细 菌 学 检 查 是 肺 结 核 诊 断 的 确 切 依 据, 但 不 是 所 有 的 肺 结 核 都 可 得 到 细 菌 学 证 实 胸 部 X 线 检 查 也 常 是 重 要 的 但 是 肺 结 核 的 胸 部 X 线 表 现 并 无 特 征 性 改 变, 需 注 意 与 其 它 肺 部 疾

肺 结 核 诊 断 和 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会 结 核 病 严 重 影 响 人 民 健 康, 是 我 国 重 点 防 治 疾 病 之 一 对 肺 结 核 病 及 时 准 确 的 诊 断 和 彻 底 治 愈 患 者, 不 仅 在 于 恢 复 患 者 健 康, 而 且 是 消 除 传 染 源 控 制 结 核 病 流 行 的 最 重 要 措 施 随 着 细 菌 学 影 像 学 免 疫 学 等 诊 断 技 术 的 进 展, 短 程 化 学 疗 法 的 广 泛 应 用 和 老 年 患 者 耐 药 患 者 合 并 糖 尿 病 免 疫 损 害 等 肺 结 核 患 者 的 增 多, 使 肺 结 核 的 诊 断 和 治 疗 日 趋 复 杂, 需 要 建 立 规 范 的 诊 断 程 序 和 治 疗 指 导 原 则, 以 便 结 核 病 专 业 医 师 及 其 它 有 关 医 疗 卫 生 机 构 医 师 取 得 共 识, 正 确 掌 握 诊 断 技 术, 合 理 使 用 化 疗 方 案, 提 高 肺 结 核 病 的 诊 断 和 处 理 水 平 一 肺 结 核 的 临 床 表 现 有 下 列 表 现 应 考 虑 肺 结 核 的 可 能, 应 进 一 步 做 痰 和 胸 部 X 线 检 查 应 注 意 约 有 20% 活 动 肺 结 核 患 者 也 可 以 无 症 状 或 仅 有 轻 微 症 状 1. 咳 嗽 咳 痰 三 周 或 以 上, 可 伴 有 咯 血 胸 痛 呼 吸 困 难 等 症 状 2. 发 热 ( 常 午 后 低 热 ), 可 伴 盗 汗 乏 力 食 欲 降 低 体 重 减 轻 月 经 失 调 3. 结 核 变 态 反 应 引 起 的 过 敏 表 现 : 结 节 性 红 斑 泡 性 结 膜 炎 和 结 核 风 湿 症 (Poncet 病 ) 等 4. 结 核 菌 素 (PPD-C 5TU) 皮 肤 试 验 : 我 国 是 结 核 病 高 流 行 国 家, 儿 童 普 种 卡 介 苗, 阳 性 对 诊 断 结 核 病 意 义 不 大, 但 对 未 种 卡 介 苗 儿 童 则 提 示 已 受 结 核 分 支 杆 菌 ( 简 称 结 核 菌 ) 感 染 或 体 内 有 活 动 性 结 核 病 当 呈 现 强 阳 性 时 表 示 机 体 处 于 超 过 敏 状 态, 发 病 机 率 高, 可 做 为 临 床 诊 断 结 核 病 的 参 考 指 征 5. 患 肺 结 核 时, 肺 部 体 征 常 不 明 显 肺 部 病 变 较 广 泛 时 可 有 相 应 体 征, 有 明 显 空 洞 或 并 发 支 气 管 扩 张 时 可 闻 及 中 小 水 泡 音 康 尼 峡 缩 小 提 示 肺 尖 有 病 变 二 肺 结 核 的 影 像 诊 断

细 菌 学 检 查 是 肺 结 核 诊 断 的 确 切 依 据, 但 不 是 所 有 的 肺 结 核 都 可 得 到 细 菌 学 证 实 胸 部 X 线 检 查 也 常 是 重 要 的 但 是 肺 结 核 的 胸 部 X 线 表 现 并 无 特 征 性 改 变, 需 注 意 与 其 它 肺 部 疾 病 鉴 别 一 般 而 言, 肺 结 核 胸 部 X 线 表 现 可 有 如 下 特 点 : 1. 多 发 生 在 肺 上 叶 尖 后 段 肺 下 叶 背 段 后 基 底 段 2. 病 变 可 局 限 也 可 多 肺 段 侵 犯 3.X 线 影 像 可 呈 多 形 态 表 现 ( 即 同 时 呈 现 渗 出 增 殖 纤 维 和 干 酪 性 病 变 ), 也 可 伴 有 钙 化 4. 易 合 并 空 洞 5. 可 伴 有 支 气 管 播 散 灶 6. 可 伴 胸 腔 积 液 胸 膜 增 厚 与 粘 连 7. 呈 球 形 病 灶 时 ( 结 核 球 ) 直 径 多 在 3cm 以 内, 周 围 可 有 卫 星 病 灶, 内 侧 端 可 有 引 流 支 气 管 征 8. 病 变 吸 收 慢 ( 一 个 月 以 内 变 化 较 小 ) 胸 部 CT 扫 描 对 如 下 情 况 有 补 充 性 诊 断 价 值 : 1. 发 现 胸 内 隐 匿 部 位 病 变, 包 括 气 管 支 气 管 内 的 病 变 2. 早 期 发 现 肺 内 粟 粒 阴 影 3. 诊 断 有 困 难 的 肿 块 阴 影 空 洞 孤 立 结 节 和 浸 润 阴 影 的 鉴 别 诊 断 4. 了 解 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 情 况, 鉴 别 纵 隔 淋 巴 结 结 核 与 肿 瘤 5. 少 量 胸 腔 积 液 包 裹 积 液 叶 间 积 液 和 其 它 胸 膜 病 变 的 检 出 6. 囊 肿 与 实 体 肿 块 的 鉴 别 三 肺 结 核 的 病 原 学 诊 断 1. 标 本 采 集 和 结 核 菌 的 检 测 : 标 本 来 源 : 痰 液 超 声 雾 化 导 痰 下 呼 吸 道 采 样 支 气 管 冲 洗 液 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF) 肺 及 支 气 管 活 检 标 本 痰 标 本 质 量 好 坏, 是 否 停 抗 结 核 药 直 接 影 响 结 核 菌 检 出 阳 性 结 果 和 培 养 分 离 率 晨 痰 涂 片 阳 性 率 比 较 高, 当 患 者 痰 少 时, 可 采 用 高 渗 盐 水 超 声 雾 化 导 痰

涂 片 检 查 采 用 萋 - 尼 抗 酸 染 色 和 荧 光 染 色 法 集 菌 法 阳 性 率 高 于 直 接 涂 片 法 涂 片 染 色 阳 性 只 能 说 明 抗 酸 杆 菌 存 在, 不 能 区 分 是 结 核 菌 还 是 非 结 核 分 支 杆 菌 由 于 我 国 非 结 核 分 支 杆 菌 病 发 病 较 少, 故 检 出 抗 酸 杆 菌 对 诊 断 结 核 病 有 极 重 要 的 意 义 直 接 涂 片 方 法 简 单 快 速, 但 敏 感 性 不 高, 应 作 为 常 规 检 查 方 法 涂 片 阴 性 不 能 排 除 肺 结 核, 连 续 检 查 3 次, 可 提 高 其 检 出 率 分 离 培 养 法 灵 敏 度 高 于 涂 片 镜 检 法, 可 直 接 获 得 菌 落, 便 于 与 非 结 核 分 支 杆 菌 鉴 别, 是 结 核 病 诊 断 金 标 准 未 进 行 抗 结 核 治 疗 或 停 药 48~72h 的 肺 结 核 患 者 可 获 得 比 较 高 的 分 离 率 分 离 培 养 法 采 用 改 良 罗 氏 和 BACTEC 法,BACTEC 法 较 常 规 改 良 罗 氏 培 养 法 提 高 初 代 分 离 率 10% 左 右, 又 可 鉴 别 非 结 核 分 支 杆 菌, 检 测 时 间 也 明 显 缩 短 2. 结 核 菌 药 物 敏 感 性 检 测 : 对 肺 结 核 痰 菌 阴 转 后 复 阳 化 学 治 疗 3~6 个 月 痰 菌 仍 持 续 阳 性 经 治 疗 痰 菌 减 少 后 又 持 续 增 加 及 复 治 患 者 应 进 行 药 物 敏 感 性 检 测 原 发 耐 药 率 较 高 地 区, 有 条 件 时 初 治 肺 结 核 也 可 行 药 物 敏 感 性 检 测 目 前 国 内 采 用 绝 对 浓 度 间 接 法, 也 可 采 用 比 例 法, 常 用 的 抗 结 核 药 物 耐 药 界 限 见 表 1 表 1 绝 对 浓 度 法 常 用 抗 结 核 药 物 的 耐 药 界 限

注 : 一 般 认 为 INH 1 RFP 50 SM 20 EMB 5 KM 100 CPM 100 1321TH 25 PAS 1 CS 40μg/ml 完 全 耐 药 时, 临 床 已 无 效 INH 0.1 EMB 2.5μg/ml 浓 度 完 全 耐 药 时 治 疗 效 果 显 著 降 低 ;PZA 临 床 尚 未 确 立 公 认 的 有 意 义 的 检 查 耐 药 性 方 法 应 用 BACTEC 法 进 行 结 核 菌 药 物 敏 感 试 验, 由 于 采 用 液 体 培 养 基 C 14 同 位 素 测 定 结 核 菌 代 谢 产 物 判 断 生 长 情 况, 明 显 缩 短 了 检 测 时 间, 其 结 果 与 常 规 的 改 良 罗 氏 培 养 基 的 结 果 有 明 显 的 一 致 性, 在 国 内 也 常 被 应 用 近 来 为 克 服 放 射 污 染 采 用 了 荧 光 和 比 色 等 技 术, 同 样 收 到 了 良 好 效 果 3. 痰 BALF 胸 液 结 核 菌 聚 合 酶 链 反 应 (PCR)+ 探 针 检 查 : 由 于 结 核 菌 生 长 缓 慢, 分 离 培 养 阳 性 率 不 高, 需 要 快 速 灵 敏 和 特 异 的 病 原 学 检 查 和 鉴 定 技 术 核 酸 探 针 和 PCR 为 结 核 病 细 菌 学 基 因 诊 断 提 供 了 可 能 PCR 是 选 用 一 对 特 定 的 寡 核 苷 酸 引 物 介 导 的 结 核 菌 某 特 定 核 酸 序 列 的 DNA 体 外 扩 增 技 术 它 可 以 在 短 时 间 使 特 定 的 核 酸 序 列 拷 贝 数 增 加 数 百 万 倍, 在 此 基 础 上 进 行 探 针 杂 交,

提 高 了 检 出 的 灵 敏 度 和 特 异 性 研 究 结 果 显 示 痰 液 PCR+ 探 针 检 测 可 获 得 比 涂 片 镜 检 明 显 高 的 阳 性 率 和 略 高 于 培 养 的 阳 性 率, 且 省 时 快 速, 成 为 结 核 病 病 原 学 诊 断 重 要 参 考, 但 是 尚 有 一 些 技 术 问 题 需 进 一 步 解 决 4. 血 清 抗 结 核 抗 体 检 查 : 血 清 学 诊 断 可 成 为 结 核 病 的 快 速 辅 助 诊 断 手 段, 但 由 于 特 异 性 欠 强, 敏 感 性 较 低, 尚 需 进 一 步 研 究 四 菌 阴 肺 结 核 的 诊 断 定 义 : 菌 阴 肺 结 核 为 三 次 痰 涂 片 及 一 次 培 养 阴 性 的 肺 结 核, 其 诊 断 标 准 为 : 1. 典 型 肺 结 核 临 床 症 状 和 胸 部 X 线 表 现 2. 抗 结 核 治 疗 有 效 3. 临 床 可 排 除 其 它 非 结 核 性 肺 部 疾 患 4.PPD(5TU) 强 阳 性 ; 血 清 抗 结 核 抗 体 阳 性 5. 痰 结 核 菌 PCR+ 探 针 检 测 呈 阳 性 6. 肺 外 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 7.BALF 检 出 抗 酸 分 支 杆 菌 8. 支 气 管 或 肺 部 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变 具 备 1~6 中 3 项 或 7~8 条 中 任 何 1 项 可 确 诊 五 特 殊 人 群 和 不 典 型 肺 结 核 某 些 特 殊 人 群 患 肺 结 核 可 在 症 状 体 征 和 胸 部 X 线 表 现 及 临 床 经 过 等 诸 多 方 面 与 一 般 肺 结 核 患 者 有 许 多 不 同 特 点, 即 所 谓 不 典 型 肺 结 核, 较 易 延 误 诊 断 为 引 起 临 床 重 视, 概 括 有 如 下 情 况 1. 免 疫 损 害 者 ( 指 原 发 免 疫 缺 陷 性 疾 病 及 接 受 放 化 疗 和 免 疫 抑 制 药 物 治 疗 患 者 ), 由 于 皮 质 激 素 或 其 它 免 疫 抑 制 药 物 和 因 素 的 干 扰 或 掩 盖, 肺 结 核 的 症 状 隐 匿 或 轻 微, 可 缺 乏 呼 吸 道 症 状, 也 可 由 于 免 疫 防 御 机 制 受 损 以 突 发 高 热 起 病, 病 变 进 展 迅 速 呈 暴 发 性 经 过

2. 免 疫 损 害 患 者 的 肺 结 核, 以 血 行 播 散 肺 结 核 居 多, 合 并 胸 膜 炎 或 肺 外 结 核 多 X 线 上 多 形 性 不 明 显, 以 均 质 性 片 絮 状 阴 影 表 现 多, 可 在 结 核 病 非 好 发 部 位 中 下 肺 叶 及 上 叶 前 段 发 生, 需 和 急 性 肺 炎 鉴 别 3. 极 度 免 疫 功 能 低 下 患 者 可 首 先 出 现 高 热 侵 犯 肝 脾 和 淋 巴 结 等 全 身 症 状, 而 肺 部 X 线 阴 影 出 现 时 间 明 显 延 长 或 长 时 间 表 现 为 无 典 型 粟 粒 样 病 变 的 无 反 应 性 结 核 病 ( 暴 发 性 结 核 性 败 血 症 ) 4. 艾 滋 病 合 并 肺 结 核 时 可 表 现 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 中 下 肺 野 浸 润 病 变 多, 类 似 原 发 肺 结 核 表 现, 且 有 合 并 胸 膜 炎 与 肺 外 结 核 多 PPD 试 验 (-) 等 特 点 5. 糖 尿 病 合 并 肺 结 核 时 X 线 特 点 以 渗 出 干 酪 为 主, 可 呈 大 片 状 巨 块 状, 易 形 成 空 洞, 好 发 于 肺 门 区 及 中 下 肺 野, 病 变 进 展 快, 应 注 意 与 急 性 肺 炎 肺 化 脓 症 肺 癌 鉴 别 6. 支 气 管 结 核 所 致 肺 结 核 多 在 中 下 肺 野 或 邻 近 肺 段, 由 于 有 支 气 管 狭 窄 因 素 存 在, 常 可 合 并 细 菌 感 染 致 病 变 表 现 不 典 型, 易 与 肺 炎 混 淆, 肺 不 张 也 常 是 支 气 管 结 核 的 并 发 症 六 结 核 病 分 类 (1999 年 结 核 病 分 类 标 准 ) 1. 原 发 型 肺 结 核 : 为 原 发 结 核 感 染 所 致 的 临 床 病 症, 包 括 原 发 综 合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核 2. 血 行 播 散 型 肺 结 核 : 包 括 急 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 ( 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 ) 及 亚 急 性 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 3. 继 发 型 肺 结 核 : 是 肺 结 核 中 的 一 个 主 要 类 型, 包 括 浸 润 性 纤 维 空 洞 及 干 酪 性 肺 炎 等 4. 结 核 性 胸 膜 炎 : 临 床 上 已 排 除 其 它 原 因 引 起 的 胸 膜 炎 包 括 结 核 性 干 性 胸 膜 炎 结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎 结 核 性 脓 胸 5. 其 它 肺 外 结 核 : 按 部 位 及 脏 器 命 名, 如 骨 关 节 结 核 结 核 性 脑 膜 炎 肾 结 核 肠 结 核 等 在 诊 断 肺 结 核 时, 可 按 上 述 分 类 名 称 书 写 诊 断, 并 应 注 明 范 围 ( 左 右 侧 双 侧 ) 痰 菌 和 初 复 治 情 况 七 肺 结 核 常 见 并 发 症 及 处 理

1. 咯 血 : 绝 大 多 数 情 况 表 明 病 情 活 动 进 展, 但 少 数 也 可 在 肺 结 核 已 好 转 或 稳 定 时 发 生 肺 结 核 咯 血 原 因 多 为 渗 出 和 空 洞 病 变 存 在 或 支 气 管 结 核 及 局 部 结 核 病 变 引 起 支 气 管 变 形 扭 曲 和 扩 张 肺 结 核 患 者 咯 血 可 引 起 窒 息 失 血 性 休 克 肺 不 张 结 核 支 气 管 播 散 和 吸 入 性 肺 炎 等 严 重 合 并 症 咯 血 者 应 进 行 抗 结 核 治 疗, 中 大 量 咯 血 应 积 极 止 血, 保 持 气 道 通 畅, 注 意 防 止 窒 息 和 出 血 性 休 克 发 生 一 般 改 善 凝 血 机 制 的 止 血 药 对 肺 结 核 大 咯 血 疗 效 不 理 想 脑 垂 体 后 叶 素 仍 是 治 疗 肺 结 核 大 咯 血 最 有 效 的 止 血 药, 可 用 5~10U 加 入 25% 葡 萄 糖 40ml 缓 慢 静 注, 持 续 10~15min 非 紧 急 状 态 也 可 用 10~20U 加 入 5% 葡 萄 糖 500ml 缓 慢 静 滴 对 脑 垂 体 后 叶 素 有 禁 忌 的 患 者 可 采 用 酚 妥 拉 明 10~20mg 加 入 25% 葡 萄 糖 40ml 静 注, 持 续 10~15mi n 或 10~20mg 加 入 5% 葡 萄 糖 250ml 静 滴 ( 注 意 观 察 血 压 ) 以 中 下 肺 野 病 变 为 主, 引 起 大 咯 血 的 肺 结 核, 无 膈 肌 粘 连 者 也 可 采 用 人 工 气 腹 萎 陷 疗 法 止 血 近 年 支 气 管 动 脉 拴 塞 术 介 入 疗 法 治 疗 肺 结 核 大 咯 血 收 到 了 近 期 良 好 的 效 果 2. 自 发 性 气 胸 : 肺 结 核 为 气 胸 常 见 病 因 多 种 肺 结 核 病 变 可 引 起 气 胸 : 胸 膜 下 病 灶 或 空 洞 破 入 胸 腔 ; 结 核 病 灶 纤 维 化 或 瘢 痕 化 导 致 肺 气 肿 或 肺 大 疱 破 裂 ; 粟 粒 型 肺 结 核 的 病 变 在 肺 间 质 也 可 引 起 间 质 性 肺 气 肿 性 肺 大 疱 破 裂 病 灶 或 空 洞 破 入 胸 腔, 胸 腔 常 见 渗 出 液 体 多, 可 形 成 液 气 胸 脓 气 胸 对 闭 合 性 气 胸, 肺 压 缩 <20%, 临 床 无 明 显 呼 吸 困 难 患 者 可 采 用 保 守 疗 法 对 张 力 性 开 放 性 气 胸 及 闭 合 性 气 胸 2 周 以 上 未 愈 合 者 常 用 肋 间 插 管 水 封 瓶 引 流, 对 闭 式 水 封 瓶 引 流 持 续 1 周 以 上 破 口 未 愈 合 者 有 胸 腔 积 液 或 脓 胸 者 采 用 间 断 负 压 吸 引 或 持 续 恒 定 负 压 吸 引, 一 般 采 用 负 压 为 :-10~-14cmH 2 O(1cmH 2 O=0.098kPa) 3. 肺 部 继 发 感 染 : 肺 结 核 空 洞 ( 尤 其 纤 维 空 洞 ), 胸 膜 肥 厚 结 核 纤 维 病 变 引 起 支 气 管 扩 张 肺 不 张 及 支 气 管 结 核 所 致 气 道 阻 塞, 是 造 成 肺 结 核 继 发 其 它 细 菌 感 染 的 病 理 基 础 诊 断 合 并 继 发 感 染 时, 应 全 面 分 析 体 温 局 部 的 啰 音 痰 的 性 状 和 数 量 变 化 及 末 梢 血 象 痰 细 菌 培 养 结 果 及 其 肺 部 的 病 理 基 础, 并 应 与 肺 结 核 急 性 期 体 温 和 末 梢 血 象 偏 高 相 鉴 别 细 菌 感 染 常 以 G - 杆 菌 为 主 且 复 合 感 染 多

肺 结 核 疗 程 长, 由 于 长 期 使 用 抗 生 素 ( 如 链 霉 素 阿 米 卡 星 利 福 平 等 ), 部 分 病 例 年 老 体 弱 及 同 时 应 用 免 疫 抑 制 剂, 可 以 继 发 真 菌 感 染 常 见 在 空 洞 支 气 管 扩 张 囊 腔 中 有 曲 菌 球 寄 生, 胸 部 X 线 呈 现 空 腔 中 的 菌 球 上 方 气 腔 呈 新 月 形 改 变, 周 围 有 气 带 且 随 体 位 移 动, 临 床 表 现 可 有 反 复 大 咯 血, 内 科 治 疗 效 果 不 佳 也 有 少 数 患 者 可 继 发 白 色 念 珠 菌 感 染 继 发 感 染 时 应 针 对 病 原 不 同, 采 用 相 应 抗 生 素 或 抗 真 菌 治 疗 八 肺 结 核 的 治 疗 原 则 : 为 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 五 项 原 则 整 个 化 疗 方 案 分 为 强 化 和 巩 固 两 个 阶 段 多 数 肺 结 核 患 者 采 用 不 住 院 治 疗, 同 样 收 到 良 好 效 果 在 不 住 院 条 件 下 要 取 得 化 学 疗 法 的 成 功, 关 键 在 于 对 肺 结 核 患 者 实 施 有 效 治 疗 管 理, 即 目 前 推 行 的 在 医 务 人 员 直 接 面 视 下 督 导 化 疗 (directly observed treatment short-course, 简 称 DOTS), 确 保 肺 结 核 患 者 在 全 疗 程 中 规 律 联 合 足 量 和 不 间 断 地 实 施 规 范 化 疗, 减 少 耐 药 性 的 产 生, 最 终 获 得 治 愈 由 于 临 床 上 患 者 对 抗 结 核 药 物 耐 受 性 不 一 样, 肝 肾 功 能 情 况 不 同 ( 尤 其 是 老 年 患 者 ) 和 存 在 耐 多 药 结 核 (MDR-TB) 患 者, 这 时 进 行 治 疗 也 要 注 意 化 疗 方 案 制 定 的 个 体 化, 以 确 保 化 疗 顺 利 完 成 及 提 高 耐 药 结 核 痰 菌 阴 转 率 1. 初 治 肺 结 核 的 治 疗 : 定 义 : 有 下 列 情 况 之 一 者 谓 初 治 :1 尚 未 开 始 抗 结 核 治 疗 的 患 者 ;2 正 进 行 标 准 化 疗 方 案 用 药 而 未 满 疗 程 的 患 者 ;3 不 规 则 化 疗 未 满 1 个 月 的 患 者 初 治 方 案 : 强 化 期 2 个 月 / 巩 固 期 4 个 月 药 名 前 数 字 表 示 用 药 月 数, 药 名 右 下 方 数 字 表 示 每 周 用 药 次 数 常 用 方 案 :2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H 3 R 3 ;2S 3 (E 3 )H 3 R 3 Z 3 /4H 3 R 3 ;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER: 卫 非 特,RIFINAH: 卫 非 宁 ) 初 治 强 化 期 第 2 个 月 末 痰 涂 片 仍 阳 性, 强 化 方 案 可 延 长 1 个 月, 总 疗 程 6 个 月 不 变 ( 巩 固 期 缩 短 1 个 月 ) 若 第 5 个 月 痰 涂 片 仍 阳 性, 第 6 个 月 阴 性, 巩 固 期 延 长 2 个 月, 总 疗 程 为 8 个 月 对 粟 粒 型 肺 结 核 ( 无 结 核 性 脑 膜 炎 者 ) 上 述 方 案 疗 程 可 适 当 延 长, 不 采 用 间 歇 治 疗 方 案, 强 化 期 为 3 个 月, 巩 固 期 为 HR 方 案 6~9 个 月, 总 疗 程 为 9~12 个 月 菌 阴 肺 结 核 患 者 可 在 上 述 方 案 的 强 化 期 中 删 除 链 霉 素 或 乙 胺 丁 醇

2. 复 治 肺 结 核 的 治 疗 : 复 治 定 义 : 有 下 列 情 况 之 一 者 为 复 治 :1 初 治 失 败 的 患 者 ;2 规 则 用 药 满 疗 程 后 痰 菌 又 复 阳 的 患 者 ;3 不 规 律 化 疗 超 过 1 个 月 的 患 者 ;4 慢 性 排 菌 患 者 复 治 方 案 : 强 化 期 3 个 月 / 巩 固 期 5 个 月 常 用 方 案 :2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SH RZE/1HRZE/5H 3 R 3 E 3 ;2S 3 H 3 R 3 Z 3 E 3 /1H 3 R 3 Z 3 E 3 /5H 3 R 3 E 3 复 治 患 者 应 做 药 敏 试 验, 对 于 上 述 方 案 化 疗 无 效 的 复 治 排 菌 病 例 可 参 考 耐 多 药 肺 结 核 化 疗 方 案 并 根 据 药 敏 试 验 加 以 调 整, 慢 性 排 菌 者 一 般 认 为 用 上 述 方 案 疗 效 不 理 想, 具 备 手 术 条 件 时 可 行 手 术 治 疗 对 久 治 不 愈 的 排 菌 者 要 警 惕 非 结 核 分 支 杆 菌 感 染 的 可 能 性 3. 耐 多 药 肺 结 核 的 治 疗 : 对 至 少 包 括 INH 和 RFP 两 种 或 两 种 以 上 药 物 产 生 耐 药 的 结 核 病 为 MDR-TB, 所 以 耐 多 药 肺 结 核 必 须 要 有 痰 结 核 菌 药 敏 试 验 结 果 才 能 确 诊 耐 多 药 肺 结 核 化 疗 方 案 : 主 张 采 用 每 日 用 药, 疗 程 要 延 长 至 21 个 月 为 宜,WHO 推 荐 一 线 和 二 线 抗 结 核 药 物 可 以 混 合 用 于 治 疗 MDR-TB, 一 线 药 物 中 除 INH 和 RFP 已 耐 药 外, 仍 可 根 据 敏 感 情 况 选 用 :1SM: 标 准 化 疗 方 案 中, 只 在 强 化 期 的 2 个 月 使 用, 儿 童 老 年 人 及 因 注 射 不 方 便 常 以 EMB 替 代, 由 于 SM 应 用 减 少, 一 些 地 区 耐 SM 病 例 可 能 也 减 少 2PZA: 多 在 标 准 短 程 化 疗 方 案 强 化 期 中 应 用, 故 对 该 药 可 能 耐 药 频 率 低, 虽 然 药 敏 试 验 难 以 证 实 结 核 菌 对 PZA 的 药 物 敏 感 性 ( 因 无 公 认 可 靠 的 敏 感 性 检 测 方 法 ), 但 目 前 国 际 上 治 疗 MDR-TB 化 疗 方 案 中 常 使 用 它 3EMB: 抗 菌 作 用 与 SM 相 近, 结 核 菌 对 其 耐 药 频 率 低 二 线 抗 结 核 药 物 是 耐 多 药 肺 结 核 治 疗 的 主 药, 包 括 1 氨 基 糖 苷 类 阿 米 卡 星 (AMK) 和 多 肽 类 卷 曲 霉 素 等 2 硫 胺 类 : 乙 硫 异 烟 胺 (1314TH) 丙 硫 异 烟 胺 3 氟 喹 诺 酮 类 : 氧 氟 沙 星 (OFLX) 和 左 氟 沙 星 (LVFX), 与 PZA 联 用 对 杀 灭 巨 噬 细 胞 内 结 核 菌 有 协 同 作 用, 长 期 应 用 安 全 性 和 肝 耐 受 性 也 较 好 4 环 丝 氨 酸 : 对 神 经 系 统 毒 性 大, 应 用 范 围 受 到 限 制 5 对 氨 基 水 杨 酸 钠 : 为 抑 菌 药, 用 于 预 防 其 它 药 物 产 生 耐 药 性 6 利 福 布 丁 (RBT): 耐 RFP 菌 株 中 部 分 对 它 仍 敏 感 7 异 烟 肼 对 氨 基 水 杨 酸 盐 ( 帕 星 肼,PSNZ): 是 老 药, 但 耐 INH 菌 株 中, 部 分 对 它 敏 感, 国 内 常 用 于 治 疗 MDR-TB

WHO 推 荐 的 未 获 得 ( 或 缺 乏 ) 药 敏 试 验 结 果 但 临 床 考 虑 MDR-TB 时, 可 使 用 的 化 疗 方 案 为 强 化 期 使 用 AMK( 或 CPM)+TH+PZA+OFLX 联 合, 巩 固 期 使 用 TH+OFLX 联 合 强 化 期 至 少 3 个 月, 巩 固 期 至 少 18 个 月, 总 疗 程 21 个 月 以 上 若 化 疗 前 或 化 疗 中 已 获 得 了 药 敏 试 验 结 果, 可 在 上 述 药 物 的 基 础 上 调 整, 保 证 敏 感 药 物 在 3 种 以 上 对 病 变 范 围 较 局 限, 化 疗 4 个 月 痰 菌 不 阴 转, 或 只 对 2~3 种 效 果 较 差 药 物 敏 感, 对 其 它 抗 结 核 药 均 已 耐 药, 有 手 术 适 应 证 者 可 进 行 外 科 治 疗 常 用 抗 结 核 药 物 及 抗 结 核 固 定 复 合 剂 的 剂 量 副 作 用 见 表 2,3 表 2 常 用 抗 结 核 药 物 剂 量 副 作 用

注 : * 每 周 2 次, ** 间 歇 疗 法 指 用 药 日 表 3 抗 结 核 固 定 复 合 剂 剂 量 和 副 作 用

注 : 固 定 复 合 剂 是 由 各 种 药 物 按 固 定 剂 量 的 配 比 制 成 的 复 合 制 剂, 如 由 异 烟 肼 利 福 平 吡 嗪 酰 胺 和 由 异 烟 肼 利 福 平 组 成 的 复 合 制 剂, 名 称 分 别 是 卫 非 特 卫 非 宁, 复 合 制 剂 的 优 点 是 有 利 于 保 证 患 者 联 合 足 量 的 化 疗, 并 便 于 督 导 管 理 九 肺 结 核 患 者 的 治 疗 管 理 保 证 患 者 在 治 疗 过 程 中 坚 持 规 律 用 药 完 成 规 定 疗 程 是 肺 结 核 治 疗 能 否 成 功 的 关 键, 为 此 必 须 对 治 疗 中 的 患 者 采 取 有 效 管 理 措 施, 具 体 要 求 为 : 1. 归 口 管 理 : 目 前 结 核 病 治 疗 管 理 已 有 较 为 完 整 的 技 术 规 范, 结 核 病 防 治 机 构 医 务 人 员 必 须 接 受 系 统 培 训, 并 有 专 人 管 理 负 责 到 底, 直 至 痊 愈 按 我 国 法 规 要 求, 各 级 医 疗 卫 生 单 位 发 现 肺 结 核 患 者 或 疑 似 肺 结 核 患 者 时, 应 及 时 向 当 地 卫 生 保 健 机 构 报 告, 并 将 患 者 转 至 结 核 病 防 治 机 构 进 行 统 一 检 查, 督 导 化 疗 与 管 理 2. 督 导 化 疗 : 结 核 病 防 治 机 构 组 织 对 痰 菌 阳 性 肺 结 核 患 者 实 施 督 导 化 疗 管 理, 每 次 用 药 应 在 医 务 人 员 面 视 下 进 行, 监 控 治 疗 对 不 能 实 施 督 导 管 理 的 菌 阳 患 者 和 菌 阴 肺 结 核 患 者 也 要 采 用 家 庭 访 视 家 庭 督 导 等 方 法, 加 强 治 疗 管 理 3. 住 院 与 不 住 院 治 疗 : 肺 结 核 患 者 一 般 采 用 不 住 院 化 疗, 结 核 病 专 科 医 院 负 责 急 危 重 肺 结 核 患 者 和 有 严 重 并 发 症 合 并 症 药 物 毒 副 反 应 和 耐 多 药 等 肺 结 核 患 者 的 住 院 治 疗, 未 愈 出 院 患 者 转 到 结 防 机 构 继 续 督 导 化 疗, 完 成 规 定 疗 程