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文 章 编 号 :1005-2208(2013)06-0475-05 475 指 南 与 解 读 中 国 与 美 国 甲 状 腺 结 节 与 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 比 较 田 文, 罗 晋 摘 要 随 着 甲 状 腺 癌 发 病 率 的 上 升, 国 内 开 始 重 视 甲 状 腺 结 节 及 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 治 疗, 并 发 布 了 最 新 的 相 关 指 南, 该 指 南 与 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 () 美 国 甲 状 腺 学 会 () 指 南 相 比, 在 甲 状 腺 结 节 术 前 评 估 手 术 方 式 术 后 I 治 疗 及 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 抑 制 治 疗 方 面 均 更 加 贴 近 我 国 国 情, 尤 其 是 增 加 了 良 性 甲 状 腺 结 节 的 治 疗 建 议 及 基 于 双 风 险 评 估 的 TSH 抑 制 治 疗 目 标, 为 国 内 甲 状 腺 结 节 诊 治 标 准 的 提 出 建 立 了 基 础 关 键 词 甲 状 腺 结 节 ; 分 化 型 甲 状 腺 癌 ; 指 南 中 图 分 类 号 :R6 文 献 标 志 码 :A Comparison of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer guidelines from American and Chinese TIAN Wen,LUO Ji. Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital,Beijing100853,China Corresponding author: TIAN Wen,E-mail: tianwen301@sina. com Abstract With the rise in the incidence of thyroid cancer, domestic doctors focus on the treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, and published the latest guideline. Compared to the guidelines of and, this guideline suits China's national conditions in nodule evaluation, surgical procedures, postoperative I therapy and TSH suppression treatment. In particular, the recommendations for treatment of benign thyroid nodules and TSH suppression therapy goals based on double risk assessment are being put forward, and established the foundation for the diagnosis and treatment of thyroid nodules standard. Keywords guideline thyroid nodules; differentiated thyroid cancer; 甲 状 腺 癌 是 内 分 泌 肿 瘤 和 头 颈 肿 瘤 中 最 为 常 见 的 恶 性 肿 瘤 其 中, 分 化 型 甲 状 腺 癌 (DTC) 约 占 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 的 95% 据 统 计, 美 国 甲 状 腺 癌 的 发 病 率 在 1973-2002 年 作 者 单 位 : 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 普 通 外 科, 北 京 100853 通 讯 作 者 : 田 文,E-mail:tianwen301@sina.com 间 增 长 了 约 2.4 倍, 且 这 种 趋 势 仍 在 增 长 [1] 另 外, 随 着 生 活 中 接 触 的 电 离 辐 射 越 来 越 多, 甲 状 腺 癌 也 因 此 成 为 近 20 多 年 发 病 率 增 长 最 快 的 实 体 恶 性 肿 瘤, 年 均 增 长 6.2% [2] 因 此, 欧 美 各 国 非 常 重 视 制 定 甲 状 腺 癌, 尤 其 是 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 诊 治 规 范, 相 关 学 术 组 织 [ 包 括 美 国 甲 状 腺 学 会 () 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 () 欧 洲 肿 瘤 学 会 (ESMO) 等 ] 定 期 更 新 临 床 指 南 国 内 也 逐 渐 开 始 重 视 甲 状 腺 疾 病 的 规 范 化 治 疗, 于 2011 年 4 月 由 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 中 国 抗 癌 协 会 头 颈 肿 瘤 专 业 委 员 会 中 华 医 学 会 核 医 学 分 会 联 合 编 写 并 发 布 了 我 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 ( 以 下 简 称 国 内 指 南 ) [3] 该 指 南 以 2009 年 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 指 南 为 蓝 本, 对 甲 状 腺 结 节 与 DTC 的 规 范 化 诊 治 进 行 了 详 细 的 阐 述 值 得 指 出 的 是, 该 指 南 对 良 性 甲 状 腺 结 节 的 手 术 与 非 手 术 治 疗 所 提 出 的 建 议 更 加 适 合 我 国 国 情, 而 这 正 是 国 外 甲 状 腺 指 南 所 欠 缺 的 本 文 对 2009 年 甲 状 腺 结 节 及 分 化 型 甲 状 腺 癌 指 南 [5] 2012 年 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 指 南 ( 第 二 版 ) [4] 2012 年 我 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 进 行 解 读 与 比 较 1 甲 状 腺 结 节 的 良 恶 性 评 估 在 病 史 和 体 格 检 查 方 面, 国 内 指 南 中 关 于 甲 状 腺 结 节 恶 性 的 危 险 因 素 囊 括 了 提 到 的 所 有 因 素, 可 总 结 为 : 放 射 史 ( 包 括 童 年 期 头 颈 部 放 射 线 照 射 史 或 放 射 性 尘 埃 接 触 史 全 身 放 射 治 疗 史 ) 家 族 史 [ 甲 状 腺 癌 家 族 史 及 相 关 综 合 征 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 病 2 型 (MEN2 型 ) 家 族 性 多 发 性 息 肉 病 ] 结 节 特 点 ( 生 长 迅 速 不 规 则 与 周 围 粘 连 固 定 等 ) 相 关 症 状 ( 声 嘶 发 音 困 难 吞 咽 困 难 呼 吸 困 难 等 ) 四 个 方 面, 并 另 外 提 出 性 别 ( 男 性 病 人 恶 性 可 能 大 [6] ) 及 淋 巴 结 状 况 也 是 危 险 因 素 之 一 实 验 室 检 查 主 要 是 检 测 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) TSH 降 低 的 甲 状 腺 结 节 病 人, 其 恶 性 概 率 普 遍 低 于 TSH 正 常 或 升 高 者 对 该 类 病 人 建 议 行 甲 状 腺 核 素 扫 描, 若 为 高 摄 取, 证 实 为 功 能 性 的 热 结 节, 则 绝 大 部 分 是 良 性 结 节 指 南 中 针 对 该 类 结 节 仅 提 到 对 发 现 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 ( 甲 亢 ) 病 人 进 行 评 估 治 疗 而 国 内 指 南 则 对 这 类 结 节 则 明 确 说 明 可 选 择 I 治 疗 随 访 观 察 或 手 术 治 疗, 不 建

476 议 常 规 应 用 其 他 非 手 术 治 疗 方 法, 如 经 皮 无 水 酒 精 注 射 (PEI) 经 皮 激 光 消 融 术 (PLA) 射 频 消 融 (RFA) 等 值 得 注 意 的 是, 甲 状 腺 核 素 扫 描 由 于 其 分 辨 率 原 因, 仅 适 用 于 直 径 >1 cm 的 甲 状 腺 结 节 超 声 检 查 是 评 估 甲 状 腺 结 节 的 首 选 方 法 国 内 外 指 南 关 于 超 声 检 查 甲 状 腺 结 节 的 恶 变 特 征 几 乎 无 差 异, 主 要 包 括 结 节 性 质 ( 实 性 低 回 声 ) 血 流 ( 内 部 血 流 丰 富 ) 边 界 ( 形 态 边 缘 不 规 则, 晕 圈 缺 如 ) 钙 化 ( 微 小 钙 化 针 尖 样 弥 散 分 布 或 簇 状 分 布 的 钙 化 ) 淋 巴 结 异 常 等, 但 是, 指 南 中 提 出 的 结 节 纵 横 比 ( 高 度 > 宽 度 ) 目 前 已 被 国 内 部 分 专 家 认 可, 但 在 国 内 指 南 中 却 未 提 及 在 这 个 方 面, 国 内 指 南 是 否 可 以 再 讨 论 以 便 更 加 完 善 另 外, 超 声 检 查 鉴 别 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 的 能 力 与 超 声 医 师 的 临 床 经 验 密 切 相 关 所 以, 临 床 医 师 也 需 要 结 合 查 体 及 对 病 史 掌 握, 综 合 判 断 评 估 结 节 的 良 恶 性 术 前 行 细 针 穿 刺 抽 吸 活 检 (FNAB) 的 检 查 有 助 于 避 免 不 必 要 的 甲 状 腺 结 节 手 术, 是 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 敏 感 度 和 特 异 度 最 高 的 方 法 在 国 内 外 指 南 中 均 对 术 前 FNAB 有 较 高 的 评 价 和 建 议 但 是 在 国 内 FNAB 的 实 施 可 能 并 未 达 到 一 定 例 数, 原 因 可 能 是 国 内 对 良 性 甲 状 腺 结 节 也 多 采 用 手 术 治 疗, 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 的 意 义 显 得 并 不 那 么 明 显 此 外, 需 注 意 穿 刺 结 果 并 不 能 区 分 甲 状 腺 滤 泡 癌 和 滤 泡 性 腺 瘤 CT MRI PET 等 检 查 在 甲 状 腺 结 节 评 估 方 面 均 未 显 示 出 更 大 的 优 势, 不 应 作 为 评 估 甲 状 腺 结 节 的 常 规 检 查, 这 在 及 指 南 中 的 建 议 是 一 致 的 但 是,CT 检 查 可 以 帮 助 显 示 结 节 与 周 围 解 剖 结 构 关 系, 协 助 制 定 手 术 方 案, 且 最 新 的 甲 状 腺 术 中 神 经 监 测 技 术 对 于 喉 返 神 经 变 异 [7] 的 术 前 评 估 具 有 一 定 作 用 所 以, 术 前 颈 部 CT 检 查 可 能 更 适 用 于 一 些 较 大 的 影 响 解 剖 结 构 的 甲 状 腺 结 节 以 及 需 行 颈 部 淋 巴 结 清 扫 手 术 病 人 总 之, 在 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 评 估 上, 及 更 加 强 调 术 前 的 穿 刺 结 果 评 估 来 指 导 手 术, 而 国 内 指 南 则 更 看 重 在 未 明 确 结 节 良 恶 性 时 的 手 术 指 征 把 握, 以 术 中 快 速 冰 冻 病 理 检 查 结 果 来 指 导 手 术 方 式 其 原 因 可 归 结 为 国 内 不 同 级 别 医 院 FNAB 准 确 率 差 异 较 大 病 人 的 心 理 压 力 大 等 方 面 在 该 方 面, 国 内 指 南 更 加 符 合 我 国 国 情 2 良 性 甲 状 腺 结 节 的 治 疗 等 指 南 均 只 提 到 了 良 性 甲 状 腺 结 节 的 评 估, 但 并 未 提 出 良 性 甲 状 腺 结 节 的 治 疗 建 议, 而 国 内 指 南 中 根 据 我 国 国 情 增 加 了 这 方 面 内 容, 对 国 内 甲 状 腺 结 节 的 规 范 化 治 疗 提 供 了 依 据 在 充 分 正 确 地 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 的 基 础 上, 国 内 指 南 提 出, 对 于 良 性 的 甲 状 腺 结 节, 一 般 仅 需 定 期 随 访, 无 需 特 殊 治 疗 而 对 于 某 些 良 性 甲 状 腺 结 节, 可 予 以 手 术 治 疗, 包 括 :(1) 出 现 与 结 节 明 显 相 关 的 局 部 压 迫 症 状 ;(2) 合 并 甲 状 腺 功 能 亢 进 症, 内 科 治 疗 无 效 者 ;(3) 肿 物 位 于 胸 骨 中 国 实 用 外 科 杂 志 2013 年 6 月 第 33 卷 第 6 期 后 或 纵 隔 内 ;(4) 结 节 进 行 性 生 长, 临 床 考 虑 有 恶 变 倾 向 或 合 并 甲 状 腺 癌 高 危 因 素 因 外 观 或 思 想 顾 虑 过 重 影 响 正 常 生 活 而 强 烈 要 求 手 术 者, 可 作 为 手 术 的 相 对 适 应 证 在 良 性 甲 状 腺 结 节 的 手 术 治 疗 中, 需 注 意 在 彻 底 切 除 病 灶 的 前 提 上, 尽 量 保 留 正 常 的 甲 状 腺 组 织 因 为 正 常 甲 状 腺 组 织 的 切 除 过 多 可 能 增 加 术 中 喉 返 神 经 及 甲 状 旁 腺 损 伤 的 可 能, 而 且 加 重 术 后 甲 状 腺 功 能 减 退 对 于 良 性 甲 状 腺 结 节 术 后 发 生 的 不 同 程 度 的 甲 状 腺 功 能 减 退, 需 给 予 左 甲 状 腺 素 替 代 治 疗, 维 持 TSH 水 平 在 正 常 范 围 即 可, 不 建 议 行 TSH 抑 制 来 预 防 结 节 再 发 良 性 甲 状 腺 结 节 还 有 很 多 非 手 术 治 疗 方 法 (TSH 抑 制 I PEI PLA RFA 等 ), 指 南 中 不 建 议 常 规 应 用 对 于 一 些 特 殊 的 甲 状 腺 结 节, 如 有 自 主 摄 取 功 能 并 伴 有 甲 亢 的 良 性 甲 状 腺 结 节 ( 高 功 能 性 腺 瘤 ) 病 人 可 考 虑 应 用 I 治 疗, 小 结 节 甲 状 腺 肿 的 年 轻 病 人 可 考 虑 应 用 TSH 部 分 抑 制 治 疗, 甲 状 腺 良 性 囊 肿 和 含 有 大 量 液 体 的 甲 状 腺 结 节 病 人 可 考 虑 行 PEI 3 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 手 术 治 疗 3.1 手 术 切 除 范 围 国 内 指 南 中 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 手 术 切 除 范 围 主 要 包 括 两 类 : 全 或 近 全 甲 状 腺 切 除 ( 双 侧 ) 和 单 侧 甲 状 腺 腺 叶 + 峡 部 切 除, 这 与 指 南 的 建 议 是 一 致 的, 而 在 指 南 中 没 有 近 全 切 除 这 一 项 国 内 外 指 南 的 手 术 切 除 范 围 比 较 见 表 1 在 表 1 中, 指 南 只 有 甲 状 腺 全 切 除 术, 无 近 全 切 除 术 选 项, 看 似 比 较 激 进, 但 是 在 全 切 除 术 的 指 征 中, 对 于 结 节 大 小 的 选 择 要 求 更 高 指 南 对 于 直 径 4 cm 以 上 的 单 发 结 节 要 求 行 甲 状 腺 全 切 除 术, 但 是 指 南 中 仅 对 1 cm 以 上 的 结 节 就 需 要 考 虑 全 / 近 全 切 除 术 可 见 国 外 对 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 切 除 范 围 也 是 存 在 争 议 的 国 内 指 南 在 这 一 方 面 采 取 折 中 的 建 议, 将 直 径 1~4 cm 伴 有 高 危 因 素 的 甲 状 腺 结 节 或 合 并 对 侧 甲 状 腺 结 节 作 为 全 或 近 全 切 除 术 的 相 对 适 应 证, 提 示 外 科 医 生 应 根 据 自 身 专 业 技 能 水 平 选 择 合 适 的 手 术 方 式, 让 病 人 的 获 益 最 大 化 3.2 淋 巴 结 清 扫 考 虑 到 清 扫 淋 巴 结 可 能 会 增 加 神 经 与 甲 状 旁 腺 功 能 损 伤 的 风 险, 国 外 指 南 对 淋 巴 结 清 扫 提 出 需 掌 握 手 术 指 征 另 外 指 南 从 2011 年 开 始 更 新 了 淋 巴 结 清 扫 的 意 见, 更 新 内 容 中 对 III IV 组 淋 巴 结 的 重 视 程 度 高 于 II V 组 而 国 内 指 南 中 对 清 扫 淋 巴 结 建 议 比 较 积 极, 提 出 对 所 有 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 预 防 性 清 扫 病 灶 同 侧 第 VI 组 淋 巴 结 与 及 指 南 相 比, 减 少 了 术 后 淋 巴 结 转 移 复 发 的 风 险, 具 体 比 较 见 表 2 4 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 后 I 治 疗 (RAI 治 疗 ) DTC 术 后 行 I 治 疗 是 清 除 少 量 残 余 甲 状 腺 组 织 转 移 灶 的 重 要 方 法, 美 国 指 南 均 非 常 重 视 DTC 术 后 的 RAI 治 疗 国 内 指 南 对 此 给 予 了 详 细 的 说 明, 但 是 可 能 由 于 核 医 学 的 推 广 不 足 缺 少 相 关 硬 件 设 施 手 术 切 除 范 围 不 足 等

477 ( 无 近 全 切 除 选 项 ) 表 1 各 指 南 推 荐 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 切 除 范 围 甲 状 腺 全 切 除 或 患 侧 全 切 除 + 对 侧 近 全 切 除 患 侧 甲 状 腺 全 切 除 + 峡 部 切 除 (1) 甲 状 腺 乳 头 状 癌 满 足 以 下 任 意 一 个 条 件 : (1) 甲 状 腺 乳 头 状 癌 满 足 以 下 所 有 条 件 : 年 龄 <15 岁 或 >45 岁 年 龄 15~45 岁 电 离 辐 射 接 触 史 无 电 离 辐 射 接 触 史 有 远 处 转 移 无 远 处 转 移 双 侧 结 节 局 限 于 甲 状 腺 内 向 甲 状 腺 外 生 长 肿 瘤 直 径 <4 cm 肿 瘤 直 径 >4 cm 无 颈 部 淋 巴 结 转 移 颈 部 淋 巴 结 转 移 无 浸 润 性 生 长 浸 润 性 生 长 (2) 微 浸 润 的 滤 泡 癌 [ 至 少 10 张 组 织 学 病 理 切 片 证 明 (2) 绝 大 部 分 滤 泡 细 胞 癌 包 膜 微 浸 润 和 ( 或 ) 微 量 血 管 浸 润 ] 国 内 指 南 (2012) 全 切 除 与 近 全 切 除 的 选 择 应 根 据 术 者 的 甲 状 腺 手 术 临 床 经 验 及 技 术 水 平, 权 衡 复 发 风 险 和 并 发 症 风 险 (1) 性 质 确 定 满 足 以 下 任 意 一 个 条 件 肿 瘤 直 径 >1 cm 肿 瘤 对 侧 存 在 甲 状 腺 结 节 有 局 部 或 远 端 转 移 病 人 有 头 颈 部 放 疗 史 病 人 一 级 亲 属 有 分 化 型 甲 状 腺 癌 病 史 肿 瘤 直 径 <1.0~1.5 cm 的 大 龄 (>45 岁 ) 病 人 (2) 性 质 不 确 定, 满 足 以 下 任 一 条 件 ( 全 切 除 术 ): 直 径 >4 cm 活 检 提 示 明 显 不 典 型 改 变 或 可 疑 PTC 甲 状 腺 癌 家 族 史 或 放 射 线 暴 露 史 (3) 性 质 不 确 定, 并 满 足 双 侧 结 节 或 一 侧 确 定 而 对 侧 不 确 定 的 结 节 ( 对 侧 近 全 切 除 术 ) 适 应 证 ( 确 定 满 足 以 下 任 意 一 个 条 件 ): 童 年 期 有 头 颈 部 放 射 史 原 发 灶 最 大 直 径 >4 cm 多 癌 灶, 尤 其 是 双 侧 癌 灶 不 良 的 病 理 亚 型 已 有 远 处 转 移, 需 行 术 后 I 治 疗 伴 有 双 侧 颈 部 淋 巴 结 转 移 伴 有 腺 外 侵 犯 相 对 适 应 证 : 肿 瘤 最 大 直 径 介 于 1~4 cm 之 间, 伴 有 甲 状 腺 癌 高 危 因 素 或 合 并 对 侧 甲 状 腺 结 节 (1) 性 质 确 定 并 满 足 所 有 条 件 : 直 径 <1 cm 的 乳 头 状 癌 低 风 险 单 个 病 灶 甲 状 腺 内 的 乳 头 状 癌 无 头 颈 部 放 射 线 暴 露 史 无 颈 部 淋 巴 结 转 移 (2) 性 质 不 确 定 的 单 个 结 节, 病 人 希 望 手 术 范 围 不 太 大 适 应 证 ( 满 足 以 下 所 有 条 件 ): 局 限 于 一 侧 腺 叶 内 的 单 发 DTC 肿 瘤 原 发 灶 1 cm 复 发 危 险 度 低 无 童 年 期 头 颈 部 放 射 线 接 触 史 无 颈 部 淋 巴 结 转 移 和 远 处 转 移 对 侧 腺 叶 内 无 结 节 相 对 适 应 证 : 局 限 于 一 侧 腺 叶 内 的 单 发 DTC 并 且 肿 瘤 原 发 灶 4 cm 复 发 危 险 度 低 对 侧 腺 叶 内 无 结 节 微 小 浸 润 型 甲 状 腺 滤 泡 癌 (FTC) 原 因, 国 内 RAI 治 疗 的 应 用 不 如 欧 美 国 家 普 遍 因 此, 根 据 国 内 指 南 的 建 议, 应 在 充 分 掌 握 指 征 的 前 提 下, 合 理 应 用 I 治 疗 各 指 南 区 别 见 表 3 5 分 化 型 甲 状 腺 癌 术 后 的 TSH 抑 制 治 疗 DTC 术 后 的 TSH 抑 制 治 疗 目 前 首 选 左 甲 状 腺 素 钠 片 (L-T4) 2012 年 的 指 南 中 提 出 TSH 抑 制 疗 法 需 要 评 估 风 险 和 获 益 来 进 行 个 体 化 治 疗, 但 是 并 未 给 出 评 估 的 具 体 标 准, 而 指 南 中 更 未 提 及 TSH 抑 制 疗 法 副 反 应 的 预 防 管 理 国 内 指 南 借 鉴 了 最 新 的 TSH 抑 制 治 疗 理 念, 摒 弃 了 单 一 的 标 准, 提 出 基 于 双 风 险 评 估 的 TSH 抑 制 治 疗 目 [8] 标, 是 国 内 分 化 型 甲 状 腺 规 范 化 诊 治 的 进 步 详 见 表 4 国 内 指 南 中 TSH 抑 制 治 疗 的 副 反 应 风 险 分 层 见 表 5 各 指 南 对 DTC 的 复 发 危 险 度 分 层 无 明 显 差 异, 不 再 赘 述 对 于 表 中 的 参 考 范 围,0.5 mu/l 指 TSH 正 常 参 考 范 围 的 下 限, 应 根 据 各 实 验 室 的 参 考 范 围 不 同 而 异 同 时, 国 内 指 南 中 对 TSH 抑 制 产 生 的 各 种 副 反 应 ( 加 重 心 脏 负 荷 和 心 肌 缺 血, 引 发 或 加 重 心 律 紊 乱, 引 起 静 息 心 动 过 速 心 肌 重 量 增 加 平 均 动 脉 压 增 大 舒 张 和 ( 或 ) 收 缩 功 能 失 调 增 加 绝 经 后 妇 女 骨 质 疏 松 症 的 发 生 率 ) 的 防 治 提 出 了 较 好 的 意 见, 为 广 大 的 分 化 型 甲 状 腺 癌 病 人 的 术 后 健 康 管 理 提 供 了 依 据

478 中 国 实 用 外 科 杂 志 2013 年 6 月 第 33 卷 第 6 期 表 2 各 指 南 推 荐 淋 巴 结 清 扫 的 范 围 选 择 中 央 区 淋 巴 结 ( 第 VI 组 ) 颈 侧 部 淋 巴 结 不 清 扫 淋 巴 结 的 指 征 伴 有 颈 部 中 央 区 及 侧 颈 部 淋 巴 结 转 移 的 病 人 应 接 受 治 疗 性 的 甲 状 腺 全 切 除 术 并 进 行 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 颈 部 中 央 区 淋 巴 结 未 受 累 的 PTC 病 人 : 可 行 预 防 性 单 侧 或 双 侧 的 中 央 区 淋 巴 结 清 扫, 尤 其 是 那 些 侵 袭 力 较 强 的 肿 瘤 类 型 (T3 T4) 淋 巴 结 触 及 异 常 或 活 检 阳 性, 考 虑 行 治 疗 性 清 扫 乳 头 状 癌 和 Hürthle 细 胞 癌, 如 果 淋 巴 结 未 查 出 异 常, 可 以 考 虑 行 预 防 性 清 扫 (2B 类 证 据 ) 3) 活 检 证 实 颈 侧 淋 巴 结 转 移 的 病 人 应 行 治 疗 对 那 些 较 小 (T1 T2) 非 侵 性 颈 侧 区 (Ⅱ~Ⅴ 组 ) 淋 巴 结 清 扫 术 1) 袭 性 淋 巴 结 未 受 累 的 PTC 或 大 部 分 滤 泡 状 癌 病 人, 可 考 虑 只 行 甲 状 腺 全 切 除 或 近 全 切 除 术 而 不 行 预 防 性 淋 巴 结 清 扫 对 于 淋 巴 结 可 触 及 异 常 或 活 检 阳 性 的 病 淋 巴 结 未 检 出 异 常 的 滤 泡 人, 清 扫 III IV 组 淋 巴 结, 根 据 临 床 和 超 声 癌 病 人 可 不 考 虑 预 防 性 淋 探 查 结 果 考 虑 选 择 性 的 清 扫 II V 组 淋 巴 结 巴 结 清 扫 2) 国 内 有 效 保 留 甲 状 旁 腺 和 喉 返 神 经 情 况 下, 行 病 灶 同 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 临 床 颈 部 非 中 央 区 淋 巴 结 转 移 (cn1b) 的 DTC 病 人, 行 侧 颈 区 淋 巴 结 清 扫 术 未 提 及 部 分 临 床 颈 部 中 央 区 淋 巴 结 转 移 (cn1a) 病 人 行 择 区 性 颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 注 :1) 颈 部 淋 巴 结 按 功 能 分 区 切 除 要 优 于 单 个 的 淋 巴 结 切 除 术 ( 摘 果 式 ), 但 并 不 能 降 低 死 亡 率 ;2) 应 结 合 外 科 专 家 的 意 见 来 解 读, 肿 瘤 较 小 非 侵 袭 性 淋 巴 结 未 受 累 风 险 - 收 益 平 衡 的 病 人 可 考 虑 行 甲 状 腺 近 全 切 除 术 并 在 术 中 密 切 观 察 中 央 区, 仅 当 中 央 区 有 明 显 的 淋 巴 结 受 累 时 行 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 这 种 术 式 可 能 会 增 加 将 来 局 部 复 发 的 机 会, 但 是 对 经 验 不 够 丰 富 的 术 者 来 说 是 比 较 安 全 的 ;3) 预 防 性 清 扫 VI 组 淋 巴 结 : 在 减 少 复 发 与 甲 状 旁 腺 功 能 减 退 的 危 险 中 需 要 权 衡 利 弊 实 施 该 证 据 为 2B 类, 有 专 家 持 不 同 意 见, 外 科 医 生 应 根 据 自 身 的 临 床 技 能 选 择 性 清 扫 国 内 表 3 各 指 南 术 后 I 消 融 治 疗 的 比 较 RAI 指 征 RAI 治 疗 前 准 备 RAI 的 剂 量 满 足 以 下 任 意 一 条 需 行 RAI 治 疗 : 远 处 转 移 ; 肉 眼 可 见 的 甲 状 腺 外 侵 犯 ; 原 发 肿 瘤 直 径 >4 cm; 直 径 1~4 cm 的 肿 瘤 且 有 淋 巴 结 转 移, 或 其 他 高 危 因 素 无 论 多 发 还 是 单 发, 所 有 结 节 大 小 < 1 cm 且 无 其 他 高 危 因 素 者 不 推 荐 RAI 治 疗 满 足 以 下 任 意 一 条 需 RAI 治 疗 : 明 确 或 可 疑 的 甲 状 腺 床 摄 取 ; 明 确 或 可 疑 的 不 可 切 除 残 余 甲 状 腺 Tg<1 μg/l 伴 抗 Tg 抗 体 阴 性 放 射 性 碘 成 像 阴 性 不 推 荐 RAI 治 疗 除 所 有 癌 灶 均 <1 cm 且 无 腺 体 外 浸 润 无 淋 巴 结 和 远 处 转 移 的 DTC 外, 均 可 考 虑 I 清 甲 治 疗 注 :1) 拟 行 RAI 治 疗 或 拟 行 RAI 诊 断 性 检 查 的 病 人, 事 先 应 停 用 L-T4 至 少 2~3 周 或 用 L-T3 治 疗 2~4 周 后 停 用 2 周 ( 儿 童 停 用 L-T4 2 周 即 可 ), 然 后 检 测 血 清 TSH 水 平 以 确 定 行 RAI 治 疗 或 行 RAI 检 查 的 时 间 (TSH>30 mu/l) RAI 后 第 二 天 或 第 三 天 可 开 始 继 续 应 用 甲 状 腺 素 治 疗 ( 可 加 用 L-T3 7~10 d 或 不 加 用 ) (1)TSH 的 刺 激 : 甲 状 腺 激 素 撤 退 ( 停 用 优 甲 乐 ) 或 使 用 rhtsh 1) (2) 消 融 前 RAI 扫 描 (Dx-WBS): 可 用 1.5~ 123 3.0 mci 的 I 或 1~3 mci 的 I, 同 时 最 好 在 给 以 诊 断 性 剂 量 后 的 72 h 内 给 以 治 疗 剂 量 (3) 低 碘 饮 食 : 消 融 术 前 应 予 以 病 人 1~2 周 的 低 碘 饮 食, 尤 其 是 那 些 高 碘 摄 入 病 人 (1)TSH 的 刺 激 : 甲 状 腺 激 素 撤 退 或 使 用 rhtsh( 尽 量 用 前 者 ) (2) 消 融 前 RAI 扫 描 ( 未 具 体 说 明 ) 尽 量 切 除 残 余 甲 状 腺 组 织 TSH 的 刺 激 : 术 后 4~6 周 暂 不 服 用 L-T4 或 停 用 L-T4 至 少 2~3 周 ; 或 者 使 用 rhtsh 低 碘 饮 食 : 至 少 1~2 周 Dx-WBS: 不 推 荐 也 不 反 对 为 成 功 的 切 除 残 余 物, 尤 其 是 低 危 组 病 人 应 予 以 最 低 量 的 I 治 疗 (30~100 mci) 对 可 疑 或 已 确 诊 的 镜 下 残 余 癌 或 高 侵 袭 性 的 组 织 学 类 型 ( 如 高 细 胞 小 岛 状 柱 状 细 胞 癌 ) 来 说, 应 考 虑 予 以 高 剂 量 (100~200 mci) 对 于 明 确 或 可 疑 的 甲 状 腺 床 摄 取 : 考 虑 辅 助 RAI 消 融 (30~100 mci) 来 破 坏 残 余 甲 状 腺 的 功 能 ; 治 疗 后 成 像 扫 描 明 确 或 可 疑 的 不 可 切 除 残 余 甲 状 腺 :RAI 消 融 治 疗 (100~200mCi) 并 治 疗 后 成 像 扫 描 首 次 清 甲 治 疗 多 采 用 固 定 剂 量 (100 mci) 的 I 下 述 情 况 可 直 接 应 用 (100~200 mci) I: 残 留 较 多 手 术 不 能 切 除 的 DTC 病 灶 ; 伴 发 颈 部 淋 巴 结 或 远 处 转 移, 但 无 法 手 术 或 病 人 拒 绝 手 术 ; 不 明 原 因 的 血 清 Tg 水 平 明 显 升 高

479 国 内 指 南 表 4 各 指 南 初 始 TSH 抑 制 治 疗 的 控 制 范 围 高 危 组 和 中 危 组 病 人 : 推 荐 初 次 TSH 抑 制 疗 法 使 TSH<0.1 mu/l 低 危 组 :TSH 水 平 应 正 常 低 限 (0.1~0.5 mu/l) 没 有 接 受 RAI 治 疗 的 低 危 组 病 人 : 也 应 保 持 TSH 水 平 在 0.1~0.5 mu/l 有 残 余 癌 或 复 发 高 危 因 素 的 病 人,TSH 应 维 持 在 0.1 mu/l 以 下 然 而 复 发 低 危 的 无 病 病 人 TSH 应 维 持 在 正 常 下 限 附 近 ( 稍 高 或 稍 低 于 正 常 值 下 限 ) 对 于 有 实 验 室 检 查 阳 性 但 无 器 质 性 病 变 (Tg 阳 性 影 像 学 阴 性 ) 的 低 危 组 病 人,TSH 应 维 持 在 0.1~0.5 mu/l 对 于 长 年 无 病 生 存 的 病 人, 其 TSH 或 许 可 以 维 持 在 正 常 参 考 值 内 在 初 治 期 ( 术 后 1 年 内 ) DTC 复 发 风 险 为 高 中 危, 不 考 虑 TSH 抑 制 风 险, 均 应 控 制 在 0.1 mu/l 以 下 DTC 复 发 风 险 为 低 危,TSH 抑 制 风 险 高 中 危, 控 制 在 0.5~1.0 mu/l DTC 复 发 风 险 为 低 危,TSH 抑 制 风 险 低 危, 控 制 在 0.1~0.5 mu/l 在 随 访 期 DTC 复 发 风 险 为 高 中 危,TSH 抑 制 风 险 高 中 危, 控 制 在 0.1~0.5 mu/l DTC 复 发 风 险 为 高 中 危,TSH 抑 制 风 险 低 危, 控 制 在 0.1 mu/l 以 下 DTC 复 发 风 险 为 低 危,TSH 抑 制 风 险 高 中 危, 控 制 在 1.0~2.0 mu/l DTC 复 发 风 险 为 低 危,TSH 抑 制 风 险 低 危, 控 制 在 0.5~2.0 mu/l 低 危 中 危 高 危 表 5 国 内 指 南 TSH 抑 制 治 疗 副 反 应 风 险 分 层 符 合 下 述 所 有 情 况 : (1) 中 青 年 ;(2) 无 症 状 者 ;(3) 无 心 血 管 疾 病 ;(4) 无 心 律 失 常 ;(5) 无 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 的 症 状 或 体 征 ;(6) 无 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 ;(7) 无 合 并 疾 病 ;(8) 绝 经 前 妇 女 ;(9) 骨 密 度 正 常 ;(10) 无 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 符 合 下 述 任 一 情 况 : (1) 中 年 ;(2) 高 血 压 ;(3) 有 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 的 症 状 或 体 征 ;(4) 吸 烟 ;(5) 存 在 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 或 糖 尿 病 ;(6) 围 绝 经 期 妇 女 ;(7) 骨 量 减 少 ;(8) 存 在 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 符 合 下 述 任 一 情 况 : (1) 临 床 心 脏 病 ;(2) 老 年 ;(3) 绝 经 后 妇 女 ;(4) 伴 发 其 他 严 重 疾 病 6 结 语 国 内 甲 状 腺 结 节 与 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 指 南 的 提 出, 为 我 国 甲 状 腺 结 节 治 疗 提 出 了 新 的 规 范 化 诊 治 方 案 虽 然 为 国 内 甲 状 腺 领 域 的 初 次 尝 试, 却 具 重 要 意 义, 如 良 性 甲 状 腺 结 节 的 治 疗 方 式 选 择 基 于 双 风 险 评 估 的 TSH 抑 制 治 疗 目 标 等, 这 是 国 内 甲 状 腺 结 节 规 范 化 治 疗 的 新 模 式, 有 可 能 改 变 国 内 尚 不 统 一 的 甲 状 腺 结 节 治 疗 局 面, 为 国 内 甲 状 腺 结 节 诊 治 标 准 的 提 出 建 立 了 基 础 参 考 文 献 [1] Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002[J]. JAMA, 2006, 295(18): 2164-2167. [2] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics[j].ca Cancer J Clin,2009,59(4):225-249. [3] 滕 卫 平, 刘 永 锋, 高 明, 等. 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 [J]. 中 国 肿 瘤 临 床,2012,39(17):1249-1272. [4] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[j].thyroid, 2009, 19(11):1167-1214. [5] Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid carcinoma[s/ol]. Version 2.2012.http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/thyroid.pdf [6] 黄 韬. 及 欧 洲 分 化 型 甲 状 腺 癌 临 床 指 南 异 同 点 和 国 内 应 用 探 讨 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志,2011,31(5):407-410. [7] Randolph GW, Dralle H, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement[j]. Laryngoscope, 2011, 121(1):1-16. [8] Biondi B, Cooper DS. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer[j]. Thyroid, 2010, 20(2): 135-146. (2013-01-10 收 稿 2013-04-05 修 回 )