疾 病 名 慢 性 根 尖 周 炎 英 文 名 chronic periapical periodontitis 缩 写 别 名 ICD 号 K04.5 概 述 慢 性 根 尖 周 炎 (chronic periapical periodontitis) 是 指 根 管 内 由 于 长 期 有 感 染 及 病 原 刺 激 物 的 存 在, 根 尖 周 围 组 织 呈 现 出 慢 性 炎 症 反 应, 表 现 为 炎 症 性 肉 芽 组 织 的 形 成 和 牙 槽 骨 的 破 坏 而 根 尖 周 组 织 所 受 到 的 这 种 损 害 又 是 可 以 被 修 复 的, 一 旦 根 除 了 根 管 内 的 病 原 刺 激 物, 根 尖 部 的 炎 症 肉 芽 组 织 就 会 转 化 成 纤 维 结 缔 组 织, 成 骨 细 胞 活 动 产 生 新 骨, 修 复 已 破 坏 了 的 牙 槽 骨, 重 建 牙 周 膜 慢 性 根 尖 周 炎 一 般 没 有 明 显 的 疼 痛 症 状, 病 变 类 型 可 有 根 尖 周 肉 芽 肿 慢 性 根 尖 周 脓 肿 根 尖 周 囊 肿 和 根 尖 周 致 密 性 骨 炎 流 行 病 学 病 因 绝 大 多 数 根 尖 周 组 织 病 变, 尤 其 是 炎 症 性 病 变, 多 继 发 于 牙 髓 病 因 此, 凡 引 起 牙 髓 病 的 刺 激, 都 能 直 接 或 间 接 地 引 起 根 尖 周 病 感 染 是 最 主 要 的 原 因, 其 次 是 创 伤 化 学 刺 激 和 免 疫 学 因 素 1. 感 染 细 菌 感 染 是 根 尖 周 病 最 常 见 的 原 因, 也 是 最 主 要 的 致 病 因 素 (1) 引 起 根 尖 周 炎 的 细 菌, 是 从 感 染 根 管 中 分 离 出 来 感 染 根 管 是 指 含 有 坏 死 牙 髓 的 根 管 自 70 年 代 以 来, 随 着 厌 氧 菌 培 养 技 术 的 进 步, 大 量 的 研 究 结 果 表 明 : 厌 氧 菌 尤 其 是 专 性 厌 氧 菌 是 感 染 根 管 内 的 主 要 细 菌, 包 括 类 杆 菌 ( 如 产 黑 色 素 杆 菌 和 不 产 黑 色 素 杆 菌 ) 梭 杆 菌 真 细 菌 丙 酸 杆 菌 消 化 链 球 菌 和 放 线 菌 等, 都 与 根 尖 周 病 的 发 生 和 发 展 有 密 切 关 系 (2) 细 菌 入 侵 根 尖 周 组 织 的 途 径 有 : 1 感 染 的 根 管 : 感 染 或 坏 死 的 牙 髓 组 织 根 管 内 的 细 菌 及 其 毒 素, 通 过 根 尖 孔 或 副 孔 波 及 根 尖 周 组 织, 是 最 主 要 的 感 染 途 径 应 该 指 出, 近 年 来 的 研 究 表 明 : 单 纯 的 牙 髓 坏 死 而 没 有 细 菌 感 染, 如 因 物 理 化 学 因 素 造 成 的 牙 髓 坏 死, 是 不 能 引 起 根 尖 周 炎 的
引 起 根 尖 周 炎 的 细 菌, 不 仅 存 在 于 主 根 管, 也 存 在 于 侧 枝 根 管 和 牙 本 质 小 管 细 菌 进 入 牙 本 质 小 管 的 深 度, 因 部 位 不 同 而 有 差 异 在 近 冠 部, 细 菌 入 侵 牙 本 质 小 管 较 深, 近 根 尖 部 入 侵 深 度 较 浅, 平 均 进 入 牙 本 质 小 管 的 深 度 0.25mm 左 右 2 通 过 牙 周 组 织 或 邻 牙 根 尖 周 感 染 直 接 扩 展 蔓 延 : 有 严 重 牙 周 病 的 患 牙, 牙 周 袋 深 达 根 尖 或 接 近 根 尖 时, 一 方 面, 感 染 可 进 入 牙 髓, 再 通 过 牙 髓 波 及 到 根 尖 周 另 一 方 面, 牙 周 袋 的 感 染 可 直 接 扩 展 到 根 尖 周 组 织 此 外 邻 牙 根 尖 周 的 感 染 向 周 围 波 及 造 成 邻 近 牙 齿 的 根 尖 周 病 变 3 血 源 性 感 染 : 细 菌 通 过 血 液 循 环 进 入 根 尖 周 组 织 引 起 感 染 称 血 源 性 感 染 当 根 尖 周 组 织 受 到 创 伤, 包 括 牙 外 伤 医 源 性 机 械 损 伤 长 期 的 创 伤, 或 遭 到 物 理 化 学 的 损 伤 时, 通 过 引 菌 作 用, 造 成 根 尖 周 组 织 的 血 源 性 感 染 临 床 一 般 少 见 引 菌 作 用 (anachoresis), 也 称 摄 菌 现 象 是 指 引 起 根 尖 周 组 织 感 染 的 细 菌 来 自 血 液 循 环 在 进 行 一 些 口 腔 疾 病 的 治 疗 操 作 中, 如 : 拔 牙 根 管 治 疗 刮 治 等, 可 将 病 变 局 部 的 细 菌 压 挤 到 血 流 中, 出 现 一 时 性 菌 血 症 正 常 人, 在 机 体 防 御 系 统 作 用 下, 能 很 快 将 血 流 中 的 细 菌 清 除 掉 而 当 机 体 患 病 或 服 用 某 些 药 物 后, 机 体 防 御 机 能 低 下 或 受 损 时, 进 入 血 流 中 的 细 菌 则 不 易 被 清 除, 而 在 机 体 的 某 些 薄 弱 部 位 停 留, 如 : 受 了 创 伤 的 根 尖 周 组 织, 在 此 处 引 起 感 染, 形 成 根 尖 周 炎 此 现 象 称 引 菌 作 用 2. 创 伤 包 括 急 性 牙 外 伤 和 慢 性 创 伤 (1) 急 性 牙 外 伤 : 各 种 原 因 施 暴 力 于 牙 齿 上, 如 : 牙 齿 碰 撞 伤 或 口 腔 医 疗 工 作 中 的 意 外, 如 拔 牙 时 撞 伤 对 颌 牙 正 畸 治 疗 时 加 力 过 猛, 都 可 造 成 急 性 牙 外 伤, 引 起 根 尖 血 管 的 挫 伤 或 断 裂, 同 时 根 尖 周 组 织 也 受 到 损 伤 此 外, 在 根 管 治 疗 过 程 中, 根 管 器 械 超 出 根 尖 孔, 或 根 充 材 料 充 填, 直 接 损 伤 了 根 尖 周 组 织, 均 引 起 急 性 根 尖 周 炎 (3) 慢 性 咬 合 创 伤 : 由 于 先 天 牙 齿 排 列 不 齐 牙 齿 不 均 匀 磨 耗 充 填 体 或 修 复 体 过 高 等 原 因, 均 可 造 成 慢 性 的 咬 合 创 伤, 不 仅 影 响 牙 髓 的 血 液 循 环, 导 致 牙 髓 不 同 程 度 的 病 变 创 伤 性 力 也 可 直 接 加 于 根 尖 周 组 织 引 起 病 变, 创 伤 性 根 尖 周 炎 的 发 生 就 是 典 型 的 例 证
3. 化 学 刺 激 在 治 疗 牙 髓 病 和 根 尖 周 病 过 程 中, 由 于 药 物 使 用 不 当 造 成 如 牙 髓 失 活 时 所 封 砷 剂 时 间 过 长, 其 作 用 超 出 根 尖 孔, 损 伤 了 根 尖 周 组 织 造 成 炎 症 或 坏 死 如 根 管 内 封 入 过 饱 和 消 毒 剂 甲 醛 甲 酚, 药 物 自 根 尖 孔 溢 出, 造 成 根 尖 周 化 学 性 炎 症 年 轻 恒 牙 根 尖 孔 粗 大 或 乳 牙 根 尖 被 吸 收, 如 果 行 牙 髓 塑 化 治 疗 均 可 使 塑 化 液 流 失 到 根 尖 周 组 织, 造 成 化 学 性 根 尖 周 炎 4. 免 疫 学 因 素 牙 齿 的 根 尖 周 组 织 和 身 体 其 他 部 位 一 样, 对 入 侵 的 病 原 微 生 物 有 一 定 的 防 御 作 用, 引 起 局 部 的 免 疫 反 应 免 疫 应 答 不 仅 表 现 为 消 灭 病 原 微 生 物 抗 感 染 等 对 机 体 有 利 的 一 面, 同 时 也 表 现 为 对 微 生 物 感 染 产 生 的 免 疫 损 伤 根 尖 周 组 织 损 伤 的 程 度, 不 仅 与 入 侵 的 病 源 微 生 物 的 毒 力 有 关, 而 且 与 宿 主 的 免 疫 性 有 关 牙 髓 防 御 屏 障 被 突 破 后, 根 尖 周 组 织 便 承 担 起 防 御 功 能 很 多 研 究 证 明, 在 根 尖 周 组 织 疾 病 中, 免 疫 应 答 起 着 重 要 的 作 用 根 管 内 的 抗 原 物 质, 包 括 细 菌 及 其 毒 素 感 染 变 性 的 牙 髓 组 织 牙 髓 治 疗 药 物 中 的 半 抗 原 物 质 与 体 内 蛋 白 结 合 形 成 的 抗 原 等, 通 过 根 尖 孔 进 入 根 尖 周 组 织, 引 起 局 部 或 机 体 的 免 疫 反 应, 许 多 研 究 证 明, 根 尖 病 变 中 含 有 各 类 免 疫 成 分, 包 括 :1 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 多 形 核 白 细 胞 巨 噬 细 胞 肥 大 细 胞 和 嗜 酸 性 细 胞 这 些 细 胞 都 是 在 免 疫 反 应 中 发 挥 作 用 的 免 疫 细 胞 ;2 有 产 生 各 种 免 疫 球 蛋 白 的 浆 细 胞 和 补 体 成 分 ; 3T 淋 巴 细 胞 及 其 亚 群 等 抗 原 和 免 疫 成 分 的 相 互 作 用, 引 起 根 尖 周 组 织 的 病 理 性 免 疫 应 答 根 尖 周 组 织 因 其 解 剖 位 置 和 其 生 理 功 能 的 特 殊 性, 免 疫 反 应 也 有 其 特 点 由 于 根 尖 周 组 织 被 牙 槽 骨 包 围, 有 一 道 硬 组 织 屏 障, 抗 原 可 以 在 此 处 长 期 停 留 又 由 于 咀 嚼 压 力 可 使 少 量 抗 原 进 入 到 淋 巴 或 血 循 环 中, 激 发 抗 体 形 成, 也 使 局 部 淋 巴 结 产 生 淋 巴 细 胞 因 此 目 前 认 为, 慢 性 根 尖 周 炎 是 机 体 对 根 管 系 统 抗 原 的 免 疫 病 理 反 应 性 疾 病 根 尖 周 病 变 是 病 理 性 免 疫 反 应 的 结 果 发 病 机 制 根 尖 部 的 牙 周 膜 因 受 根 管 内 病 原 刺 激 物 的 作 用 而 发 生 慢 性 炎 症 性 变 化, 其 正 常 的 组 织 结 构 被 破 坏, 代 之 以 炎 症 肉 芽 组 织 在 炎 症 肉 芽 组 织 的 周 围 有 破 骨 细 胞 分 化 出 来, 造 成 其 邻 近 的 牙 槽 骨 和 牙 骨 质 吸 收 破 坏, 骨 质 破 坏 的 区 域 仍 由 炎 症 肉 芽 组 织 所 取 代 炎 症 肉 芽 组 织 中 含 有 大 量 的 淋 巴 细 胞 和 成 纤 维 细 胞, 也 可 见 少 数 中 性 粒 细 胞 和 吞 噬 细 胞, 慢 性 炎 症 细 胞 可 消 灭 侵 入 根 尖 周 组 织 的 细 菌
和 毒 素, 成 纤 维 细 胞 则 可 增 殖 形 成 纤 维 组 织, 还 可 以 纤 维 被 膜 的 方 式 包 绕 病 变 区 域, 限 制 炎 症 扩 散 到 深 部 组 织 因 此, 这 种 反 应 可 以 看 作 为 机 体 对 抗 病 变 的 局 部 防 御 反 应, 它 可 维 持 较 长 时 间, 并 保 持 相 对 稳 定 的 状 态 但 是, 这 种 反 应 却 不 能 彻 底 消 除 根 管 内 的 感 染 病 原 物 这 种 以 炎 症 性 肉 芽 组 织 形 成 为 主 要 病 理 变 化 的 慢 性 根 尖 周 炎 即 为 根 尖 肉 芽 肿 (periapical granuloma), 它 是 慢 性 根 尖 周 炎 的 主 要 病 变 类 型 当 局 部 病 变 活 动 时, 肉 芽 组 织 中 的 纤 维 成 分 减 少, 炎 症 细 胞 和 毛 细 血 管 增 多, 产 生 较 多 的 破 骨 细 胞, 造 成 更 大 范 围 的 骨 质 破 坏 随 着 病 变 的 进 展, 炎 症 肉 芽 组 织 的 体 积 不 断 增 大, 血 运 难 以 抵 达 肉 芽 肿 的 中 心 部, 则 病 变 中 央 的 组 织 细 胞 发 生 坏 死 液 化, 形 成 脓 液 并 潴 留 于 根 尖 部 的 脓 腔 内, 成 为 慢 性 根 尖 周 脓 肿 (chronic periapical abscess), 又 称 为 慢 性 牙 槽 脓 肿 此 时 包 绕 脓 腔 的 肉 芽 组 织 周 围 缺 乏 纤 维 被 膜 根 尖 部 的 脓 液 有 时 可 逐 渐 穿 通 骨 壁 和 软 组 织, 进 行 不 彻 底 的 引 流, 形 成 内 衬 上 皮 细 胞 的 窦 管, 这 种 情 况 又 叫 作 有 窦 型 慢 性 根 尖 周 脓 肿 上 皮 细 胞 可 来 源 于 肉 芽 肿 内 的 上 皮 团, 也 可 由 口 腔 黏 膜 上 皮 自 窦 管 口 长 入 窦 管 也 可 能 是 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 脓 肿 破 溃 或 急 症 处 理 行 脓 肿 切 开 引 流 后 不 能 封 口 而 遗 留 所 致 当 局 部 引 流 不 畅, 或 机 体 抵 抗 力 降 低 病 原 毒 力 增 强 时, 慢 性 根 尖 周 脓 肿 又 可 以 急 性 发 作 的 形 式 表 现 出 来 有 窦 型 慢 性 根 尖 周 脓 肿 由 于 可 从 窦 管 口 排 出 脓 液, 不 易 转 化 为 急 性 炎 症 ; 而 无 窦 型 慢 性 根 尖 周 脓 肿 则 比 较 容 易 转 化 为 急 性 根 尖 周 脓 肿 根 尖 部 的 炎 症 肉 芽 组 织 内 含 有 发 育 期 间 遗 留 下 来 的 牙 周 上 皮 剩 余, 在 慢 性 炎 症 的 长 期 刺 激 下 可 使 其 增 殖 为 上 皮 团 块 或 上 皮 条 索 较 大 的 上 皮 团 中 心 由 于 缺 乏 营 养, 上 皮 细 胞 发 生 退 行 性 变, 甚 至 坏 死 液 化, 形 成 小 囊 腔 囊 腔 中 的 渗 透 压 增 高, 周 围 的 组 织 液 渗 入, 成 为 囊 液 囊 腔 逐 渐 扩 大 而 形 成 根 尖 周 囊 肿 (periapical cyst) 囊 液 内 因 含 有 铁 血 黄 素 而 呈 浅 褐 色, 清 澈 透 明, 上 皮 细 胞 变 性 分 解 所 产 生 的 胆 固 醇 结 晶 飘 浮 于 囊 液 中, 使 囊 液 在 光 照 下 闪 耀 发 亮 用 显 微 镜 观 察 囊 液 涂 片, 可 见 其 中 有 许 多 菱 形 或 长 方 形 的 胆 固 醇 结 晶 囊 肿 周 围 的 牙 槽 骨 受 压 迫 而 被 吸 收, 同 时 在 破 坏 区 周 围 有 新 生 骨 质 形 成 由 于 根 管 内 病 原 刺 激 物 的 存 在, 根 尖 周 囊 肿 可 继 发 感 染, 并 发 化 脓 性 炎 症 而 转 为 根 尖 周 脓 肿 慢 性 根 尖 周 炎 的 病 变 过 程 并 不 仅 是 单 一 的 破 坏 过 程, 而 是 一 个 破 坏 与 修 复 双 向 进 行 的 病 理 变 化 当 机 体 抵 抗 力 增 强 或 病 原 毒 力 较 弱 时, 病 变 区 肉 芽 组 织 中 纤 维 成 分 增 多, 炎 症 成 分 减 少, 牙 槽 骨 的 吸 收 也 暂 告 停 止 甚 至 还 可 出 现 成
骨 细 胞, 在 病 变 外 围 形 成 新 生 的 骨 组 织, 原 已 破 坏 的 骨 组 织 有 所 修 复, 病 变 区 缩 小 但 是, 如 果 不 彻 底 清 除 病 原 刺 激 物, 并 杜 绝 再 感 染 的 途 径, 虽 有 骨 质 修 复 的 过 程, 根 尖 区 的 病 变 也 只 能 是 扩 大 缩 小 交 替 的 变 化, 而 不 能 完 全 根 除 另 外, 当 根 尖 周 组 织 受 到 长 期 轻 微 缓 和 的 刺 激, 而 患 者 的 抵 抗 力 又 很 强 时, 根 尖 部 的 牙 槽 骨 并 不 发 生 吸 收 性 破 坏, 反 而 表 现 为 骨 质 的 增 生, 形 成 围 绕 根 尖 周 围 的 一 团 致 密 骨, 其 骨 小 梁 结 构 比 周 围 骨 组 织 更 为 致 密 这 种 情 况 实 际 上 是 一 种 防 御 性 反 应, 因 在 增 生 的 骨 质 处 可 见 有 少 量 的 慢 性 炎 症 细 胞, 故 称 为 根 尖 周 致 密 性 骨 炎 (periapical condense osteitis) 临 床 表 现 1. 症 状 慢 性 根 尖 周 炎 一 般 无 明 显 的 自 觉 症 状, 有 的 患 牙 可 在 咀 嚼 时 有 不 适 感 也 有 因 主 诉 牙 龈 起 脓 包 而 来 就 诊 者 由 于 慢 性 根 尖 周 炎 常 常 是 继 发 牙 髓 病 而 来, 有 些 病 例 又 曾 有 过 急 性 发 作, 或 有 些 病 例 本 为 急 性 根 尖 周 炎 未 经 彻 底 治 疗 而 迁 延 下 来, 也 有 在 进 行 其 他 治 疗 ( 如 义 齿 修 复 ) 时 偶 然 发 现 因 以 往 牙 髓 治 疗 不 完 善 所 导 致 的 根 尖 周 病 变 所 以, 在 临 床 上 多 可 追 问 出 患 牙 有 牙 髓 病 史 反 复 肿 痛 史, 或 牙 髓 治 疗 史 2. 体 征 (1) 患 牙 可 查 及 深 龋 洞 或 充 填 体, 以 及 其 他 牙 体 硬 组 织 疾 患 (2) 牙 冠 变 色, 失 去 光 泽 深 洞 内 探 诊 无 反 应, 牙 髓 活 力 测 验 无 反 应 (3) 患 牙 对 叩 诊 的 反 应 无 明 显 异 常 或 仅 有 不 适 感, 一 般 不 松 动 (4) 有 窦 型 慢 性 根 尖 周 炎 者 可 查 及 窦 管 开 口 : 窦 管 口 大 多 数 位 于 患 牙 根 尖 部 的 唇 颊 侧 牙 龈 表 面, 也 有 开 口 于 患 牙 舌 腭 侧 牙 龈 者, 偶 尔 还 可 见 有 开 口 位 于 远 离 患 根 之 处, 如 上 颌 第 二 磨 牙 的 窦 管 有 时 开 口 于 上 颌 尖 牙 或 前 磨 牙 根 尖 部 相 对 应 的 牙 龈 处 此 时 应 通 过 认 真 仔 细 的 检 查 找 出 窦 管 与 患 牙 的 关 系, 必 要 时 可 自 窦 管 口 插 入 诊 断 丝 拍 摄 X 线 片 以 确 定 窦 管 的 来 源, 避 免 将 窦 管 口 附 近 的 健 康 牙 误 诊 为 患 牙 龈 窦 常 呈 粟 粒 大 小 的 乳 头 形 状 在 皮 肤 表 面 开 口 的 窦 管 ( 皮 窦 ) 多 为 黄 豆 大 小 的 肉 芽 肿 样 挤 压 窦 管 有 时 可 有 脓 液 溢 出, 也 有 窦 管 口 呈 假 性 闭 合 的 状 态 (5) 根 尖 周 囊 肿 的 大 小 不 定, 可 由 豌 豆 大 到 鸡 蛋 大 小 囊 肿 在 牙 龈 表 面 多 无 异 常 表 现, 囊 肿 发 展 较 大 时, 可 见 患 牙 根 尖 部 的 牙 龈 处 呈 半 球 状 隆 起, 不 红,
扪 时 有 乒 乓 感, 富 有 弹 性 囊 肿 过 分 增 大 时, 因 周 围 骨 质 吸 收 并 压 迫 邻 牙, 造 成 邻 牙 移 位 或 使 邻 牙 牙 根 吸 收 并 发 症 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 X 线 检 查 显 示 出 患 牙 根 尖 区 骨 质 变 化 的 影 像 不 同 类 型 的 慢 性 根 尖 周 炎 在 X 线 片 上 各 有 特 点 :1 根 尖 周 肉 芽 肿 的 表 现 是 : 根 尖 部 有 圆 形 的 透 射 影 像, 边 界 清 晰, 周 围 骨 质 正 常 或 稍 显 致 密 透 影 区 范 围 较 小, 直 径 一 般 不 超 过 1cm;2 慢 性 根 尖 周 脓 肿 的 透 影 区 边 界 不 清 楚, 形 状 也 不 规 则, 周 围 骨 质 较 疏 松 而 呈 云 雾 状 ;3 较 小 的 根 尖 周 囊 肿 在 根 尖 片 上 显 示 的 透 射 影 像 与 根 尖 周 肉 芽 肿 难 以 区 别, 大 的 根 尖 周 囊 肿 可 见 有 较 大 的 圆 形 透 影 区, 边 界 很 清 楚, 并 有 一 圈 由 致 密 骨 组 成 的 阻 射 白 线 围 绕 ;4 根 尖 周 致 密 性 骨 炎 表 现 为 根 尖 部 局 限 性 的 骨 质 致 密 阻 射 影 像 诊 断 1. 患 牙 X 线 片 上 根 尖 区 骨 质 破 坏 的 影 像 为 确 诊 的 依 据 2. 患 牙 牙 髓 活 力 测 验 结 果 并 结 合 患 者 年 龄 应 作 为 重 要 的 参 考 3. 病 史 及 患 牙 牙 冠 情 况 也 可 作 为 辅 助 诊 断 指 标 由 于 慢 性 根 尖 周 炎 的 各 种 类 型 单 纯 依 靠 临 床 表 现 是 很 难 区 别 的, 即 使 借 助 X 线 检 查, 亦 并 不 容 易 准 确 分 辨 再 加 上 根 尖 周 肉 芽 肿 慢 性 根 尖 周 脓 肿 和 根 尖 周 囊 肿 所 采 用 的 治 疗 原 则 和 方 法 都 是 相 同 的, 因 此, 在 临 床 上 并 无 必 要 将 上 述 3 种 类 型 的 根 尖 周 病 变 加 以 准 确 的 区 分, 诊 断 时 统 称 为 慢 性 根 尖 周 炎 即 可 根 尖 周 致 密 性 骨 炎 的 患 牙 在 临 床 上 一 般 没 有 任 何 自 觉 不 适 症 状, 也 没 有 反 复 肿 痛 的 历 史, 只 有 在 进 行 X 线 检 查 时 偶 然 发 现, 无 需 治 疗 依 据 X 线 检 查 结 果 对 慢 性 根 尖 周 炎 进 行 诊 断 时, 必 须 结 合 临 床 表 现 以 与 那 些 非 感 染 性 的 根 尖 区 病 损 相 鉴 别 例 如 非 牙 源 性 的 颌 骨 内 囊 肿 和 其 他 肿 物, 在 X 线 片 上 的 表 现 与 各 型 慢 性 根 尖 周 炎 的 影 像 尤 其 是 较 大 的 根 尖 周 囊 肿 的 影 像 极 为 相 似 这 些 疾 病 与 慢 性 根 尖 周 炎 的 主 要 鉴 别 点 是 病 变 所 涉 及 患 牙 的 牙 髓 活 力 多 为 正 常, 仔 细 观 察 X 线 片 可 分 辨 出 根 尖 部 牙 周 膜 间 隙 与 根 周 其 他 部 位 的 牙 周 膜 间 隙 是 一 连 续 规 则 的 透 射 影 像
鉴 别 诊 断 治 疗 1. 根 管 治 疗 术 (root canal therapy) 是 治 疗 牙 髓 坏 死 及 根 尖 周 病 的 一 种 方 法, 通 过 清 除 髓 腔 内 的 坏 死 组 织, 将 残 存 在 髓 腔 及 牙 本 质 小 管 内 的 细 菌 及 毒 素 进 行 消 毒, 充 填 根 管, 填 塞 死 腔, 去 除 根 管 内 容 物 对 根 尖 周 围 组 织 的 不 良 刺 激, 从 而 预 防 和 治 愈 根 尖 周 病 (1) 适 应 证 : 由 于 根 管 治 疗 器 械 的 日 益 进 步, 治 疗 方 法 的 不 断 完 善 和 更 新, 因 而 根 管 治 疗 的 适 应 证 也 明 显 扩 大 :1 牙 髓 坏 死 ;2 慢 性 根 尖 周 炎 :A. 根 尖 周 肉 芽 肿 或 脓 肿 ( 包 括 有 龈 窦 或 皮 窦 );B. 根 尖 周 囊 肿 ( 最 大 直 径 不 超 过 3cm) 3 牙 髓 牙 周 综 合 征 ;4 残 根 残 冠 : 牙 周 情 况 良 好, 断 端 不 超 过 龈 下 2mm, 经 根 管 治 疗 后, 桩 核 冠 修 复 的 冠 根 比 例 应 为 1 2, 至 少 1 1.5 5 细 小 弯 曲 根 管, 能 用 器 械 扩 通 者 (2) 非 适 应 证 :1 严 重 的 牙 周 疾 患 ;2 牙 根 纵 折 (3) 根 管 治 疗 术 原 则 :1 根 管 清 理 : 清 理 根 管 系 统 内 的 细 菌 及 残 余 牙 髓 2 根 管 成 形 : 形 成 一 个 在 根 管 口 处 直 径 最 大, 牙 本 骨 质 界 处 直 径 最 小 的 平 滑 的 锥 形 根 管 3 根 管 充 填 : 用 生 物 相 容 性 好 不 溶 解 的 材 料 充 填 根 管 2. 牙 髓 塑 化 疗 法 (resinifying therapy of dental pulp) 牙 髓 塑 化 疗 法 是 治 疗 牙 髓 炎 和 根 尖 周 炎 的 一 种 简 便 而 有 效 的 方 法 使 用 的 塑 化 剂 是 以 甲 醛 和 间 苯 二 酚 为 主 要 成 分 缩 聚 而 成 的 酚 醛 树 脂 该 树 脂 在 未 聚 合 之 前 有 良 好 的 渗 透 作 用, 在 聚 合 前 后 都 有 较 强 的 抑 菌 作 用 因 此, 用 于 感 染 根 管 的 治 疗, 不 需 要 除 净 感 染 物 质, 故 不 必 进 行 根 管 预 备 和 根 管 消 毒, 大 大 简 化 了 根 管 治 疗 的 操 作 程 序 对 于 根 管 细 小 根 尖 部 弯 曲 的 根 管, 以 及 器 械 折 断 在 根 管 中 的 患 牙, 均 能 得 以 治 愈, 更 显 示 其 简 化 操 作 的 优 越 性 牙 髓 塑 化 疗 法 自 20 世 纪 60 年 代 初 应 用 于 临 床,30 多 年 来, 经 过 大 量 的 临 床 和 实 验 室 研 究 证 明 了, 应 用 牙 髓 塑 化 疗 法 治 疗 牙 髓 病 和 根 尖 周 病, 具 有 疗 效 高 安 全 操 作 简 便 成 本 低 廉 等 优 点, 故 在 国 内 口 腔 临 床 已 被 广 泛 应 用 牙 髓 塑 化 疗 法 与 根 管 治 疗 的 区 别 在 于 对 病 源 刺 激 物 的 处 理 方 法 不 同 根 管 治 疗 法 是 将 根 管 内 的 感 染 物 质 清 除 干 净, 而 塑 化 疗 法 则 不 需 除 净 这 些 病 源 刺 激 物, 而 将 其 塑 化 在 根 管 中 变 为 无 害 的 物 质, 同 样 达 到 了 消 除 病 源 的 目 的
(1) 原 理 : 牙 髓 塑 化 疗 法 是 将 未 聚 合 的 液 体 塑 化 剂 ( 塑 化 液 ) 置 于 根 管 中, 使 其 充 满 于 主 根 管 塑 化 液 可 渗 透 到 残 存 的 牙 髓 组 织 中, 侧 枝 根 管 牙 本 质 小 管 及 髓 腔 内 的 感 染 物 质 中, 和 这 些 物 质 一 起 聚 合 成 一 整 体 聚 合 物, 保 持 无 菌 状 态 留 在 根 管 内, 成 为 对 人 体 无 害 的 物 质, 达 到 防 治 根 尖 周 病 的 目 的 (2) 适 应 证 :1 各 种 晚 期 牙 髓 炎 牙 髓 坏 死 及 残 髓 炎 ;2 急 性 根 尖 周 炎 消 除 急 性 炎 症 后 ;3 慢 性 根 尖 周 炎, 根 尖 周 囊 肿 除 外 ;4 根 管 形 态 复 杂 细 小 弯 曲 的 根 管 或 根 管 不 通 或 有 器 械 折 断 于 根 管 中 的 患 牙, 可 在 根 管 电 解 后, 行 牙 髓 塑 化 治 疗 (3) 注 意 :1 乳 牙 及 根 尖 孔 未 形 成 的 年 轻 恒 牙, 根 尖 孔 较 大, 尤 其 是 在 替 牙 期, 乳 牙 根 有 不 规 则 的 吸 收, 塑 化 液 易 从 根 尖 孔 流 失, 造 成 对 根 尖 周 组 织 的 刺 激, 故 不 宜 行 塑 化 治 疗 2 塑 化 液 渗 透 到 牙 本 质 小 管 中, 使 牙 齿 透 出 棕 红 色, 故 前 牙 不 宜 使 用 但 有 些 老 年 人, 下 前 牙 根 管 极 细, 也 可 在 征 得 患 者 同 意 后, 做 塑 化 治 疗 3 准 备 做 核 冠 修 复 的 患 牙, 放 置 冠 桩 的 根 管, 不 宜 行 塑 化 治 疗 预 后 预 防