風 濕 病 與 關 節 炎 簡 介 什 麼 是 風 溼? Rheumatism 亞 東 紀 念 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 楊 春 晨 醫 師 1 2 風 濕 疾 病 分 類 結 晶 性 關 節 炎 (Crystal arthritis) 骨 關 節 炎 (Osteoarthritis) 感 染 性 關 節 炎 (Septic arthritis) 骨 質 疏 鬆 症 (Osteoporosis) 軟 組 織 症 (Soft tissue rheumatism) 結 締 組 織 疾 病 (Connective tissue disease) 脊 椎 炎 (Spondyloarthropathy) 結 晶 性 關 節 炎 痛 風 (Gout) 3 4 結 晶 性 關 節 炎 最 常 見 的 發 炎 性 關 節 炎 通 常 可 以 用 藥 物 控 制 好 包 括 : 痛 風 (Gout) 分 類 結 晶 假 性 痛 風 (Pseudogout) 焦 磷 酸 鈣 沉 著 症 (Calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease) 其 他 結 晶 尿 酸 鹽 結 晶 Monosodium urate (MSU) 焦 磷 酸 鈣 Calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) Basic calcium phosphate (BCP) 5 痛 風 的 流 行 病 學 盛 行 率 : 2.3-41.4% 盛 行 率 隨 著 年 齡 與 血 中 尿 酸 男 女 比 :2-7:1 濃 度 而 增 加 Peak age of onset: 痛 風 發 生 率 : 男 性 : 40-50 y/o 全 部 高 尿 酸 血 症 15% 女 性 : > 60 y/o, 停 經 後 > 10 mg/dl 30-50% 痛 風 年 發 生 率 : > 9 mg/dl 4.9 % 7-8.9 mg/dl 0.5 % < 7 mg/dl 0.1 % 6 1
痛 風 形 成 的 原 因 腎 臟 排 泄 尿 酸 不 足 痛 風 是 因 為 人 體 內 尿 酸 新 陳 代 謝 的 異 常, 使 得 尿 酸 呈 現 過 飽 和 狀 態 進 而 形 成 尿 酸 鹽 結 晶 沈 澱 在 組 織 中 所 造 成 而 尿 酸 是 嘌 呤 的 代 謝 物, 其 來 源 分 為 外 源 性 (1/5) 與 內 源 性 (4/5) 致 病 機 轉 : 腎 臟 排 泄 尿 酸 不 足 (Underexcretion) 尿 酸 合 成 過 多 (Overproduction) 混 合 型 腎 功 能 不 全 多 囊 性 腎 臟 病 鉛 中 毒 腎 病 變 酮 酸 與 乳 酸 中 毒 甲 狀 腺 功 能 低 下 副 甲 狀 腺 功 能 亢 進 限 鹽 缺 水 尿 崩 症 高 血 壓 高 三 酸 甘 油 脂 藥 物 CAN T LEAP Cyclosporine Alcohol Nicotinic acid Thiazide Lasix Ethambutol Aspirin (low dose) Pyrazinamide Levodopa, theophylline, didanosine (ddi) 7 8 尿 酸 合 成 過 多 攝 食 高 嘌 呤 飲 食 遺 傳 性 疾 病 增 加 核 酸 轉 換 成 ATP: 酒 精 遺 傳 性 疾 病 增 加 核 酸 的 代 謝 : 腫 瘤 淋 巴 或 骨 髓 增 生 性 疾 病 溶 血 性 貧 血 乾 癬 肥 胖 劇 烈 運 動 常 同 時 出 現 的 疾 病 高 血 壓 :1/4~1/2 糖 尿 病 : 2~50% 高 三 酸 甘 油 脂 :75~80% 肥 胖 心 血 管 疾 病 甲 狀 腺 功 能 低 下 :1/4 ( 在 女 性 痛 風 病 人 ) 9 10 痛 風 的 分 類 急 性 痛 風 性 關 節 炎 的 臨 床 表 現 高 尿 酸 血 症 (Hyperuricemia): 男 性 > 7 mg/dl, 女 性 > 6 mg/dl 急 性 痛 風 性 關 節 炎 (Acute gouty arthritis) 間 歇 期 痛 風 (Intercritical gout) 痛 風 石 (Chronic tophaceous gout) 慢 性 痛 風 性 關 節 炎 (Chronic gouty arthritis) 尿 酸 鈉 鹽 腎 病 變 (Urate nephropathy) 急 性 尿 酸 性 腎 病 變 (Acute uric acid nephropathy) 尿 酸 尿 路 結 石 (Uric acid nephrolithiasis) 突 然 發 生 很 痛 ( 會 以 為 自 己 扭 到 ) 通 常 為 單 關 節 (85%), 不 常 發 燒 病 程 每 個 人 不 同, 約 一 週 (3~10 天 ) 每 次 發 作 間 完 全 無 症 狀 第 二 次 發 作 : 一 年 內 :2/3 二 年 內 : 3/4 五 年 內 : 90% 常 在 以 前 有 受 損 的 關 節 晚 期 為 多 關 節 伴 隨 發 燒, 且 病 程 延 長 多 關 節 性 痛 風 : 病 人 常 常 尿 酸 值 正 常 常 有 下 肢 急 性 痛 風 病 史 小 心 混 有 細 菌 性 關 節 炎 11 12 2
急 性 痛 風 性 關 節 炎 好 發 部 位 Articular: first MTP insteps ankles heels knees wrists fingers elbows Non-articular: Bursa: prepatellar and olecranon bursa Tendon 13 痛 風 的 診 斷 典 型 的 臨 床 表 現 可 以 有 發 燒 與 白 血 球 上 升 等 類 似 感 染 現 象 Serum: CBC/DC, Cre, liver function, Ca, uric acid, TSH, ipth, lipid profiles, glucose Urine: urinalysis, 24 hour urine Cre and uric acid 關 節 液 檢 查 Monosodium urate crystal (MSU): 偏 光 顯 微 鏡 下 負 性 雙 析 光 之 針 狀 結 晶 體 在 PMN 內 Inflammatory: WBC typically 20000-100,000 /μl, PMN predominance, sugar 不 低 檢 體 最 好 馬 上 判 讀 何 時 當 抽 關 節 液? 診 斷 性 第 一 次 發 生 治 療 反 應 差 懷 疑 感 染 治 療 性 嚴 重 關 節 腫 脹 伴 隨 疼 痛 15 16 容 易 與 痛 風 混 淆 的 疾 病 拇 趾 外 翻 蜂 窩 組 織 炎 感 染 性 關 節 炎 假 性 痛 風 類 風 濕 性 關 節 炎 復 發 性 風 溼 病 退 化 性 關 節 炎 乾 癬 性 關 節 炎 17 3
治 療 目 標 急 性 痛 風 的 治 療 停 止 急 性 發 作 防 止 復 發 防 止 或 逆 轉 尿 酸 結 晶 造 成 腎 臟 或 關 節 的 病 變 防 止 伴 隨 的 症 狀 例 如 肥 胖 高 血 脂 或 高 血 壓 飲 食 與 生 活 型 態 的 調 整 休 息 多 喝 水 及 早 治 療 急 性 期 不 急 著 降 尿 酸 值, 影 響 尿 酸 之 藥 物 不 應 在 急 性 期 改 變 急 性 痛 風 治 療 反 應 應 在 兩 天 內 看 見, 否 則 應 考 慮 其 他 診 斷 慢 性 痛 風 的 急 性 發 作 有 時 緩 解 較 慢 19 20 急 性 痛 風 的 藥 物 治 療 類 固 醇 (Corticosteroid) NSAIDs: 選 擇 短 效 有 以 下 情 形 禁 用 : 過 敏 腎 功 能 不 全 腸 胃 出 血 或 潰 瘍 有 以 下 情 形 小 心 使 用 : 老 人 氣 喘 病 人 高 血 壓 與 心 臟 功 能 不 佳 者 秋 水 仙 素 Colchicine: 0.5-0.6 mg/tab 1# q1h or 2# q2h 直 到 總 劑 量 為 6mg 拉 肚 子 症 狀 解 除 之 後 1# bid or 1# qd 有 以 下 情 形 禁 用 : Ccr < 30ml/min 肝 功 能 不 全 在 老 人 小 心 使 用 當 其 他 藥 物 無 效 時 或 有 其 他 禁 忌 症 時 使 用 類 固 醇 全 身 性 使 用 ( 多 關 節 ): IM: triamcinolone (Kenacort-A) 60 mg or betamethasone 4 mg or dexamethasone 5 mg, 可 重 復 一 次 Prednisolone (5) 1~2 # bid 局 部 注 射 對 單 關 節 : Triamcinolone (Kenacort-A) or methylprednisolone 小 關 節 :10-20 mg 大 關 節 :40 mg 21 22 生 活 中 痛 風 的 誘 發 因 子 痛 風 的 預 防 23 劇 烈 運 動 脫 水 出 血 減 重 過 快 高 嘌 呤 食 物 喝 酒 藥 物 手 術 疾 病 壓 力 受 傷 惡 性 腫 瘤 伴 隨 大 量 細 胞 破 壞, 包 括 化 療 與 電 療 24 4
痛 風 的 飲 食 原 則 痛 風 的 藥 物 預 防 與 治 療 目 標 勿 過 量 食 用 高 普 林 食 物 不 要 吃 高 脂 肪 食 物 ; 因 為 高 量 脂 肪 會 抑 制 尿 酸 的 排 泄 烹 煮 肉 類 食 物, 先 燙 去 血 水 稍 煮 後, 再 倒 去 湯 汁, 重 新 加 水 煮 湯 或 滷 或 紅 燒, 如 此 可 去 掉 約 50% 的 普 林 不 須 過 分 強 調 忌 口 多 喝 水 戒 酒 何 時 考 慮 降 尿 酸 藥 物 : 每 年 發 作 三 次 以 上 有 痛 風 石 尿 酸 性 腎 病 變 尿 路 尿 酸 結 石 尿 酸 12 mg/dl 以 上 24 hour urinary uric acid excretion > 1100 mg 癌 症 化 療 藥 物 預 防 : 低 劑 量 colchicine 或 NSAIDs 在 降 尿 酸 藥 物 前 使 用 預 防 至 少 6 個 月 或 至 痛 風 石 溶 解 藥 物 治 療 目 標 : 使 血 中 尿 酸 值 小 於 6.0 mg/dl 有 痛 風 石 者 目 標 則 小 於 5 mg/dl 25 26 減 少 尿 酸 產 生 Xanthine oxidase inhibitor Allopurinol 針 對 尿 酸 製 造 太 多 或 排 泄 太 少 可 用 於 痛 風 石 與 化 療 患 者 Dose: 100~300 mg qd 慢 慢 加 量 以 免 誘 發 急 性 痛 風 依 腎 功 能 作 劑 量 調 整 : Ccr > 90 ml/min: 300 mg/day Ccr 60-90 ml/min: 200 mg/day Ccr 30-60 ml/min: 100 mg/day Ccr < 30 ml/min: 50-100 mg/day 小 心 藥 物 過 敏, 危 險 因 子 包 括 : 腎 功 能 不 全 同 時 使 用 利 尿 劑 開 始 使 用 兩 個 月 內 小 心 腸 胃 道 不 適 骨 髓 抑 制 與 肝 功 能 異 常 27 28 排 尿 酸 藥 物 (Uricosuric agents) Benzbromarone (Narcaricin) (50) Sulfinpyrazone (Sulfin) (100) 1# tid~qid Probenecid (500) 1~2# bid-tid 小 心 尿 酸 堆 積 在 腎 小 管 中 造 成 腎 病 變 或 引 起 尿 路 結 石 從 小 量 開 始 使 用 多 喝 水 ( 每 日 >1500ml) 腎 功 能 不 佳 者 無 效 (CCr< 50-60 ml/min) 可 能 影 響 肝 功 能 小 心 藥 物 過 敏 有 尿 酸 腎 結 石 者 為 禁 忌 症 對 有 痛 風 石 者 效 果 不 好 29 30 5
廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 Connective tissue disease 什 麼 是 自 體 免 疫 疾 病? 即 是 免 疫 系 統 敵 我 不 分, 攻 擊 自 己 身 體 正 常 的 組 織 所 造 成 攻 擊 的 器 官 可 能 包 括 皮 膚 關 節 腎 臟 血 球 細 胞 中 樞 神 經 系 統 血 管 等 31 32 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 修 格 連 氏 症 候 群 / 乾 燥 症 (Sjögren s syndrome) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 血 管 炎 (Vasculitis) 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 修 格 連 氏 症 候 群 / 乾 燥 症 (Sjögren s syndrome) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 血 管 炎 (Vasculitis) 33 34 誰 會 得 類 風 濕 性 關 節 炎? 類 風 濕 性 關 節 炎 的 致 病 機 轉 年 齡 :35~55 歲 盛 行 率 : 在 台 灣 大 約 0.4 % 男 女 比 約 1:3 雙 胞 胎 : 15 % 同 卵 雙 胞 胎 4 % 異 卵 雙 胞 胎 Painting by Jacob Jordaens (1593-1678) NEJM 2001; 344(12):907-916 35 36 6
38 如 何 診 斷 類 風 濕 性 關 節 炎 : 1987 ACR 診 斷 標 準 下 述 7 項 條 件 中 至 少 符 合 4 項 : 早 晨 關 節 僵 硬 大 於 一 個 小 時 有 三 個 關 節 區 域 以 上 關 節 炎 包 含 手 部 關 節 對 稱 性 關 節 炎 類 風 濕 因 子 陽 性 類 風 濕 結 節 手 部 X 光 片 有 侵 蝕 性 變 化 39 X-ray 常 見 變 化 : 骨 質 疏 鬆 關 節 腔 狹 窄 囊 泡 腐 蝕 變 形 纖 維 化 連 結 類 風 濕 因 子 的 有 無 Rheumatoid factor (RF) 類 風 濕 因 子 陽 性 發 病 時 :70 % 陽 性 有 較 多 的 類 風 濕 結 節 與 血 管 二 年 後 : 85 % 陽 性 炎 等 關 節 外 的 臨 床 表 現 Antinuclear antibody 較 多 MTP MCP and PIP 的 侵 蝕 (ANA) : 30% 家 族 史 較 多 Anti-cyclic citrullinated 疾 病 活 性 較 高 peptide Ab (anti-ccp ANA (+) : 65.9 % Ab) 類 風 濕 因 子 陰 性 高 特 異 性 較 多 大 關 節 的 表 現 70% in seropositive RA 30% in seronegative RA ANA (+) : 19.1 % 預 測 疾 病 活 性 與 影 像 學 上 關 節 的 破 壞 Panayi, 1987; British J Rheumatol 26: 172-180 41 RF 陽 性 的 疾 病 及 其 發 生 率 6-3 42 7
侵 蝕 進 行 的 速 度 Patient with RA benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow-up of a prospective double blind placebo controlled study 在 兩 年 的 追 蹤 內, 由 2.3 % 增 加 到 13.1 % 及 由 2.7 % 增 至 16.4 % (in Mottonen and Heijde s study) 在 兩 年 內, 新 的 關 節 受 損 增 加 (5.5 % out of 36 joints in Mottonen s study and 5.7% out of 50 joints in Heijde s study) 在 疾 病 的 早 期 最 厲 害 延 遲 治 療 組 早 期 治 療 組 延 遲 治 療 組 早 期 治 療 組 Br J Rheumatol 1995;34 (suppl. 2): 74-78 43 在 發 病 的 前 兩 年, 存 在 治 療 的 機 會 之 窗 J Rheumatol 1995; 22: 2208-13 Am J Med 2001; 1111: 446-451 44 單 純 使 用 至 善 錠 或 合 併 使 用 其 他 免 疫 調 節 劑 治 療 類 風 濕 關 節 炎 的 效 果 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 修 格 連 氏 症 候 群 (Sjögren s syndrome) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 血 管 炎 (Vasculitis) 45 46 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 流 行 病 學 盛 行 率 : 在 台 灣 大 約 兩 千 分 之 一 以 生 育 年 齡 婦 女 為 主 (15-44 歲 ), 其 女 比 男 大 於 9/1 但 是 可 以 在 任 何 年 齡 或 者 在 男 性 身 上 發 生 約 有 6% 合 併 其 他 的 自 體 免 疫 疾 病 雙 胞 胎 : 25~70% 同 卵 雙 胞 胎 2~3% 異 卵 雙 胞 胎 家 中 亦 出 現 紅 斑 性 狼 瘡 的 機 會 為 10-20% 為 什 麼 會 得 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡? 遺 傳 內 分 泌 : 女 性 賀 荷 爾 蒙 環 境 : 紫 外 線 病 毒 感 染 藥 物 染 髮 劑 毛 髮 定 型 液 紫 花 目 蓿 芽 47 48 8
神 經 系 統 癲 癇 中 風 腦 病 變 神 經 病 變 焦 慮 頭 痛 精 神 分 裂 皮 膚 蝴 蝶 斑 盤 狀 皮 疹 光 敏 感 頭 髮 脫 落 雷 諾 氏 現 象 心 臟 心 胞 膜 炎 心 內 膜 炎 心 肌 炎 腎 臟 腎 絲 球 炎 血 尿 蛋 白 尿 漿 膜 炎 肋 膜 炎 心 包 膜 炎 肺 臟 肺 炎 肺 潤 纖 維 化 Malar rash 血 液 系 統 白 血 球 低 下 溶 血 性 貧 血 血 小 板 低 下 關 節 關 節 炎 或 關 節 痛 淋 巴 結 Vasculitis Discoid rash Swan neck deformity 如 何 診 斷 標 準 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡? ANA 陽 性 的 疾 病 1982 年 美 國 風 濕 病 醫 學 會 訂 立 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 分 類 標 準, 1997 作 修 正, 下 述 11 項 條 件 中 至 少 符 合 4 項 皮 膚 黏 膜 表 現 蝴 蝶 斑 盤 狀 皮 疹 光 敏 感 口 腔 潰 瘍 好 犯 器 官 神 經 系 統 : 癲 癇 精 神 分 裂 漿 膜 炎 : 肋 膜 炎 或 心 包 膜 炎 腎 臟 : 蛋 白 尿 (> 0.5g/day or 3+) cellular cast 關 節 炎 實 驗 室 檢 查 血 球 低 下 WBC < 4000/μl Lymphocyte < 1500/μl PLT < 10K/μl ANA (+) Anti-dsDNA Ab (+) Anti-Sm Ab (+) Anti-cardiolipin Ab (+) Lupus anticoagulant (+) False positive VDRL 51 52 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 預 後 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 修 格 連 氏 症 候 群 / 乾 燥 症 (Sjögren s syndrome) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 血 管 炎 (Vasculitis) 53 54 9
修 格 連 氏 症 候 群 / 乾 燥 症 下 述 6 項 條 件 中 至 少 符 合 4 項 : 眼 乾 症 狀 口 乾 症 狀 淚 液 測 試 五 分 鐘 後 小 於 5mm 唾 液 腺 組 織 切 片 唾 液 腺 閃 爍 造 影 檢 查 Sialometry: <1.5g/15min 出 現 anti-ro (SSA) 或 anti-la (SSB) 自 體 免 疫 抗 體 常 見 口 乾 的 原 因 常 見 口 乾 的 原 因 55 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 修 格 連 氏 症 候 群 (Sjögren s syndrome) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 血 管 炎 (Vasculitis) 硬 皮 症 Scleroderma 57 Distribution of CD4+ and CD8+ lymphocytes in different clinical forms of myositis 皮 肌 炎 Dermatomyositis predominantly of perivascular B and CD4+ T-cells Gottron s papules Gottron s rash 皮 肌 炎 Dermatomyositis 多 發 性 肌 炎 Polymyositis mostly endomysial CD8+ T-cells Machanic s hand Heliotrope rash 60 10
混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 廣 泛 性 結 締 組 織 疾 病 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE) 硬 皮 症 (Scleroderma) 多 發 性 肌 炎 (Polymyositis) 皮 肌 炎 (Dermatomyositis) 混 合 結 締 組 織 症 (Mixed connective tissue disease) 修 格 連 氏 症 候 群 (Sjögren s syndrome) 血 管 炎 (Vasculitis) 61 62 血 管 炎 的 分 類 Vasculitis 63 結 締 組 織 疾 病 的 其 它 臨 床 表 現 發 燒 疲 倦 肌 肉 酸 痛 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 眼 睛 : 慢 性 結 膜 炎 鞏 膜 炎 葡 萄 膜 炎 心 臟 : 冠 心 病 的 風 險 因 子 肺 臟 : 纖 維 化 肺 積 水 結 節 血 液 : 白 血 球 低 下 血 小 板 低 下 血 管 炎 : 下 肢 潰 瘍 周 邊 神 經 病 變 腎 絲 球 炎 肝 炎 65 脊 椎 炎 Spondyloarthropathy 66 11
Grade I Grade II Criteria of AS Grade II-III Grade IV 67 68 Uveitis Corner s sign Ankylosis Enthesitis 69 Psoriasis 70 Psoriasis Psoriasis 71 72 12
Take home message 何 時 懷 疑 病 人 罹 患 有 風 溼 病? 晨 間 僵 硬 關 節 炎 發 炎 性 背 痛 不 明 熱 不 明 皮 疹 反 覆 口 腔 潰 瘍 不 明 掉 頭 髮 眼 乾 口 乾 雷 諾 氏 現 象 皮 膚 變 硬 肌 肉 酸 痛 肌 肉 對 稱 性 無 力 多 重 器 官 侵 犯 葡 萄 膜 炎 神 經 麻 木 即 早 轉 介 與 治 療 大 幅 改 善 病 人 預 後 73 74 風 濕 病 常 見 症 狀 Thank you!! 眼 乾 口 乾 口 腔 潰 瘍 掉 頭 髮 雷 諾 氏 現 象 皮 疹 關 節 痛 肌 肉 酸 痛 ( 全 身 或 局 部 ) 晨 間 僵 硬 紅 眼 與 視 力 模 糊 神 經 麻 木 水 腫 75 76 Etiology of Hyperuricemia (I) Urate overproduction (24 Hr urine urate > 800 mg) Excess dietary purine consumption Accelerated ATP degradation Alcohol abuse Hereditary fructose intolerance (fructose-1- phosphate aldolase deficiency) Gluocose-6-phosphatase deficiency (von Gierke s glycogen storage disease) Increased nucleotide turnover Myeloproliferative and lymphoproliferative diseases Hemolytic anemia Polycythemia 77 Etiology of Hyperuricemia (II) Urate overproduction (24 Hr urine urate > 800 mg) Inherited enzyme abnormalities in urate biosynthesis Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase superactivity Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT) partial deficiency (Kelley Seegmiller syndrome) Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT) complete deficiency (Lesch-Nyhan syndrome) 78 13
什 麼 是 自 體 免 疫 疾 病? 自 體 免 疫 疾 病 的 範 圍 即 是 免 疫 系 統 敵 我 不 分, 攻 擊 自 己 身 體 正 常 的 組 織 所 造 成 攻 擊 的 器 官 可 能 包 括 皮 膚 關 節 腎 臟 血 球 細 胞 中 樞 神 經 系 統 血 管 等 79 80 實 驗 室 檢 查 Rheumatoid nodules Vasculitis Episcleritis 81 82 自 體 免 疫 疾 病 的 實 驗 室 檢 查 CBC/DC PT, aptt CRP, ESR BCS: A/G, LDH, liver function, renal function, uric acid, CPK, Ca, P, ALP Viral hepatitis markers Urinalysis 24 urine total protein ANA RA factor Anti-CCP Ab Anti-dsDNA Ab Anti-Ra (SSA) Ab Anti-La (SSB) Ab Anti-Sm Ab Anti-RNP Ab Anti-Scl Ab Anti-Jo-1 Ab Anti-phospholipid Abs: Anti-cardiolipin Ab Lupus anticoagulant Anti-β2 glycoprotein I Ab C-ANCA, P-ANCA Cryoglobulin VDRL Coombs test IgG, IgA, IgM HLA-B27 83 84 14
自 體 免 疫 疾 病 的 藥 物 治 療 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) 類 固 醇 (Corticosteroids) 免 疫 調 節 劑 : 磺 胺 塞 拉 金 / 斯 樂 腸 溶 錠 Salfasalazine (Azulfidine/Salazopyrin) 畢 賴 克 廔 / 奎 寧 Hydroxychloroquine (Plaquenil) 免 疫 抑 制 劑 : 至 善 錠 Methotrexate 艾 炎 寧 錠 Leflunomide (Arava) 移 護 寧 錠 Azathioprine (Imuran) 山 喜 多 Mycophenolate mofetil (CellCept) Cyclophosphamide (Endoxan) 85 單 純 使 用 至 善 錠 或 合 併 使 用 其 他 免 疫 調 節 劑 治 療 類 風 濕 關 節 炎 的 效 果 86 生 物 製 劑 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 生 物 製 劑 (Anti-TNF agents) 風 溼 科 的 新 里 程 碑 生 物 製 劑 標 靶 藥 恩 博 復 邁 87 莫 須 瘤 (Rituximab/MabThera): anti-cd 20 monocloncal Ab 88 有 無 使 用 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 生 物 製 劑 治 療 類 風 濕 關 節 炎 的 效 果 不 只 是 關 節 痛 類 風 濕 性 關 節 炎 關 節 外 的 臨 床 表 現 80 70 60 50 40 30 20 10 0 etacercept adalimumab 6 個 月 ACR20 response TNF inhibitor+mtx MTX/placebo 疲 倦 眼 睛 : 慢 性 結 膜 炎 鞏 膜 炎 葡 萄 膜 炎 心 臟 : 冠 心 病 的 風 險 因 子 肺 臟 ( 類 風 濕 肺 ): 纖 維 化 肺 積 水 結 節 血 液 : 白 血 球 低 下 血 小 板 低 下 血 管 炎 : 下 肢 潰 瘍 神 經 系 統 : 周 邊 神 經 病 變 神 經 或 脊 髓 壓 迫 89 90 15
全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 的 其 它 臨 床 表 現 發 燒 疲 倦 肌 肉 酸 痛 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 血 管 炎 自 體 免 疫 性 肝 炎 甲 狀 腺 疾 病 91 高 普 林 食 物 ( 每 100 公 克 下 列 食 物 含 150-1000 毫 克 普 林 ) 雞 肝 雞 腸 鴨 肝 豬 肝 豬 小 腸 牛 肝 等 白 鯧 魚 鰱 魚 虱 目 魚 吳 郭 魚 四 破 魚 白 帶 魚 烏 魚 魚 勿 仔 魚 鯊 魚 海 鰻 沙 丁 魚 等 小 管 草 蝦 牡 蠣 蛤 蜊 蚌 蛤 干 貝 等 小 魚 干 扁 魚 干 豆 苗 黃 豆 芽 蘆 筍 竹 筍 紫 菜 香 菇 肉 汁 濃 肉 湯 ( 汁 ) 雞 精 等 酵 母 粉 92 CPPD MSU 93 94 自 體 免 疫 疾 病 的 範 圍 Early RA clinic 平 均 轉 介 時 間 3 個 月 緩 慢 發 病 者 較 多 70% 可 在 兩 週 內 得 到 診 斷 類 風 濕 因 子 陽 性 者 25% 有 關 節 侵 蝕 (OR 2.08, 95% CI 0.95-4.59) Br J Rheumatol 1998; 37:1084-8 95 96 16