营 养 不 良 营 养 不 良 是 指 能 量 蛋 白 质 和 其 他 营 养 素 缺 乏 ( 或 失 衡 ) 的 营 养 状 况, 可 对 组 织 机 体 的 形 态 ( 体 型 体 格 大 小 和 人 体 组 成 ) 机 体 功 能 和 临 床 结 局 产 生 可 观 察 到 的 不 良 反 应

从 临 床 医 生 角 度 进 行 透 析 病 人 的 营 养 风 险 评 估 广 州 市 红 十 字 会 医 院 肾 内 科 临 床 病 态 营 养 研 究 所

营 养 不 良 营 养 不 良 是 指 能 量 蛋 白 质 和 其 他 营 养 素 缺 乏 ( 或 失 衡 ) 的 营 养 状 况, 可 对 组 织 机 体 的 形 态 ( 体 型 体 格 大 小 和 人 体 组 成 ) 机 体 功 能 和 临 床 结 局 产 生 可 观 察 到 的 不 良 反 应 蛋 白 质 - 能 量 营 养 不 良 营 养 过 剩 营 养 不 足 微 量 营 养 素 失 衡 ( 老 年 人 和 急 慢 性 疾 病 患 者 中 较 为 普 遍, 营 养 状 况 良 好 及 肥 胖 者 也 可 发 生 ) 2

国 内 住 院 患 者 营 养 风 险 临 床 专 科 NRS2002 适 用 营 养 不 良 营 养 不 良 风 率 (%) (%) 险 (%) 普 外 99.7 12.4 29.0 胸 外 98.6 15.1 42.0 呼 吸 95.0 20.5 37.9 消 化 95.8 27.2 46.8 肾 内 95.1 30.0 43.0 神 经 86.7 11.3 37.8 总 计 / 平 均 95.7 18.7 38.6 中 国 临 床 营 养 杂 志 2006,14:263 3

营 养 不 良 与 器 官 功 能 机 体 没 有 以 能 量 方 式 储 存 的 蛋 白 质, 蛋 白 质 消 耗 都 来 源 于 器 官 组 织 和 细 胞 营 养 不 良 直 接 导 致 细 胞 组 织 和 器 官 功 能 结 构 不 良 ; 结 构 不 良 必 然 导 致 功 能 低 下 和 疾 病 发 生 营 养 不 良 还 导 致 物 质 合 成 障 碍, 如 血 红 蛋 白 白 蛋 白 抗 体 激 素 等 等 4

营 养 不 良 危 害 5

营 养 不 良 危 害 6

营 养 不 良 危 害 7

PEM 对 死 亡 率 的 影 响 死 亡 率 % P<0.01 时 间 Cederholm et al, Am J Med 1995. 8

Malnutrition Is Associated with Increased Complications 42% of patients with severe malnutrition experience major complications 9% of patients with moderate malnutrition experience major complications Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994. 9

营 养 不 良 对 住 院 费 用 的 影 响 Average Charges per Patient (U.S. Dollars) 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 LOM no LOM 7,902 4,979 18,896 11,174 26,359 6,858 0 Pneumonia Bowel Surgery Complications Reilly et al, JPEN 1988. 10

营 养 不 良 对 住 院 时 间 的 影 响 营 养 不 良 延 长 了 病 人 的 住 院 时 间 Nutritional Status Malnourished Borderline Normal 0 5 10 15 20 Days Robinson et al, JPEN 1987. 11

低 蛋 白 血 症 与 病 人 的 预 后 密 切 相 关 Villota(1980):214 例 危 重 病 人 血 浆 白 蛋 白 浓 度 与 病 死 率 成 负 相 关 ( 小 于 20g/L, 死 亡 率 96%) 血 浆 白 蛋 白 浓 度 与 感 染 率 成 负 相 关 Reinharde(1980): 2060 例 住 院 病 人 低 蛋 白 血 症 (SAL<35g/L) 与 死 亡 率 密 切 相 关 12

营 养 不 良 的 分 类 低 蛋 白 血 症 型 营 养 不 良 (kwashiorkor) 长 期 蛋 白 质 摄 入 不 足 或 应 激 状 态 下 明 显 的 生 化 指 标 异 常 : 白 蛋 白 ; 淋 巴 细 胞 计 数 毛 发 易 脱 落, 水 肿, 伤 口 延 迟 愈 合 如 不 应 用 有 效 营 养 支 持, 可 导 致 败 血 症 或 严 重 真 菌 感 染 消 瘦 型 营 养 不 良 (marasmus) 热 量 摄 入 不 足, 长 期 饥 饿 或 慢 性 疾 病 外 观 消 瘦, 体 重 及 人 体 测 量 值 白 蛋 白 混 合 型 营 养 不 良 (Marasmic Kwashiorkor) 蛋 白 质 和 热 能 摄 入 均 不 足 所 致 : 晚 期 肿 瘤 ; 消 化 道 瘘 应 急 状 态 下, 极 易 发 生 感 染 和 伤 口 不 愈, 死 亡 率 高 13

透 析 患 者 营 养 评 估 的 特 殊 性 透 析 ( 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 ) 本 身 对 营 养 状 况 影 响 透 析 治 疗 对 营 养 评 估 结 果 的 影 响 ( 水 分 干 体 重 ) 透 析 患 者 的 心 理 压 力 透 析 患 者 的 社 会 问 题

营 养 风 险 与 筛 查 Nutritional Risk Screening NRS 概 念 : 营 养 风 险 指 疾 病 或 治 疗 导 致 的 营 养 不 良 发 生 的 危 险 性 营 养 风 险 筛 查 : 发 现 有 风 险 的 患 者, 当 给 予 这 些 患 者 营 养 支 持 时 临 床 结 局 将 明 显 得 到 改 善 原 因 : 营 养 不 良 增 加 并 发 症 是 不 能 接 受 的 工 具 :50 余 种 没 有 普 遍 被 接 受 的 营 养 不 良 的 普 查 系 统 什 么 患 者 可 以 从 营 养 支 持 中 获 益 美 国 ASPEN 指 南 推 荐 主 观 全 面 评 定 -SGA 欧 洲 ESPEN 指 南 推 荐 营 养 风 险 评 分 NRS2002 15

NRS2002 营 养 风 险 筛 查 综 合 评 分 + 年 龄 原 发 疾 病 3 月 内 体 重 变 化 一 周 饮 食 变 化 体 质 指 数 16

第 一 步 : 首 次 营 养 筛 查 筛 查 项 目 是 否 1 BMI<20.5? 2 患 者 在 过 去 3 个 月 有 体 重 下 降 吗? 3 患 者 在 过 去 的 1 周 内 有 摄 食 减 少 吗? 4 患 者 有 严 重 疾 病 吗 ( 如 ICU 治 疗 )? 是 : 如 果 以 上 任 一 问 题 回 答 是, 则 直 接 进 入 第 二 步 营 养 监 测 否 : 如 果 所 有 的 问 题 回 答 否, 应 每 周 重 复 调 查 1 次 比 如 患 者 计 划 接 受 腹 部 大 手 术 治 疗, 可 以 进 行 预 防 性 的 营 养 支 持 计 划, 能 够 减 少 发 生 营 养 风 险 17

第 二 步 : 第 二 次 营 养 筛 查 营 养 状 态 受 损 疾 病 的 严 重 程 度 没 有 0 分 正 常 营 养 状 态 没 有 0 分 正 常 营 养 需 要 量 3 个 月 内 体 重 丢 失 >5% 或 需 要 量 轻 度 提 高 : 髋 关 节 骨 折, 慢 轻 度 1 分 食 物 摄 入 比 正 常 需 要 量 轻 度 1 分 性 疾 病 有 急 性 并 发 症 者 : 肝 硬 化 *, 低 25% 50% COPD *, 血 液 透 析, 糖 尿 病, 一 般 中 度 重 度 2 分 3 分 一 般 情 况 差 或 2 个 月 内 体 重 丢 失 >5% 或 者 食 物 摄 入 比 正 常 需 要 量 低 50% 75% BMI<18.5 且 一 般 情 况 差 或 1 个 月 内 体 重 丢 失 >5% ( 或 3 个 月 体 重 下 降 15 %) 或 者 前 一 周 食 物 摄 入 比 正 常 需 要 量 低 中 度 重 度 2 分 3 分 肿 瘤 患 者 需 要 量 中 度 增 加 : 腹 部 大 手 术 *, 卒 中 *, 重 度 肺 炎, 血 液 恶 性 肿 瘤 需 要 量 明 显 增 加 : 颅 脑 损 伤 *, 骨 髓 移 植, 大 于 APACHE10 分 的 ICU 患 者 75% 100% 分 值 + 分 值 = 总 分 年 龄 超 过 70 岁 者 总 分 加 1 分 ( 即 年 龄 调 整 后 总 分 值 ) 总 评 分 计 算 方 法 : 疾 病 严 重 程 度 评 分 + 营 养 状 态 受 损 评 分 + 年 龄 评 分 18

疾 病 严 重 程 度 评 分 中 对 于 疾 病 严 重 程 度 的 定 义 1 分 : 慢 性 疾 病 患 者 因 出 现 并 发 症 而 住 院 治 疗 病 人 虚 弱 但 不 需 卧 床 蛋 白 质 需 要 量 略 有 增 加, 但 可 以 通 过 口 服 和 补 充 来 弥 补 2 分 : 患 者 需 要 卧 床, 如 腹 部 大 手 术 后, 蛋 白 质 需 要 量 相 应 增 加, 但 大 多 数 人 仍 可 以 通 过 人 工 营 养 得 到 恢 复 3 分 : 患 者 在 加 强 病 房 中 靠 机 械 通 气 支 持, 蛋 白 质 需 要 量 增 加 而 且 不 能 被 人 工 营 养 支 持 所 弥 补, 但 是 通 过 人 工 营 养 可 以 使 蛋 白 质 分 解 和 氮 丢 失 明 显 减 少 19

NRS 营 养 风 险 筛 查 结 果 结 论 : 总 分 值 3 分 : 患 者 处 于 营 养 风 险, 开 始 制 定 营 养 治 疗 计 划 总 分 值 <3 分 : 每 周 复 查 营 养 风 险 筛 查 20

NRS2002 风 险 筛 查 优 点 根 据 150 个 临 床 对 照 研 究 分 析 的 结 果 制 定 ESPEN2002 指 南 前 瞻 临 床 干 预 研 究 证 实 简 单 易 行 (3 个 项 目 ) 快 速 (5 分 钟 ) 21

中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 推 荐 意 见 推 荐 意 见 1: 目 前 应 当 使 用 NRS 2002 作 为 筛 查 是 否 存 在 营 养 风 险 的 工 具 (A 级 ) 推 荐 意 见 2: 有 营 养 风 险 的 住 院 患 者 才 有 临 床 营 养 (PN 或 EN) 支 持 的 适 应 证 住 院 患 者 按 照 NRS 2002 评 分 3 者 即 有 营 养 风 险, 需 要 进 行 营 养 支 持 (A 级 ) 推 荐 意 见 3: 连 续 5~10 d 无 法 从 经 口 摄 食 达 到 营 养 需 要 量 的 重 症 患 者, 应 当 给 予 营 养 支 持 (A 级 ) 推 荐 意 见 4: 有 营 养 风 险 的 有 部 分 肠 功 能 的 腹 部 创 伤 / 手 术 患 者 考 虑 首 选 EN 支 持 (A 级 ) 22

营 养 风 险 的 评 估 确 定 与 肠 外 营 养 有 关 的 并 发 症 的 出 现 ( 如 局 部 / 系 统 感 染, 伤 口 愈 合 不 好, 吻 合 口 开 裂 住 院 时 间 变 长 ) 不 是 评 价 病 人 的 营 养 状 态 没 有 出 现 营 养 不 良 的 指 征, 但 有 出 现 营 养 不 良 的 预 测 指 标 23

营 养 状 况 评 估 人 体 测 量 临 床 检 查 生 化 及 实 验 室 检 查 综 合 评 价 指 标 人 体 组 分 检 查 24

营 养 状 况 评 估 营 养 评 估 : 判 断 病 人 有 无 营 养 不 良 营 养 不 良 的 类 型 和 程 度 评 价 营 养 支 持 后 临 床 效 果 营 养 评 估 的 内 容 : 营 养 状 况 评 估 和 代 谢 评 估 25

营 养 评 估 临 床 检 查 病 史 采 集 26

营 养 评 估 人 体 测 量 体 重 皮 褶 厚 度 与 臂 围 体 质 指 数 身 高 27

营 养 评 价 估 人 体 测 量 体 重 : 过 度 降 低 或 增 加 可 视 为 营 养 不 良 6 个 月 10% 1 个 月 5% 理 想 体 重 的 ±20% 体 质 指 数 (BMI) = 体 重 /[ 身 高 ( 米 )] 2 三 头 肌 皮 褶 厚 度 (TSF) 代 表 体 内 脂 肪 储 备 量 上 臂 肌 围 (AMC) 上 臂 中 点 周 径 (cm) 3.14*TSF(mm) 28

营 养 评 估 生 化 及 实 验 室 检 查 营 养 成 分 的 血 液 浓 度 营 养 代 谢 产 物 的 测 定 1 2 临 床 应 用 较 多 的 是 血 清 蛋 白 测 定 3 吸 收 代 谢 相 关 酶 活 性 4 头 发 指 甲 中 营 养 素 29

生 化 及 实 验 室 检 查 血 清 蛋 白 白 蛋 白 : 半 衰 期 14~21 天, 正 常 值 :35~55g/L 28~34 轻 度 不 足 ;21~27 中 度 不 足 ;<21 重 度 不 足 转 铁 蛋 白 : 半 衰 期 8~10 天, 正 常 值 2~4g/L 1.5~2.0 轻 度 不 足 ;1.0~1.5 中 度 不 足 ;<1.0 重 度 不 足 前 白 蛋 白 : 半 衰 期 2~3 天, 正 常 值 0.2~0.4g/L 0.16~0.2 轻 度 不 足 ;0.1~0.15 中 度 不 足 ;<0.1 重 度 不 足 视 黄 醇 结 合 蛋 白 : 半 衰 期 12 小 时, 正 常 值 0.027~0.076g/L 30

生 化 及 实 验 室 检 查 肌 酐 身 高 指 数 (CHI) 定 义 : 连 续 保 留 3 天 24 小 时 尿 液, 取 肌 酐 平 均 值 与 相 同 年 龄 和 身 高 的 肌 酐 标 准 值 比 较 CHI>90% 为 正 常 80%~90% 表 示 瘦 组 织 群 轻 度 消 耗 60%~80% 表 示 瘦 组 织 群 中 度 消 耗 <60% 表 示 瘦 组 织 群 轻 度 消 耗 是 衡 量 机 体 蛋 白 质 水 平 较 敏 感 的 指 标 31

生 化 及 实 验 室 检 查 免 疫 功 能 总 淋 巴 细 胞 计 数 (TLC): 是 评 价 细 胞 免 疫 功 能 的 简 易 方 法 正 常 值 :(2.5~3.0) 10 9 /L 轻 度 营 养 不 良 :(1.5~1.8) 10 9 /L 中 度 营 养 不 良 :(0.9~1.5) 10 9 /L 重 度 营 养 不 良 :<0.9 10 9 /L 迟 发 性 皮 肤 过 敏 反 应 补 体 水 平 测 定 32

生 化 及 实 验 室 检 查 免 疫 功 能 总 淋 巴 细 胞 计 数 (TLC): 是 评 价 细 胞 免 疫 功 能 的 简 易 方 法 正 常 值 :(2.5~3.0) 10 9 /L 轻 度 营 养 不 良 :(1.5~1.8) 10 9 /L 中 度 营 养 不 良 :(0.9~1.5) 10 9 /L 重 度 营 养 不 良 :<0.9 10 9 /L 迟 发 性 皮 肤 过 敏 反 应 补 体 水 平 测 定 33

营 养 评 估 人 体 组 分 检 查 生 物 电 阻 抗 原 理 测 量 8 点 电 极 接 触 法 测 量 多 频 检 测 人 体 部 位 分 析 测 定 34

人 体 成 分 的 测 定 骨 脂 肪 肌 肉 水 分 35

营 养 营 评 养 价 评 估 人 体 代 测 谢 量 评 估 脏 器 功 能 检 查 和 分 析 判 定 人 体 的 代 谢 状 况 营 养 干 预 后 的 代 谢 反 应 36

代 谢 评 估 内 容 重 要 脏 器 功 能 : 肝 肾 的 代 谢 功 能 蛋 白 质 代 谢 : 氮 平 衡 判 断 体 内 蛋 白 质 合 成 与 分 解 代 谢 程 度 氮 平 衡 (g/d)=24h 摄 入 氮 量 -24h 排 出 氮 量 凯 氏 定 氮 法 测 定 24 小 时 排 出 物 中 的 含 氮 量 [24 小 时 尿 尿 素 氮 +3 g] 计 算 法 葡 萄 糖 代 谢 : 血 糖 水 平 脂 肪 代 谢 : 脂 肪 廓 清 37

营 养 评 价 估 人 综 体 合 测 评 量 价 指 标 预 后 营 养 指 数 营 养 评 价 指 数 营 养 风 险 指 数 住 院 病 人 预 后 指 数 主 观 全 面 评 定 微 型 营 养 评 定 目 前 尚 没 有 一 项 指 标 能 够 准 备 全 面 评 价 营 养 状 况, 有 学 者 主 张 应 用 综 合 性 营 养 评 价 指 标, 以 提 高 敏 感 性 和 特 异 性 38

营 养 风 险 筛 查 与 评 估 的 综 合 应 用 评 估 筛 查 病 人 达 到 最 佳 状 态 监 测 与 结 果 沟 通 39

营 养 风 险 筛 查 与 评 估 的 综 合 应 用 沟 通 筛 查 在 专 业 人 员 指 导 下, 实 行 快 速 简 单 的 筛 选 评 估 营 养 评 估 并 制 定 病 人 的 营 养 治 疗 计 划 监 测 营 养 治 疗 过 程 中 严 密 监 测 ( 营 养 摄 入 量, 体 重 和 机 能, 可 能 副 作 用 等 ) 参 与 营 养 治 疗 的 医 护 人 员 应 进 行 及 时 的 交 流 40

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