74 大 众 医 药 问 : 我 父 亲 患 了 升 主 动 脉 瘤, 有 没 有 危 险? 是 否 需 要 手 术? 答 : 升 主 动 脉 瘤 的 发 病 原 因 有 很 多, 包 括 马 凡 综 合 征 (Marfan 综 合 征 ) 动 脉 粥 样 硬 化 梅 毒 性 动 脉 瘤 等 未 经 治 疗 的 升 主 动 脉 瘤 患 者 常 常 由 于 动 脉 瘤 破 裂 或 夹 层 分 离 导 致 死 亡 发 生 破 裂 或 者 夹 层 分 离 的 潜 在 危 险 主 要 取 决 于 动 脉 瘤 的 大 小 和 形 成 动 脉 瘤 的 病 因 大 的 动 脉 瘤 破 裂 的 危 险 性 更 大 升 主 动 脉 瘤 破 裂 如 果 破 入 心 包 腔, 会 引 起 急 性 心 脏 填 塞 导 致 死 亡 主 动 脉 夹 层 分 离 有 可 能 破 裂 或 影 响 到 冠 状 动 脉 或 大 脑 血 供, 这 种 情 况 下 手 术 的 死 亡 率 很 高, 但 如 果 不 手 术, 主 动 脉 瘤 破 裂 时 肯 定 将 导 致 患 者 死 亡 因 此, 诊 断 出 升 主 动 脉 瘤 后 要 及 时 到 医 院 找 有 经 验 的 医 生 就 诊, 医 生 会 根 据 病 变 情 况 判 断 是 否 需 要 手 术 手 术 方 式 的 选 择 取 决 于 主 动 脉 远 端 累 及 范 围 主 动 脉 根 部 和 主 动 脉 瓣 的 情 况 潜 在 的 病 理 变 化 患 者 的 预 期 寿 命 理 想 的 抗 凝 状 况 和 手 术 医 生 的 意 见 升 主 动 脉 瘤 手 术 包 括 单 纯 人 工 血 管 置 换 复 合 带 瓣 人 造 血 管 置 换 保 留 主 动 脉 瓣 手 术 等, 目 前 技 术 成 熟, 治 疗 效 果 好
大 众 医 药 SCIENCE & LIFESTYLE 75 问 : 我 母 亲 今 年 60 岁, 近 期 经 常 胸 疼, 医 生 诊 断 为 冠 心 病, 需 要 手 术 听 说 心 脏 不 停 跳 也 可 以 手 术, 真 的 吗? 是 否 可 以 进 行 微 创 手 术? 答 : 对 于 严 重 的 冠 心 病 患 者 来 说, 搭 桥 手 术 是 非 常 安 全 有 效 的 治 疗 方 法, 目 前 该 技 术 已 经 非 常 成 熟 包 括 常 规 心 脏 搭 桥 手 术 不 停 跳 搭 桥 手 术 和 小 切 口 微 创 手 术 等, 可 根 据 不 同 的 病 情 选 用 合 适 的 手 术 方 式, 使 病 人 最 大 程 度 获 益 随 着 技 术 的 进 步, 心 脏 搭 桥 手 术 已 经 变 得 越 来 越 微 创 化 : 手 术 切 口 只 有 7~8cm, 对 于 老 年 患 者 而 言, 小 切 口 意 味 着 术 后 愈 合 快 疼 痛 小, 出 现 感 染 等 并 发 症 的 风 险 低 ; 而 采 用 心 脏 不 停 跳 的 搭 桥 手 术 方 式, 就 不 需 要 实 施 体 外 循 环, 可 以 避 免 体 外 循 环 可 能 导 致 的 并 发 症, 不 仅 术 后 恢 复 快, 还 能 最 大 限 度 地 保 证 患 者 术 后 的 生 活 质 量 冯 晓 东 问 : 我 女 儿 患 先 天 性 心 脏 病 室 间 隔 缺 损, 能 手 术 吗? 先 天 性 心 脏 病 是 否 可 以 微 创 手 术? 答 : 单 纯 的 室 间 隔 缺 损 房 间 隔 缺 损 动 脉 导 管 未 闭 部 分 型 肺 静 脉 异 位 引 流 及 二 尖 瓣 手 术 均 可 进 行 微 创 手 术 治 疗 微 创 手 术 是 一 个 大 的 概 念, 单 从 微 创 右 腋 下 小 切 口 手 术 来 说, 它 切 口 小 创 伤 少 切 口 隐 蔽 美 观 不 输 血 手 术 恢 复 快 减 少 住 院 时 间 节 省 费 用, 而 且 对 于 有 经 验 的 外 科 医 生 来 讲 微 创 手 术 并 不 增 加 手 术 风 险 问 : 什 么 是 胸 主 动 脉 瘤 的 介 入 治 疗? 答 : 胸 主 动 脉 瘤 介 入 治 疗 医 学 上 称 作 胸 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 这 种 治 疗 胸 主 动 脉 瘤 的 新 方 法 主 要 有 腔 内 隔 绝 和 微 创 伤 两 个 基 本 特 点 腔 内 隔 绝 是 指 在 病 变 的 血 管 内 放 置 支 架, 将 动 脉 瘤 排 除 在 血 液 循 环 系 统 之 外, 建 立 新 的 血 流 通 道, 从 而 达 到 隔 绝 治 愈 的 目 的 微 创 伤 是 指 胸 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 仅 需 在 患 者 腹 股 沟 处 切 长 度 仅 为 2~3cm 的 切 口
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大 众 医 药 SCIENCE & LIFESTYLE 77 文 / 李 静 樊 丽 达 编 辑 / 青 鸟 近 日, 家 住 上 海 市 浦 东 新 区 的 57 岁 的 王 先 生 因 活 动 后 胸 闷 气 促 来 东 方 医 院 心 衰 专 科 就 诊 王 先 生 介 绍 说,10 年 前, 自 己 因 冠 心 病 做 过 介 入 支 架 治 疗, 多 年 来 他 坚 持 吃 药, 基 本 没 有 再 出 现 过 冠 心 病 心 绞 痛 的 症 状 此 番 就 医, 王 先 生 是 怀 疑 自 己 旧 病 复 发, 以 为 调 整 下 用 药 就 没 事 了 经 造 影 检 查, 医 生 发 现, 原 来 王 先 生 心 脏 内 的 支 架 再 度 出 现 狭 窄 心 衰 专 科 主 任 范 慧 敏 解 释 称 这 是 一 种 心 脏 支 架 手 术 后 常 见 的 病 变, 属 复 杂 性 冠 心 病 的 一 种, 吃 药 或 再 次 介 入 治 疗 都 不 会 有 明 显 效 果, 这 种 情 况 下, 选 择 外 科 冠 脉 搭 桥 手 术 是 最 恰 当 的 治 疗 方 式 考 虑 到 王 先 生 心 脏 出 现 狭 窄 的 部 位 位 于 心 脏 前 降 支, 而 前 降 支 又 是 心 脏 中 最 重 要 的 冠 状 动 脉, 负 责 供 应 左 心 室 血 液, 一 旦 发 生 阻 塞 会 危 及 生 命, 需 要 及 时 扩 张 血 管 这 也 正 是 10 年 前 王 先 生 接 受 介 入 治 疗 的 原 因 10 年 之 后, 放 有 支 架 的 血 管 再 度 狭 窄, 二 度 治 疗 难 度 可 想 而 知 综 合 考 虑 王 先 生 的 身 体 条 件, 东 方 医 院 决 定 对 其 进 行 小 切 口 不 停 跳 的 微 创 冠 脉 搭 桥 手 术 常 规 心 外 科 手 术 切 口 有 二 三 十 厘 米, 而 小 切 口 心 脏 手 术 的 切 口 只 有 七 八 厘 米, 对 于 老 年 患 者 而 言, 小 切 口 意 味 着 术 后 胸 骨 愈 合 快 疼 痛 小, 出 现 胸 骨 感 染 并 发 症 的 几 率 也 小 得 多 ; 而 采 用 心 脏 不 停 跳 的 搭 桥 手 术 方 式, 就 不 需 要 为 患 者 实 施 体 外 循 环, 避 免 体 外 循 环 可 能 带 来 的 低 血 钾 症 凝 血 机 制 的 破 坏 肺 或 肾 等 器 官 的 功 能 减 退 等 并 发 症, 保 证 患 者 术 后 的 生 活 质 量 手 术 由 东 方 医 院 院 长 心 外 科 主 任 医 师 刘 中 民 教 授 亲 自 主 刀 在 患 者 胸 口 7 厘 米 宽 的 微 创 切 口 内, 刘 中 民 教 授 先 将 患 者 胸 腔 左 侧 的 乳 内 动 脉 切 下 来, 作 为 健 康 的 搭 桥 血 管, 固 定 在 其 前 降 支 局 部 的 心 脏 表 面 在 放 大 镜 的 帮 助 下, 他 用 比 头 发 丝 还 细 的 针 线, 将 切 下 来 的 健 康 乳 内 动 脉 细 密 吻 合 到 了 直 径 仅 2mm 的 前 降 支 血 管 上, 使 得 狭 窄 的 前 降 支 获 得 了 充 足 的 血 液 供 应, 为 患 者 心 脏 重 新 建 立 冠 状 动 脉 供 血 通 道 手 术 仅 用 3 个 小 时 就 顺 利 完 成 术 后 王 先 生 被 送 到 心 外 科 监 护 室, 当 天 晚 上 就 脱 离 了 呼 吸 机, 拔 除 气 管 插 管 第 二 天, 王 先 生 喝 水 进 食 就 和 术 前 一 样 了 经 过 几 天 的 康 复, 王 先 生 现 已 经 顺 利 出 院
78 大 众 医 药 文 / 李 静 樊 丽 达 编 辑 / 青 鸟 50 多 岁 的 李 先 生 早 在 入 院 前, 就 出 现 胸 闷 气 促 咳 嗽 下 肢 水 肿 等 症 状, 后 因 严 重 的 呼 吸 困 难, 被 送 往 东 方 医 院 急 诊 科 抢 救 急 诊 监 护 室 医 生 对 其 实 施 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 治 疗 等 抢 救 措 施 后, 病 情 暂 时 稳 定 因 患 者 出 现 严 重 呼 吸 障 碍 并 伴 水 肿, 考 虑 其 心 脏 病 变 的 可 能 性 极 大, 随 将 患 者 转 到 心 衰 专 科 通 过 CT 检 查, 心 衰 专 科 主 任 范 慧 敏 发 现, 患 者 升 主 动 脉 血 管 内 膜 已 经 完 全 撕 裂, 大 量 的 血 液 涌 入 血 管 内 膜 和 血 管 壁 之 间, 主 动 脉 血 管 随 时 有 破 裂 的 危 险 进 一 步 进 行 心 脏 超 声 检 查 发 现, 一 部 分 撕 裂 的 血 管 内 膜 在 舒 张 期 甚 至 飘 进 了 左 心 室, 造 成 左 心 室 舒 张 期 负 荷 加 重, 随 时 有 可 能 发 生 生 命 危 险 范 慧 敏 主 任 介 绍 说, 正 常 情 况 下, 心 脏 主 动 脉 的 血 管 壁 分 为 三 层, 由 内 到 外 分 别 是 内 膜 中 膜 和 外 膜, 随 着 血 液 流 动 进 行 富 有 弹 性 的 收 缩 当 由 于 某 种 原 因 发 生 内 膜 破 裂, 从 心 室 射 出 的 高 压 血 流 就 会 瞬 间 冲 进 内 膜 和 中 膜 之 间, 动 脉 血 管 壁 被 撑 胀 得 晶 莹 透 亮 薄 如 纸 片, 变 成 一 个 脆 弱 的 大 气 球, 形 如 体 内 的 瘤 子, 一 旦 破 裂, 就 会 造 成 病 人 猝 死 范 慧 敏 主 任 总 结 道, 这 就 是 百 姓 口 中 谈 及 色 变 的 夹 层 动 脉 瘤 由 于 夹 层 动 脉 瘤 的 影 响, 李 先 生 已 达 心 衰 4 级, 由 于 心 脏 供 血 能 力 的 下 降 才 导 致 双 下 肢 水 肿, 晚 上 难 以 入 睡 更 令 医 生 们 担 心 的 是, 李 先 生 早 年 曾 进 行 过 肾 移 植 手 术, 多 年 来 一 直 服 用 抗 排 斥 反 应 的 药 物 因 其 免 疫 系 统 长 期 处 于 被 压 制 的 状 态, 很 容 易 受 到 各 种 细 菌 病 毒 的 滋 扰, 如 再 度 接 受 心 脏 手 术, 术 中 感 染 麻 醉 术 后 的 监 护 等 都 是 难 题 东 方 医 院 院 长 心 外 科 专 家 刘 中 民 教 授 亲 自 召 集 心 衰 专 科 心 脏 外 科 心 脏 重 症 监 护 室 手 术 室 麻 醉 室 血 库 医 学 影 像 科 等 多 部 门 进 行 紧 急 会 诊 经 讨 论, 医 生 们 一 致 认 为, 患 者 必 须 尽 快 接 受 手 术 治 疗 但 手 术 风 险 巨 大 : 心 外 手 术 的 低 灌 注 过 程 和 术 中 用 药 都 可 能 对 肾 功 能 产 生 不 良 影 响, 无 论 术 中 还 是 术 后, 如 何 对 移 植 肾 脏 进 行 保 护 成 为 关 键 问 题 如 果 心 脏 手 术 对 移 植 肾 脏 造 成 损 害, 患 者 将 很 有 可 能 再 次 面 临 肾 移 植 困 境 夹 层 动 脉 瘤 治 好 了, 并 发 症 却 令 病 人 更 痛 苦 手 术 由 院 长 刘 中 民 亲 自 主 刀, 在 一 系 列 针 对 心 脏 瓣 膜 的 常 规 修 补 中 有 条 不 紊 地 展 开 : 二 尖 瓣 成 形 三 尖 瓣 成 形, 接 着 是 难 度 极 高 的 主 动 脉 升 主 动 脉 置 换 冠 状 动 脉 置 换 伴 随 着 时 间 的 流 逝, 手 术 团 队 连 续 工 作 9 个 多 小 时, 年 久 失 修 的 心 脏 被 逐 步 修 补 完 善, 极 度 危 险 的 炸 弹 夹 层 动 脉 瘤 被 安 全 拆 除, 患 者 又 一 次 被 医 生 们 从 死 亡 线 上 拉 了 回 来 院 长 刘 中 民 介 绍 说 : 手 术 最 难 之 处 在 于 主 动 脉 和 升 主 动 脉 置 换, 这 个 过 程 对 控 制 好 全 麻 患 者 的 血 压 心 率 要 求 极 高, 需 要 医 生 护 士 麻 醉 师 等 严 丝 合 缝 的 配 合 医 生 们 必 须 通 过 降 低 血 压 来 降 低 左 心 室 收 缩 速 率, 减 轻 血 流 波 动 波 对 主 动 脉 壁 的 冲 击, 时 刻 预 防 术 中 主 动 脉 夹 层 瘤 发 生 破 裂 由 于 患 者 曾 进 行 过 换 肾 手 术, 目 前 只 有 一 个 肾 脏 在 工 作, 不 但 增 大 了 手 术 难 度, 更 易 引 起 多 项 术 中 并 发 症 体 外 循 环 医 生 提 前 准 备 了 专 用 药 物 来 增 强 术 中 灌 注 压 力, 一 方 面 保 证 肾 小 球 血 流 量 增 多, 使 肾 脏 供 血 充 足 ; 另 一 方 面 缩 短 了 体 外 循 环 时 间, 减 轻 了 对 肾 脏 的 伤 害 手 术 后 的 第 二 天, 少 量 尿 液 排 出 证 明 李 先 生 移 植 的 肾 脏 仍 然 在 正 常 工 作 手 术 后 的 第 三 天, 尿 量 就 已 经 完 全 恢 复 到 正 常 的 水 平, 手 术 取 得 圆 满 成 功 一 周 之 后, 李 先 生 可 以 正 常 地 坐 卧 行 走, 以 往 因 供 血 不 足 而 苍 白 的 脸 上 开 始 显 现 出 红 润 的 颜 色, 双 下 肢 的 水 肿 症 状 也 正 在 逐 渐 消 失 目 前, 手 术 完 成 后 的 李 先 生 已 经 完 全 恢 复, 出 院 回 家 休 养 三 月 余, 身 体 状 况 良 好 范 慧 敏 主 任 介 绍 说, 肾 移 植 后 突 发 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 的 手 术 从 目 前 的 统 计 数 据 来 看, 全 球 仅 成 功 9 例, 中 国 仅 成 功 2 例