 的 一 组 症 候 群 而 临 床 及 病 理 特 征 无 炎 症 改 变 流 行 病 学 多 发 生 在 性 活 跃 期 妇 女 是 广 大 妇 女 的 常 见 病 多 发 病, 占 外 阴 阴 道 感 染 的 30%~50%; 无 症 状 患 者 细 菌 性 阴 道 病 的 发 病 率 为 23%; 妊 娠 女 性 细 菌 性 阴 道 病 发 病 率 6%~32%; 健 康 体 检 女 大 学 生 仅 为 4%; 采 用 宫 内 节 育 器 的 妇 女 BV 患 病 率 显 著 高 于 其 他 避 孕 方 式 者 ; 非 白 人 妇 女 患 病 率 高 于 白 人 妇 女 ; 有 性 病 史 多 个 性 伴 侣 新 性 伴 者 频 繁 性 交 或 阴 道 灌 洗 可 使 阴 道 碱 化, 也 与 本 病 发 生 有 关 病 因 细 菌 性 阴 道 病 (BV) 一 般 非 单 一 致 病 菌 所 引 起, 而 是 多 种 致 病 菌 共 同 作 用 的 结 果 BV 为 内 源 性 感 染, 是 阴 道 正 常 菌 群 的 生 态 平 衡 发 生 紊 乱 所 致 正 常 阴 道 内 以 产 生 过 氧 化 氢 的 乳 杆 菌 占 优 势 细 菌 性 阴 道 病 时, 阴 道 内 产 生 过 氧 化 氢 的 乳 杆 菌 减 少 而 其 他 微 生 物 大 量 繁 殖, 主 要 有 加 德 纳 菌 (Gardnerella vaginalis,gv) 厌 氧 菌 ( 解 脲 类 杆 菌 具 核 酸 杆 菌 胨 链 球 菌 普 氏 菌 属 动 弯 杆 菌 属 ) 以 及 人 型 支 原 体 其 中 以 厌 氧 菌 居 多 但 促 发 阴 道 正 常 菌 群 发 生 转 变, 发 展 成 BV 的 启 动 因 素 尚 不 清 楚 发 病 机 制 乳 酸 杆 菌 尤 其 是 产 过 氧 化 氢 的 乳 酸 杆 菌 对 维 持 正 常 阴 道 的 生 态 内 环 境 十 分 关 键 当 它 显 著 减 少 或 消 失 时, 加 德 纳 菌 厌 氧 菌 类 杆 菌 人 型 支 原 体 则 增 殖 这 些 微 生 物 的 数 量 可 增 加 100~1000 倍, 导 致 乳 酸 盐 浓 度 降 低 胺 增 多 包 括 细 胞 毒 素 唾 液 酸 酶 黏 多 糖 酶 和 胶 原 酶, 胺 类 物 质 ( 尸 胺 腐 胺 三 甲
胺 ) 有 机 酸 以 及 一 些 酶 类 ( 黏 多 糖 酶 唾 液 酸 酶 磷 脂 酶 IgA 蛋 白 酶 等 ) 的 增 加, 可 使 阴 道 分 泌 物 增 多 并 有 臭 味 BV 的 病 原 体 可 产 生 毒 力 因 子 造 成 上 皮 细 胞 损 伤, 使 液 体 渗 出 及 阴 道 鳞 状 上 皮 细 胞 脱 落, 产 生 典 型 的 BV 的 分 泌 物 加 特 纳 菌 等 细 菌 附 着 在 脱 落 的 阴 道 上 皮 细 胞 上 形 成 线 索 细 胞 阴 道 分 泌 物 的 生 化 成 分 发 生 相 应 改 变 时,pH 值 则 升 高 而 碱 性 环 境 不 利 于 乳 杆 菌 的 黏 附 和 生 长, 利 于 加 德 纳 菌 等 厌 氧 菌 的 生 长, 从 而 引 发 细 菌 性 阴 道 病 妊 娠 妇 女 发 病 率 高, 提 示 与 雌 激 素 水 平 相 关 其 病 理 特 征 无 炎 症 病 变 和 白 细 胞 浸 润 酶 和 有 机 酸 可 破 坏 宿 主 的 防 御 机 制, 如 溶 解 宫 颈 黏 液, 可 促 进 微 生 物 进 入 上 生 殖 道, 引 起 上 生 殖 道 炎 症 临 床 表 现 1. 主 要 症 状 阴 道 分 泌 物 增 多, 有 鱼 腥 样 气 味 阴 道 分 泌 物 有 异 味 也 可 能 是 患 者 就 诊 的 惟 一 原 因 阴 道 分 泌 物 的 异 常 气 味 可 给 患 者 造 成 一 定 心 理 负 担, 出 现 抑 郁 不 愿 参 加 社 交 活 动 等 一 般 不 伴 有 外 阴 阴 道 疼 痛 瘙 痒 或 刺 激 症 状 该 病 可 有 周 期 性 复 发, 常 在 月 经 期 后 出 现 大 约 50% 的 BV 患 者 无 明 显 自 觉 症 状 2. 体 检 发 现 往 往 可 见 阴 道 口 有 灰 白 色 分 泌 物 流 出, 阴 道 壁 表 面 有 稀 薄 而 均 匀 一 致 的 灰 白 色 分 泌 物 阴 道 壁 无 明 显 炎 症 3. 妇 科 并 发 症 BV 与 上 生 殖 道 感 染 有 关 在 盆 腔 炎 性 疾 病 妇 女 的 子 宫 内 膜 和 输 卵 管 中 分 离 到 BV 相 关 的 病 原 体 有 BV 的 妇 女 在 手 术 ( 如 终 止 妊 娠 剖 宫 产 术 和 子 宫 切 除 术 ) 后 发 生 上 生 殖 道 感 染 的 危 险 性 增 高 4. 妊 娠 并 发 症 BV 可 使 晚 期 流 产 及 早 产 的 危 险 性 增 加 2~5 倍 BV 还 与 羊 膜 早 破 绒 毛 膜 羊 膜 炎 低 出 生 体 重 儿 及 产 后 子 宫 内 膜 炎 相 关 并 发 症 1. 盆 腔 炎 手 术 证 实, 患 有 盆 腔 炎 女 性 的 上 生 殖 道 分 泌 物 中 最 常 分 离 出 的 菌 群 与 细 菌 性 阴 道 病 的 菌 群 一 致 盆 腔 炎 患 者 合 并 细 菌 性 阴 道 病 者 占 61.8% 2. 异 常 子 宫 出 血 和 子 宫 内 膜 炎 异 常 子 宫 出 血 常 由 子 宫 内 膜 炎 所 致 子 宫 内 膜 炎 引 起 异 常 子 宫 出 血 与 受 感 染 的 子 宫 内 膜 对 卵 巢 激 素 的 异 常 反 应 或 子 宫 内 膜 受 到 感 染 或 炎 症 的 直 接 破 坏 有 关 对 细 菌 性 阴 道 病 患 者 口 服 甲 硝 唑 治 疗, 可 以 迅 速 地 缓 解 子 宫 出 血
3. 妇 科 手 术 后 感 染 在 手 术 终 止 妊 娠 的 女 性 中, 妊 娠 合 并 细 菌 性 阴 道 病 女 性 的 盆 腔 炎 发 病 率 是 未 合 并 细 菌 性 阴 道 病 女 性 者 的 3.7 倍 对 手 术 流 产 女 性 口 服 甲 硝 唑 治 疗 细 菌 性 阴 道 病 可 减 少 70% 的 术 后 盆 腔 炎 发 生 率 合 并 细 菌 性 阴 道 病 患 者 子 宫 全 切 术 后 阴 道 断 端 蜂 窝 织 炎 盆 腔 脓 肿 或 两 者 并 存 的 危 险 性 增 加 4. 宫 颈 癌 细 菌 性 阴 道 病 宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变 以 及 生 殖 道 人 乳 头 状 瘤 病 毒 感 染 有 相 同 的 流 行 病 学 特 征, 细 菌 性 阴 道 病 的 厌 氧 菌 代 谢 可 产 生 胺 及 有 致 癌 作 用 的 亚 硝 基 胺 细 菌 性 阴 道 病 患 者 阴 道 分 泌 物 中 存 在 高 浓 度 磷 脂 酶 C 和 A2, 后 者 可 增 加 了 人 乳 头 状 瘤 病 毒 感 染 的 易 感 性, 这 些 可 能 在 宫 颈 上 皮 细 胞 转 变 方 面 起 一 定 的 作 用 5.HIV 感 染 细 菌 性 阴 道 病 可 增 加 异 性 间 HIV( 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ) 传 播 的 危 险 性 当 ph 值 增 加 时,HIV 的 生 存 能 力 和 黏 附 能 力 增 加, 并 且 可 能 使 传 播 更 为 容 易 同 时, 细 菌 性 阴 道 病 可 改 变 阴 道 分 泌 物 的 其 他 理 化 性 质, 这 些 变 化 可 改 变 宿 主 的 防 御 机 制, 使 HIV 易 感 性 增 加 6. 不 育 和 流 产 细 菌 性 阴 道 病 患 者 输 卵 管 因 素 不 育 症 发 生 率 增 高 在 助 孕 治 疗 中, 细 菌 性 阴 道 病 患 者 和 非 细 菌 性 阴 道 病 患 者 的 胚 胎 种 植 率 相 似, 但 细 菌 性 阴 道 病 患 者 早 孕 期 流 产 率 高 于 非 细 菌 性 阴 道 病 者 7. 羊 膜 绒 毛 膜 炎 胎 膜 早 破 早 产 和 低 出 生 体 重 儿 细 菌 性 阴 道 病 患 者 阴 道 内 细 菌 可 通 过 胎 膜 进 入 羊 膜 腔, 导 致 羊 膜 炎 及 羊 膜 绒 毛 膜 炎, 并 可 进 一 步 发 展 为 胎 膜 早 破 早 产 和 分 娩 低 出 生 体 重 儿 8. 产 后 子 宫 内 膜 炎 及 剖 宫 产 后 伤 口 感 染 剖 宫 产 分 娩 的 细 菌 性 阴 道 病 患 者 手 术 后 腹 部 伤 口 感 染 和 子 宫 内 膜 炎 发 生 率 较 非 细 菌 性 阴 道 病 患 者 高 从 这 些 患 者 产 后 子 宫 内 膜 炎 部 位 常 可 培 养 出 与 细 菌 性 阴 道 病 相 关 的 阴 道 菌 实 验 室 检 查 1. 氨 试 验 (whiff test) 阳 性 阴 道 分 泌 物 加 10% 氢 氧 化 钾 释 放 出 特 殊 难 闻 的 鱼 腥 味 或 氨 味 为 氨 试 验 阳 性 缺 乏 氨 味 并 不 排 除 细 菌 性 阴 道 病 2. 阴 道 ph 值 >4.5 正 常 阴 道 内 的 ph 值 为 3.8~4.2,pH 值 >4.5 对 诊 断 细 菌 性 阴 道 病 最 敏 感, 但 特 异 性 低 阴 道 中 的 精 液 宫 颈 黏 液 经 血 及 滴 虫 性 阴 道 炎 等 可 使 阴 道 分 泌 物 ph 值 升 高 3. 分 泌 物 中 乳 酸 杆 菌 1~5 个 /HP, 并 可 见 革 兰 阴 性 和 革 兰 阳 性 杆 菌
4. 阴 道 分 泌 物 革 兰 染 色 找 到 线 索 细 胞, 即 阴 道 鳞 状 上 皮 细 胞 表 面 附 有 大 量 短 杆 菌 或 球 杆 菌 ( 加 德 纳 菌 动 弯 杆 菌 等 ), 使 细 胞 呈 斑 点 状 颗 粒 状 外 观, 细 胞 边 缘 模 糊 不 清 呈 锯 齿 状 当 线 索 细 胞 占 20% 以 上, 特 异 性 在 90% 以 上 其 他 辅 助 检 查 1. 宫 颈 涂 片 诊 断 与 临 床 标 准 相 比, 宫 颈 涂 片 诊 断 细 菌 性 阴 道 病 的 敏 感 性 特 异 性 和 阳 性 预 测 值 相 对 较 低 其 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 是 85% 和 95% 2. 微 生 物 的 培 养 在 健 康 女 性 中, 阴 道 加 德 纳 菌 培 养 阳 性 率 超 过 60%, 即 使 用 半 定 量 的 方 法 对 密 集 生 长 的 菌 落 进 行 检 测, 在 细 菌 性 阴 道 病 低 患 病 率 的 人 群 中, 根 据 高 浓 度 阴 道 加 德 纳 菌 可 预 测 41%~49% 的 症 状 性 细 菌 性 阴 道 病 在 没 有 其 他 相 关 信 息 的 情 况 下, 单 纯 阴 道 加 德 纳 菌 培 养 不 可 用 于 细 菌 性 阴 道 病 诊 断 诊 断 细 菌 性 阴 道 病 的 临 床 诊 断 标 准 : 下 列 4 项 中 有 3 项 阳 性 即 可 诊 断, 一 般 认 为 线 索 细 胞 阳 性 为 诊 断 BV 所 必 需 1. 匀 质 稀 薄 白 色 的 阴 道 分 泌 物 2. 阴 道 ph 值 >4.5(pH 值 通 常 为 4.7~5.7, 多 为 5.0~5.5) 3. 胺 臭 味 试 验 (whiff test) 阳 性 4. 线 索 细 胞 (clue cell) 阳 性 在 严 重 病 例, 线 索 细 胞 可 达 20% 以 上, 但 几 乎 无 白 细 胞 此 外, 可 参 考 革 兰 染 色 诊 断 标 准 乳 杆 菌 为 革 兰 阳 性 大 杆 菌, 常 呈 链 状 排 列 ; 加 德 纳 菌 为 革 兰 阴 性 或 阳 性 的 小 杆 菌 ; 动 弯 杆 菌 为 革 兰 染 色 变 异, 弯 曲 弧 形 的 小 杆 菌 ; 普 雷 沃 菌 为 革 兰 阴 性 杆 菌 革 兰 染 色 标 准 为 每 个 高 倍 视 野 下, 形 态 典 型 的 乳 杆 菌 5, 两 种 或 两 种 以 上 其 他 形 态 细 菌 ( 革 兰 阴 性 小 杆 菌 弧 形 杆 菌 或 革 兰 阳 性 球 菌 ) 6 鉴 别 诊 断 细 菌 性 阴 道 病 为 正 常 菌 群 失 调, 细 菌 定 性 培 养 在 诊 断 中 意 义 不 大 目 前 已 有 细 菌 性 阴 道 病 试 剂 盒 供 临 床 应 用 本 病 应 与 其 他 阴 道 炎 相 鉴 别 ( 表 1)
治 疗 1. 治 疗 目 的 治 疗 可 缓 解 阴 道 的 症 状 和 体 征, 减 少 孕 期 中 与 BV 有 关 的 感 染 并 发 症 的 危 险, 减 少 早 产 或 低 出 生 体 重 儿 的 危 险 性, 以 及 减 少 流 产 或 子 宫 切 除 术 后 感 染 并 发 症 的 危 险 等 虽 然 治 疗 可 以 达 到 80% 以 上 的 治 愈 率, 但 在 1 年 内 可 有 80% 的 复 发 率 2. 治 疗 方 案 (1) 推 荐 方 案 : 1 甲 硝 唑 400~500mg, 口 服,2 次 /d, 疗 程 7 天 20.75% 甲 硝 唑 凝 胶 5g, 阴 道 内 给 药, 每 晚 1 次, 疗 程 5 天 32% 克 林 霉 素 霜 5g, 阴 道 内 给 药, 每 晚 1 次, 疗 程 7 天 (2) 替 代 方 案 : 1 甲 硝 唑 2g, 一 次 顿 服 2 克 林 霉 素 300mg, 口 服,2 次 /d, 疗 程 7 天 (3) 孕 妇 的 治 疗 方 案 : 1 甲 硝 唑 200mg, 口 服,3 次 /d, 疗 程 7 天 2 克 林 霉 素 300mg, 口 服,2 次 /d, 疗 程 7 天 3. 注 意 事 项 (1) 甲 硝 唑 治 疗 期 间 及 治 疗 后 48h 内 应 避 免 饮 酒, 以 防 止 发 生 戒 酒 硫 样 反 应 BV 复 发 时 可 换 用 其 他 药 物 ( 如 克 林 霉 素 ) 治 疗
(2) 尽 管 现 有 资 料 未 发 现 在 妊 娠 中 使 用 甲 硝 唑 与 新 生 儿 致 畸 有 关, 妊 娠 早 期 应 慎 用 甲 硝 唑, 哺 乳 期 妇 女 最 好 采 用 阴 道 内 局 部 治 疗 (3) 治 疗 男 性 性 伴 并 不 能 改 善 BV 的 临 床 疗 效 或 减 少 复 发 因 此, 不 主 张 对 男 性 性 伴 进 行 常 规 治 疗 预 后 虽 然 治 疗 可 以 达 到 80% 以 上 的 治 愈 率, 但 在 1 年 内 可 有 80% 的 复 发 率 预 防 注 意 卫 生 增 强 体 质 积 极 治 疗 防 治 并 发 症