温 病 一 得 大 家 已 经 学 过 温 病, 学 得 很 好 今 天 分 两 个 部 分 来 谈 : 一 是 温 病 的 一 般 治 疗 规 律, 二 是 温 病 上 若 干 问 题 的 分 析 温 病 的 治 疗 相 当 复 杂, 在 临 床 上 必 须 掌 握 规 律 ; 同 时 历 来 存 在 些 不 伺 意 见, 必 须 加 以 分 析 这 两 个 问 题, 前 人 没 有 很 好 解 决, 目 前 也 悬 而 未 决 现 在 提 出 我 个 人 的 一 些 心 得 体 会, 可 能 与 书 本 上 有 些 出 入, 这 些 出 人 的 地 方 正 需 要 大 家 进 一 步 研 究, 以 期 提 高 认 识, 统 一 认 识 温 病 的 四 个 时 期 我 对 于 温 病 的 认 识, 在 总 的 方 面 分 为 四 项 (1) 病 因, 感 受 时 令 温 邪, 属 于 外 感 病 范 畴 之 一 (2) 分 类, 由 于 时 令 的 不 同, 因 素 的 夹 杂 和 症 状 的 特 异, 有 春 温 暑 温 秋 温 冬 温 风 温 湿 温 温 毒 温 疫 等, 应 以 风 温 为 主 (3) 性 质, 属 于 热 性, 其 特 点 为 易 于 化 热, 易 于 伤 津 伤 阴, 易 于 动 血 (4) 传 变, 以 上 中 下 三 焦 和 卫 气 营 血 为 纲, 从 上 焦 肺 到 中 焦 胃 ( 包 括 肠 ) 再 到 下 焦 肝 肾, 依 卫 气 营 血 的 次 序 传 变 的 为 顺 传 ; 从 肺 直 传 心 包 络 即 由 卫 人 营 的 为 逆 传 逆 传 的 证 候 在 顺 传 里 也 能 出 现, 并 不 是 特 殊 的, 所 以 应 以 顺 传 为 主 因 此, 我 认 为 治 疗 温 病 应 当 抓 住 风 温 发 病 和 传 变 的 途 径 为 重 点, 明 白 了 风 温 的 治 疗 规 律, 对 其 他 证 候 的 不 同 情 况 和 处 理 方 法 都 易 理 解 风 温 的 诊 断 和 治 疗, 可 以 分 为 恶 风 化 热 入 营 伤 阴 四 个 时 期 这 是 整 个 发 病 过 程 中 的 四 个 阶 段, 也 是 四 个 关 键 温 病 的 变 化 比 较 多, 一 般 不 外 这 四 个 时 期 ; 观 察 病 情 的 发 展, 必 须 掌 握 这 四 个 关 键 ; 治 疗 的 方 法 和 方 剂, 也 都 是 根 据 这 四 个 阶 段 随 机 应 变 这 四 个 时 期, 包 括 八 纲 辨 证 三 焦 辨 证 卫 气 营 血 辨 证 脏 腑 辨 证 和 主 证 主 治 主 方 兹 列 表 如 下, 以 便 说 明 分 期 恶 风 期 化 热 期 入 营 期 伤 阴 期 八 纲 辨 证 表 实 热 里 实 热 里 实 热 里 虚 热 三 焦 辨 证 上 焦 上 焦 中 焦 上 焦 中 焦 下 焦 卫 气 营 血 辨 证 卫 气 营 血 脏 腑 辨 证 肺 肺 胃 肠 胄 心 包 肝 肾 主 要 证 候 寒 热 咳 嗽 发 热 便 秘 伤 津 神 昏 斑 疹 出 血 伤 阴 痉 厥 主 要 治 法 解 表 宣 肺 清 气 泻 下 生 津 清 营 开 窍 化 斑 止 血 滋 阴 熄 风 主 要 方 剂 银 翘 散 桑 菊 饮 桑 菊 饮 加 石 膏 白 虎 汤 凉 膈 散 增 液 承 气 汤 益 胃 汤 清 营 汤 牛 黄 丸 紫 雪 丹 至 宝 丹 化 斑 汤 银 翘 散 去 豆 豉, 加 生 地 丹 皮 大 青 叶 犀 角 地 黄 汤 青 蒿 鳖 甲 汤 加 减 复 脉 汤 三 甲 复 脉 汤 大 定 风 珠 1
1. 恶 风 期 发 热 是 外 感 病 的 主 证, 没 有 一 个 外 感 病 不 发 热, 温 病 也 不 例 外, 特 别 是 在 整 个 病 程 中 都 有 发 热 外 感 发 热 的 特 征, 初 期 均 有 恶 风 恶 寒, 所 以 前 人 有 有 一 分 恶 寒 即 有 一 分 表 证 的 说 法, 温 病 同 样 如 此 但 温 病 初 起 恶 寒 不 严 重, 大 多 稍 稍 恶 风, 并 且 很 快 消 失 这 里 必 须 注 意, 恶 风 消 失 而 身 热 稽 留, 不 发 现 其 他 新 的 变 化. 还 是 属 于 表 证 ; 如 果 恶 风 诮 失 后 身 热 增 高, 口 渴 引 饮, 便 有 化 热 传 里 的 倾 向 这 说 明 了 恶 风 存 在 和 恶 风 诮 失 后 有 无 新 的 变 化, 是 诊 断 温 病 初 期 传 变 的 关 键 书 上 说 : 但 热 不 恶 寒 而 渴 者 为 温 病, 系 与 伤 寒 的 恶 寒 发 热 鉴 别, 当 温 病 开 始 时 期 不 能 固 执 为 准 则 临 床 证 明, 无 论 伤 寒 和 温 病, 在 开 始 一 二 天 内 是 很 难 确 诊 的 比 如 口 褐, 凡 是 发 热 多 数 思 饮, 伤 寒 初 期 也 能 见 口 渴 再 如 自 汗, 新 邪 外 袭 多 数 皮 毛 致 密, 温 病 初 起 也 不 是 就 有 汗 出 其 他 头 痛 四 肢 酸 疼 和 脉 象 浮 数 等, 在 外 感 证 几 乎 都 有 出 现 所 以 诊 断 温 病 初 期, 需 要 经 过 细 致 观 察, 主 要 是 掌 握 恶 风 发 热 头 痛 咳 嗽 自 汗 口 渴 舌 苔 薄 白 脉 象 浮 数 等 证, 也 不 是 都 要 出 现, 更 不 是 没 有 变 动 的 假 如 自 汗 出 后, 恶 风 轻 减 或 消 失, 身 热 稽 留, 咳 嗽 口 渴 加 重, 这 时 候 诊 断 为 温 病 当 然 更 明 确 了 正 因 为 如 此, 治 疗 温 病 初 期 有 疏 表 法, 也 有 宣 肺 法. 即 常 用 的 银 翘 散 和 桑 菊 饮 这 两 个 方 剂 的 治 疗 原 则 同 样 是 辛 凉 解 表, 因 为 是 外 感 就 要 辛 散, 是 温 邪 就 要 清 凉 桑 菊 饮 是 辛 凉 轻 剂, 力 量 比 较 轻, 侧 重 在 宣 肺 ; 银 翘 散 是 辛 凉 平 剂, 平 指 轻 重 而 言, 即 不 太 重 而 比 轻 剂 要 重 些, 侧 重 在 发 汗 和 清 热 这 时 期 可 以 出 现 咽 痛 鼻 衄 小 便 黄 大 便 干 燥, 首 先 要 认 清 是 表 证, 同 时 要 防 止 传 为 里 证 主 要 是 掌 握 辛 凉 的 原 则, 透 邪 外 出, 不 要 急 于 清 里, 能 使 邪 从 外 出, 便 是 削 弱 内 传 的 趋 势 所 以 叶 天 士 说 : 在 卫 汗 之 可 也, 到 气 才 可 清 气 如 果 只 看 到 银 翘 散 的 银 花 连 翘, 忽 略 了 方 内 的 豆 豉 荆 芥 薄 荷 牛 蒡 桔 梗 等 大 部 分 辛 散 宣 肺 药, 显 然 是 不 对 的 2. 化 热 期 恶 风 消 失, 身 热 增 高, 口 渴 引 饮, 胸 膈 烦 闷, 多 汗, 为 温 邪 化 热 的 特 征 这 时 期 必 须 分 别 开 始 化 热 和 已 经 化 热 传 里 开 始 化 热 邪 仍 在 肺, 可 在 菊 桑 饮 内 加 石 膏 清 解 为 什 么 不 用 较 重 的 银 翘 散? 因 为 银 翘 散 内 多 解 表 药, 证 已 化 热 多 汗, 不 当 再 散, 只 须 微 辛 透 泄 如 果 传 里 入 胃, 便 用 白 虎 汤 清 中 焦 为 主, 不 再 用 肺 经 药 了 退 热 必 须 使 邪 有 出 路, 白 虎 汤 仍 有 使 邪 从 表 外 泄 的 作 用, 故 称 为 辛 凉 重 剂 一 般 温 邪 化 热, 初 期 病 在 气 分, 治 疗 原 则 为 清 气, 清 气 不 等 于 泻 火, 忌 用 黄 连 等 苦 寒 之 味 化 热 入 里 后 有 两 个 证 候 经 常 出 现 一 为 热 邪 由 胃 到 肠, 大 便 秘 结, 腹 内 胀 满 因 腑 气 不 通, 化 火 上 炎, 一 方 面 消 耗 津 液, 唇 燥 舌 干, 一 方 面 影 响 神 志, 烦 躁 不 安, 防 止 燎 原 之 势, 应 予 攻 下 法 攻 下 方 剂 以 承 气 汤 最 为 典 型, 但 在 温 病 上 可 考 虑 凉 膈 散 表 里 双 解 及 护 胃 承 气 汤 的 润 肠 攻 下 二 为 热 邪 损 饬 胃 阴, 津 液 消 耗, 口 舌 干 燥 由 于 津 液 不 足, 热 势 愈 盛, 变 化 更 速, 此 时 必 须 以 生 津 为 急 务 留 得 一 分 津 液, 便 有 一 分 生 机, 这 是 治 疗 温 病 和 防 止 恶 化 的 关 键 这 里 说 明 了 温 病 化 热 期 也 有 阶 段, 并 且 不 纯 粹 是 中 焦 证, 也 有 上 焦 证 ; 不 纯 粹 是 气 分 热 证, 也 兼 便 秘 伤 津 等 证 假 如 一 见 化 热, 便 认 作 阳 明 腑 证. 或 者 一 见 口 干 便 用 滋 阴, 一 见 便 秘 便 用 攻 下, 都 是 不 恰 当 的 2
3. 入 营 期 温 邪 从 气 入 营, 为 温 病 中 一 个 重 要 环 节, 有 很 多 严 重 证 候 都 在 这 一 时 期 发 现, 甚 至 导 致 死 亡 困 此, 温 病 必 须 防 止 入 营, 已 见 入 营 的 苗 头, 必 须 想 法 转 归 气 分, 叶 天 士 所 谓 入 营 犹 可 透 热 转 气 " 何 以 知 其 人 营? 其 前 驱 症 为 舌 质 红 绛, 苔 色 渐 呈 深 黄 少 液, 伴 见 烦 躁 不 安 等 如 何 望 其 转 气? 在 清 气 方 内 加 入 丹 皮 赤 芍 等 清 泄 营 分 热 邪, 切 忌 一 派 滋 阴 遏 伏, 促 使 愈 陷 愈 深 假 如 己 经 深 入 营 分, 使 会 出 现 三 种 证 候 : 一 是 神 昏, 或 者 合 目 便 谵 语, 或 者 时 昏 时 醒, 或 者 完 全 昏 迷 ; 二 是 斑 疹, 皮 肤 发 出 红 点, 或 者 发 出 红 斑, 由 胸 背 到 四 肢 逐 渐 增 多 ; 三 是 出 血. 包 括 鼻 衄 齿 衄 和 吐 血 等, 血 色 多 呈 鲜 红 这 些 证 候 的 出 现, 能 使 病 情 走 向 恶 化, 发 生 剧 变, 所 以 一 般 治 法 转 入 清 营, 并 多 取 紫 雪 丹 至 宝 丹 和 犀 角 地 黄 汤 等 开 窍 止 血 急 救 措 施 邪 入 营 分 与 心 包 有 密 切 关 系, 而 病 邪 的 根 据 地 没 有 完 全 脱 离 中 焦, 并 且 气 分 仍 然 有 热 所 以 清 营 汤 内 清 营 和 清 气 并 重, 治 疗 气 血 两 燔 的 加 减 玉 女 煎, 治 疗 发 斑 的 化 斑 汤, 都 在 白 虎 汤 的 基 础 上 加 减 如 果 逆 传 心 包 的 神 昏, 或 由 肺 热 伤 络 的 咳 嗽 带 血, 不 通 过 中 焦 传 变 的, 自 当 别 论 必 须 懂 得 病 理 机 制 的 来 龙 去 脉, 才 不 会 见 到 营 分 病 就 用 凉 血 滋 腻 药 ; 同 时 也 可 体 会 到 用 紫 雪 至 宝 等 急 救 是 一 回 事, 如 何 处 方 治 本 又 是 一 回 事, 应 当 标 本 密 切 配 合 4. 伤 阴 期 人 营 是 温 邪 传 入 血 分, 尚 是 热 盛 扰 乱 时 期 ; 伤 阴 则 指 精 血 亏 损, 为 温 病 最 后 阶 段, 病 在 下 焦 肝 肾 肝 藏 血, 肾 主 阴, 阴 血 亏 损, 余 热 稽 留, 或 风 阳 妄 动, 出 现 潮 热 口 糜 耳 聋 齿 焦 心 悸 眩 晕 四 肢 抽 搐 痉 厥 舌 光 干 绛 脉 象 细 数 微 弱 等 这 时 必 须 养 血 滋 阴 为 主, 佐 以 潜 阳 熄 风 治 标, 如 加 减 复 脉 汤 三 甲 复 脉 汤 和 大 定 风 珠 之 类 ; 即 使 有 热, 也 应 青 蒿 鳖 甲 汤 从 阴 分 清 泄, 切 忌 升 散 必 须 指 出, 从 恶 寒 期 至 化 热 期 至 人 营 期, 是 一 个 顺 传 的 次 序, 但 伤 阴 期 不 一 定 都 由 入 营 后 传 变, 如 果 温 邪 化 热, 久 留 中 焦, 也 能 损 伤 肾 阴 若 正 气 未 到 渍 败, 阆 时 兼 有 实 证, 脉 象 沉 实 有 力, 尚 可 考 虑 急 下 存 阴 蒈 ; 倘 然 脉 虚 虚 热, 必 须 养 阴, 误 用 下 法, 势 必 更 伤 津 液 而 促 其 死 亡 这 也 说 明 了 温 病 至 伤 阴 是 正 气 消 亡 的 时 期, 阴 复 则 生, 阴 不 复 便 死, 实 为 极 其 严 重 的 关 头 上 面 四 个 时 期, 是 我 十 人 根 据 临 床 体 会 提 出 的, 足 以 概 括 温 病 的 整 个 发 展 过 程 诚 然, 温 病 从 发 生 到 痊 愈, 不 是 都 要 经 过 这 四 个 时 期, 但 可 以 经 过 这 四 个 时 期 温 病 的 死 亡 多 在 伤 阴 之 后, 但 也 能 够 发 生 在 另 一 个 时 期, 要 看 体 质 有 无 特 殊 情 况 和 治 疗 有 无 耽 误 这 四 个 时 期 的 辨 证, 以 上 中 下 三 焦 和 卫 气 营 血 为 次 序, 这 次 序 不 是 一 般 的 分 类 法, 而 是 根 据 脏 腑 和 卫 气 营 血 在 发 病 变 化 过 程 中 生 理 和 病 理 机 能 紊 乱 的 客 观 反 映 因 此, 上 中 下 三 焦 不 能 离 开 卫 气 营 血 的 分 辨, 卫 气 营 血 也 不 能 离 开 三 焦 的 部 位 温 邪 自 上 焦 而 中 焦 而 下 焦, 越 来 越 深, 自 卫 分 而 气 分 而 营 分 而 血 分, 越 来 越 重, 从 病 邪 的 发 屉 可 以 看 到 生 理 的 损 害 这 样, 临 床 上 要 随 时 制 止 其 发 展, 并 且 要 使 之 由 深 转 浅, 化 重 为 轻, 才 能 减 少 恶 化 的 机 会 叶 天 士 所 说 : 在 卫 汗 之 可 也, 到 气 才 可 清 气, 入 营 犹 可 透 热 转 气, 入 血 乃 恐 耗 血 动 血, 直 须 凉 血 散 血 扼 要 地 说 明 了 发 病 的 机 制, 也 指 出 了 治 疗 的 关 键 温 病 条 辨 里 时 于 温 病 的 辨 证 施 治, 总 共 有 238 法,198 方 这 里 包 括 风 温 暑 温 伏 暑 冬 温 湿 温 温 热 秋 燥 温 毒 温 疟 等 在 内, 还 牵 涉 到 寒 湿 和 痢 疾 黄 疸 痹 痛 疝 瘕 等 方 面 如 果 单 3
从 风 温 来 说, 并 不 那 么 复 杂 我 认 为 治 疗 温 病 应 当 以 风 温 为 主, 尤 其 要 抓 住 风 温 的 主 证 主 治 和 主 方 温 病 条 辨 所 包 括 的 病 证 不 尽 属 于 温 病 范 畴, 在 风 温 证 内 也 有 不 少 是 兼 证 和 坏 证, 必 须 加 以 区 别 理 解 了 风 温 的 主 证 主 治 和 主 方 之 后, 再 结 合 发 病 的 时 令 和 夹 杂 的 因 素, 尽 管 变 化 错 杂, 不 难 迎 刃 而 解 因 为 只 要 属 于 温 病 范 畴 之 内 的, 无 论 哪 一 病 证 都 有 共 同 性, 能 够 抓 住 这 共 同 性, 便 能 摸 索 出 一 套 治 疗 规 律 特 殊 温 病 湿 温 简 单 地 说, 湿 温 是 温 邪 夹 湿 的 一 个 证 候, 治 法 也 就 在 清 温 的 基 础 上 加 人 化 湿 叶 天 士 说 过 : 治 应 清 凉, 用 到 十 分 之 六 七, 即 不 可 过 于 寒 凉, 便 是 照 顾 湿 温 如 果 湿 邪 化 尽, 温 邪 未 解, 可 都 依 温 病 治 疗 我 认 为 湿 温 初 期, 大 多 温 邪 在 表, 湿 邪 在 里, 个 别 的 兼 见 头 胀 如 裹 关 节 酸 重 等 表 湿 证 状 治 法 根 据 风 湿 初 起, 加 入 藿 香 厚 朴 等 芳 香 化 湿, 并 不 困 难 主 要 是 湿 热 氤 氲, 蹯 踞 中 焦 因 湿 与 热 的 性 质 不 同, 一 经 结 合, 如 油 人 面, 故 症 状 复 杂, 变 化 多 端, 都 在 这 一 时 期 从 湿 温 整 个 病 程 来 说, 也 以 这 个 时 期 为 最 长 所 说 症 状 复 杂, 特 别 表 现 在 矛 盾 的 两 方 面, 比 如 身 热 而 两 足 不 温, 口 干 而 不 多 饮, 有 头 痛 自 汗 心 烦 等 热 的 一 面, 又 有 胸 闷 恶 心 便 溏 等 湿 的 一 面 所 说 变 化 多 端 是 : 能 使 谵 语 神 昏 ; 能 使 布 发 白 瘖 ; 也 能 使 发 生 黄 疸 呃 逆 ; 以 及 时 轻 时 重, 好 象 剥 蕉 抽 茧 所 以 湿 温 在 中 焦 的 治 疗 原 则, 不 外 苦 寒 清 热, 芳 香 化 湿, 淡 渗 利 湿, 但 是 斟 酌 病 情 运 用, 却 不 简 单 叶 夭 士 曾 说 : 救 阴 不 在 血, 而 在 津 与 汗 ; 通 阳 不 在 温, 而 在 利 小 便, 在 一 般 温 病 治 法 之 外, 提 出 了 极 其 重 要 的 指 示 一 般 以 三 仁 汤 为 湿 温 证 的 通 用 方 它 的 配 合, 用 杏 仁 辛 宣 肺 气 以 开 其 上, 蔻 仁 厚 朴 半 夏 苦 辛 温 通 以 降 其 中, 苡 仁 通 草 滑 石 淡 渗 湿 热 以 利 其 下, 虽 然 三 焦 兼 顾, 其 实 偏 重 中 焦 担 总 的 作 用 为 芳 香 苦 辛, 轻 泄 淡 渗, 用 来 应 付 湿 温 变 化 是 不 够 的 所 以 温 病 条 辨 中 焦 篇 里 还 提 出 了 半 夏 泻 心 汤 三 香 汤 茯 苓 皮 汤 橘 皮 竹 茹 汤 黄 芩 滑 石 汤 薏 苡 竹 叶 散 等 方 剂, 使 用 了 三 仁 扬 以 外 的 很 多 药 物, 如 黄 连 黄 芩 连 翘 枳 实 枳 壳 山 栀 香 豉 豆 卷 郁 李 仁 蒌 皮 茯 苓 猪 苓 腹 皮 藿 香 陈 皮 茵 陈 神 曲 之 类 我 认 为 以 三 仁 汤 为 主 方, 再 用 这 些 药 物 随 证 加 减, 也 是 一 个 方 法 下 面 再 谈 谈 湿 温 证 的 几 个 重 要 证 候 : 发 热 湿 温 发 热, 稽 留 不 清, 午 后 增 高, 伴 见 头 胀, 胸 闷, 口 干 少 饮, 自 汗 体 倦, 大 便 不 畅, 舌 苔 黄 腻, 脉 象 濡 数 模 糊 治 疗 必 须 全 面 考 虑 : 不 能 作 日 晡 潮 热 治, 用 凉 药 则 湿 不 化, 用 下 剂 则 变 泻 利 ; 不 能 作 寒 热 往 来 治, 用 和 解 升 散 则 增 加 烦 闷 ; 不 能 作 表 证 治, 用 发 许 则 湿 热 熏 蒸, 容 易 神 昏 ; 也 不 能 作 阴 虚 治, 用 滋 腻 之 剂, 则 邪 更 胶 结, 纠 缠 不 清 合 理 的 治 法, 应 在 清 化 的 基 础 上 佐 以 宣 透 宣 透 的 药 以 豆 卷 为 最 佳, 能 透 发 中 焦 陈 腐 之 气 从 表 外 泄, 不 同 于 宣 肺 发 许 ; 其 他 藿 香 佩 兰 的 芳 香 透 泄, 亦 在 常 用 之 列 同 时 应 当 注 意 欲 速 不 达, 可 观 察 湿 与 热 孰 轻 孰 重, 适 当 加 减, 稳 步 前 进 4
白 瘖 本 证 只 在 湿 温 出 现, 可 以 说 是 湿 温 证 的 特 征 但 是 湿 温 能 够 避 免 白 瘖, 并 不 是 湿 温 都 要 见 白 瘖 主 要 是 汗 出 不 透, 邪 无 出 路, 蒸 发 于 皮 肤 所 致 所 以 有 人 认 为 见 白 瘖 比 较 严 重, 有 人 认 为 是 病 邪 发 泄 的 机 会, 也 有 认 识 到 白 瘖 随 汗 而 出, 出 一 阵 能 使 病 情 轻 一 分 但 湿 温 证 禁 忌 发 汗, 出 现 白 瘖 之 后 不 能 强 迫 透 发, 除 了 掌 握 清 化 退 热 方 法 外, 没 有 特 殊 疗 法 温 病 条 辨 上 只 提 出 薏 苡 竹 叶 散, 用 薏 苡 竹 叶 滑 石 蔻 仁 连 翘 茯 苓 通 草 之 类 我 以 为 白 瘖 既 然 是 病 邪 的 出 路, 虽 然 不 能 发 汗, 也 应 趁 此 透 达 病 势 ; 同 时 白 瘖 的 出 现 毕 竞 湿 热 蕴 伏 较 重 欲 使 透 达 必 须 宣 畅 内 部, 不 是 一 般 清 化 所 能 治 为 此, 我 曾 经 制 订 氤 氲 汤 一 方, 用 大 豆 卷 藿 香 佩 兰 芳 香 化 湿 助 其 透 泄, 青 蒿 焦 栀 皮 连 翘 滑 石 清 表 里 之 热, 菖 蒲 郁 金 调 畅 气 机 而 散 内 湿, 通 草 淡 渗 湿 热, 具 有 上 下 内 外 分 诮 的 作 用 大 概 白 瘖 先 见 于 颈 胸 部, 渐 及 腹 背, 再 遍 四 肢, 也 有 不 全 身 发 遍 的 大 约 从 出 现 起, 经 过 三 四 天 至 七 八 天 后, 身 热 渐 低, 不 须 再 予 透 发 发 出 时 以 晶 莹 饱 绽 者 为 佳, 称 为 晶 瘖 ; 如 果 发 至 枯 燥 如 虱 壳, 称 为 枯 瘖, 说 明 气 阴 两 虚, 非 特 不 可 再 透, 而 且 应 在 清 化 中 加 入 人 参 须 沙 参 石 斛 等 白 瘖 病 在 气 分, 不 用 营 分 药, 即 使 发 时 微 有 谵 语, 系 湿 浊 蒙 蔽 心 包, 亦 用 菖 蒲 辛 香 为 主, 不 可 清 营 窍 倘 与 红 疹 同 见, 称 为 红 白 疹, 可 加 丹 皮 赤 芍 紫 草 根, 亦 忌 大 剂 养 阴 凉 血 开 神 昏 湿 温 神 昏 多 由 湿 热 熏 蒸, 其 特 征 为 神 识 似 明 似 昧. 不 同 于 热 入 心 包 一 般 不 用 紫 雪 丹 至 宝 丹, 轻 者 用 甘 露 消 毒 丹, 重 者 用 神 犀 丹 甘 露 消 毒 丹 用 藿 香 薄 荷 黄 苓 滑 石 连 翘 射 干 豆 蔻 菖 蒲 川 贝 茵 陈 木 通, 神 犀 丹 用 犀 角 生 地 玄 参 板 蓝 根 银 花 黄 芩 连 翘 夭 花 粉 紫 草 根 豆 鼓 菖 蒲 金 汁, 都 在 清 热 中 结 合 芳 香 化 浊, 宣 透 开 窍, 处 处 照 顾 湿 浊 为 此, 根 据 我 的 临 床 经 验, 治 疗 湿 温 病 无 论 任 何 时 期, 尤 其 是 在 初 中 两 期, 应 侧 重 化 湿, 湿 浊 能 化, 清 热 较 易 ; 相 反 地 侧 重 清 热, 常 使 缠 绵 难 愈 便 溏 湿 温 证 大 便 见 溏, 次 数 不 多, 肛 门 觉 热, 气 味 臭 秽, 亦 为 湿 热 的 出 路 切 不 可 误 作 下 利, 给 予 厚 肠 止 涩, 必 要 时 还 可 用 大 腹 皮 等 轻 泻 又 因 内 有 湿 浊, 一 般 不 用 润 肠 药, 即 使 大 便 秘 结, 不 用 麻 仁 一 类, 在 谓 化 方 外 另 服 更 衣 丸, 较 为 合 宜 足 冷 一 般 均 作 阳 虚 证, 在 湿 温 证 则 为 湿 阻 而 阳 气 不 能 外 达, 湿 化 则 阳 自 通 足 自 温 切 忌 用 附 桂 叶 天 士 所 说 通 阳 不 在 温, 而 在 利 小 便, 便 是 指 此 伤 津 湿 温 有 湿 在 内, 不 应 当 见 伤 津 现 象, 但 在 湿 遏 热 伏 的 情 沉 下, 往 往 湿 未 化 除, 津 液 先 竭, 特 别 表 现 在 舌 苔 深 黄 厚 腻 而 糙, 扪 之 干 燥 如 沙 皮, 或 多 裂 纹 这 时 候 必 须 用 石 斛 花 粉 芦 根 等 甘 寒 养 胃, 佐 以 佩 兰 橘 白 滑 石 等 清 化, 不 可 因 为 舌 苔 厚 腻 而 强 调 化 湿 这 类 证 候 津 液 回 复 较 易, 待 舌 苔 不 糙 即 宜 常 法 治 疗 必 须 注 意, 湿 温 证 常 因 湿 阻 而 津 不 上 承, 时 觉 舌 燥, 在 睡 醒 时 更 甚, 舌 如 短 缩, 不 便 言 语, 但 无 沙 皮 裂 纹 等 表 现, 亦 不 引 饮, 饮 亦 不 多, 仍 须 清 化 为 主, 不 必 生 津 5
这 些 证 候, 在 湿 温 的 治 疗 上 比 较 突 出, 书 本 上 没 有 详 细 交 代, 故 说 得 多 了 一 些 我 认 为 明 白 了 这 些 治 法, 对 其 他 湿 热 证 都 可 触 类 旁 通 此 外, 温 病 中 较 为 特 殊 的 还 有 温 毒, 系 红 肿 热 痛 的 局 部 证 候, 还 有 温 疫, 系 受 疫 疠 之 气, 互 相 传 染 的 时 疫, 大 家 都 已 熟 悉, 不 再 重 复 了 温 病 的 十 二 个 治 法 以 上 是 我 想 谈 的 温 病 治 疗 规 律 中 关 于 辨 证 施 治 的 一 部 分 下 面 接 着 谈 谈 具 体 治 法 和 主 要 方 剂 根 据 上 面 所 谈 温 病 的 四 个 时 期 和 温 病 的 一 般 性 和 特 殊 性, 针 对 这 些 情 况 在 临 床 上 具 体 使 用 的 治 法 和 方 剂 如 下 : 1. 宣 肺 法 适 应 于 风 温 初 起, 邪 在 上 焦 卫 分, 病 势 轻 微 者 桑 菊 饮 桑 叶 菊 花 薄 荷 杏 仁 桔 梗 连 翘 甘 草 芦 根 清 宣 肺 气, 有 解 表 作 用 而 不 以 发 汗 为 目 的 鼻 塞 流 涕 的 可 加 辛 夷 苍 耳 子, 喉 痒 咳 繁 痰 多 的 可 加 蝉 衣 牛 蒡 象 贝 2. 疏 表 法 病 在 上 焦 卫 分, 外 邪 较 重 者 银 翘 散 银 花 连 翘 竹 叶 豆 豉 薄 荷 荆 芥 牛 蒡 枯 梗 甘 草 由 发 汗 和 清 热 两 法 组 成, 称 为 辛 凉 解 表 法, 与 感 受 寒 邪 的 辛 温 解 表 相 对 咳 嗽 痰 多 者 可 如 杏 仁 象 贝, 挟 湿 者 可 加 厚 朴 陈 皮 新 加 香 薷 饮 香 薷 扁 豆 花 厚 朴 连 翘 银 花 用 于 暑 温 初 起, 亦 以 疏 表 为 目 的 因 香 薷 能 发 汗 清 暑, 故 常 用 于 夏 季 表 证 暑 必 兼 湿, 故 佐 厚 朴 它 如 藿 香 佩 兰 青 蒿 等 暑 令 药, 均 可 酌 加 3. 清 气 法 温 邪 化 热, 有 上 焦 和 中 焦 之 分, 仍 含 辛 凉 清 透 的 意 思 减 味 竹 叶 石 膏 汤 竹 叶 石 膏 麦 冬 甘 草 用 于 肺 热 较 重, 亦 可 于 桑 菊 饮 中 加 石 膏 白 虎 汤 一 石 膏 知 母 甘 草 粳 米 主 要 在 于 清 胃, 滑 石 芦 根 瓜 蒌 皮 等 均 可 酌 加 三 石 汤 一 滑 石 石 膏 寒 水 石 杏 仁 竹 茹 银 花 金 汁 通 草 微 苦 辛 寒, 治 暑 温 蔓 延 三 焦, 但 偏 重 肺 胃 两 经 一 般 温 病 热 重 者 亦 可 采 用 4. 清 化 法 适 用 于 温 邪 挟 湿, 偏 重 中 焦, 有 轻 重 之 别 三 仁 汤 一 杏 仁 蔻 仁 苡 仁 厚 朴 半 夏 滑 石 竹 叶 通 草 治 湿 温 邪 在 中 焦. 亦 照 顾 上 下 两 焦, 并 可 加 入 豆 卷 藿 香 芳 香 透 泄 黄 芩 滑 石 汤 一 黄 芩 滑 石 蔻 仁 茯 苓 皮 大 腹 皮 猪 苓 通 草 由 清 热 和 利 湿 两 法 组 成, 目 的 在 使 湿 热 从 小 便 而 去 6
茯 苓 皮 汤 一 茯 苓 皮 猪 苓 大 腹 皮 苡 仁 通 草 竹 叶 治 湿 重 于 热, 以 淡 渗 利 湿 为 主 : 杏 仁 石 膏 汤 一 杏 仁 石 膏 半 夏 姜 法 枳 实 黄 柏 山 栀 此 辛 苦 寒 法, 宣 通 三 焦 甘 露 消 毒 丹 藿 香 菖 蒲 薄 荷 黄 芩 滑 石 连 翘 川 贝 射 干 蔻 仁 木 通 茵 陈 : 清 化 中 有 宣 透 渗 利 作 用, 并 能 解 毒 5. 泻 下 法 邪 在 肠 胃, 大 便 闭 结 纯 攻 下 凉 膈 散 一 大 黄 玄 明 粉 甘 草 薄 荷 连 翘 黄 芩 竹 叶 泻 下 和 清 热 两 法 组 成, 温 病 用 之 胜 于 单 增 液 承 气 汤 一 生 地 玄 参 麦 冬 大 黄 玄 明 粉 治 津 液 不 足, 大 便 燥 结 单 用 生 地 玄 参 麦 冬 为 增 液 汤, 治 阴 虚 便 秘, 以 补 药 之 体, 作 泻 药 之 用, 既 可 去 实, 又 能 护 虚, 为 温 病 开 一 大 法 门 6. 生 津 法 邪 在 中 焦, 津 液 耗 伤 益 胃 汤 一 生 地 沙 参 麦 冬 玉 竹 冰 糖 津 液 指 胃 阴, 胃 阴 伤 则 温 邪 更 易 燎 原 此 方 甘 寒 滋 润, 石 斛 花 粉 等 均 可 加 入 不 足 者 沙 参 麦 冬 汤 一 沙 参 麦 冬 玉 竹 花 粉 桑 叶 扁 豆 甘 草 治 秋 燥 耗 伤 肺 阴, 亦 治 温 病 肺 胃 津 液 肝 肾 连 梅 汤 一 黄 连 乌 梅 麦 冬 生 地 阿 胶 此 酸 甘 化 阴 兼 酸 苦 泄 热 法, 治 津 伤 消 渴, 亦 清 心 火 而 滋 五 汁 饮 梨 汁 荸 荠 汁 藕 汁 麦 冬 汁 芦 根 汁 甘 寒 救 液, 治 肺 胃 津 伤 代 饮 之 方 7. 清 营 法 温 邪 由 气 人 营, 心 包 受 病 清 营 汤 一 犀 角 生 地 麦 冬 玄 参 丹 参 黄 连 竹 叶 银 花 连 翘 清 营 热 保 心 阴 为 主, 因 邪 入 于 营, 犹 可 望 其 转 气, 故 亦 用 清 气 药 加 减 玉 女 煎 一 生 地 玄 参 麦 冬 石 膏 知 母 治 气 血 两 燔 清 温 败 毒 饮 一 犀 角 生 地 丹 皮 赤 芍 玄 参 石 膏 知 母 黄 连 黄 芩 连 翘 山 栀 竹 叶 桔 梗 甘 草 治 温 疫 证 普 济 消 毒 饮 一 玄 参 马 勃 板 蓝 根 银 花 连 翘 黄 芩 黄 连 荆 芥 薄 荷 牛 蒡 桔 梗 升 麻 柴 胡 僵 蚕 甘 草 治 温 毒 证 这 二 方 均 能 清 营 解 毒, 本 方 兼 有 疏 散 作 用 7
8. 止 血 法 热 入 营 分, 迫 血 妄 行 犀 角 地 黄 汤 一 犀 角 生 地 白 芍 丹 皮 凉 血 止 血, 实 际 上 亦 以 清 营 为 主, 常 用 止 血 药 如 银 花 炭 侧 柏 叶 茅 花 藕 节 等 均 可 酌 加 9. 化 斑 法 邪 郁 肌 表 血 分, 发 出 红 斑 化 斑 汤 一 犀 角 玄 参 石 膏 知 母 甘 草 粳 米 发 斑 属 肌 肉, 故 于 清 胃 的 白 虎 汤 内 加 入 清 血 之 味, 丹 皮 赤 芍 大 青 叶 亦 可 加 入 加 减 银 翘 散 一 一 银 花 连 翘 荆 芥 薄 荷 竹 叶 牛 蒡 桔 梗 甘 草 生 地 丹 皮 大 青 叶 玄 参 红 疹 属 于 血 络, 故 在 透 邪 解 肌 的 基 础 上 清 泄 营 热 氤 氲 汤 ( 自 制 ) 一 豆 卷 藿 香 佩 兰 焦 栀 皮 连 翘 滑 石 通 草 郁 金 菖 蒲 白 瘖 属 于 气 分, 多 在 湿 温 证 出 现, 以 清 化 透 泄 为 主 如 与 红 疹 同 见, 可 加 丹 皮 赤 芍 紫 草 根 等 兼 清 血 络 10. 开 窍 法 邪 犯 心 包 营 分, 神 昏 谵 语 安 宫 牛 黄 丸 一 牛 黄 犀 角 麝 香 真 珠 雄 黄 朱 砂 冰 片 黄 连 黄 芩 山 栀 金 箔 紫 雪 丹 犀 角 羚 羊 角 玄 参 滑 石 石 膏 寒 水 石 磁 石 木 香 沉 香 丁 香 升 麻 甘 草 朴 硝 硝 石 朱 砂 麝 香 至 宝 丹 犀 角 玳 瑁 麝 香 琥 珀 牛 黄 朱 砂 安 息 香 这 三 种 成 药, 常 在 神 昏 时 作 为 急 救 使 用, 主 要 功 能 都 为 芳 香 化 秽, 苦 寒 清 热, 朴 心 体, 通 心 用 其 中 牛 黄 丸 最 凉, 紫 雪 丹 次 之, 至 宝 丹 又 次 之, 主 治 略 同 而 各 有 所 长 神 犀 丹 犀 角 生 地 玄 参 夭 花 粉 银 花 连 翘 黄 芩 板 蓝 根 紫 草 菖 蒲 豆 豉 金 汁 清 营 解 毒, 兼 有 透 泄 11. 滋 阴 法 邪 入 下 焦, 损 伤 肝 肾 阴 血 加 减 复 脉 汤 一 生 地 白 芍 麦 冬 阿 胶 麻 仁 甘 草 滋 养 肝 肾 若 此 时 不 能 转 机, 能 致 痉 厥 死 亡 青 蒿 鳖 甲 汤 一 青 蒿 鳖 甲 生 地 知 母 丹 皮 能 滋 阴 透 泄 热 邪 12. 熄 风 法 肝 肾 阴 亏, 风 阳 妄 动 三 甲 复 脉 汤 一 复 脉 汤 加 牡 蛎 为 一 甲 复 脉 汤, 再 加 鳖 甲 为 二 甲 复 脉 汤, 再 加 龟 板 为 三 甲 复 脉 汤 风 阳 均 由 阴 血 亏 损 引 动, 故 在 复 脉 汤 的 基 础 上 酌 加 三 甲 潜 镇 8
大 定 风 珠 一 生 地 白 芍 麦 冬 阿 胶 麻 仁 甘 草 牡 蛎 鳖 甲 龟 板. 五 味 子 鸡 子 黄 真 阴 极 亏, 脉 象 虚 弱, 时 时 欲 脱 者 用 之 亦 可 加 人 参 龙 骨 等 益 气 固 涩 关 于 温 病 的 主 要 方 剂, 大 致 如 上, 在 具 体 处 方 用 药 上, 还 有 不 少 细 节 例 如 温 病 条 辨 上 指 出 : 中 焦 温 病, 攻 下 后 二 三 天 又 见 可 下 的 证 候, 如 果 脉 不 太 沉 或 沉 而 无 力, 只 能 用 增 液 汤, 不 可 用 承 气 汤 ; 下 焦 阴 伤 而 温 邪 尚 盛 的, 不 可 用 大 定 风 珠 加 减 复 脉 汤 ; 虚 多 邪 少 的, 不 可 用 黄 连 阿 胶 汤 ; 阴 虚 有 痉 厥 趋 向 的, 不 能 用 青 蒿 鳖 甲 汤 再 如 成 方 的 加 减, 也 很 活 泼 银 翘 散 是 上 焦 卫 分 的 疏 解 方, 如 果 见 到 发 疹, 便 去 豆 豉, 加 生 地 丹 皮 等 清 血 ; 白 虎 汤 是 中 焦 气 分 方, 见 到 发 斑, 就 加 犀 角 玄 参 等 凉 血 解 毒 ; 其 他 加 减 玉 女 煎 和 加 减 复 脉 汤 等, 都 是 心 灵 手 敏, 十 分 细 致 这 里 说 明 了 在 温 病 里 能 够 摸 索 出 一 套 治 疗 规 律, 而 这 些 规 律 里 还 有 大 法 和 细 节, 掌 握 大 法 固 然 重 要, 掌 握 细 节 同 样 也 是 重 要 温 病 上 存 在 的 几 个 问 题 上 面 系 温 病 的 一 般 治 疔 规 律, 提 出 风 温 病 为 纲, 用 来 统 驭 其 他 温 病, 这 是 本 题 的 第 一 部 分 下 面 谈 第 二 部 分, 即 关 于 温 病 上 存 在 的 若 干 问 题 的 分 析 1. 伤 搴 与 温 病 的 关 系 温 病 是 一 种 疾 病, 温 病 学 也 是 一 个 学 派 这 学 派 影 响 很 大, 同 伤 寒 派 对 立 起 来, 前 人 有 过 很 多 争 论, 到 目 前 还 投 有 完 全 解 决 我 认 为 温 病 是 伤 寒 的 发 展, 必 须 把 这 分 歧 消 除, 才 能 使 中 医 的 外 感 病 学 在 临 床 应 用 上 大 大 地 提 高 一 步 如 何 来 讨 论, 主 要 是 从 根 本 上 去 认 识, 从 实 践 中 去 体 会 也 就 是 温 病 和 伤 寒 分 歧 的 根 源 何 在? 在 临 床 上 有 哪 些 不 同? 有 投 有 共 同 之 点? 这 些 问 题 能 明 确, 便 会 正 确 地 对 待 学 派, 从 而 统 一 起 来 我 的 看 法, 伤 寒 是 感 受 寒 邪, 温 病 是 感 受 温 邪, 发 病 的 原 因 先 不 同 ; 伤 寒 以 六 轻 为 纲, 由 表 及 里, 温 病 以 三 焦 为 纲, 自 上 而 下, 辨 证 的 方 法 又 不 同 ; 伤 寒 用 温 法, 开 始 辛 温, 最 后 回 阳, 温 病 用 凉 法, 开 始 辛 凉, 最 后 救 阴, 治 疗 的 原 则 也 不 同 所 有 这 些 不 同 点, 实 为 临 床 上 分 歧 的 根 源, 也 是 造 成 长 期 争 论 的 根 本 问 题 但 是 问 题 并 不 那 么 简 单 伤 寒 和 温 病 的 原 因 尽 管 不 同, 同 样 由 外 邪 引 起, 初 期 同 样 是 表 证, 同 样 用 解 表 法 ; 表 邪 不 解, 同 样 向 里 传 变, 同 样 化 热, 同 样 用 清 热 和 通 便 法 ; 而 且 伤 寒 同 样 有 伤 阴, 温 病 同 样 有 伤 阳 从 两 者 发 病 过 程 来 看, 应 该 承 认 有 区 别 性, 也 有 共 同 性 再 从 辨 证 来 说, 伤 寒 的 六 经 重 在 表 里 传 变, 也 分 上 下 ; 温 病 的 三 焦 重 在 上 下 传 变, 也 分 表 里 中 医 的 基 本 理 论 以 脏 腑 为 核 心, 在 表 里 上 下 方 面 均 有 联 系, 而 且 不 能 离 开 经 络, 所 以 六 经 和 三 焦 的 辨 证 主 要 是 一 纵 一 横 临 床 证 明, 六 经 中 的 太 阳 证 为 上 焦 病, 阳 明 少 阳 少 阴 证 为 中 焦 病, 少 阴 厥 阴 证 为 下 焦 病, 内 脏 的 关 系 也 是 一 致 的, 附 图 示 意 9
图 一 图 二 进 一 步 看 伤 寒 和 温 病 的 处 方 用 药 比 如 说, 伤 寒 以 辛 温 解 表 为 主, 用 麻 黄 汤, 温 病 以 辛 凉 解 表 为 主, 用 桑 菊 饮 银 翘 散, 当 然 有 分 歧 但 是 伤 寒 也 有 麻 杏 石 甘 汤 的 辛 凉 法, 是 否 有 了 麻 杏 石 甘 汤 就 不 需 要 桑 菊 银 翘, 或 者 有 了 新 的 桑 菊 银 翘 不 再 需 要 旧 的 麻 杏 石 甘 呃, 我 看 可 以 并 存 再 如 伤 寒 通 大 便 用 承 气 汤 的 攻 下, 脾 约 麻 仁 丸 的 润 下, 温 病 也 用 承 气 汤, 并 提 出 增 液 汤 的 养 阴 润 下 和 增 液 与 承 气 结 合 使 用 的 办 法 ; 伤 寒 对 神 昏 谵 语 和 伤 阴 证 候 只 用 承 气 攻 下 泻 热, 温 病 则 采 用 了 紫 雪 丹 至 宝 丹 开 窍 清 心, 适 当 地 配 10
合 养 阴 润 下 我 看 这 些 都 不 是 分 歧, 而 是 在 前 人 的 基 础 上 进 一 步 发 展, 因 而 提 高 了 临 床 疗 效 温 病 里 引 用 了 很 多 伤 寒 方 剂, 特 别 在 灵 活 运 用 方 面 如 复 脉 汤 的 加 减 伤 寒 复 脉 汤 本 治 心 阳 不 足, 心 血 亦 虚, 温 病 里 减 去 参 桂 姜 枣 的 扶 阳, 加 入 白 芍 护 阴, 便 成 为 滋 养 肝 肾 的 主 方 这 种 善 于 运 用 古 方, 更 说 明 温 病 是 在 伤 寒 基 础 上 发 展 的 温 病 书 籍 以 温 病 条 辨 较 为 完 整, 其 凡 例 第 一 条 指 出 : 是 书 仿 仲 景 伤 寒 论 作 法, 第 二 条 又 指 出 : 是 书 虽 为 温 病 而 设, 实 可 羽 翼 伤 寒, 可 见 温 病 学 者 没 有 和 伤 寒 学 者 发 生 分 歧, 将 伤 寒 和 温 病 对 立 起 来, 完 全 没 有 意 义 的 诚 然, 伤 寒 学 派 和 温 病 学 派 既 经 存 在, 就 应 当 互 相 尊 重, 应 当 尊 重 温 病 学 派, 而 且 必 须 清 除 成 见, 有 责 任 把 他 统 一 起 来, 成 为 完 整 的 中 医 外 感 病 学 2. 新 感 和 伏 气 的 问 题 过 去 不 仅 温 病 和 伤 寒 有 争 论, 在 温 病 本 身 也 有 新 感 与 伏 气 的 争 论, 我 认 为 这 争 论 的 来 由 与 伤 寒 仍 有 密 切 关 系 伏 气 这 一 名 称, 主 要 是 根 据 内 经 上 冬 伤 于 寒, 春 必 病 温 和 藏 于 精 者, 春 不 病 温 而 来, 所 以 王 叔 和 说 : 中 而 即 病 者, 名 曰 伤 寒 ; 不 即 病 者, 寒 毒 藏 于 肌 肤, 至 春 变 为 温 病 后 来 对 这 学 说 有 很 多 不 同 意 见, 如 庞 安 常 和 朱 肱 认 为 冬 时 感 受 寒 毒 之 气, 伏 而 不 发, 至 春 遇 温 气 而 变. 即 为 温 病 韩 柢 和 进 一 步 认 为 冬 令 受 寒, 至 春 再 感 时 邪 而 发 病 李 东 垣 朱 丹 溪 王 海 藏 等 又 认 为 房 室 劳 伤 辛 苦 的 人, 肾 水 不 足, 不 能 制 春 木 生 发 之 气, 所 以 发 为 温 病 因 而 王 安 道 指 出 了 伏 气 发 病 的 病 理, 有 郁 热 随 春 阳 升 发 和 新 邪 引 动 在 里 郁 热 两 种 他 的 分 析 是, 有 恶 风 恶 寒 的 为 新 感 引 动 伏 气, 没 有 恶 风 恶 寒 的 为 伏 气 自 内 外 发 一 直 到 汪 石 山 明 确 地 指 出 了 伏 气 和 新 感 的 界 限, 他 认 为 伤 于 冬 令 寒 邪 而 病 发 于 春 季 的 为 伏 气 温 病, 感 受 春 令 温 暧 之 气 而 即 发 的 为 新 感 温 病 至 叶 天 士 所 说 : 温 邪 上 受, 首 先 犯 肺, 逆 传 心 包, 更 具 体 地 指 出 了 新 感 温 病 的 病 因 病 机 这 是 新 感 和 伏 气 两 种 学 说 的 大 概 情 况 我 认 为 从 伏 气 到 新 感, 是 前 人 对 于 温 病 认 识 的 逐 渐 进 展, 在 目 前 是 否 还 要 新 感 和 伏 气 并 立, 是 一 个 问 题 主 张 有 伏 气 的 理 由, 主 要 是 在 临 床 上 确 实 有 伏 气 的 证 候 现 在 就 从 临 床 出 发 来 谈 谈 我 个 人 的 体 会 伏 气 和 新 感 温 病 都 属 于 热 性 病, 是 古 今 一 致 的, 不 同 的 地 方 在 于 : 新 感 即 发, 伏 气 不 即 发 ; 新 感 有 表 证, 伏 气 没 有 表 证 ; 新 感 自 表 传 里, 伏 气 自 里 传 表 ; 新 感 变 化 慢, 伏 气 变 化 迅 速 但 是 临 床 上 能 否 根 据 这 些 来 作 为 确 诊 呢? 我 感 到 有 困 难 因 为 伏 气 在 不 即 病 的 期 间 内 没 有 什 么 征 象, 在 发 病 的 初 期 又 往 往 多 有 表 证, 在 传 变 的 迅 速 方 面, 新 感 也 有 很 快 即 见 化 热 里 证 的 另 一 方 面, 由 于 伏 气 的 根 源 来 自 冬 伤 于 寒, 春 必 病 温, 故 向 来 均 以 春 温 证 为 伏 气 所 致, 治 疗 上 以 清 内 热 为 主, 但 风 温 有 桑 菊 饮 银 翘 散 的 辛 凉 解 表, 春 温 也 有 葱 豉 桔 梗 汤 的 辛 凉 解 表, 方 名 不 同 而 实 质 相 同 至 于 伏 气 的 部 位, 前 人 认 为 有 伏 于 肌 肤 的, 有 伏 于 肌 骨 的, 也 有 认 为 伏 于 少 阴 和 三 焦 的, 因 而 以 为 伏 气 外 出 的 途 径 有 少 阳 阳 明 少 阴 以 及 血 分 阴 分 之 异, 但 春 温 里 证 的 治 疗 又 与 风 温 相 同, 同 样 根 据 辨 证 施 治 这 里 说 明 了 温 病 运 用 三 焦 和 卫 气 营 血 的 辨 证 方 法 后, 新 感 和 伏 气 的 区 别 已 经 失 去 现 实 意 义 况 且 无 论 伏 气 自 发, 或 由 新 感 引 起, 或 者 引 用 现 代 语 言 说 成 是 潜 伏 期, 总 之 伏 藏 一 个 季 度 而 又 不 确 定 伏 藏 的 部 位, 是 很 难 说 通 的 因 此 我 的 初 步 意 见 : 伏 气 这 名 词 在 目 前 已 无 存 在 的 必 要, 但 是 应 当 承 认 伏 气 学 说 在 历 史 上 推 动 了 温 病 的 发 展, 这 是 一 个 认 识 的 过 程 另 一 方 面, 温 病 属 于 外 感 病 的 范 畸, 就 应 该 以 新 感 为 是, 但 由 于 其 他 内 在 因 素, 可 能 使 新 感 温 邪 的 发 病 产 生 特 殊 的 变 化 内 经 上 指 出 : 藏 于 精 者, 春 不 病 温, 这 里 所 说 的 精 是 指 人 身 的 精 11
气, 精 气 的 虚 弱 便 是 发 病 的 内 因 广 温 热 论 指 出, 温 病 有 四 损 和 四 不 足, 四 损 是 大 痨 大 欲 大 病 久 病, 四 不 足 是 气 血 阴 阳 四 者 有 亏 认 为 四 损 由 于 人 事, 四 不 足 由 于 天 禀 ; 四 损 是 指 暂 时 的, 四 不 足 是 指 平 素 的 如 果 在 四 损 和 四 不 足 的 情 况 下 感 受 温 邪, 往 往 因 正 虚 而 邪 入 愈 深, 邪 深 人 而 传 化 难 出, 治 法 的 次 序 与 一 般 有 所 不 同 王 孟 英 也 说 过, 小 儿 过 于 保 养, 得 温 病 后 容 易 出 现 内 热 我 意 味 着 这 些 说 法 都 与 伏 气 的 含 义 有 关 临 床 证 明, 新 感 温 病 的 患 者, 假 如 内 热 素 重, 或 阴 分 素 虚 的, 化 热 多 速, 很 早 即 见 里 证, 相 近 于 所 谓 伏 气 温 病 为 此, 伏 气 的 名 词 可 废, 而 伏 气 的 含 义 以 及 前 人 治 疗 伏 气 的 经 验, 仍 须 重 视, 而 且 有 加 以 整 理 总 结 的 必 要 3. 温 病 名 称 的 调 整 温 病 的 名 称 极 为 复 杂, 除 温 病 本 身 有 风 温 春 温 暑 温 秋 温 冬 温 湿 温 温 疫 温 毒 温 疟 外, 还 有 伏 暑 秋 燥 等, 都 列 于 温 病 之 内 我 认 为 需 要 调 整, 也 有 必 要 加 以 解 释, 只 有 正 名 以 后 才 能 适 当 的 进 行 删 并 (1) 春 温, 温 为 春 之 气, 温 病 的 发 生 多 在 春 季, 内 经 上 明 白 指 出 先 夏 至 日 为 病 温, 说 明 春 温 是 春 季 的 一 种 时 病, 但 受 冬 伤 于 寒 的 影 响, 多 把 它 当 作 伏 气 温 病 (2) 风 温, 即 春 令 的 新 感 温 病, 叶 夭 士 所 谓 : 风 温 者, 春 月 受 风, 其 气 已 温, 实 际 上 是 正 式 的 春 温 因 为 过 去 已 将 春 温 认 作 伏 气, 故 在 新 感 方 面 不 能 不 另 立 风 温 的 店 称 来 区 别 (3) 暑 温, 即 夏 季 的 温 病 因 暑 兼 湿 热, 故 暑 之 偏 于 热 的 为 暑 温, 暑 之 偏 于 湿 的 为 湿 温, 与 一 般 温 病 略 有 不 同 (4) 秋 温, 即 秋 季 的 新 感 温 病 (5) 冬 温, 即 冬 季 的 新 感 温 病, 常 因 时 气 温 暧 引 发 (6) 湿 温, 系 温 邪 挟 湿 的 证 候 (7) 温 疫, 系 时 疫 中 属 于 热 性 者 (8) 温 毒, 系 风 温 证 局 部 出 现 红 肿 热 痛 证 候, 如 大 头 瘟 蛤 蟆 瘟 等 (9) 温 疟, 指 温 邪 形 成 的 疟 疾 (10) 伏 暑, 指 暑 温 之 发 于 秋 季 者, 实 际 上 即 秋 温 挟 湿 的 证 候 (11) 秋 燥, 指 秋 季 燥 热 的 证 候, 实 与 温 病 无 关 假 如 这 样 解 释 是 正 确 的, 那 么 我 的 意 见, 在 解 决 新 感 与 伏 气 问 题 后, 春 温 风 温 暑 温 秋 温 冬 温 均 可 统 一 起 来, 湿 温 温 疫 温 毒 可 以 保 存, 伏 暑 秋 燥 应 属 暑 病 燥 病 范 围, 温 疟 应 属 疟 疾 范 围 前 人 认 识 到 这 些 都 属 外 感 热 性 病, 但 在 分 类 方 法 上 尚 有 问 题 倘 然 将 伤 寒 和 温 病 统 一 起 来, 再 把 温 病 系 统 化 起 来, 再 罗 列 暑 证 秋 燥 疫 疠 等, 便 是 完 整 的 中 医 外 感 病 学 关 于 温 病 系 统 化 问 题, 重 订 广 温 热 论 里 首 先 指 出 论 温 热 五 种 辨 怯, 接 着 论 温 热 本 证 疗 法 论 温 热 兼 证 疗 法 和 论 温 热 夹 证 疗 法 他 所 说 的 本 证, 即 单 纯 的 温 邪 发 病 及 其 传 变 的 证 候, 兼 证 即 兼 风 兼 湿 兼 毒, 夹 证 即 夹 痰 水 夹 蓄 血 夹 脾 虚 肾 虚 等 这 样 写 法, 既 能 了 解 全 面, 又 能 分 别 主 次, 从 学 术 思 想 来 说, 是 比 较 进 步 的 4. 病 毒 问 题 外 感 疾 病 中 有 很 多 属 于 传 染 性, 因 此 前 人 极 其 重 视 病 毒, 有 风 毒 寒 毒 湿 毒 等 名 称, 在 温 病 里 更 为 突 出 不 仅 理 论 上 如 千 金 要 方 外 台 秘 要 等 提 出 了 很 多 温 毒 热 毒 和 温 病 阴 阳 毒 的 证 治, 后 来 刘 河 间 朱 丹 溪 等 将 发 斑 瘾 疹 称 为 温 毒 发 斑 和 疹 毒 不 仅 方 剂 里 如 清 温 败 毒 饮 普 济 消 毒 饮 甘 露 诮 毒 丹 等 明 确 的 指 出 了 病 毒, 即 在 常 用 药 物 里 如 银 花 连 翘 黄 连 黄 芩 犀 角 玄 参 之 类, 都 说 有 解 毒 的 作 用 如 果 允 许 这 样 说, 那 么 在 研 究 温 病 的 时 候, 对 于 病 毒 也 是 一 个 重 要 的 问 题 因 为 假 如 温 病 由 于 某 种 病 毒 适 应 于 温 暧 气 候 而 滋 长 发 病, 便 是 病 毒 为 主 因, 温 邪 为 诱 因, 关 系 到 因 果 颠 倒 问 题 当 然, 这 不 是 说 所 有 温 病 都 有 病 毒, 正 如 伤 风 感 冒 有 因 病 毒 流 行 传 染, 也 有 因 冷 热 气 候 突 变 使 人 12
体 不 能 适 应 引 起 的 我 的 意 思 是 前 人 认 识 到 外 感 病 中 有 病 毒 存 在, 可 是 没 有 确 切 的 说 明, 这 可 能 与 历 史 条 件 有 关 今 夭 我 们 有 了 条 件, 值 得 注 意 这 问 题 的 深 人 研 究 了 小 结 综 上 所 述, 第 一 部 分 里 提 出 了 风 温 为 纲, 以 温 邪 挟 湿 的 湿 温 和 局 部 疾 患 温 毒 等 为 次, 从 而 指 出 了 一 般 性 的 和 特 殊 性 的 治 疗 法 则 第 二 部 分 提 出 了 伤 寒 和 温 病 新 感 和 伏 气 以 及 温 病 名 称 和 病 毒 等 问 题, 以 期 进 一 步 整 理 提 高 所 有 这 些, 都 是 我 个 人 的 一 得 之 愚, 大 家 已 经 学 习 了 温 病, 愿 意 提 作 商 讨 的 资 料 ( 一 九 六 三 年 二 月 对 北 京 中 医 学 院 高 年 级 学 生 的 讲 稿 ) 13