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疾 病 名 臀 位 难 产 英 文 名 breech presentation 缩 写 别 名 臀 先 露 ICD 号 O64.1 概 述 臀 位 难 产 (breech presentation) 为 最 常 见 的 异 常 胎 位, 占 足 月 分 娩 总 数 的 3%~4% 臀 先 露 以 骶 骨 为 指 示 点, 分 为 骶 左 前 骶 左 横 骶 左 后 骶 右 前 骶 右 横 骶 右 后 6 种 胎 方 位 胎 儿 臀 部 在 母 体 骨 盆 入 口, 而 胎 头 在 母 体 子 宫 底 部, 胎 头 也 可 居 宫 体 的 左 右 侧 近 宫 角 部 ( 图 1~5)

臀 位 分 娩, 臀 的 周 径 比 头 小, 先 行 娩 出, 胎 头 比 胎 体 娩 出 晚, 胎 头 无 变 形 的 机 会, 通 过 骨 盆 容 易 受 阻, 娩 出 过 程 中 脐 带 容 易 受 压 缺 氧, 故 胎 臀 娩 出, 应 尽 快 娩 出 胎 头, 一 般 不 超 过 5~8min, 否 则 胎 儿 生 命 危 险 阴 道 娩 出 胎 头 时 易 致 胎 儿 大 脑 镰 小 脑 幕 的 撕 裂, 致 颅 内 出 血 及 臂 丛 神 经 损 伤, 如 胎 头 屈 曲 良 好, 牵 引 后 出 儿 头 尚 易, 如 胎 头 屈 曲 不 良, 后 出 儿 头 时 很 可 能 被 卡 在 前 骨 盆 耻 骨 联 合 上, 尤 以 胎 头 侧 屈 者, 不 但 后 出 儿 头 困 难, 且 在 宫 内 胎 颈 颈 部 神 经 受 侧 屈 的 儿 头 压 迫 发 生 颈 神 经 麻 痹, 能 发 生 新 生 儿 斜 颈 和 肺 不 张 等 并 发 症 ( 图 6) 流 行 病 学 臀 位 的 发 生 率 和 自 然 回 转 率, 各 家 报 道 不 一, 但 臀 位 是 异 常 胎 位 中 最 常 见 的 一 种, 占 分 娩 的 3%~4%, 围 生 死 亡 率 国 外 报 道 为 头 位 的 5.5 倍, 早 产 率 早

破 水 感 染 胎 儿 宫 内 窘 迫 脐 带 脱 垂 产 伤 颅 内 出 血 等 发 生 率 均 高 于 头 位, 各 为 4 倍 8 倍 13 倍 20 倍 之 多 胎 龄 越 小, 死 亡 率 越 高 在 妊 娠 30 周 前 胎 儿 呈 臀 位 不 应 视 为 异 常, 因 30 周 以 后 往 往 自 然 回 转 成 头 位, 但 要 求 医 师 应 做 好 指 导 纠 正 胎 位 病 因 妊 娠 30 周 未 转 成 头 先 露 的 可 能 与 以 下 因 素 有 关 : 1. 胎 儿 发 育 因 素 胎 脑 发 育 异 常 如 小 头 畸 形 无 脑 儿 脑 积 水 等 的 臀 先 露 发 生 率 明 显 高 于 正 常 儿 2. 胎 儿 活 动 空 间 受 限 或 范 围 过 大 如 子 宫 畸 形 骨 盆 狭 窄 子 宫 或 盆 腔 肿 瘤 阻 塞 盆 腔 经 产 妇 腹 壁 松 弛 羊 水 过 多 等 易 形 成 臀 位 3. 臀 位 发 生 的 原 因 骨 盆 狭 窄 产 道 肿 瘤 腹 壁 松 弛 多 胎 羊 水 过 多 胎 儿 畸 形 等 (1) 子 宫 腔 宽 大, 羊 水 较 多, 经 产 妇 腹 壁 过 度 松 弛, 胎 儿 在 宫 内 活 动 频 繁 易 成 臀 位 (2) 子 宫 畸 形, 子 宫 腔 小, 胎 儿 在 宫 内 活 动 受 限, 致 胎 头 不 能 向 下 转 动, 易 成 臀 位 (3) 前 置 胎 盘, 骨 盆 狭 窄 及 骨 盆 肿 瘤 阻 塞 盆 腔, 均 影 响 胎 头 下 降 入 盆, 易 成 臀 位 (4) 羊 水 少, 胎 儿 两 腿 不 能 屈 曲, 呈 伸 直 状, 影 响 胎 体 弯 曲 或 回 转, 易 成 臀 位 发 病 机 制 以 骶 右 前 位 为 例, 阐 述 如 下 : 1. 胎 臀 娩 出 临 产 后, 胎 臀 以 粗 隆 间 径 衔 接 于 骨 盆 入 口 右 斜 径 上, 前 臀 下 降 稍 快, 先 达 盆 底, 在 盆 底 阻 力 作 用 下, 前 臀 向 母 体 右 侧 方 向 转 45º 至 耻 骨 联 合 后 方, 完 成 内 旋 转 动 作 此 时, 粗 隆 间 径 与 母 体 骨 盆 出 口 前 后 径 一 致 胎 臀 继 续 下 降, 胎 体 为 适 应 产 道 侧 屈, 后 臀 先 自 会 阴 前 缘 娩 出, 随 后 胎 体 稍 伸 直, 前 臀 于 耻 骨 弓 下 娩 出 继 之 胎 腿 和 胎 足 相 继 娩 出 2. 胎 肩 娩 出 胎 臀 及 双 下 肢 娩 出 后, 胎 体 向 左 外 旋 转, 胎 背 转 至 前 方 或 右 前 方, 胎 儿 双 肩 径 衔 接 于 骨 盆 入 口 右 斜 径 或 横 径 上 并 沿 此 径 下 降, 双 肩 下 降 至 骨 盆 底 时, 前 肩 向 右 旋 转 45º 至 耻 骨 弓 下, 使 双 肩 径 与 骨 盆 出 口 前 后 径 一 致,

同 样 胎 体 为 适 应 产 道 侧 屈, 后 肩 及 后 上 肢 先 自 会 阴 前 缘 娩 出, 继 之 胎 体 侧 伸, 前 肩 及 前 上 肢 从 耻 骨 弓 下 娩 出 3. 胎 头 娩 出 胎 肩 通 过 会 阴 时, 胎 头 矢 状 缝 衔 接 于 骨 盆 入 口 左 斜 径 或 横 径 上, 并 沿 此 径 线 下 降, 同 时 胎 头 俯 屈, 当 胎 头 枕 骨 到 达 骨 盆 底 时 向 母 体 骨 盆 左 前 方 旋 转 45º, 使 枕 骨 朝 向 耻 骨 联 合 至 枕 骨 下 凹 达 耻 骨 弓 下 时, 以 此 处 为 支 点, 胎 头 继 续 俯 屈, 使 颏 面 及 额 相 继 自 会 阴 前 缘 娩 出, 随 后 枕 骨 自 耻 骨 弓 下 娩 出 骶 横 位 和 骶 后 位 的 分 娩 机 制 仅 在 内 旋 转 时 转 的 角 度 与 骶 右 前 位 不 同, 骶 横 位 转 90º, 而 骶 后 位 转 135º 4. 臀 位 分 娩 机 转 与 助 产 方 法 臀 位 分 娩, 容 易 发 生 困 难, 头 产 式 时, 软 产 道 扩 张 良 好, 儿 头 下 降 适 应 产 道 而 变 形 的 机 会 多, 胎 头 娩 出 后 其 他 部 位 的 分 娩 已 无 困 难, 又 能 迅 速 娩 出, 而 臀 先 露 时 则 不 然, 臀 位 的 阴 道 分 娩 机 转 概 括 为 三 期 ( 图 7~9), 即 胎 臂 娩 出 胎 儿 躯 干 和 肩 娩 出 及 儿 头 的 娩 出 此 三 部 的 胎 体 各 部, 臀 小 于 肩, 肩 小 于 头, 头 大 且 硬, 胎 臀 柔 软, 分 娩 时 致 产 道 未 充 分 扩 张, 大 而 硬 的 胎 肩 和 胎 头 的 娩 出, 可 能 发 生 障 碍 若 两 臂 上 举 使 胎 手 垂 至 胎 脸 或 颈 部 则 使 胎 肩 娩 出 困 难, 胎 肩 娩 出 后 胎 头 必 须 迅 速 娩 出, 胎 头 无 变 形 的 机 会, 受 阻 的 可 能 性 更 大, 因 此 臀 位 产 的 分 娩 机 转 应 注 意 臀 肩 头 三 部 分 的 分 娩 机 转 臀 位 的 阴 道 分 娩 有 自 然 分 娩 臀 位 助 产 和 臀 牵 引 术 三 种 臀 位 经 阴 道 分 娩 时, 必 须 按 照 一 定 的 机 转 才 能 娩 出 以 臀 左 前 位 为 例 如 下 说 明 机 转

(1) 臀 位 的 阴 道 分 娩 机 转 : 1 胎 臀 的 娩 出 : 臀 先 露 常 在 分 娩 开 始 后 进 入 骨 盆, 随 宫 缩 的 加 强, 入 盆 时 胎 儿 股 骨 大 粗 隆 间 径, 衔 接 于 骨 盆 左 斜 径, 胎 臀 逐 渐 下 降, 前 髋 稍 低, 当 前 髋 抵 达 骨 盆 底 而 遇 到 阻 碍 时, 即 发 生 内 旋 转 及 侧 屈 动 作 此 时 前 髋 向 顺 时 针 方 向 做 45º 角 旋 转, 直 达 耻 骨 联 合 处, 使 胎 儿 股 骨 大 粗 隆 间 径 与 母 体 前 后 径 一 致 及 儿 骶 骨 直 对 母 体 的 左 侧, 当 胎 臂 做 内 旋 转 时 胎 体 稍 侧 屈, 使 后 髋 能 适 应 产 道 弯 曲 度, 当 前 髋 达 耻 骨 弓 下 缘 时, 胎 体 侧 屈 更 加 明 显, 使 后 髋 自 会 阴 前 缘 娩 出, 当 后 髋 娩 出 后, 胎 体 稍 伸 直 而 使 前 髋 娩 出, 此 时 双 腿 及 双 足 就 相 继 娩 出 当 臀 及 下 肢 娩 出 后, 胎 体 有 外 旋 转 向 前 方, 相 当 于 胎 肩 衔 接 于 骨 盆 左 斜 径 ( 图 7) 2 胎 肩 的 娩 出 : 当 胎 儿 背 部 转 向 前 方 时, 双 肩 径 衔 接 于 骨 盆 左 斜 径, 并 沿 此 径 下 降, 当 双 肩 达 骨 盆 底 时, 也 向 顺 时 针 方 向 做 45º 角 内 旋 转, 使 前 肩 转 至 耻 骨 弓 下, 同 时 胎 体 又 侧 屈 使 后 肩 及 其 他 的 上 肢 自 会 阴 前 娩 出, 接 着 前 肩 及 上 肢 亦 相 继 娩 出 当 胎 肩 娩 出 时, 将 胎 背 逐 渐 旋 转 至 前 方, 使 胎 头 枕 骨 抵 达 耻 骨 弓 下, 以 此 为 支 点, 以 利 胎 头 娩 出 ( 图 8)

3 后 出 儿 头 的 娩 出 : 当 胎 肩 通 过 会 阴 时, 胎 头 矢 状 缝 进 入 骨 盆 右 斜 径 或 横 径, 而 胎 头 即 沿 该 径 下 降, 同 时 胎 头 俯 屈, 并 向 反 时 针 方 向 内 旋 转, 使 枕 骨 朝 向 耻 骨 联 合, 当 枕 骨 下 凹 处 于 耻 骨 弓 下 时, 即 作 为 旋 转 的 支 点, 由 胎 头 继 续 俯 屈 动 作 而 使 颏 面 及 额 相 继 自 会 阴 娩 出, 最 后 枕 部 亦 自 耻 骨 弓 下 娩 出, 见 图 9~11 胎 头 顺 骨 盆 轴 方 向 牵 引 (2) 臀 先 露 自 然 分 娩 机 转 受 阻 的 原 因 : 臀 产 式 自 然 分 娩 因 产 妇 或 胎 儿 的 原 因 不 能 自 然 娩 出, 常 需 要 助 产 者 加 以 注 意 按 臀 肩 及 头 三 部 的 分 娩 机 转 助 产 1 产 力 不 足 : 常 可 阻 碍 分 娩 进 展, 子 宫 收 缩 或 腹 肌 收 缩 均 可 造 成 疲 劳 无 力, 胎 臀 娩 出 后, 子 宫 收 缩 正 是 间 歇 期, 而 胎 头 又 需 急 速 娩 出 之 时, 医 师 虽 用 力 牵 引, 常 常 发 生 后 出 儿 头 困 难 2 骨 盆 狭 窄 : 骨 盆 的 变 异 或 狭 窄, 形 成 臀 位 阻 滞, 导 致 难 产 3 两 腿 直 伸 臀 产 式 : 因 双 腿 直 伸 成 一 夹 板, 使 胎 体 活 动 受 限 ; 下 降 及 侧 屈 皆 不 能 很 好 完 成, 同 时 胎 先 露 较 小, 当 胎 臀 娩 出 后 宫 口 不 可 能 开 全, 因 此 胎 肩 及 胎 头 的 分 娩 不 免 发 生 困 难 4 胎 臂 上 举 : 臀 位 分 娩 时 如 胎 臂 上 举, 两 手 抵 达 头 部 则 胎 肩 部 的 周 径 将 大 为 增 加, 娩 出 困 难, 偶 有 发 生 胎 体 致 胎 头 俯 屈 下 降 顺 骨 盆 轴 方 向 牵 引 ( 见 图 10)

某 部 骨 折 分 娩 时 要 避 免 胎 臂 上 举 的 发 生, 一 旦 发 生 则 需 要 进 行 解 脱, 先 在 宫 缩 间 歇 时, 将 胎 体 上 推, 使 之 松 动, 将 胎 背 向 后 转, 则 胎 头 枕 部 随 之 转 至 侧 方, 上 举 之 胎 臂 即 可 滑 向 胎 儿 面 部, 助 产 者 用 手 伸 入 阴 道, 用 示 中 二 指 伸 向 胎 儿 肘 窝 下 压, 再 伸 至 前 臂, 将 上 举 之 胎 臂 沿 胎 儿 面 部 及 胸 前 方 向 拔 出 ( 猫 洗 脸 式 ), 同 样 操 作, 将 两 上 举 之 胎 臂 解 脱 出 来 ( 图 12~17)

5 胎 头 过 大 : 正 常 胎 头 如 屈 曲 不 良, 较 长 的 枕 额 周 径, 通 过 产 道 受 阻, 胎 头 过 硬, 未 经 变 形 亦 为 困 难 之 因 素, 胎 头 娩 出 过 急, 可 致 颅 内 出 血, 胎 头 娩 出 过 缓, 可 引 起 胎 儿 窒 息 死 亡 当 胎 背 转 向 前 方 后, 使 胎 头 矢 状 缝 适 应 骨 盆 出 口 的 前 后 径 上, 助 产 者 将 胎 儿 的 上 下 肢 骑 跨 在 助 产 者 的 左 前 臂 上, 左 手 示 中 二 指 伸 入 阴 道 触 及 胎 儿 面 部, 压 着 胎 儿 鼻 翼 两 侧, 或 伸 指 压 着 胎 舌, 使 胎 头 俯 屈, 助 产 者 以 右 手 示 中 二 指 从 胎 颈 两 侧 轻 轻 钩 住 胎 肩, 按 骨 盆 轴 的 方 向 向 下 向 外 牵 引 ( 图 18~20), 另 外 助 手 在 腹 壁 耻 骨 联 合 上 方, 向 下 推 压 胎 头, 使 之 俯 屈 下 降, 当 胎 头 已 达 耻 骨 弓 下 时, 助 产 者 将 胎 体 向 上 提 起 缓 慢 牵 引, 在 保 护 会 阴 下 将 胎 儿 面 部 及 前 额 沿 会 阴 前 缘 娩 出, 如 后 出 儿 头 困 难, 则 以 臀 位 产 钳 牵 引 娩 出 ( 图 21~25)

6 枕 部 向 后 旋 转 : 偶 有 枕 部 向 后 旋 转 直 达 骶 窝, 发 生 分 娩 困 难, 此 时 助 产 者 可 用 三 种 机 转 使 之 娩 出 A. 儿 头 若 屈 曲 良 好 : 枕 部 可 能 旋 转 至 前 方 而 娩 出 ;B. 儿 头 屈 曲 不 良 : 由 枕 后 位 娩 出, 此 时 胎 鼻 降 至 耻 骨 弓 下 为 支 点 发 生 旋 转, 助 产 者 将 儿 身 前 举, 则 胎 颈 后 部 枕 部 及 头 顶 将 相 继 自 会 阴 前 缘 娩 出, 然 后 儿 面 自 耻 骨 弓 下 娩 出 ;C. 儿 头 伸 直 : 颏 部 被 耻 骨 支 所 阻, 将 胎 儿 前 举 以 颈 前 部 在 耻 骨 弓 下 为 支 点 发 生 旋 转, 则 枕 部 头 顶 及 前 额 可 相 继 自 会 阴 前 缘 娩 出 (3) 臀 位 的 助 产 分 娩 方 法 :1 自 然 分 娩 : 胎 儿 完 全 自 然 娩 出, 助 产 者 仅 须 挟 持 胎 体, 不 做 任 何 牵 引 动 作 ;2 臀 位 部 分 牵 引 术 或 臀 位 助 产 : 胎 儿 自 然 娩 出 至 脐 部, 胎 肩 及 胎 头 由 助 产 者 协 助 娩 出 ;3 臀 位 牵 引 术 : 胎 儿 全 部 由 助 产 者 牵 引

娩 出 大 多 数 臀 位 分 娩 的 均 需 助 产, 助 产 者 必 须 熟 悉 上 述 臀 位 分 娩 机 转, 正 确 掌 握 原 则 和 方 法 临 床 表 现 1. 根 据 胎 儿 双 下 肢 所 取 姿 势 分 为 以 下 3 类 : (1) 单 臀 先 露 (frank breech presentation) 最 多 见 胎 儿 双 髋 关 节 屈 曲, 双 膝 关 节 伸 直, 先 露 为 臀, 又 称 腿 直 臀 先 露 (2) 完 全 臀 先 露 (complete breech presentation) 较 多 见 胎 儿 双 膝 关 节 及 双 髋 关 节 均 屈 曲, 先 露 为 臀 和 双 足, 又 称 混 合 臀 先 露 (mixed breech presentation) (3) 不 完 全 臀 先 露 (imcomplete breech presentation) 最 少 见 以 一 足 或 双 足 一 膝 或 双 膝 或 一 足 一 膝 为 先 露 膝 先 露 (knee presentation) 为 暂 时 的, 产 程 开 始 后 转 为 足 先 露 (foot presentation) 2. 临 床 表 现 (1) 症 状 : 孕 妇 常 感 季 肋 部 顶 胀 感 临 产 后 由 于 胎 臀 胎 足 不 能 充 分 扩 张 子 宫 下 段 及 宫 颈 内 口, 常 致 宫 缩 乏 力, 产 程 延 长 (2) 体 征 : 1 腹 部 检 查 : 四 步 触 诊 子 宫 呈 纵 椭 圆 形, 宫 底 部 可 触 及 圆 而 硬 之 胎 头, 按 压 有 明 显 的 浮 球 感 ; 若 未 衔 接, 在 耻 骨 联 合 上 方 可 触 及 不 规 则 软 而 宽 的 胎 臀, 胎 心 在 脐 左 上 方 或 右 上 方 听 诊 最 清 楚 ; 若 已 衔 接, 胎 心 在 脐 下 听 诊 最 清 楚 2 肛 查 : 肛 查 可 触 及 软 而 不 规 则 的 胎 臀 或 胎 足 胎 膝 3 阴 道 检 查 : 肛 查 不 能 确 定 时, 须 行 阴 道 检 查 若 胎 膜 已 破, 可 直 接 触 及 胎 儿 肛 门 坐 骨 结 节 及 骶 骨 等 胎 臀 特 征, 此 时 应 注 意 与 颜 面 部 鉴 别 若 为 胎 臀, 可 触 及 肛 门 与 两 坐 骨 结 节 在 一 条 直 线 上, 手 指 放 入 肛 门 内 有 收 缩 感, 取 出 见 指 套 上 有 胎 粪 若 为 颜 面, 口 与 两 颧 骨 突 出 呈 三 角 形, 手 指 放 入 口 中 可 触 及 齿 龈 和 下 颌 骨 准 确 触 诊 骶 骨 对 确 诊 胎 方 位 非 常 重 要 完 全 臀 先 露 时 可 触 及 胎 足, 通 过 拇 趾 的 方 位 可 分 辨 左 右 足, 同 时 应 与 胎 手 鉴 别 胎 臀 进 一 步 下 降 尚 可 触 及 外 生 殖 器, 同 时 要 注 意 有 无 脐 带 脱 垂 3. 臀 产 式 种 类 ( 图 26)

(1) 全 臀 位 : 胎 儿 双 腿 髋 关 节 屈 曲, 膝 关 节 屈 曲, 先 露 为 臀 和 双 足, 临 床 上 较 多 见 ( 图 27) (2) 单 臀 位 : 胎 儿 股 关 节 向 胎 儿 腹 部 屈 曲, 两 腿 直 伸 在 胎 胸 前, 称 为 腿 直 伸 臀 位, 胎 儿 的 双 腿 髋 关 节 屈 曲, 双 膝 关 节 直 伸, 臀 为 先 露, 约 占 臀 位 的 50%( 图 28)

(3) 不 全 臀 位 : 包 括 膝 位 或 足 位, 胎 儿 以 一 足 或 双 足 一 膝 或 双 膝 为 先 露, 临 床 上 较 少 见 容 易 发 生 早 产 早 破 膜 脐 带 脱 垂 等 ( 图 29) 并 发 症 l. 臀 位 分 娩 对 围 生 儿 影 响 较 大, 并 发 症 较 多 (1) 早 产 : 据 1964 年 Morgan 报 道 16327 次 臀 位 分 娩, 早 产 占 32% 除 早 产 本 身 对 胎 儿 或 婴 儿 的 影 响 外, 臀 位 分 娩 较 头 位 有 更 大 的 危 险 性 据 统 计 各 组 胎 龄 相 同 的 新 生 儿, 臀 位 的 体 重 均 较 非 臀 位 者 为 低, 另 一 方 面, 早 产 儿 头 臀 周 径 相 差 较 足 月 者 更 为 悬 殊, 故 分 娩 时 的 危 险 性 更 大, 因 此 死 亡 率 增 高 (2) 脐 带 脱 垂 : 臀 位 的 脐 带 脱 垂 发 生 率 为 4%~5%, 为 头 位 的 10 倍, 其 中 先 露 部 完 全 填 满 了 宫 颈 口 的 单 臀 位 的 脐 带 脱 垂 发 生 率 最 低, 仅 在 1% 左 右 ; 完 全 臀 位 为 2%~5%; 足 先 露 则 因 所 露 出 的 空 隙 最 大 而 高 达 10%~18%( 表 1)

(3) 窒 息 和 损 伤 : 产 伤 的 发 生 率 很 高, 在 困 难 的 分 娩 中, 新 生 儿 损 伤 的 发 生 率 为 20%, 即 使 分 娩 较 顺 利 亦 达 3.5%; 其 中, 最 严 重 的 损 伤 是 颅 内 出 血, 发 生 率 较 头 位 高 10 倍, 是 臀 位 婴 儿 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 颅 内 出 血 或 损 伤 的 主 要 原 因 是 当 胎 头 通 过 骨 盆 时, 在 极 短 的 时 间 内 承 受 张 力 很 大 的 牵 引, 胎 头 未 及 变 形, 颅 内 的 韧 带 ( 如 小 脑 天 幕 等 ) 及 脑 组 织 发 生 撕 裂 出 血 及 挫 伤, 损 伤 更 多 发 生 于 有 头 盆 不 称 骨 盆 狭 窄 或 在 宫 颈 未 开 全 的 情 况 下 另 一 方 面, 由 于 牵 引 的 困 难, 脑 部 缺 氧 时 间 过 久 而 发 生 脑 实 质 的 弥 漫 性 出 血, 可 带 来 终 生 的 后 遗 症 此 外, 还 有 所 谓 微 小 脑 损 伤 (minimal brain damage), 往 往 在 幼 儿 时 期 由 于 阅 读 写 作 理 解 以 及 交 流 等 智 力 表 现 落 后 于 正 常 儿 童 而 被 发 现, 在 臀 位 中 其 发 生 率 亦 2 倍 于 头 位 除 脑 部 损 伤 外, 臀 位 中 颈 部 肱 骨 股 骨 的 骨 折 及 脱 位 以 及 臂 丛 神 经 损 伤 的 发 生 率 亦 高 其 他 如 咽 部 或 腹 腔 脏 器 包 括 肝 脾 膀 胱 的 损 伤 亦 偶 有 所 见 (4) 畸 形 : 臀 位 中 先 天 性 畸 形 如 脑 积 水 无 脑 儿 先 天 性 髋 关 节 脱 位 等 的 发 生 率 高 于 头 位 Brennei 在 2.9 万 例 头 位 中 发 现 畸 形 率 为 2.4%, 而 在 1 万 例 臀 位 中 则 为 6.3%, 臀 位 的 畸 形 发 生 率 约 为 头 位 的 1~2 倍 2. 臀 位 分 娩 对 母 体 也 有 不 良 影 响 (1) 臀 位 先 露 部 不 规 则, 使 前 羊 膜 囊 受 到 的 压 力 不 均 匀, 易 发 生 胎 膜 早 破 (2) 由 于 先 露 部 不 规 则, 不 易 紧 贴 子 宫 下 段 及 子 宫 颈, 容 易 引 起 子 宫 收 缩 乏 力, 致 产 程 延 长 (3) 若 宫 颈 尚 未 开 全 过 早 行 臀 牵 引 术, 或 臀 位 助 产 技 术 掌 握 不 当, 或 动 作 粗 暴 可 致 阴 道 撕 伤, 甚 至 会 阴 Ⅲ 度 撕 裂, 子 宫 颈 裂 伤, 严 重 者 可 累 及 子 宫 下 段, 乃 至 子 宫 破 裂 实 验 室 检 查 目 前 暂 无 相 关 资 料

其 他 辅 助 检 查 B 超 检 查, 确 保 其 臀 先 露 的 类 型, 超 声 检 查 可 以 明 确 臀 先 露 的 类 型 胎 儿 大 小 有 无 异 常 及 子 宫 胎 盘 有 无 异 常 等 诊 断 根 据 临 床 症 状 和 体 征, 绝 大 部 分 臀 先 露 可 以 得 到 确 诊, 若 不 能 确 诊 可 以 采 用 超 声 检 查 1. 腹 部 检 查 在 宫 底 可 以 扪 及 圆 而 硬 的 胎 头, 在 耻 骨 联 合 上 方 可 以 扪 及 软 而 较 宽 的 胎 臀, 胎 心 音 的 位 置 较 高, 在 脐 的 左 上 或 右 上 方 2. 肛 指 检 查 或 阴 道 检 查 如 腹 部 检 查 不 能 肯 定 为 头 或 臀 位 时, 可 做 肛 指 检 查, 如 盆 腔 内 空 虚, 扪 不 到 圆 而 硬 的 胎 头, 而 摸 到 位 置 较 高 的 质 软 而 形 状 不 规 则 的 胎 臀, 或 扪 及 胎 足, 即 可 确 诊 为 臀 位 如 肛 查 仍 不 能 确 诊, 则 可 做 阴 道 检 查, 以 区 别 臀 位 的 种 类 了 解 宫 颈 口 的 情 况 及 有 无 脐 带 脱 垂 如 胎 膜 已 破, 可 直 接 扪 到 胎 臀 外 生 殖 器 及 肛 门 如 扪 到 的 部 位 似 胎 足, 可 以 从 足 趾 和 手 指 的 不 同 及 有 无 足 跟 而 区 别 其 为 胎 手 或 胎 足, 在 扪 到 胎 臀 时 尚 应 注 意 与 面 位 相 鉴 别 在 臀 位, 肛 门 与 两 侧 坐 骨 结 节 联 成 一 直 线, 当 手 指 放 入 肛 门 时 有 环 状 括 约 肌 的 收 缩 感, 指 尖 上 有 胎 粪 ; 而 面 位 的 口 部 及 两 侧 颧 骨 成 等 腰 三 角 形 分 布, 手 指 放 入 口 内 可 触 及 牙 龈, 并 可 扪 及 下 颌 骨 3. 超 声 波 检 查 B 型 超 声 波 检 查 除 可 确 定 臀 位 外, 尚 可 明 确 胎 儿 有 无 畸 形, 并 可 测 量 胎 儿 的 双 顶 径 头 围 和 腹 围 以 估 计 胎 儿 大 小 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 1. 妊 娠 期 妊 娠 30 周 前, 臀 先 露 多 能 自 行 转 为 头 先 露, 无 须 处 理 若 妊 娠 30 周 后 仍 为 臀 先 露, 应 积 极 予 以 纠 正 常 用 的 矫 正 方 法 如 下 : (1) 膝 胸 卧 位 : 让 孕 妇 排 空 膀 胱, 松 解 腰 带, 如 图 所 示 做 膝 胸 卧 位 ( 图 30),2~3 次 /d, 每 次 15min, 连 做 1 周 后 复 查 该 体 位 可 借 助 胎 儿 重 心 改 变 使 胎 臀 退 出 盆 腔 转 成 头 先 露

(2) 激 光 照 射 或 艾 灸 至 阴 穴 : 用 激 光 照 射 或 艾 灸 至 阴 穴 ( 足 小 趾 外 侧 趾 甲 角 旁 0.3cm),1 次 /d, 每 次 15~20min,5~7 天 为 1 个 疗 程 (3) 外 转 胎 位 术 : 应 用 上 述 方 法 无 效, 如 无 脐 带 绕 颈, 可 在 妊 娠 32~34 周 行 外 转 胎 位 术 外 转 胎 位 术 有 诱 发 胎 膜 早 破 胎 盘 早 剥 脐 带 缠 绕 及 早 产 的 危 险, 应 用 时 要 慎 重 孕 妇 取 平 卧, 双 下 肢 屈 曲 稍 外 展, 露 出 腹 壁, 查 清 胎 位, 听 胎 心 首 先 松 动 胎 先 露 部, 即 术 者 双 手 插 入 胎 先 露 部 下 方 向 上 提 拉, 使 之 松 动, 然 后 转 胎 具 体 做 法 是 : 两 手 把 握 胎 儿 两 端, 一 手 将 胎 头 沿 胎 儿 腹 侧, 保 持 胎 头 俯 屈, 轻 轻 向 骨 盆 入 口 推 移, 另 一 只 手 将 胎 臀 上 推, 与 推 胎 头 动 作 配 合, 直 至 转 为 头 先 露 动 作 应 轻 柔, 间 断 进 行 若 术 中 发 现 胎 动 频 繁 而 剧 烈 或 胎 心 率 异 常, 应 停 止 转 动 并 退 回 原 胎 位, 严 密 观 察 至 恢 复 正 常 有 以 下 情 况 时, 慎 用 外 转 胎 位 术 : 合 并 有 盆 腔 肿 瘤 畸 形 子 宫 瘢 痕 子 宫 胎 膜 已 破 前 置 胎 盘 胎 盘 附 着 于 子 宫 前 壁 产 程 活 跃 期 以 及 羊 水 过 多 和 过 少 等 2. 分 娩 期 应 在 临 产 初 期 根 据 产 妇 年 龄 胎 产 次 骨 盆 类 型 胎 儿 大 小 胎 儿 是 否 存 活 及 有 无 发 育 异 常 臀 先 露 类 型 及 有 无 合 并 症 等, 作 出 正 确 判 断 以 决 定 分 娩 方 式 (1) 剖 宫 产 指 征 : 狭 窄 骨 盆 软 产 道 异 常 胎 儿 体 重 >3500g 或 胎 头 双 顶 径 >9.5cm, 胎 头 仰 伸 位 不 完 全 臀 先 露 高 龄 初 产 既 往 有 难 产 史 或 新 生 儿 产 伤 史 珍 贵 儿 胎 儿 窘 迫 脐 带 脱 垂 而 胎 心 尚 好 宫 口 未 开 全 者, 宜 行 剖 宫 产 结 束 分 娩 (2) 阴 道 分 娩 的 处 理 : 1 第 1 产 程 : 产 妇 不 宜 站 立 走 动, 应 取 侧 卧 位, 少 做 肛 查 和 阴 道 检 查, 尽 量 避 免 胎 膜 破 裂, 一 旦 破 膜, 立 即 听 胎 心, 检 查 有 无 脐 带 脱 垂, 如 有 脐 带 脱

垂, 胎 心 尚 好, 宫 口 未 开 全, 应 立 即 行 剖 宫 产 抢 救 胎 儿 ; 若 无 脐 带 脱 垂, 应 继 续 严 密 监 测 胎 心 和 观 察 产 程 进 展 宫 口 开 大 至 4~5cm 时, 胎 足 可 脱 出 阴 道 外, 可 采 用 堵 外 阴 的 方 法 ( 图 31), 以 充 分 扩 张 宫 颈 和 阴 道 具 体 步 骤 如 下 : 消 毒 外 阴, 宫 缩 时 用 无 菌 巾 以 手 掌 堵 住 阴 道 口, 使 胎 儿 屈 膝 屈 髋 促 其 臀 部 下 降, 避 免 胎 足 先 下 降, 待 宫 口 及 阴 道 充 分 扩 张 后 才 让 胎 臀 娩 出 在 堵 外 阴 过 程 中, 应 监 测 胎 心 并 注 意 宫 口 是 否 开 全 宫 口 开 全 后 再 堵 易 引 起 胎 儿 窘 迫 和 子 宫 破 裂 宫 口 开 全 时, 应 做 好 接 产 和 抢 救 新 生 儿 窒 息 准 备 2 第 2 产 程 : 接 产 前 应 导 尿 排 空 膀 胱, 初 产 妇 行 会 阴 后 - 斜 切 开 术 臀 位 分 娩 多 需 助 产, 助 产 有 以 下 2 种 方 法 :A. 臀 助 产 术 : 是 最 常 用 的 助 产 方 法 胎 臀 自 然 娩 出 至 脐 部 后, 接 产 者 协 助 胎 肩 及 胎 头 的 娩 出 脐 部 娩 出 后 应 在 8min 内 娩 出 胎 头, 以 免 脐 带 受 压 导 致 胎 儿 死 亡 ( 见 图 31) B. 臀 牵 引 术 : 胎 儿 全 部 由 接 产 者 牵 拉 娩 出, 此 种 方 法 因 对 胎 儿 损 伤 大, 一 般 情 况 下 禁 用 3 第 3 产 程 : 积 极 抢 救 新 生 儿 窒 息 胎 盘 娩 出 后 应 使 用 宫 缩 剂 预 防 产 后 出 血 常 规 检 查 软 产 道 有 无 裂 伤, 如 有 应 及 时 缝 合, 并 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 预 后 1. 对 产 妇 影 响 容 易 发 生 胎 膜 早 破 和 继 发 性 宫 缩 乏 力, 使 产 程 延 长, 阴 道 助 产 和 剖 宫 产 率 增 高, 如 臀 助 产 不 当, 容 易 造 成 软 产 道 撕 裂, 增 加 产 后 出 血 和 产 褥 感 染 机 会 2. 对 胎 儿 和 新 生 儿 影 响 易 发 生 胎 膜 早 破 使 脐 带 脱 垂, 早 产 儿 和 低 体 重 儿 增 多 ; 由 于 后 出 胎 头 不 易 变 形 及 软 产 道 未 充 分 扩 张, 常 导 致 后 出 头 困 难, 引 起 新 生 儿 窒 息 及 吸 入 性 肺 炎, 此 时 强 行 娩 出 易 损 伤 胎 头 及 头 颈 部 神 经 肌 肉, 导 致

颅 内 出 血 臂 丛 神 经 麻 痹 胸 锁 乳 突 肌 血 肿 及 死 产 等, 使 围 生 儿 病 死 率 明 显 增 加 3. 臀 位 在 妊 娠 期 最 常 见 的 并 发 症 早 产 胎 膜 早 破 脐 带 脱 垂 产 程 延 长 会 阴 裂 伤 子 宫 破 裂 产 褥 感 染, 其 次 为 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 臀 位 分 娩 对 母 婴 的 预 后 影 响 均 较 大, 被 视 为 高 危 范 畴 (1) 臀 位 分 娩 影 响 胎 儿 预 后 : 1 胎 膜 早 破 与 脐 带 脱 垂 : 是 臀 位 最 常 见 的 并 发 症, 特 别 是 足 先 露 者, 因 先 露 体 积 小, 不 能 很 好 地 充 填 骨 盆 入 口, 当 宫 缩 时 羊 水 流 入 前 羊 膜 囊, 容 易 引 起 胎 膜 早 破, 特 别 是 当 宫 口 开 大, 宫 缩 较 强 时, 更 容 易 突 然 破 膜, 脐 带 脱 出 2 早 产 : 许 多 统 计 资 料 证 实, 臀 位 早 产 的 发 生 率 明 显 高 于 头 位 3 胎 儿 窒 息 : 臀 位 临 产 后, 特 别 是 破 膜 以 后 容 易 脐 带 脱 出 或 脐 带 受 压, 而 使 胎 儿 宫 内 缺 氧 在 臀 位 助 娩 的 过 程 中, 胎 体 受 冷 空 气 的 刺 激, 有 可 能 过 早 呼 吸 而 引 起 羊 水 和 阴 道 分 泌 物 的 吸 入, 如 有 后 出 儿 头 困 难, 娩 出 后 常 呈 不 同 程 度 的 窒 息 状 态, 甚 至 死 亡 4 颅 内 出 血 : 臀 位 分 娩 对 于 胎 头 位 置 姿 势, 胎 头 是 否 直 立 仰 伸 侧 屈 反 屈, 不 好 估 计, 在 分 娩 过 程 中, 常 因 估 计 不 足, 后 出 儿 头 困 难 或 因 牵 引 过 急 而 造 成 颅 内 出 血 臀 位 分 娩 没 有 检 查 盆 头 不 称 的 条 件, 常 因 估 计 不 足 而 造 成 胎 儿 死 亡 5 新 生 儿 肺 炎 : 由 于 窒 息 或 吸 入 羊 水 及 分 泌 物, 造 成 胎 儿 吸 入 性 肺 炎 6 骨 折 及 其 他 损 伤 : 臀 产 时, 胎 儿 受 伤 机 会 增 多, 脑 幕 撕 裂 骨 折 内 脏 受 损 神 经 损 伤, 无 论 阴 道 分 娩 或 剖 宫 产 时, 术 者 助 产 不 当 而 发 生 骨 折, 常 见 的 有 四 肢 锁 骨 颅 骨, 其 他 如 关 节 脱 臼 脊 椎 脱 位 臂 丛 神 经 麻 痹, 胸 锁 乳 突 肌 血 肿, 面 部 神 经 麻 痹 等 或 因 后 出 胎 头 过 于 侧 屈 致 颈 部 神 经 麻 痹 而 引 起 肺 不 张 最 好 在 分 娩 前 摄 X 线 腹 部 平 片, 以 助 确 诊 有 无 胎 头 仰 伸 或 俯 屈, 以 便 有 预 见 性 的 助 娩 (2) 对 母 亲 预 后 的 影 响 : 1 滞 产 : 臀 位 分 娩 容 易 滞 产 主 要 因 不 规 则 的 胎 儿 先 露 部 不 能 均 匀 有 力 地 压 迫 子 宫 下 段 和 宫 颈, 使 反 射 性 地 有 力 的 宫 缩 受 到 影 响, 致 成 宫 缩 无 力, 导 致 滞 产

2 产 后 出 血 : 由 于 滞 产 的 发 生 率 高, 产 后 出 血 较 多, 也 可 因 为 软 产 道 扩 张 不 良 而 裂 伤 出 血 3 感 染 : 由 于 阴 道 操 作 及 产 程 延 长 早 破 水 及 产 伤 而 使 产 后 感 染 的 发 生 率 亦 高 于 头 位 4 软 产 道 损 伤 : 臀 位 先 露 的 分 娩 过 程, 产 道 的 扩 张 不 够 充 分, 容 易 造 成 复 杂 的 阴 道 裂 伤 如 果 宫 口 未 开 全, 过 早 地 用 力 牵 拉 则 可 引 起 宫 颈 甚 至 子 宫 下 段 的 裂 伤 盆 底 阴 道 外 阴 损 伤, 不 易 修 补 预 防 妊 娠 30 周 前, 臀 先 露 多 能 自 行 转 为 头 先 露, 无 须 处 理 若 妊 娠 30 周 后 仍 为 臀 先 露, 应 积 极 予 以 纠 正 常 用 的 矫 正 方 法 见 妊 娠 期 的 治 疗