中 银 三 星 人 寿 [2015] 医 疗 保 险 077 号 中 银 三 星 人 寿 保 险 有 限 公 司 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 (2015 年 9 月 ) 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 在 阅 读 条 款 正 文 之 前, 浏 览 一 下 条 款 目 录 有 助 于 对 条 款 结 构 有 一 个 大 致 了 解 条 款 目 录 第 一 章 保 险 合 同 构 成 与 投 保 范 围 第 一 条 保 险 合 同 构 成 第 二 条 投 保 范 围 第 二 章 保 险 责 任 及 责 任 免 除 第 三 条 保 险 责 任 第 四 条 责 任 免 除 第 三 章 保 险 合 同 成 立 与 生 效 保 险 金 额 与 保 险 费 第 五 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 第 六 条 保 险 期 间 第 七 条 账 户 管 理 和 保 险 费 第 八 条 续 保 第 四 章 保 险 金 申 请 第 九 条 保 险 事 故 通 知 第 十 条 诉 讼 时 效 第 十 一 条 保 险 金 申 请 第 十 二 条 保 险 金 给 付 第 五 章 合 同 变 更 事 项 第 十 三 条 被 保 险 人 变 动 第 十 四 条 地 址 变 更 第 六 章 第 七 章 第 十 五 条 合 同 内 容 变 更 第 十 六 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 第 十 七 条 第 十 八 条 第 十 九 条 第 二 十 条 第 二 十 一 条 争 议 处 理 一 般 条 款 明 确 说 明 与 如 实 告 知 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 受 益 人 资 料 提 供 释 义 第 二 十 二 条 释 义 一 本 公 司 二 医 院 三 意 外 伤 害 四 团 体 五 醉 酒 六 斗 殴 七 毒 品 八 酒 后 驾 驶 九 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 十 无 有 效 行 驶 证 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 1 页, 共 7 页
条 款 正 文 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 组 成 部 分, 请 投 保 人 被 保 险 人 受 益 人 仔 细 阅 读 第 一 章 保 险 合 同 构 成 与 投 保 范 围 第 一 条 保 险 合 同 构 成 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 由 保 险 单 条 款 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 被 保 险 人 或 附 属 被 保 险 人 名 册 与 本 合 同 有 关 的 其 它 投 保 文 件 变 更 申 请 书 声 明 批 注 批 单 其 它 书 面 协 议 构 成 第 二 条 投 保 范 围 一 身 体 健 康, 能 正 常 工 作 或 劳 动 的 人 员, 可 作 为 被 保 险 人 参 加 本 保 险 二 符 合 上 述 条 件 的 人 员 所 在 团 体 可 作 为 投 保 人 第 二 章 保 险 责 任 与 责 任 免 除 第 三 条 保 险 责 任 在 本 合 同 有 效 期 内, 本 公 司 承 担 下 列 保 险 责 任 : 若 被 保 险 人 发 生 约 定 给 付 范 围 内 的 医 疗 保 健 费 用, 本 公 司 对 实 际 发 生 的 医 疗 保 健 费 用 在 扣 除 免 赔 额 后 按 给 付 比 例 给 付 补 充 医 疗 保 险 金 其 中 医 疗 保 健 费 用 给 付 范 围 免 赔 额 和 给 付 比 例 由 投 保 人 和 本 公 司 共 同 约 定 本 公 司 每 次 对 被 保 险 人 给 付 的 个 人 账 户 补 充 医 疗 保 险 金 以 个 人 账 户 余 额 为 限, 本 公 司 对 被 保 险 人 给 付 后, 其 个 人 账 户 余 额 相 应 等 额 减 少 若 投 保 人 选 择 建 立 公 共 账 户, 当 个 人 账 户 余 额 为 零 时, 经 投 保 人 书 面 同 意, 本 公 司 按 照 本 条 上 述 规 定 在 公 共 账 户 余 额 内 给 付 公 共 账 户 补 充 医 疗 保 险 金, 本 公 司 对 被 保 险 人 给 付 后, 公 共 账 户 余 额 相 应 等 额 减 少 如 被 保 险 人 在 本 合 同 有 效 期 内 所 发 生 的 本 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 保 健 费 用 已 从 其 他 商 业 医 疗 保 险 社 会 医 疗 保 险 或 其 他 机 构 取 得 补 偿, 本 公 司 仅 对 剩 余 部 分 按 本 合 同 约 定 承 担 保 险 责 任 第 四 条 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 被 保 险 人 发 生 医 疗 保 健 费 用, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 : 1. 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; 2. 被 保 险 人 故 意 犯 罪 醉 酒 斗 殴, 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; 3. 被 保 险 人 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; 4. 不 符 合 保 单 或 协 议 中 双 方 的 特 别 约 定 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 2 页, 共 7 页
第 三 章 第 五 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 保 险 金 额 与 保 险 费 保 险 合 同 成 立 投 保 人 提 出 保 险 申 请 本 公 司 与 投 保 人 就 承 保 条 件 达 成 一 致, 本 合 与 生 效 同 成 立, 合 同 成 立 日 期 载 明 于 保 险 单 上 除 另 有 约 定 外, 若 本 合 同 成 立 且 投 保 人 已 交 付 保 险 费, 本 合 同 自 生 效 日 零 时 开 始 生 效 本 合 同 的 生 效 日 载 明 于 保 险 单 上 除 另 有 约 定 外, 本 公 司 对 每 一 位 被 保 险 人 自 本 合 同 生 效 时 开 始 承 担 保 险 责 任 第 六 条 保 险 期 间 本 合 同 的 保 险 期 间 载 明 于 保 险 单 上, 自 本 合 同 生 效 时 起 算 保 险 期 间 届 满, 本 合 同 终 止 本 公 司 对 个 人 账 户 和 投 保 人 公 共 账 户 ( 若 有, 下 同 ) 余 额 按 年 单 利 1.5% 结 息 后 退 还 给 投 保 人 第 七 条 账 户 管 理 和 保 险 费 本 公 司 根 据 双 方 约 定 建 立 个 人 账 户 和 公 共 账 户 在 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 向 本 公 司 书 面 申 请 并 经 本 公 司 同 意 后, 可 以 定 期 或 不 定 期 定 额 或 不 定 额 地 向 本 公 司 交 纳 保 险 费 但 每 次 交 纳 保 险 费 不 得 低 于 本 公 司 规 定 的 最 低 限 额 本 公 司 将 投 保 人 每 次 所 交 保 险 费 在 扣 除 一 定 比 例 的 管 理 费 后, 按 照 投 保 人 要 求 分 别 计 入 个 人 账 户 和 公 共 账 户 管 理 费 的 收 取 比 例 由 投 保 人 与 本 公 司 双 方 约 定 本 公 司 可 根 据 投 保 人 的 书 面 申 请, 从 公 共 账 户 中 向 其 指 定 的 个 人 账 户 转 入 资 金, 但 每 次 转 入 资 金 不 得 低 于 本 公 司 所 规 定 的 最 低 金 额 如 被 保 险 人 在 本 合 同 有 效 期 内 身 故 ( 不 包 括 本 合 同 第 四 条 所 列 情 形 ) 的, 本 公 司 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止, 经 投 保 人 同 意 后 本 公 司 可 将 其 个 人 账 户 余 额 退 还 该 被 保 险 人 的 法 定 继 承 人 第 八 条 续 保 本 合 同 保 险 期 间 届 满 时, 投 保 人 可 以 申 请 重 新 订 立 本 合 同 ( 续 保 ), 但 须 经 本 公 司 审 核 同 意 续 保 时 本 公 司 有 权 调 整 管 理 费 收 取 比 例 第 四 章 保 险 金 申 请 第 九 条 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 和 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 十 条 诉 讼 时 效 被 保 险 人 或 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 十 一 条 保 险 金 申 请 在 申 请 补 充 医 疗 保 险 金 时, 补 充 医 疗 保 险 金 受 益 人 须 填 写 保 险 金 给 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 3 页, 共 7 页
付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : 1. 保 险 合 同 2. 补 充 医 疗 保 险 金 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; 3. 若 附 属 被 保 险 人 发 生 医 疗 保 健 费 用 支 出, 应 提 供 附 属 被 保 险 人 的 身 份 证 明, 以 及 附 属 被 保 险 人 与 被 保 险 人 的 关 系 证 明 ; 4. 医 疗 费 用 收 据 原 件 或 医 疗 费 用 分 割 单, 其 他 医 疗 保 健 相 关 的 发 票 原 始 凭 证 ; 5. 补 充 医 疗 保 险 金 受 益 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 时 间 性 质 原 因 损 失 程 度 等 相 关 的 其 他 证 明 和 资 料 若 被 保 险 人 发 生 的 属 于 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 已 通 过 其 它 途 径 获 得 了 部 分 补 偿, 该 被 保 险 人 向 本 公 司 申 请 给 付 保 险 金 时, 需 提 供 上 述 理 赔 资 料 复 印 件 和 分 割 单 原 件 或 提 供 注 明 给 付 比 例 和 金 额 并 加 盖 已 给 付 费 用 单 位 印 章 的 原 始 凭 证, 本 公 司 对 剩 余 部 分 的 医 疗 费 用 按 本 合 同 约 定 承 担 保 险 责 任 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 第 十 二 条 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 及 时 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 自 收 到 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 属 于 保 险 责 任 而 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付, 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 五 章 合 同 变 更 事 项 第 十 三 条 被 保 险 人 变 动 一 投 保 人 因 人 员 变 动 需 要 增 加 被 保 险 人 的, 应 书 面 通 知 本 公 司, 本 公 司 审 核 同 意 并 收 取 相 应 保 险 费 或 从 公 共 账 户 中 转 入 保 险 费 后, 签 发 相 应 批 单 作 为 本 合 同 附 件, 并 自 批 单 所 载 明 的 生 效 日 零 时 开 始 对 增 加 的 被 保 险 人 承 担 保 险 责 任 新 增 被 保 险 人 保 险 责 任 的 终 止 时 间 和 首 批 参 保 人 员 的 终 止 时 间 相 一 致 二 投 保 人 因 被 保 险 人 离 职 或 其 它 原 因 需 要 减 少 被 保 险 人 的, 应 以 书 面 形 式 通 知 本 公 司, 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 对 该 被 保 险 人 所 承 担 的 保 险 责 任 自 通 知 到 达 次 日 零 时 起 终 止 如 投 保 人 要 求 的 减 少 被 保 险 人 的 日 期 在 通 知 到 达 日 之 后, 则 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 自 通 知 注 明 的 减 少 被 保 险 人 的 日 期 零 时 起 终 止 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 4 页, 共 7 页
本 公 司 按 投 保 人 的 要 求 将 该 被 保 险 人 个 人 账 户 余 额 转 入 公 共 账 户, 或 退 还 给 投 保 人 第 十 四 条 地 址 变 更 投 保 人 住 所 或 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 本 公 司, 投 保 人 未 以 书 面 形 式 通 知 的, 本 公 司 将 按 本 合 同 注 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 有 关 通 知, 并 视 为 已 送 达 投 保 人 第 十 五 条 合 同 内 容 变 更 投 保 人 变 更 本 合 同 的, 应 填 写 变 更 合 同 申 请 书, 经 本 公 司 审 核 同 意, 并 在 本 合 同 的 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 上 加 以 批 注, 或 由 投 保 人 和 本 公 司 订 立 合 同 变 更 的 书 面 协 议 后 生 效 第 十 六 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 在 本 合 同 保 险 期 间 内, 投 保 人 申 请 解 除 本 合 同, 应 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : 一 保 险 单 及 其 它 保 险 凭 证 ; 二 表 明 被 保 险 人 已 知 悉 解 除 本 合 同 事 宜 的 证 明 文 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 及 上 述 文 件 时 起, 本 合 同 终 止 本 公 司 于 收 到 上 述 文 件 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 个 人 账 户 余 额 和 公 共 账 户 余 额 第 六 章 第 十 七 条 一 般 条 款 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 向 投 保 人 退 还 个 人 账 户 余 额 和 公 共 账 户 余 额 本 公 司 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 八 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 5 页, 共 7 页
第 十 九 条 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 指 定 一 人 或 多 人 为 受 益 人 除 另 有 约 定 外, 补 充 医 疗 保 险 金 的 受 益 人 为 每 一 被 保 险 人 本 人 同 一 被 保 险 人 的 受 益 人 为 多 人 时, 可 以 确 定 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 如 果 没 有 确 定 份 额, 各 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 由 其 监 护 人 指 定 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 受 益 人 并 书 面 通 知 本 公 司 本 公 司 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单 投 保 人 指 定 和 变 更 受 益 人 时 须 经 被 保 险 人 同 意, 投 保 人 为 与 其 有 劳 动 关 系 的 劳 动 者 投 保 人 身 保 险, 不 得 指 定 被 保 险 人 及 其 近 亲 属 以 外 的 人 为 受 益 人 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 身 故 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 收 益 权 第 二 十 条 资 料 提 供 投 保 人 应 保 存 每 一 被 保 险 人 的 个 人 资 料, 详 细 记 录 其 姓 名 性 别 年 龄 出 生 日 期 交 费 金 额 以 及 其 它 与 本 合 同 有 关 的 一 切 资 料 必 要 时 投 保 人 应 按 本 公 司 的 要 求 提 供 上 述 资 料 第 二 十 一 条 争 议 处 理 合 同 争 议 解 决 方 式 由 当 事 人 在 合 同 约 定 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : 一 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; 二 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 第 七 章 释 义 第 二 十 二 条 释 义 一 本 公 司 指 中 银 三 星 人 寿 保 险 有 限 公 司 二 医 院 除 另 有 约 定 外, 同 当 地 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 三 意 外 伤 害 指 外 来 的 突 然 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 四 团 体 指 中 国 境 内 具 有 五 人 以 上 且 非 因 购 买 保 险 而 组 织 的 合 法 团 体 包 括 国 家 机 关 院 校 企 事 业 单 位 行 业 组 织 职 业 工 会 等 五 醉 酒 即 酒 精 中 毒, 指 被 保 险 人 体 内 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 车 辆 驾 驶 人 员 血 液 呼 气 酒 精 含 量 阈 值 与 检 验 国 家 标 准 中 定 义 的 醉 酒 水 平, 或 以 公 安 交 通 管 理 部 门 本 合 同 指 定 医 疗 机 构 的 相 关 记 录 诊 断 认 定 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 6 页, 共 7 页
六 斗 殴 指 因 被 保 险 人 挑 衅 或 故 意 行 为 而 使 身 体 受 到 暴 力 攻 击 七 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 八 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 九 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : 1. 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; 2. 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; 3. 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; 4. 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 十 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : 1. 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; 2. 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 中 银 三 星 A 款 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 7 页, 共 7 页