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WHO/V&B/01.31 原 文 : 英 文 散 发 : 普 遍 乙 型 肝 炎 免 疫 接 种 纳 入 儿 童 常 规 免 疫 服 务 管 理 指 南 及 卫 生 工 作 者 和 家 长 所 需 相 关 信 息 疫 苗 和 生 物 制 品 司 世 界 卫 生 组 织 日 内 瓦 2001 年

疫 苗 和 生 物 制 品 司 感 谢 各 捐 助 者, 其 未 指 定 用 途 的 财 务 支 助 使 本 文 件 得 以 完 成 本 文 件 由 疫 苗 和 生 物 制 品 司 扩 大 免 疫 规 划 编 印 订 购 编 号 :WHO/V&B/01.31 2001 年 11 月 印 本 文 件 可 从 因 特 网 以 下 网 址 获 取 : www.who.int/vaccines-documents/ 如 需 要 本 文 件 副 本, 请 与 以 下 单 位 联 系 : World Health Organization Department of Vaccines and Biologicals CH-1211 Geneva 27, Switzerland 传 真 :+41 22 791 4227 电 子 邮 件 :vaccines@who.int 世 界 卫 生 组 织 2001 年 本 文 件 为 世 界 卫 生 组 织 非 正 式 出 版 物, 世 界 卫 生 组 织 保 留 一 切 权 利 但 是, 可 自 由 对 文 件 部 分 或 全 部 进 行 评 议 摘 录 复 制 和 翻 译, 但 禁 止 用 于 销 售 或 为 商 业 目 的 所 用 文 件 中 署 名 文 章 表 达 的 观 点 仅 由 作 者 负 责 ii

目 录 名 词 缩 写......v 专 业 术 语... vi 1. 引 言... 1 2. 乙 肝 病 毒 感 染... 2 2.1 临 床 特 征... 2 2.2 年 龄 分 布... 2 2.3 传 播... 3 2.4 全 球 分 布... 4 3. 乙 肝 免 疫 策 略... 6 3.1 婴 儿 常 规 免 疫... 6 3.2 预 防 母 婴 传 播... 6 3.3 大 年 龄 人 群 初 始 强 化 免 疫... 7 4. 乙 肝 疫 苗... 9 4.1 疫 苗 剂 型... 9 4.2 免 疫 原 性 和 免 疫 效 果... 9 4.3 疫 苗 互 换 性... 10 4.4 疫 苗 的 包 装... 10 4.5 剂 量... 10 4.6 接 种... 10 4.7 储 存 和 保 存 期 限... 11 4.8 适 应 症... 12 4.9 禁 忌 症... 12 4.10 局 限 性... 13 4.11 接 种 程 序... 13 4.12 长 期 保 护 作 用 和 加 强 免 疫... 14 4.13 安 全 性... 14 5. 管 理 措 施... 15 5.1 如 何 选 择 单 价 苗 和 联 合 疫 苗?... 15 5.2 怎 样 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 现 有 的 儿 童 免 疫 服 务?... 15 iii

5.3 怎 样 在 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 来 完 成 接 种 程 序?...16 5.4 怎 样 估 计 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 费 用?...17 5.5 怎 样 利 用 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 来 加 强 常 规 免 疫 服 务?...17 6. 实 施...18 6.1 疫 苗 的 采 购...18 6.2 储 存 和 运 输...19 6.3 冷 链 有 关 问 题...19 6.4 疫 苗 安 全 问 题...21 6.5 减 少 疫 苗 损 耗...21 6.6 实 施 多 人 份 疫 苗 的 政 策...22 6.7 注 射 器 需 求 量 的 估 算...23 6.8 保 证 安 全 注 射...23 6.9 接 种 率 的 监 测...24 6.10 免 疫 接 种 安 全 性 的 监 测...26 6.11 免 疫 接 种 表 格 和 有 关 材 料 的 修 订...26 6.12 医 务 工 作 者 的 培 训...27 6.13 宣 传 和 交 流...28 7. 乙 型 肝 炎 的 疾 病 负 担 和 免 疫 效 果 的 评 价...31 7.1 乙 肝 疾 病 负 担 评 价...31 7.2 乙 肝 免 疫 效 果 评 价...33 8. 前 景...34 8.1 冷 链 系 统 外 乙 肝 疫 苗 的 应 用...34 参 考 文 献...35 附 件 1: : 卫 生 工 作 人 员 须 知...40 附 件 2: : 家 长 须 知...45 iv

名 词 缩 写 AD AEFI BCG DTP auto-disable (injection devices) 自 毁 式 注 射 器 adverse events following immunization 预 防 接 种 副 反 应 bacillus Calmette-Guérin (vaccine) 卡 介 苗 diphtheria-tetanus-pertussis (vaccine) 百 白 破 联 合 疫 苗 EPI Expanded Programme on Immunization 扩 大 免 疫 规 划 FIC fully immunized child 全 程 免 疫 儿 童 HBIG hepatitis B immune globulin 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 HBV hepatitis B virus 乙 肝 病 毒 HepB hepatitis B (vaccine) 乙 型 肝 炎 ( 疫 苗 ) Hib Haemophilus influenzae type b (vaccine) B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 ( 疫 苗 ) HIV human immunodeficiency virus 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 IPV injectable polio vaccine 脊 髓 灰 质 炎 灭 活 疫 苗 OPV SIGN UNFPA oral polio vaccine 口 服 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 Safe Injections Global Network 全 球 安 全 注 射 网 络 United Nations Population Fund 联 合 国 人 口 基 金 UNICEF United Nations Children's Fund 联 合 国 儿 童 基 金 会 VVM vaccine vial monitor 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 v

专 业 术 语 Acute hepatitis B: new symptomatic HBV infection. 急 性 乙 型 肝 炎 : 带 有 临 床 症 状 的 乙 型 肝 炎 病 毒 新 感 染 Antibody to HBsAg (anti-hbs): the protective antibody that develops following recovery from HBV infection and after vaccination. 乙 肝 表 面 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 的 恢 复 期 或 接 种 疫 苗 后 所 产 生 的 保 护 性 抗 体 Antibody to hepatitis B core antigen (anti-hbc): antibody produced in all HBV infections (indicating infection at sometime in the past). 乙 肝 核 心 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 所 产 生 的 一 种 抗 体 ( 表 示 过 去 某 一 时 间 感 染 过 ) Combination vaccine: a vaccine made by combining antigens that prevent different diseases (e.g. DTP). 联 合 疫 苗 : 由 预 防 不 同 疾 病 的 多 种 抗 原 联 合 制 备 的 疫 苗 ( 如 百 白 破 疫 苗 ) Chronic HBV infection: persistent (long-term) infection with HBV. 慢 性 乙 型 肝 炎 : 乙 肝 病 毒 持 续 ( 长 期 ) 感 染 Cirrhosis: permanent liver damage (scarring). 肝 硬 化 : 永 久 性 肝 损 伤 Formulation: the form in which a vaccine is presented (e.g. liquid or lyophilized, monovalent or in combination). 剂 型 : 疫 苗 长 期 保 存 的 形 式 ( 如 : 液 体 或 冻 干, 单 价 或 多 价 ) Hepatitis B e antigen (HBeAg): a marker of increased infectivity in persons who are infected with HBV 乙 肝 e 抗 原 : 乙 肝 病 毒 感 染 者 中 感 染 性 增 加 的 标 志 Hepatitis B surface antigen (HBsAg): a marker present in persons who are currently infected with HBV (i.e. persons with both recent infection and chronic infection). 乙 肝 表 面 抗 原 : 乙 肝 病 毒 感 染 者 正 在 被 感 染 的 标 志 IgM class antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti-hbc): antibody detectable for four to six months after infection with HBV, indicating recent infection. 乙 肝 IgM 类 核 心 抗 原 抗 体 : 乙 肝 病 毒 感 染 后 4-6 个 月 可 检 测 到 的 抗 体, 表 示 最 近 被 感 染 Monovalent vaccine: a vaccine containing antigen for protection against a single disease. 单 价 疫 苗 : 含 有 预 防 某 一 种 疾 病 抗 原 的 疫 苗 vi

1. 引 言 乙 型 肝 炎 ( 乙 肝,HepB) 是 全 球 公 共 卫 生 的 一 个 重 要 问 题 全 世 界 约 30% 的 人 口, 即 20 亿 人 感 染 乙 肝 病 毒 的 血 清 学 指 标 为 阳 性 (1) 其 中 约 3 亿 5 千 万 是 慢 性 感 染, 每 年 约 有 一 百 万 患 者 死 于 慢 性 肝 病, 如 : 肝 癌 和 肝 硬 化 在 已 知 的 人 类 致 癌 因 子 中, 乙 肝 病 毒 仅 次 于 烟 草 占 第 二 位 自 1982 年 安 全 有 效 预 防 乙 肝 病 毒 感 染 的 乙 肝 疫 苗 问 世 以 来, 乙 肝 疫 苗 已 广 泛 应 用 世 界 卫 生 组 织 建 议 全 球 所 有 国 家 应 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 所 有 儿 童 享 有 的 常 规 免 疫 程 序 中 (2) 本 手 册 为 那 些 准 备 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 接 种 的 国 家, 特 别 是 发 展 中 国 家 提 供 了 操 作 指 南 WHO/V&B/01.31 1

2. 乙 肝 病 毒 感 染 2.1 临 床 特 征 人 感 染 乙 肝 病 毒 后, 有 短 期 和 长 期 两 种 不 同 表 现 结 果 感 染 者 可 能 出 现 症 状, 如 急 性 乙 肝, 也 可 能 为 无 症 状 的 隐 性 感 染 感 染 后 或 痊 愈 并 获 得 终 身 免 疫, 或 发 展 为 慢 性 感 染 而 持 续 终 身 急 性 乙 型 肝 炎 : 急 性 乙 肝 患 者 从 病 毒 侵 入 到 感 染, 一 般 潜 伏 期 为 3-4 个 月, 但 潜 伏 期 也 可 以 是 6 周 或 6 个 月 急 性 乙 肝 症 状 通 常 有 食 欲 减 退 虚 弱 恶 心 呕 吐 肝 区 疼 痛 黄 疸 ( 皮 肤 和 巩 膜 发 黄 ) 深 色 尿 皮 疹 和 关 节 疼 痛, 可 持 续 数 周 大 约 有 1-2% 的 急 性 乙 肝 患 者 死 于 爆 发 性 肝 炎 慢 性 乙 肝 病 毒 感 染 : 乙 肝 病 毒 慢 性 感 染 者 是 造 成 乙 肝 疾 病 负 担 的 主 要 原 因 这 部 分 人 群 在 感 染 后 数 十 年 内 常 常 无 疾 病 表 现 但 是 约 25% 的 在 儿 童 时 期 感 染 和 15% 的 较 大 年 龄 感 染 的 慢 性 感 染 者 会 死 于 肝 癌 或 肝 硬 化 (3) 2.2 年 龄 分 布 感 染 乙 肝 的 年 龄 是 决 定 其 预 后 的 主 要 因 素 ( 图 1) 5 岁 以 下 儿 童 感 染 乙 肝 后, 不 足 10% 的 儿 童 出 现 症 状, 然 而 80-90% 在 生 后 第 一 年 感 染 的 婴 儿 和 30-50% 的 1-4 岁 感 染 的 儿 童 最 后 都 会 转 为 慢 性 状 态 (4) 但 是, 有 30-50% 的 成 人 在 第 一 次 感 染 后 出 现 症 状, 但 只 有 2-5% 的 感 染 者 转 为 慢 性 感 染 状 态 2 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

图 1. 感 染 年 龄 对 乙 肝 病 毒 感 染 预 后 的 影 响 100 % of infections with outcome 80 60 40 20 Symptomatic infection Chronic infection 0 Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older children and adults Age at infection 2.3 传 播 乙 肝 病 毒 是 由 于 皮 肤 或 粘 膜 破 口, 接 触 感 染 者 的 血 液 或 体 液 而 传 染 的 血 液 和 伤 口 分 泌 物 乙 肝 病 毒 浓 度 最 高, 精 液 和 阴 道 分 泌 物 的 病 毒 含 量 次 之, 唾 液 中 含 量 较 低 (5) 乙 肝 病 毒 不 会 通 过 空 气 食 物 和 水 传 播 主 要 传 播 途 径 有 : 从 母 亲 到 新 生 儿 ( 母 婴 传 播 ) 儿 童 到 儿 童 不 安 全 的 注 射 和 输 血 性 接 触 母 婴 传 播 : 母 婴 传 播, 即 从 感 染 乙 肝 病 毒 的 母 亲 ( 表 面 抗 原 阳 性 ) 传 播 到 新 生 儿, 这 是 许 多 国 家 乙 肝 传 播 的 主 要 途 径 (6 12) 母 婴 传 播 往 往 发 生 在 儿 童 出 生 时, 子 宫 内 传 播 相 对 比 较 罕 见, 许 多 研 究 表 明 少 于 2%(8,10 12) 没 有 证 据 表 明 通 WHO/V&B/01.31 3

过 哺 乳 可 以 传 播 乙 肝 病 毒 (13) 母 婴 传 播 的 可 能 性 主 要 依 赖 于 感 染 乙 肝 病 毒 的 母 亲 血 液 中 是 否 存 在 乙 肝 病 毒 的 e 抗 原 (HBeAg) 当 母 亲 HBeAg 阳 性 时, 儿 童 慢 性 肝 炎 的 感 染 率 约 为 70-90%, 母 亲 HBeAg 阴 性 时, 则 约 为 5-20%(5,6,14) 儿 童 间 的 传 播 : 是 乙 肝 病 毒 感 染 的 主 要 传 播 途 径 (16-13) 通 常 发 生 在 家 中, 也 可 能 在 幼 儿 园 和 学 校 (32-37) 儿 童 间 传 播 的 机 理 大 多 数 是 由 于 接 触 皮 肤 的 破 损 部 位 或 黏 膜 血 液 或 皮 肤 渗 出 的 分 泌 物 而 感 染 病 毒 (5) 乙 肝 病 毒 也 可 通 过 唾 液 经 过 咬 破 部 位 或 其 它 破 损 部 位 传 播, 所 以 通 过 咀 嚼 食 物 传 播 也 是 可 能 的 (19,38-41) 此 外 病 毒 也 可 以 通 过 非 生 物 物 品 传 播, 比 如 公 用 毛 巾, 牙 具 因 为 乙 肝 病 毒 在 体 外 可 以 生 存 至 少 7 天 以 上, 即 便 是 在 看 不 见 血 液 的 物 体 上 仍 可 以 有 很 高 的 浓 度 (31, 42,43) 通 过 注 射 和 输 血 传 播 : 在 一 些 国 家, 不 安 全 注 射 是 乙 肝 病 毒 和 其 它 血 源 性 病 毒 ( 例 如 丙 型 肝 炎 病 毒, 艾 滋 病 病 毒 ) 传 播 的 重 要 途 径 (44,45) 在 那 些 对 献 血 者 不 进 行 筛 查 的 国 家, 输 血 成 为 传 播 乙 肝 病 毒 的 一 个 重 要 原 因 在 许 多 发 展 中 国 家 注 射 用 的 注 射 器 和 针 头, 多 达 50% 是 没 有 经 过 消 毒 处 理 而 重 复 使 用 的 在 全 世 界 每 年 120 亿 次 的 医 疗 注 射 中 约 90% 是 没 有 必 要 的 注 射 治 疗 在 许 多 场 合 被 不 适 当 的 使 用, 其 实 许 多 基 层 卫 生 保 健 机 构 的 治 疗 都 可 以 采 取 口 服 途 径 (46) 不 规 范 的 医 疗 操 作, 包 括 受 到 污 染 的 医 疗 或 牙 科 设 备 的 重 复 使 用 设 备 和 局 部 环 境 表 面 不 正 确 的 消 毒 和 灭 菌 方 法 多 剂 量 包 装 注 射 药 品 的 不 正 确 使 用, 都 可 能 造 成 乙 肝 病 毒 和 其 它 血 源 性 疾 病 的 传 播 此 外, 非 法 注 射 毒 品 类 药 物 已 成 为 许 多 国 家 乙 肝 病 毒 传 播 的 一 个 常 见 途 径 性 传 播 : 乙 肝 病 毒 可 以 通 过 性 接 触 传 播, 在 慢 性 乙 型 肝 炎 发 生 较 低 的 国 家, 性 传 播 可 以 占 新 感 染 的 青 年 人 和 成 人 中 的 很 大 部 分 (47) 而 在 乙 肝 流 行 高 发 区 的 国 家 性 传 播 占 的 比 例 较 少, 因 为 大 部 分 人 已 在 儿 童 时 期 受 到 感 染 2.4 全 球 分 布 全 球 大 约 45% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 高 发 区 ( 8% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 );43% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 中 发 区 (2-7% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 );12% 的 人 口 生 活 在 乙 肝 低 发 区 (<2% 的 人 群 HBsAg 为 阳 性 )( 图 2) 在 高 流 行 区, 人 群 感 染 乙 肝 病 毒 的 危 险 性 超 过 60%, 并 且 大 部 分 感 染 是 通 过 母 婴 和 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播, 这 些 时 间 感 染 后 转 化 为 慢 性 感 染 可 能 性 非 常 大 4 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

在 这 些 地 方, 急 性 乙 型 肝 炎 并 不 常 见, 因 为 大 多 数 母 婴 传 播 和 早 期 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播 引 起 的 感 染 是 无 症 状 的 但 是 成 人 肝 癌 和 肝 硬 化 的 发 病 率 却 非 常 高 在 中 度 流 行 区, 乙 肝 病 毒 感 染 的 危 险 性 为 20-60%, 并 且 在 所 有 年 龄 段 都 可 发 生 感 染 急 性 乙 肝 在 这 些 地 方 较 常 见, 因 为 多 数 感 染 发 生 在 青 年 和 成 年 时 期 但 是 慢 性 感 染 也 维 持 在 较 高 水 平, 主 要 是 婴 儿 时 期 和 儿 童 时 期 感 染 所 致 在 低 度 流 行 区, 乙 肝 病 毒 感 染 的 危 险 性 为 20% 以 下 这 些 地 方 大 多 数 感 染 发 生 在 特 定 的 高 危 成 人 人 群 中 但 也 有 可 能 由 于 母 婴 传 播 和 儿 童 到 儿 童 间 的 传 播 导 致 较 多 的 慢 性 乙 肝 感 染 图 2. 全 球 乙 肝 流 行 状 况 分 布 HBV endemicity High (HBsAg prevalence 8%) Intermediate (HBsAg prevalence 2%-7%) Low (HBsAg prevalence <2%) The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, M.KANE/WHO territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO/V&B/01.31 5

3. 乙 肝 免 疫 策 略 乙 肝 感 染 导 致 的 严 重 后 果 ( 比 如 肝 癌 和 肝 硬 化 ) 大 多 出 现 在 慢 性 感 染 者 中, 这 一 人 群 是 造 成 乙 肝 新 感 染 的 重 要 宿 主 乙 肝 免 疫 的 主 要 目 的 是 预 防 慢 性 乙 肝 感 染 乙 肝 免 疫 策 略 包 括 : 婴 儿 常 规 免 疫 预 防 乙 肝 病 毒 母 婴 传 播 对 大 年 龄 人 群 的 初 始 强 化 免 疫 3.1 婴 儿 常 规 免 疫 对 所 有 婴 儿 开 展 常 规 免 疫 应 作 为 国 家 免 疫 程 序 优 先 考 虑 的 问 题 在 乙 肝 中 度 流 行 和 高 度 流 行 的 国 家, 由 于 大 多 数 慢 性 感 染 在 儿 童 早 期 发 生, 因 此 应 积 极 提 倡 开 展 新 生 儿 的 乙 肝 疫 苗 常 规 免 疫 在 乙 肝 低 度 流 行 的 国 家, 也 需 要 优 先 考 虑 开 展 新 生 儿 常 规 乙 肝 疫 苗 接 种, 因 为 这 一 接 种 策 略 可 以 预 防 所 有 年 龄 段 的 人 群, 包 括 儿 童 青 年 人 和 成 人 感 染 乙 肝 病 毒 在 这 些 国 家 大 多 数 慢 性 感 染 是 从 年 轻 人 和 成 人 而 来, 但 是 儿 童 早 期 的 感 染 仍 然 在 慢 性 感 染 中 占 很 主 要 的 比 例 这 些 国 家 许 多 感 染 乙 肝 的 儿 童, 其 母 亲 并 未 受 到 感 染, 所 以 筛 选 HBsAg 阳 性 母 亲 在 儿 童 出 生 时 即 接 种 乙 肝 疫 苗, 从 预 防 策 略 ( 见 3.2 部 分 ) 上 看 意 义 并 不 大 (22, 27, 29, 48) 但 是 有 必 要 在 儿 童 中 开 展 常 规 免 疫 来 更 好 地 预 防 青 年 和 成 人 时 期 的 感 染, 因 为 只 针 对 青 年 和 成 年 高 危 人 群 开 展 免 疫 的 控 制 策 略 效 果 不 能 令 人 满 意 这 是 由 于 成 为 高 危 人 群 之 前, 他 们 往 往 很 难 得 到 免 疫, 另 外 感 染 者 又 往 往 没 有 明 显 的 危 险 行 为 因 素, 所 以 采 用 针 对 高 危 人 群 的 策 略 也 不 很 成 功 3.2 预 防 母 婴 传 播 为 了 预 防 母 婴 传 播, 第 一 剂 乙 肝 疫 苗 应 在 出 生 后 尽 快 接 种, 最 好 在 出 生 24 小 时 内 接 种 在 大 多 数 国 家 最 切 实 可 行 的 办 法 是 采 取 第 一 针 出 生 后 立 即 接 种 的 策 略 另 6 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

外 一 种 变 通 的 方 法 是 筛 查 所 有 孕 妇, 对 感 染 乙 肝 的 母 亲 采 取 婴 儿 出 生 后 立 即 接 种, 但 是 此 项 策 略 需 要 额 外 的 资 源 来 筛 查 孕 妇 和 寻 找 阳 性 母 亲 的 新 生 儿, 目 前 几 乎 没 有 国 家 采 取 这 项 策 略, 尽 管 通 过 这 种 方 法 可 以 很 好 地 发 现 乙 肝 感 染 阳 性 母 亲 生 的 婴 儿, 且 跟 踪 这 些 婴 儿 完 成 全 程 免 疫 在 一 些 国 家, 考 虑 采 取 阻 断 母 婴 传 播 策 略 时 一 定 要 结 合 考 虑 母 婴 传 播 在 整 个 乙 肝 感 染 中 所 占 的 比 例 和 出 生 及 时 接 种 第 一 针 的 可 行 性 通 常 最 可 行 的 方 法 是 对 在 卫 生 服 务 中 心 出 生 的 婴 儿 立 即 接 种 乙 肝 疫 苗 此 外, 单 剂 单 价 乙 肝 疫 苗 预 先 分 装 于 注 射 器 ( 如,Uniject TM 预 充 式 注 射 器 ) 中, 也 有 助 于 接 生 员 接 种 在 家 出 生 的 新 生 儿 (49,50) 采 取 出 生 接 种 第 一 针 策 略 应 考 虑 以 下 条 件 所 有 国 家 : 以 高 覆 盖 率 全 程 免 疫 所 有 新 生 儿 作 为 控 制 目 标 应 该 是 最 优 先 考 虑 的 策 略 不 管 出 生 时 立 即 接 种 第 一 针 是 否 可 行, 这 样 做 可 以 最 有 效 地 控 制 慢 性 乙 肝 ( 见 4.11) 在 慢 性 乙 肝 感 染 主 要 是 由 于 母 婴 传 播 所 致 的 国 家 ( 如 东 南 亚 国 家 ): 对 于 医 院 出 生 的 儿 童 在 疫 苗 供 应 不 存 在 问 题 时, 都 要 在 出 生 后 立 即 接 种 第 一 针 这 些 国 家 也 应 该 尽 力 对 家 中 出 生 的 新 生 儿 尽 快 接 种 乙 肝 疫 苗 ( 见 5.3 和 8) 在 慢 性 乙 肝 感 染 小 部 分 是 由 于 母 婴 传 播 所 致 的 国 家 ( 如 非 洲 ): 第 一 针 接 种 策 略 应 在 考 虑 以 下 因 素 后 作 出 决 定 : 母 婴 传 播 对 整 个 乙 肝 疾 病 的 感 染 有 多 大 影 响 ; 采 取 出 生 接 种 的 可 行 性 和 成 本 效 益 比 3.3 大 年 龄 人 群 初 始 强 化 免 疫 当 乙 肝 疫 苗 纳 入 儿 童 常 规 免 疫 程 序 后, 对 于 一 岁 以 上 的 儿 童 开 展 初 始 强 化 免 疫 接 种, 需 要 加 以 评 价 特 别 值 得 注 意 的 是 卫 生 服 务 人 员 易 暴 露 于 血 液 而 受 到 感 染 的 危 险 性 较 大 对 于 大 年 龄 人 群 开 展 初 始 强 化 免 疫 接 种 因 不 同 国 家 乙 肝 感 染 流 行 的 高 危 人 群 而 定 在 那 些 慢 性 感 染 流 行 程 度 高 的 国 家, 由 于 大 多 数 慢 性 感 染 发 生 在 小 年 龄 儿 童, 儿 童 常 规 免 疫 接 种 即 可 迅 速 降 低 乙 肝 病 毒 的 传 播, 通 常 不 主 张 开 展 大 年 龄 儿 童 初 始 WHO/V&B/01.31 7

强 化 免 疫 策 略 对 于 大 年 龄 儿 童 实 行 初 始 强 化 免 疫 接 种 不 应 该 影 响 新 生 儿 及 时 接 种 第 一 针 及 相 应 的 全 程 免 疫 接 种 来 预 防 母 婴 传 播 的 免 疫 策 略 在 那 些 流 行 程 度 中 等 和 较 低 的 国 家, 大 龄 儿 童 青 年 人 和 成 人 是 乙 肝 慢 性 感 染 的 基 本 人 群 这 些 国 家 多 年 来 只 是 对 新 生 儿 开 展 免 疫 接 种, 而 这 并 未 显 著 降 低 人 群 发 病, 因 此 比 较 理 想 的 办 法 是 对 这 些 人 群 采 用 乙 肝 疫 苗 普 种, 即 初 始 强 化 免 疫 策 略 加 上 新 生 儿 常 规 免 疫 开 展 初 始 强 化 免 疫 的 目 标 人 群 包 括 特 定 年 龄 段 的 人 群 ( 如 青 少 年 普 种 ) 和 有 危 险 因 素 容 易 感 染 的 人 群 建 立 急 性 乙 肝 发 病 的 监 测 系 统 和 开 展 乙 肝 的 血 清 学 调 查 ( 如 针 对 残 疾 康 复 机 构 的 病 人 和 工 作 人 员 静 脉 吸 毒 者 男 性 同 性 恋 者 和 多 性 伴 侣 者 ) 有 助 于 确 定 乙 肝 高 危 人 群 免 疫 接 种 和 其 它 预 防 控 制 措 施 可 以 针 对 这 些 人 群 ( 见 7 部 分 ) 8 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

4. 乙 肝 疫 苗 目 前 有 两 种 乙 肝 疫 苗 可 使 用 重 组 或 基 因 工 程 疫 苗, 采 用 将 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 基 因 嵌 入 酵 母 或 哺 乳 动 物 细 胞 中 表 达 而 合 成 血 源 性 疫 苗, 由 慢 性 乙 肝 患 者 血 浆 中 的 乙 肝 表 面 抗 原 纯 化 后 获 得 这 两 种 疫 苗 在 安 全 性 免 疫 原 性 和 免 疫 效 力 上 都 很 近 似 4.1 疫 苗 剂 型 HepB 疫 苗 有 只 预 防 乙 肝 感 染 的 单 价 疫 苗 和 同 时 预 防 乙 肝 和 其 它 疾 病 的 联 合 疫 苗 ( 如 DPT-HepB, DPT-HepB+Hib, Hib-HepB) 新 生 儿 出 生 时 接 种 必 须 使 用 乙 肝 单 价 疫 苗 联 合 疫 苗 不 能 用 于 新 生 儿 出 生 时 接 种 ( 出 生 接 种 ), 因 为 DTP 和 Hib 疫 苗 不 适 合 在 此 时 接 种 单 价 型 和 联 合 疫 苗 都 可 以 在 出 生 接 种 以 后 的 免 疫 程 序 中 使 用 联 合 疫 苗 可 以 在 其 包 含 的 各 疫 苗 的 免 疫 程 序 所 规 定 的 任 何 时 间 使 用 4.2 免 疫 原 性 和 免 疫 效 果 暴 露 前 的 免 疫 : 采 用 以 下 各 种 3 针 接 种 程 序 包 括 :6 周 10 周 和 14 周 ;2 月 4 月 和 6 月 ;0 月 1 月 和 6 月 ; 健 康 婴 儿 在 接 种 乙 肝 疫 苗 后 95% 以 上 (51-55) 均 可 产 生 抗 体 (anti-hbs) 产 生 抗 体 的 儿 童 可 受 到 保 护, 免 于 急 性 和 慢 性 乙 肝 感 染 暴 露 后 免 疫 : 出 生 后 即 单 纯 接 种 乙 肝 疫 苗 或 乙 肝 疫 苗 加 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 能 够 预 防 90% 的 母 婴 传 播 感 染 (56) 基 因 重 组 疫 苗 的 免 疫 保 护 效 力 和 疫 苗 加 免 疫 球 蛋 白 (HBIG) 的 相 当 (56) 因 此 使 用 抗 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 不 是 必 需 的, 特 别 是 在 那 些 不 开 展 母 亲 HBsAg 筛 查 的 国 家 更 无 必 要 最 有 效 防 止 母 婴 传 播 的 接 种 程 序 WHO/V&B/01.31 9

是 在 婴 儿 出 生 后 24 小 时 内 接 种 第 一 针 目 前 没 有 证 据 显 示 婴 儿 出 生 后 7 天 以 上 接 种 第 一 针 疫 苗 还 可 阻 断 母 婴 传 播 4.3 疫 苗 互 换 性 乙 肝 疫 苗 的 剂 型 可 以 在 使 用 中 互 换 不 同 厂 家 不 同 工 艺 生 产 的 的 乙 肝 疫 苗 可 以 在 儿 童 各 次 接 种 时 通 用 4.4 疫 苗 的 包 装 乙 肝 疫 苗 有 液 体 单 人 份 和 多 人 份 玻 璃 西 林 瓶 装, 还 有 单 人 份 预 充 注 射 型 包 装 ( 如 预 充 式 注 射 装 置 Uniject TM ) 多 人 份 包 装 一 般 有 2 6 和 10 人 份 三 种 规 格 4.5 剂 量 标 准 儿 童 使 用 剂 量 为 每 人 份 0.5ml 每 人 份 中 HBsAg 蛋 白 含 量, 即 可 诱 导 儿 童 免 疫 反 应 抗 原 的 含 量, 因 不 同 厂 家 生 产 工 艺 不 同 在 1.5μg 到 10μg 之 间 因 此 国 际 标 准 中 没 有 以 微 克 (μg)hbsag 蛋 白 来 表 示 疫 苗 效 价, 且 不 同 疫 苗 的 相 对 效 力 也 不 能 以 表 面 抗 原 (HbsAg) 含 量 来 判 断 4.6 接 种 乙 肝 疫 苗 接 种 于 婴 儿 大 腿 前 外 侧 或 大 年 龄 儿 童 上 臂 三 角 肌 可 以 安 全 地 与 其 它 疫 苗 同 一 天 使 用 ( 比 如 DPT OPV Hib 麻 疹 BCG 和 黄 热 病 疫 苗 ) 此 外 乙 肝 疫 苗 可 以 在 其 它 任 何 灭 活 或 活 疫 苗 之 前 或 之 后 使 用, 因 为 灭 活 疫 苗 比 如 乙 肝 疫 苗 一 般 不 会 对 其 它 灭 活 疫 苗 或 活 疫 苗 的 免 疫 反 应 产 生 拮 抗 (57) 如 果 乙 肝 疫 苗 与 另 一 种 注 射 疫 苗 在 同 一 天 使 用, 最 好 注 射 在 不 同 的 肢 体 如 果 有 两 种 疫 苗 必 须 在 同 一 肢 体 注 射, 最 好 选 择 在 大 腿, 因 为 该 部 位 有 丰 富 的 肌 肉 群, 注 射 部 位 应 相 距 2.5~5cm 以 使 局 部 反 应 不 会 重 迭 (57) 乙 肝 疫 苗 的 注 射 器 材 与 其 它 计 划 免 疫 疫 苗 的 注 射 用 具 是 同 样 的 ( 卡 介 苗 除 外 ) 所 有 注 射 必 须 使 用 消 毒 过 的 注 射 器 ( 见 6.8 部 分 ) 建 议 首 选 使 用 0.5ml 自 毁 式 (AD) 注 射 器 ( 见 WHO-UNICEF-UNFPA 关 于 在 所 有 计 划 免 疫 注 射 中 使 用 自 毁 式 注 射 器 的 联 合 声 明 [WHO/V&B/99.25]) 10 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

在 仍 使 用 可 重 复 消 毒 的 注 射 器 的 地 方, 应 使 用 0.5ml 已 消 毒 的 注 射 器 在 既 无 自 毁 式 注 射 器, 又 无 可 重 复 消 毒 注 射 器 的 地 方, 可 选 用 一 次 性 注 射 器 (1.0ml 或 2.0ml), 但 只 可 使 用 一 次, 使 用 后 应 给 予 安 全 处 理 无 论 使 用 何 种 类 型 的 注 射 器, 建 议 采 用 25-mm 22 或 23 号 的 注 射 针 头 以 下 操 作 在 接 种 乙 肝 疫 苗 时 应 该 避 免 : 乙 肝 疫 苗 应 避 免 在 臀 部 注 射, 因 为 发 现 在 此 部 位 注 射 与 保 护 性 抗 体 水 平 下 降 有 关 可 能 的 原 因 是 由 于 接 种 过 浅 只 到 皮 下 或 脂 肪 层 此 外 该 部 位 的 注 射 有 损 伤 坐 骨 神 经 的 危 险 乙 肝 疫 苗 应 避 免 皮 内 接 种, 因 为 该 部 位 接 种 在 儿 童 体 内 不 会 产 生 足 够 的 抗 体 乙 肝 疫 苗 在 接 种 时 如 果 生 产 厂 家 没 有 建 议, 则 应 避 免 把 两 种 以 上 疫 苗 混 合 在 一 个 注 射 器 内 使 用 ( 注 意 : 五 联 疫 苗 DPT-HepB+Hib 分 装 在 两 个 西 林 瓶 中, 一 个 是 DPT-HepB 疫 苗 ( 液 体 ), 另 一 个 是 Hib 疫 苗 ( 冻 干 ), 生 产 厂 家 建 议 使 用 时 把 两 个 瓶 中 的 疫 苗 混 合 在 一 支 注 射 器 中 使 用 ) 4.7 储 存 和 保 存 期 限 乙 肝 疫 苗 储 存 温 度 与 DTP 一 样 为 2~8 一 般 情 况 下 疫 苗 是 很 稳 定 的 从 制 造 之 日 起 在 这 个 温 度 下 至 少 可 以 保 持 4 年 仍 然 有 效 大 多 数 乙 肝 疫 苗 对 热 是 相 对 稳 定 的, 在 20-26 环 境 下 可 存 放 一 年, 在 37 温 度 下 可 存 放 2-6 个 月 (58,59), 疫 苗 效 力 损 失 很 少 但 是 不 同 厂 家 的 乙 肝 疫 苗 热 稳 定 性 相 差 很 大 所 以 应 以 厂 家 在 产 品 包 装 中 的 说 明, 作 为 保 质 期 的 参 考 标 准 乙 肝 疫 苗 和 其 联 合 疫 苗 严 禁 冷 冻 因 为 疫 苗 冷 冻 后 使 HBsAg 抗 原 蛋 白 从 铝 佐 剂 中 游 离 出 来, 导 致 其 失 去 免 疫 原 性 或 效 力 ( 见 6.3 部 分 预 防 疫 苗 冷 冻 ) 乙 肝 疫 苗 的 冰 点 约 在 -0.5 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 分 装 于 两 个 西 林 瓶, 并 分 开 包 装 ( 液 体 的 DPT-HepB 和 冻 干 的 Hib) 冻 干 的 Hib 疫 苗 可 以 存 放 在 -20 或 2~8 ; 但 是 DPT-HepB 是 绝 对 不 能 冷 冻 的 为 了 保 证 Hib 与 DPT-HepB 疫 苗 的 正 确 使 用, 建 议 把 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 的 两 种 包 装 一 同 存 放 在 2-8, 并 且 在 运 输 和 分 发 时 也 放 在 一 起 关 于 乙 肝 疫 苗 贮 存 温 度 和 保 存 期 限 的 更 多 信 息 可 以 参 见 以 下 文 献 Galazka A, Milstien J, Zaffran M. Thermostability of vaccines (WHO/GPV/98.07). WHO/V&B/01.31 11

Proper handling and reconstitution of vaccines avoids programme errors. Vaccines and Biologicals Update, 2000, 34: 1-4. 4.8 适 应 症 所 有 一 岁 以 内 的 婴 儿 都 应 该 接 受 乙 肝 疫 苗 的 全 程 免 疫 大 年 龄 人 群 和 高 危 人 群 的 初 始 强 化 免 疫 因 国 家 不 同 而 异 ( 见 3.3 部 分 ) 4.9 禁 忌 症 几 乎 没 有 理 由 可 以 停 止 和 推 迟 乙 肝 疫 苗 的 接 种 推 迟 或 放 弃 免 疫 接 种 常 常 是 由 于 接 种 工 作 者 对 接 种 禁 忌 症 的 错 误 判 断 当 儿 童 以 前 对 乙 肝 疫 苗 有 严 重 的 过 敏 史 ( 如 荨 麻 疹 呼 吸 困 难 口 和 咽 喉 部 水 肿 血 压 下 降 休 克 ) 时, 不 应 该 再 接 种 以 下 几 种 情 况 不 属 于 禁 忌 范 围 : 轻 微 疾 病, 如 支 气 管 炎 或 腹 泻 时 伴 38.5 C 以 下 的 发 热 一 般 过 敏 或 哮 喘 家 族 史 的 惊 厥 抗 菌 素 治 疗 HIV 感 染 母 亲 哺 乳 抽 搐 史 慢 性 病 史, 如 慢 性 心 肺 肾 或 肝 脏 的 疾 病 稳 定 的 神 经 系 统 疾 病, 如 脑 瘫 和 先 天 性 痴 呆 早 产 或 低 体 重 婴 儿 出 生 后 黄 疸 12 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

4.10 局 限 性 乙 肝 疫 苗 只 能 预 防 乙 肝, 不 能 预 防 其 它 类 型 的 肝 炎 或 黄 疸 95% 的 儿 童 接 种 3 次 乙 肝 疫 苗 后 会 产 生 保 护 性 抗 体 但 是 仍 有 很 少 部 分 儿 童 接 种 后 不 能 产 生 保 护 作 用 4.11 接 种 程 序 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序 应 该 纳 入 已 有 的 儿 童 免 疫 程 序 中 乙 肝 疫 苗 的 免 疫 程 序 是 很 灵 活 的, 可 以 有 多 种 选 择, 因 此 很 容 易 将 其 纳 入 现 有 的 国 家 免 疫 程 序, 而 无 需 增 加 额 外 的 接 种 次 数 ( 表 1) 表 1. 乙 肝 疫 苗 加 入 儿 童 免 疫 程 序 的 选 择 方 案 年 龄 接 种 次 数 出 生 时 0 其 它 疫 苗 无 出 生 接 种 方 案 一 乙 肝 疫 苗 方 案 二 BCG [OPVO] 1 HepB-birth 2 HepB-birth 2 有 出 生 接 种 方 案 三 6 周 1 OPV1 DTP1 HepB1 3 HepB2 2 DTP-HepB1 4 10 周 2 OPV2 DTP2 HepB2 3 DTP-HepB2 4 14 周 3 OPV3 DTP3 HepB3 3 HepB3 2 DTP-HepB3 4 9-12 个 月 4 Measles Yellow fever 1 只 在 脊 灰 高 流 行 国 家 应 用 2 单 价 乙 肝 疫 苗 3 单 价 或 联 合 疫 苗 4 联 合 疫 苗 从 免 疫 程 序 看, 通 常 最 容 易 的 方 法 是 把 乙 肝 疫 苗 接 种 和 DTP 接 种 结 合 起 来 ( 表 1. 方 案 一 ) 这 一 方 案 可 以 预 防 乙 肝 高 流 行 国 家 儿 童 早 期 感 染, 在 这 些 国 家 儿 童 早 期 感 染 是 乙 肝 疾 病 负 担 的 主 要 原 因, 并 且 也 可 预 防 以 后 生 活 中 的 感 染 但 是 该 免 疫 程 序 不 能 预 防 母 婴 传 播, 因 为 儿 童 出 生 时 没 有 给 予 接 种 有 两 种 免 疫 程 序 可 用 于 预 防 乙 肝 病 毒 的 母 婴 传 播 : 采 用 单 价 型 疫 苗 3 针 接 种 程 序, 第 一 针 在 出 生 时 接 种, 第 二 和 第 三 针 接 种 和 DTP 第 一 和 第 三 针 接 种 时 间 相 对 应 ( 表 1, 方 案 二 ); 或 者 采 用 4 针 免 疫 程 序, 第 一 针 使 用 单 价 型 在 出 生 时 接 种, 其 余 三 针 使 用 联 合 疫 苗, 如 DPT-HepB 疫 苗 ( 表 1, 方 案 三 ) 方 案 二 的 花 费 比 较 低, 但 是 由 于 其 第 二 次 来 接 种 时 (10 周 时 ) 使 用 的 疫 苗 与 WHO/V&B/01.31 13

第 一 次 (6 周 时 ) 和 第 三 次 (14 周 ) 使 用 的 疫 苗 剂 型 不 一 样, 使 接 种 者 工 作 不 太 方 便 此 外, 对 于 大 多 数 儿 童 不 在 医 院 出 生 的 国 家, 采 用 该 接 种 程 序 很 难 完 成 乙 肝 3 针 全 程 免 疫 的 接 种 程 序 就 4 针 免 疫 程 序 ( 表 1. 方 案 三 ) 而 言, 接 种 工 作 相 对 容 易, 但 是 疫 苗 费 用 较 高 在 特 定 国 家, 影 响 采 取 哪 种 乙 肝 免 疫 程 序 的 其 它 因 素 下 面 还 会 提 及 第 一 和 第 二 针 的 接 种 间 隔 最 少 要 4 周 第 二 和 第 三 针 接 种 的 间 隔 最 少 要 4 周 免 疫 程 序 应 该 使 完 成 全 程 疫 苗 接 种 更 容 易 ; 高 接 种 率 往 往 是 接 种 得 越 早 越 容 易 实 现 如 果 脱 漏 应 尽 快 补 种 无 需 重 新 开 始 接 种 4.12 长 期 保 护 作 用 和 加 强 免 疫 许 多 研 究 已 表 明,3 针 乙 肝 疫 苗 的 接 种 后, 即 使 随 时 间 推 移 抗 体 水 平 降 低, 对 婴 儿 儿 童 和 成 人 的 乙 肝 保 护 作 用 可 以 达 到 15 年 (55,60) 长 期 保 护 作 用 依 赖 于 免 疫 记 忆, 即 保 护 性 记 忆 的 抗 体 对 暴 露 于 乙 肝 病 毒 的 反 应 (61) 因 此, 不 建 议 使 用 免 疫 加 强 接 种 (62,63) 4.13 安 全 性 乙 肝 疫 苗 是 非 常 安 全 的 接 种 后 会 出 现 一 过 性 的 副 反 应, 如 局 部 疼 痛 (3-9%), 疲 乏, 头 痛 和 易 激 惹 (8-18%), 发 烧 37.7 C 以 上 (0.4-8%) 这 些 短 暂 的 副 反 应 在 接 种 后 常 常 只 持 续 1~3 天 当 乙 肝 疫 苗 与 DPT 同 时 接 种 时, 副 反 应 率 如 发 热 或 / 和 易 激 惹 没 有 单 独 接 种 DPT 时 高 严 重 副 反 应 比 如 荨 麻 疹, 呼 吸 困 难 和 休 克 很 少 见, 发 生 率 约 1/600 000(61) 有 病 例 报 道 乙 肝 疫 苗 可 以 引 起 慢 性 疾 病, 包 括 多 发 性 硬 化 症, 慢 性 疲 劳 综 合 征, 糖 尿 病, 类 风 湿 性 关 节 炎 及 自 身 免 疫 失 调 等 但 现 有 调 查 还 没 有 证 明 乙 肝 疫 苗 接 种 与 这 些 疾 病 有 关 (65,66) 关 于 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 还 可 以 参 考 以 下 文 献 : Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization (WHO/V&B/00.36). 14 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

5. 管 理 措 施 5.1 如 何 选 择 单 价 苗 和 联 合 疫 苗? 当 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后 选 择 哪 种 乙 肝 疫 苗 应 考 虑 以 下 因 素 : 费 用 : 使 用 联 合 疫 苗 的 费 用 可 能 比 单 价 疫 苗 的 费 用 高 但 是 联 合 疫 苗 在 接 种 实 施 过 程 中 的 费 用 可 能 要 比 单 价 疫 苗 的 费 用 低 ( 比 如 人 力, 冷 链, 注 射 器 材 费 用 ) 当 地 疫 苗 的 生 产 : 当 使 用 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 时, 有 可 能 导 致 本 国 生 产 的 产 品 包 括 DPT 疫 苗 被 取 代 所 以 这 些 国 家 可 以 选 择 单 价 乙 肝 疫 苗 或 不 含 DPT 的 联 合 疫 苗 注 射 次 数 : 使 用 联 合 疫 苗 减 少 了 每 次 接 种 时 的 注 射 次 数 和 针 头 及 注 射 器 的 消 耗 对 接 种 人 员 的 影 响 : 使 用 联 合 疫 苗 可 以 减 少 在 每 个 儿 童 身 上 接 种 花 费 的 时 间 和 简 化 接 种 的 记 录 增 加 现 有 免 疫 程 序 的 灵 活 性 : 在 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 程 序 时, 使 用 单 价 疫 苗 更 加 灵 活 因 为 单 价 乙 肝 疫 苗 可 以 在 任 何 年 龄 使 用, 而 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 必 须 根 据 DPT 的 程 序 使 用, 不 能 用 于 出 生 时 乙 肝 疫 苗 的 接 种 对 冷 链 系 统 的 影 响 : 单 价 和 联 合 疫 苗 对 冷 链 容 量 的 需 要 因 疫 苗 的 种 类 而 不 同 ( 见 6.3 部 分 ) 疫 苗 管 理 : 因 为 DPT 疫 苗 的 副 反 应 较 大, 并 且 建 议 只 在 5 岁 以 下 儿 童 使 用, 单 价 疫 苗 比 含 有 DPT 的 联 合 疫 苗 更 容 易 被 窃 用 疫 苗 供 应 :DPT-HepB 联 合 疫 苗 可 能 要 到 2004-2005 年 才 能 满 足 需 要 5.2 怎 样 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 纳 入 现 有 的 儿 童 免 疫 服 务? 最 优 先 考 虑 的 免 疫 程 序 是 婴 儿 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 或 与 DPT 的 第 一 针 同 时 接 种, 这 样 可 达 到 较 高 的 全 程 免 疫 接 种 率 提 高 婴 儿 乙 肝 疫 苗 接 种 率 对 儿 童 慢 性 乙 肝 感 染 具 有 很 大 预 防 作 用 WHO/V&B/01.31 15

通 常 比 较 可 行 的 方 法 是 在 儿 童 还 未 完 成 DPT 全 程 接 种 时 开 始 接 种 乙 肝 疫 苗 这 样 可 能 造 成 儿 童 只 接 受 1 或 2 针 的 乙 肝 疫 苗, 不 能 完 成 全 程 接 种, 因 此 起 不 到 保 护 作 用 但 是 这 样 只 是 造 成 管 理 上 有 些 困 难, 因 为 需 要 增 加 额 外 的 接 种 服 务 5.3 怎 样 在 出 生 时 接 种 乙 肝 疫 苗 来 完 成 接 种 程 序? 在 应 用 出 生 接 种 乙 肝 疫 苗 免 疫 策 略 预 防 母 婴 传 播 的 国 家 ( 见 3.2 部 分 ) 必 须 采 用 和 执 行 有 效 的 措 施 来 提 供 疫 苗 乙 肝 疫 苗 可 以 与 其 它 疫 苗 包 括 BCG 和 OPV 同 时 在 出 生 后 尽 快 接 种 但 是 为 了 预 防 母 婴 传 播, 乙 肝 疫 苗 应 该 尽 可 能 在 出 生 后 立 刻 接 种, 最 好 在 24 小 时 内 所 以 设 计 管 理 策 略 时 应 考 虑 两 方 面 : 即 负 责 接 生 的 工 作 人 员 ( 如 产 科 医 务 人 员 接 生 员 家 庭 接 生 员 ) 和 免 疫 接 种 人 员 此 外, 接 种 记 录 管 理 系 统 必 须 完 好, 以 便 这 两 类 人 员 之 间 很 容 易 交 流 信 息 开 展 乙 肝 疫 苗 出 生 接 种 可 采 取 的 措 施 有 : 对 医 院 出 生 新 生 儿 开 展 免 疫 : 医 院 或 保 健 院 出 生 的 新 生 儿 为 获 得 及 时 乙 肝 疫 苗 接 种 提 供 了 便 利, 因 此 而 不 会 漏 掉 可 以 在 每 一 天 的 固 定 时 间 接 种 乙 肝 疫 苗, 使 过 去 24 小 时 内 出 生 的 所 有 新 生 儿 均 得 到 接 种 对 家 中 出 生 新 生 儿 开 展 免 疫 : 若 新 生 儿 不 在 医 院 出 生, 对 于 获 得 乙 肝 疫 苗 的 及 时 接 种 造 成 了 一 定 困 难 乙 肝 疫 苗 可 以 在 出 生 后 尽 快 去 计 免 门 诊 接 种 或 上 门 服 务 时 给 予 接 种 对 于 在 家 出 生 新 生 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 的 要 求 是 : 积 极 负 责 的 免 疫 工 作 者 乙 肝 疫 苗 接 种 被 社 会 广 泛 接 受 及 时 掌 握 儿 童 出 生 信 息 可 满 足 需 要 的 疫 苗 供 应 冷 链 系 统 不 出 问 题 ( 见 6.3 和 8 部 分 ) 单 人 份 疫 苗 ( 如 预 充 式 注 射 装 置 UNIJECT TM ) 保 证 做 到 安 全 注 射 16 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

5.4 怎 样 估 计 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 费 用 当 计 划 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 时, 周 期 性 的 疫 苗 经 费 和 有 关 实 施 费 用 应 该 进 行 估 计 并 纳 入 年 度 计 划 免 疫 经 费 预 算 中 此 外 还 有 用 于 冷 链 设 备 建 设 和 开 展 大 众 宣 教 活 动 的 费 用 周 期 性 的 费 用 项 目 包 括 疫 苗 自 毁 式 注 射 器 培 训 废 弃 物 安 全 处 理 和 项 目 影 响 因 素 的 评 估 对 于 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 费 用 的 评 估 更 详 细 的 材 料 可 参 见 : 即 将 发 行 的 文 件, 题 为 Guidelines for estimating costs of introducing new vaccines into the national immunization system 5.5 怎 样 利 用 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 来 加 强 常 规 免 疫 服 务 乙 肝 疫 苗 纳 入 常 规 免 疫 应 该 视 为 加 强 现 行 常 规 免 疫 服 务 的 一 个 有 利 时 机 应 该 在 整 个 免 疫 规 划 中 利 用 这 个 机 会 对 特 别 需 要 注 意 的 部 分 予 以 改 进 用 具 体 数 字 指 标 来 监 测 项 目 进 展 和 评 价 这 些 改 进 情 况 特 别 需 要 关 注 以 下 方 面 : 疫 苗 贮 存 管 理 降 低 疫 苗 损 耗 ( 见 6.5 部 分 ) 安 全 注 射 ( 见 6.8 部 分 ) WHO/V&B/01.31 17

6. 实 施 当 乙 肝 疫 苗 接 种 纳 入 常 规 免 疫 规 划 后, 必 须 完 善 或 建 立 专 门 系 统, 包 括 疫 苗 的 采 购 和 贮 存, 疫 苗 使 用 和 损 耗 的 监 测, 接 种 率 的 监 测, 工 作 人 员 的 准 备 和 培 训, 以 及 乙 型 肝 炎 的 危 害 和 接 种 乙 肝 疫 苗 的 宣 传 教 育 等 6.1 疫 苗 的 采 购 疫 苗 需 求 的 估 计 : 疫 苗 需 求 量 的 估 计 涉 及 到 人 口 出 生 数 的 多 少,DPT 接 种 率 和 接 种 程 序 中 的 接 种 次 数 这 些 计 算 还 应 包 括 损 耗 和 储 备 量 方 面 的 问 题 从 经 济 和 后 勤 方 面 考 虑, 有 些 国 家 可 能 需 要 逐 步 推 广 乙 肝 免 疫 例 如, 可 以 在 第 一 年 或 开 始 几 年 内 对 慢 性 乙 肝 流 行 高 发 区 和 城 市 的 新 生 儿 先 开 展 接 种, 并 制 定 一 个 比 其 它 地 区 新 生 儿 更 高 的 接 种 比 例 在 这 种 情 况 下, 疫 苗 的 需 要 量 可 依 据 接 种 人 口 的 多 少 来 决 定 包 装 的 大 小 : 因 需 要 不 同, 单 人 份 和 多 人 份 的 疫 苗 可 能 都 应 提 供 多 人 份 疫 苗 一 般 适 用 于 固 定 接 种 点, 上 门 接 种 和 医 院 出 生 的 新 生 儿 的 所 有 接 种 程 序 单 人 份 疫 苗 更 适 合 于 每 天 只 有 1 到 2 个 新 生 儿 出 生 的 医 院 以 及 为 在 家 出 生 的 婴 儿 接 种 单 人 份 疫 苗 可 以 减 少 损 耗 但 是 单 人 份 疫 苗 较 多 人 份 疫 苗 价 格 更 高 此 外 单 人 份 疫 苗 在 冷 链 和 运 输 过 程 中 占 用 体 积 较 大 在 估 计 每 一 级 冷 链 系 统 的 容 量 时, 单 人 份 和 多 人 份 疫 苗 的 需 求 量 都 要 非 常 仔 细 的 计 算 每 一 级 单 人 份 和 多 人 份 疫 苗 的 需 求 应 分 开 计 算 在 下 列 文 献 中 可 以 看 到 这 方 面 更 进 一 步 的 资 料 : Procurement of vaccines for public sector programmes a reference manual (WHO/V&B/99.12). Guidelines for the international procurement of vaccines and sera (WHO/VSQ/98.05). Procedure for assessing the acceptability, in principle, of vaccines for purchase by United Nations agencies (WHO/VSQ/97.06). 18 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

6.2 储 存 和 运 输 对 于 乙 肝 疫 苗 的 储 存 和 运 输 一 定 要 特 别 注 意 : 由 于 乙 肝 疫 苗 绝 对 不 可 冷 冻 每 一 个 储 存 和 运 输 乙 肝 疫 苗 的 包 装 箱 必 须 有 下 列 明 显 的 标 签 2-8 C 保 存, 切 勿 冷 冻 ; 所 有 乙 肝 疫 苗 的 国 际 运 输 都 必 须 有 温 度 监 测 指 示 卡, 最 好 国 内 运 输 时 也 采 用 冷 链 温 度 监 测 指 示 卡 必 须 配 备 在 每 个 包 装 箱 上 为 了 避 免 乙 肝 疫 苗 被 偷 窃, 储 存 和 运 输 箱 上 可 注 明 儿 童 用 疫 苗 和 卫 生 部 财 产 关 于 疫 苗 采 购 方 面 的 更 详 细 信 息 可 参 见 以 下 文 献 : Guidelines on international packaging and shipping of vaccines for the EPI (WHO/EPI/CCIS/81.04 REV.5). 6.3 冷 链 有 关 问 题 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 需 要 准 备 : 对 各 级 冷 链 系 统 容 量 和 管 理 进 行 评 价 必 要 时 制 定 和 执 行 冷 链 容 量 改 造 和 管 理 计 划 冷 链 容 量 : 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 项 目 后 对 冷 链 系 统 容 量 的 影 响 应 该 仔 细 加 以 考 虑 一 般 与 以 下 因 素 有 关 : 单 价 疫 苗 代 替 联 合 疫 苗 : 疫 苗 的 选 择 会 对 冷 链 系 统 产 生 影 响 例 如 多 人 份 DPT-HepB 联 合 疫 苗 与 多 人 份 DPT 疫 苗 容 积 是 一 样 的 ( 表 2) 但 是, 当 使 用 单 价 乙 肝 疫 苗 或 DPT-HepB+Hib 时, 将 增 加 储 存 容 量 ( 表 2) 乙 肝 疫 苗 储 存 和 运 输 容 量 : 儿 童 基 金 会 所 提 供 的 乙 肝 疫 苗 的 储 存 体 积 如 表 2 所 示 WHO 提 供 的 20 人 份 包 装 的 DPT 疫 苗, 其 中 每 一 剂 量 的 标 准 储 存 容 量 是 2.5cm 3,(10 人 份 包 装 每 一 剂 量 为 3.0 cm 3 ); 其 它 计 划 免 疫 的 全 部 疫 苗 ( 卡 介 苗 百 白 破 麻 疹 口 服 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 和 破 伤 风 类 毒 素 ) 大 约 每 人 份 总 的 储 存 体 积 为 11.0cm 3 WHO/V&B/01.31 19

表 2. 乙 肝 疫 苗 储 存 容 量 (cm 3 / 人 份 ) 1 每 人 份 包 装 体 积 cm 3 疫 苗 单 人 份 包 装 2 人 份 包 装 6 人 份 包 装 10 人 份 包 装 单 价 型 乙 肝 疫 苗 9.7/14.9/33.80 5 4.8 2.72 2.3 预 充 注 射 型 乙 肝 疫 苗 (Uniject TM ) 2 24.6 - - - 3 HepB+DTP 一 起 包 装 - - - 8.2 1 2 3 4 5 DTP-HepB 联 合 疫 苗 9.7 4.84-3.0 DTP-HepB 联 合 疫 苗 +Hib 4-9.7 - - 净 储 存 容 量 只 包 含 一 级 包 装 体 积 不 包 括 二 级 包 装 存 放 体 积, 如 隔 离 层 或 冷 藏 疫 苗 所 需 的 空 气 循 环 空 间 单 价 乙 肝 疫 苗 ( 液 体 ) 预 充 在 注 射 装 置 中 一 支 DPT( 液 体 ) 疫 苗 加 一 支 HepB( 液 体 ) 疫 苗 包 装 在 一 起 一 支 DPT-HepB( 液 体 ) 疫 苗 加 一 支 Hib( 冻 干 ) 疫 苗 Hib 疫 苗 在 用 DPT-HepB 疫 苗 进 行 稀 释 后 使 用 多 值 代 表 不 同 生 产 厂 家 的 产 品 单 人 份 代 替 多 人 份 疫 苗 : 单 人 份 疫 苗 使 用 将 增 加 储 存 的 体 积 例 如, 如 果 以 单 人 份 代 替 10 人 份 疫 苗, 将 需 要 增 加 3-4 倍 的 储 存 和 运 输 空 间 ( 表 2) 冷 链 系 统 管 理 水 平 : 已 有 的 冷 链 设 备 和 额 外 所 需 的 冷 藏 空 间 因 各 地 管 理 水 平 而 异 通 过 提 高 管 理 水 平, 增 加 疫 苗 储 存 体 积 和 / 或 增 加 疫 苗 运 输 频 率 都 可 能 满 足 疫 苗 储 存 的 需 求 WHO 总 部 为 那 些 需 要 纳 入 新 疫 苗 的 国 家 提 供 了 计 算 疫 苗 容 积 的 计 算 器 这 一 工 具 可 用 于 各 种 程 序 下 每 个 儿 童 全 程 接 种 所 有 疫 苗 所 需 的 净 容 积 和 纳 入 新 疫 苗 后 需 增 加 的 容 积 百 分 比 (WHO/VAM/ 疫 苗 容 积 计 算 器 ) 防 止 疫 苗 冷 冻 : 因 为 乙 肝 疫 苗 冷 冻 后 将 失 活, 在 疫 苗 储 存 和 运 输 中 的 每 一 级 都 要 对 疫 苗 是 否 受 到 冷 冻 进 行 检 查 特 别 是 在 较 高 一 级 尤 为 重 要, 因 为 使 用 冰 柜 可 能 使 温 度 降 低 到 -20 C 或 以 下, 而 且 这 一 级 储 存 有 较 多 的 疫 苗 在 基 层 使 用 冷 藏 箱 时, 疫 苗 接 触 到 冰 袋 也 可 导 致 疫 苗 冷 冻 后 效 力 降 低 如 果 疫 苗 可 能 受 过 冷 冻 则 不 应 再 使 用 的 晃 动 实 验 ( 观 察 疫 苗 的 外 观 变 化 ) 可 以 用 于 检 测 疫 苗 是 否 受 到 冷 冻 (WHO/EPI/LHIS/98.02) 防 止 乙 肝 疫 苗 被 冷 冻 的 措 施 与 DPT 和 TT 疫 苗 相 同 包 括 以 下 方 面 : 在 疫 苗 分 发 的 每 一 步, 在 疫 苗 放 入 储 存 箱 或 冰 盒 之 前, 从 冰 箱 中 拿 出 的 冰 袋 必 须 在 室 温 下 存 放 5 10 分 钟 ( 直 到 在 冰 袋 外 可 以 看 到 水 珠 ) 在 疫 苗 和 冰 袋 之 间 必 须 有 隔 离 物, 与 冰 袋 一 起 沿 周 边 和 顶 部 摆 放 关 于 冷 链 设 备 管 理 的 详 细 资 料 可 参 考 以 下 文 献 : 20 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

Safe vaccine handling, cold chain and immunizations. A manual for the Newly Independent States (WHO/EPI/LHIS/98.02). Immunization in practice. Module 3: The cold chain (WHO/TRAM/98.01-11 REV.1). Temperature monitors for vaccines and the cold chain (WHO/V&B/99.15). Product Information Sheets, 2000 edition (WHO/V&B/00.13). 6.4 疫 苗 安 全 问 题 由 于 乙 肝 疫 苗 可 以 用 于 大 龄 儿 童 和 成 人, 所 以 有 可 能 发 生 疫 苗 的 失 窃 可 用 于 疫 苗 存 放 和 防 止 失 窃 的 措 施 有 : 使 用 带 有 锁 的 冰 箱 或 冰 箱 放 在 上 锁 的 房 间 内 ; 经 常 检 查 核 实 疫 苗 储 存 清 单 和 帐 册 以 发 现 问 题 6.5 减 少 疫 苗 损 耗 由 于 乙 肝 疫 苗 较 其 它 计 划 免 疫 疫 苗 昂 贵, 监 测 疫 苗 损 耗 情 况 和 建 立 实 施 减 少 疫 苗 损 耗 的 策 略 是 非 常 重 要 的 监 测 疫 苗 的 损 耗 : 通 过 提 供 可 靠 的 数 据 估 计 定 购 疫 苗 的 数 量 和 剂 型 可 以 减 少 疫 苗 的 损 耗 在 一 定 时 间 内 疫 苗 损 耗 率 的 计 算 可 用 以 下 公 式 : ( 疫 苗 供 应 量 * - 接 种 使 用 量 ) 疫 苗 供 应 量 例 如, 假 设 1000 人 份 的 疫 苗 被 提 供, 一 月 份 到 三 月 份 的 接 种 使 用 量 为 750 人 份 这 段 时 间 损 耗 率 为 :(1000-750)=0.25 或 25% 1000 乙 肝 疫 苗 损 耗 应 该 进 行 常 规 的 监 测 和 报 告 ( 例 如, 每 季 报 告 ) 如 果 常 规 报 告 有 困 难, 可 以 考 虑 短 期 的 报 告 ( 如 1 年 ), 以 便 保 存 历 史 记 录 并 且 在 此 之 后 间 歇 进 行 报 告 降 低 疫 苗 损 耗 的 策 略 : 检 查 疫 苗 损 耗 的 原 因 是 减 少 其 损 耗 的 一 个 重 要 方 法, 因 为 原 因 不 同, 处 置 方 法 也 不 同 可 能 的 原 因 包 括 冷 链 故 障, 疫 苗 冷 冻, 包 装 瓶 上 标 签 脱 落, 疫 苗 过 期, 失 窃, 接 种 后 未 用 完 的 疫 苗 丢 弃 * 疫 苗 供 应 量 可 按 下 列 确 定 :( 一 定 时 间 开 始 时 拥 有 的 疫 苗 量 )+( 收 到 的 疫 苗 量 )-( 一 定 时 间 结 束 时 拥 有 的 疫 苗 量 ) WHO/V&B/01.31 21

降 低 疫 苗 损 耗 的 策 略 有 : 疫 苗 的 定 购 和 发 放 计 划 一 定 要 周 密 ; 贯 彻 WHO 多 人 份 疫 苗 政 策 ; 恰 当 地 使 用 单 人 份 和 多 人 份 的 疫 苗 ; 冷 链 的 精 心 维 护 ; 注 意 疫 苗 的 安 全 管 理 ; 及 提 高 对 免 疫 服 务 工 作 的 要 求 有 关 降 低 疫 苗 损 耗 方 面 的 进 一 步 信 息 可 参 见 以 下 文 献 : Quality of the cold chain: WHO-UNICEF policy statement on the use of vaccine vial monitors in immunization services (WHO/V&B/99.18). WHO policy statement: the use of opened multidose vials of vaccine in subsequent immunization sessions (WHO/V&B/00.09). 6.6 实 施 多 人 份 疫 苗 的 政 策 根 据 WHO 多 人 份 疫 苗 的 政 策 (WHO/V&B/00.09), 已 开 启 的 多 人 份 乙 肝 疫 苗, 如 果 满 足 以 下 条 件, 可 以 在 四 周 内 在 固 定 的 接 种 部 门 使 用 没 有 超 过 失 效 日 期 ; 疫 苗 西 林 瓶 保 存 在 适 当 的 冷 藏 条 件 下 ( 例 如 2 C~8 C 冰 箱 内 ); 疫 苗 瓶 塞 ( 针 头 抽 取 疫 苗 处 ) 没 有 被 水 浸 入 ( 为 防 止 这 一 现 象 发 生, 在 冷 藏 箱 中 的 冰 袋 密 封 性 要 好, 并 且 在 疫 苗 西 林 瓶 放 置 处 不 能 积 水 ); 抽 取 疫 苗 时 要 保 持 严 格 消 毒 如 果 使 用 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 (VVM), 保 证 没 有 超 过 报 警 指 示 范 围 在 巡 回 接 种 中, 开 启 的 乙 肝 疫 苗 如 果 满 足 以 下 条 件 也 可 在 4 周 内 使 用 : 满 足 以 上 固 定 接 种 部 门 必 须 的 条 件, 并 且 : 使 用 疫 苗 温 度 监 测 指 示 卡 (VVM) 22 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

注 意 :DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 以 分 装 在 两 个 西 林 瓶 的 方 式 提 供 ( 液 体 的 DPT-HepB 和 冻 干 的 Hib) ) 因 为 这 种 疫 苗 含 有 防 腐 剂, 在 稀 释 后 可 放 置 一 定 时 期 重 复 使 用 但 是, 多 人 份 的 DPT-HepB+Hib 五 联 疫 苗 只 有 在 专 人 的 监 督 下 并 进 行 培 训 后 才 建 议 使 用, 以 保 证 使 用 正 确 6.7 注 射 器 需 求 量 的 估 算 每 一 级 的 管 理 者 都 有 责 任 保 证 任 何 时 候 都 能 提 供 足 够 的 设 备, 这 样 才 能 保 证 每 一 次 注 射 都 使 用 无 菌 的 针 头 和 注 射 器 以 下 几 方 面 尤 为 重 要 : 如 果 使 用 自 毁 式 注 射 器 和 针 头, 保 证 每 月 至 少 向 接 种 门 诊 提 供 一 次 注 射 器 和 针 头 如 果 使 用 消 毒 设 备, 应 存 有 足 量 的 重 复 使 用 的 注 射 器 和 针 头 储 存 量 应 是 每 个 接 种 周 期 内 所 需 最 大 接 种 人 数 的 110%, 并 且 保 证 为 消 毒 提 供 充 分 的 能 源, 为 维 护 蒸 汽 消 毒 设 施 提 供 必 备 的 配 件 此 外, 应 该 有 定 期 补 充 重 复 使 用 注 射 器 和 针 头 的 规 定 和 措 施 必 须 估 计 以 下 需 要 : 注 射 器 和 针 头 的 储 存 ; 注 射 器 和 针 头 的 消 毒 设 备 ; 用 过 的 注 射 器 和 针 头 的 废 弃 物 储 存 盒 ; 销 毁 已 用 过 的 注 射 器 和 针 头 的 焚 化 炉 的 处 理 量 关 于 估 算 所 需 注 射 设 备 的 进 一 步 信 息 可 见 下 列 文 献 : Immunization in practice. Module 4: Ensuring safe injections (WHO/EPI/TRAM/98.04). Immunization in practice. Module 5: Organizing immunization sessions (WHO/EPI/TRAM/98.05). 6.8 保 证 安 全 注 射 不 安 全 的 注 射 可 能 使 病 人, 医 务 工 作 者 和 整 个 社 会 处 于 血 源 性 疾 病 传 播 的 危 险 ( 如 乙 肝, 丙 肝, 艾 滋 病 ) 而 且 在 使 用 单 价 乙 肝 疫 苗 的 国 家, 需 要 增 加 三 次 注 射, 所 以 也 增 加 了 对 于 注 射 器 回 收 处 理 的 需 要 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 计 划 免 疫 以 后, 为 评 价 修 订 和 加 强 安 全 注 射 以 及 合 理 使 用 注 射 器 的 规 程 提 供 了 一 个 很 好 契 机 如 果 可 能 的 话, 安 全 注 射 的 政 策 和 计 划 要 应 用 于 免 疫 接 种 和 临 床 治 疗 两 方 面, 因 为 治 疗 注 射 的 量 是 免 疫 接 种 注 射 量 的 10 倍 WHO/V&B/01.31 23

安 全 注 射 有 关 策 略 和 措 施 主 要 内 容 有 : 保 证 使 用 消 毒 的 注 射 器 材 和 安 全 盒, 包 括 所 有 免 疫 接 种 使 用 自 毁 式 (AD) 注 射 器 (WHO/V&B/99.25); 对 尖 锐 废 弃 物 的 适 当 处 理 ; 促 使 病 人 和 医 务 人 员 转 变 行 为, 以 减 少 过 度 使 用 注 射 和 提 倡 安 全 注 射 操 作 ; 如 果 开 展 注 射 状 况 的 初 始 评 价, 安 全 注 射 的 策 略 和 程 序 将 随 着 效 果 的 增 加 和 花 费 的 减 少 而 得 到 深 入 在 免 疫 接 种 过 程 中, 评 价 注 射 的 安 全 性 有 一 个 方 法 ( 方 法 C), 可 以 从 WHO/HQ 的 下 列 网 址 获 得 http://www.injectionsafety.org/html/resources.html 关 于 安 全 注 射 的 详 细 信 息 可 以 见 以 下 文 献 : Report of the first meeting of the Steering Committee on Immunization Safety (WHO/V&B/00.17). WHO-recommended policy: safety of injections in immunization programmes (WHO/EPI/LHIS/96.05 Rev.1). Immunization in practice. Module 4: Ensuring safe injections (WHO/TRAM/98.01-11). Unsafe injection practices and transmission of bloodborne pathogens (WHO/DCT/99.1). Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use of injections (available at the SIGN Internet site: http://www.injectionsafety.org). Toolbox to assess and evaluate injection practices (available at the SIGN Internet site: http://www.injectionsafety.org). 6.9 接 种 率 的 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 一 旦 开 始, 疫 苗 接 种 率 的 监 测 就 应 该 与 常 规 免 疫 监 测 系 统 结 合 在 一 起 开 始 实 施 每 一 级 的 工 作 者 应 该 监 测 接 种 率 的 进 展 情 况, 特 别 是 接 种 开 始 的 头 几 年 把 乙 肝 疫 苗 加 入 儿 童 常 规 免 疫 程 序 后, 儿 童 全 程 疫 苗 接 种 (FIC) 的 定 义 则 为 完 成 3 针 乙 肝 疫 苗 接 种 加 其 它 所 有 常 规 疫 苗 接 种 的 儿 童 三 针 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 的 定 义 因 不 同 国 家 采 用 的 接 种 程 序 而 不 同 如 果 采 用 3 剂 次 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序 ( 表 1, 方 案 一 和 二 ), 乙 肝 疫 苗 3 针 全 程 接 种 应 定 义 为 完 成 第 三 针 乙 肝 疫 苗 接 种 24 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

如 果 采 用 4 剂 次 乙 肝 疫 苗 接 种 程 序, 出 生 接 种 使 用 单 价 疫 苗, 其 余 3 针 使 用 联 合 疫 苗 ( 表 1, 方 案 三 ), 乙 肝 疫 苗 3 针 全 程 接 种 应 定 义 为 完 成 第 三 针 联 合 疫 苗 接 种 乙 肝 疫 苗 接 种 率 监 测 可 使 用 常 规 统 计 报 告 和 开 展 特 定 的 接 种 率 调 查 统 计 报 告 在 一 个 地 区 至 少 要 每 季 度 开 展 一 次 可 以 使 用 扩 大 免 疫 规 划 (EPI) 疫 苗 接 种 率 监 测 图 (WHO/EPI/TRAM/98.01), 以 图 形 显 示 监 测 的 指 标, 并 且 对 其 它 管 理 级 别 提 供 信 息 反 馈 免 疫 接 种 率 调 查 有 利 于 获 取 更 多 的 有 关 评 估 和 改 进 接 种 率 的 信 息 这 些 调 查 可 使 用 30 组 群 调 查 法 或 批 质 量 抽 样 法 必 须 修 改 计 划 免 疫 接 种 率 标 准 问 卷, 增 加 乙 肝 疫 苗 接 种 次 数 的 内 容 以 下 是 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 率 的 一 些 统 计 例 子 : HepB3: 这 种 方 法 估 计 了 婴 儿 完 成 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 的 比 例 监 测 应 包 括 儿 童 完 成 乙 肝 疫 苗 全 部 接 种 的 数 量 和 估 计 比 例 ( 使 用 出 生 人 口 数 作 分 母 ) HepB1 比 HepB3:[(HepB1 - HepB3)/HepB1] 这 种 方 法 是 监 测 乙 肝 疫 苗 的 脱 漏 率 ( 儿 童 未 能 完 成 全 程 接 种 ), 其 不 应 超 过 DPT 和 脊 灰 疫 苗 的 脱 漏 率 HepB3 比 DPT3:[(HepB 3 - DTP3)/HepB3] 这 种 方 法 比 较 了 乙 肝 疫 苗 全 程 接 种 和 DPT 疫 苗 的 全 程 接 种 当 儿 童 完 成 了 DPT 全 程 接 种 时, 最 后 一 针 乙 肝 疫 苗 ( 第 三 或 第 四 针 ) 也 应 当 完 成 如 果 使 用 了 联 合 疫 苗 ( 比 如 DPT-HepB), 可 以 与 传 统 DPT3 接 种 率 比 较 如 果 HepB3 接 种 率 较 DPT3 接 种 率 低 5% 以 上, 应 该 开 展 调 查, 找 出 造 成 乙 肝 疫 苗 未 接 种 的 原 因 乙 肝 疫 苗 出 生 接 种 ( 出 生 时 即 接 种 ): 计 算 儿 童 出 生 后 1-2 天 内 接 种 乙 肝 疫 苗 的 比 例, 可 作 为 乙 肝 疫 苗 免 疫 项 目 在 阻 断 乙 肝 病 毒 母 婴 传 播 成 功 与 否 的 指 标 进 一 步 有 关 提 高 接 种 率 的 信 息 可 见 下 列 文 献 : WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases (WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1). Information for action - developing a computer-based information system for the surveillance of EPI and other diseases (IFA manual) (WHO/EPI/GEN/98.15). WHO vaccine-preventable diseases monitoring system: 2000 global summary (WHO/V&B/00.32). Immunization in practice. Module 11: Monitoring immunization coverage (WHO/EPI/TRAM/98.01-11 REV.1). EPI coverage survey (WHO/EPI/MLM/91.10). WHO/V&B/01.31 25

Facilitator guide for the EPI coverage survey (WHO/EPI/MLM/91.11). Imaginative ways of raising immunization coverage (EPI update 32, November 1997). Monitoring immunization services using the lot quality technique (WHO/VRD/TRAM/96.01). Monitoring immunization services using the lot quality technique answer sheets (WHO/VRD/TRAM/96.01, Suppl. 1). 6.10 免 疫 接 种 安 全 性 的 监 测 乙 肝 疫 苗 接 种 是 非 常 安 全 的 4.13 部 分 对 乙 肝 疫 苗 可 造 成 的 副 反 应 进 行 了 详 细 讨 论 卫 生 工 作 人 员 和 公 众 怀 疑 与 乙 肝 疫 苗 接 种 有 关 的 所 有 严 重 副 反 应 都 应 报 告, 包 括 化 脓, 住 院 治 疗, 死 亡 和 其 他 严 重 的 罕 见 的 临 床 表 现 所 有 严 重 副 反 应 应 先 报 告 到 本 级 卫 生 主 管 部 门, 然 后 报 告 给 卫 生 部 国 家 免 疫 工 作 人 员 关 于 免 疫 安 全 性 方 面 进 一 步 有 关 信 息 可 见 以 下 文 献 : Supplementary information on vaccine safety. Part 1: Field issues (WHO/V&B/00.24). Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization (WHO/V&B/00.36). Surveillance of adverse events following immunization: field guide for managers of immunization programmes (WHO/EPI/TRAM/93.02 REV.1). 6.11 免 疫 接 种 表 格 和 有 关 材 料 的 修 订 将 HepB 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后, 下 列 培 训 和 信 息 宣 传 资 料 用 于 监 测 和 评 价 项 目 的 表 格 必 须 进 行 修 改 ; 免 疫 接 种 程 序 接 种 卡 疫 苗 储 存 管 理 表 和 卡 接 种 记 数 单 疫 苗 使 用 报 告 接 种 登 记 本 给 家 长 的 信 息 材 料 26 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

对 卫 生 工 作 者 的 培 训 教 材 接 种 率 调 查 国 家 免 疫 规 划 评 价 计 算 机 程 序 建 议 在 开 展 乙 肝 疫 苗 接 种 之 前 将 这 些 修 改 后 的 材 料 下 发 或 者 卫 生 工 作 人 员 继 续 使 用 旧 的 表 格 把 乙 肝 接 种 的 数 据 手 工 填 写 上 去, 直 到 用 完 但 是 后 一 种 做 法, 很 可 能 会 发 生 错 误 和 遗 漏 6.12 医 务 工 作 者 的 培 训 把 乙 肝 免 疫 接 种 纳 入 国 家 免 疫 程 序 后, 对 国 家 和 私 人 医 务 工 作 者 开 展 培 训 活 动 是 非 常 必 要 的 这 些 人 员 负 责 疫 苗 的 管 理 和 使 用 并 且 是 向 家 长 和 其 他 大 众 成 员 传 播 信 息 的 主 要 渠 道 如 果 乙 肝 知 识 和 信 息 传 播 结 合 到 现 有 的 培 训 项 目 后, 开 展 新 的 培 训 所 带 来 的 困 难 可 以 减 少 到 最 小 需 要 进 行 培 训 的 医 务 工 作 者 包 括 计 划 免 疫 工 作 人 员 医 生 护 士 助 产 士 传 统 接 生 人 员 社 区 医 务 工 作 者 和 管 理 人 员 下 列 事 项 在 制 定 和 实 施 医 务 人 员 培 训 项 目 时 应 加 以 考 虑 培 训 活 动 应 在 项 目 实 施 前 和 公 众 宣 传 活 动 开 展 之 前 进 行 所 有 关 于 免 疫 接 种 的 培 训 教 材 应 该 尽 快 修 订 更 新, 包 括 乙 肝 疾 病 和 乙 肝 疫 苗 方 面 的 信 息 可 以 通 过 分 发 计 划 免 疫 补 充 教 材, 举 行 定 期 的 工 作 会 议, 在 职 培 训 讨 论 会, 办 通 讯 和 专 业 杂 志 开 展 培 训 活 动 尽 一 切 可 能 覆 盖 所 有 卫 生 工 作 者, 即 便 是 有 些 人 已 培 训 过 2 次 以 上 卫 生 工 作 者 培 训 项 目 和 学 校 的 课 程 修 改 后 应 包 括 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 的 内 容 卫 生 工 作 者 应 掌 握 的 主 要 信 息 有 : 乙 型 肝 炎 及 其 严 重 后 果 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 WHO/V&B/01.31 27

乙 肝 疫 苗 的 局 限 性 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 依 据 和 方 法 接 种 目 标 人 群 和 选 择 目 标 人 群 的 依 据 怎 样 通 过 引 入 乙 肝 疫 苗 免 疫 来 加 强 计 划 免 疫 服 务 怎 样 管 理 疫 苗 和 冷 链 系 统 怎 样 接 种 疫 苗 及 时 开 展 出 生 后 接 种 第 一 针 乙 肝 疫 苗 对 预 防 母 婴 传 播 的 重 要 性 ( 如 果 适 用 于 国 家 免 疫 规 划 ) 修 改 过 的 免 疫 程 序, 包 括 完 成 全 程 接 种 获 得 长 期 保 护 效 果 的 重 要 性 ; 副 反 应 和 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 ; 安 全 注 射 措 施 怎 样 回 答 家 长 有 关 疫 苗 的 问 题 ; 监 测 和 评 价 乙 肝 疫 苗 免 疫 效 果 的 方 法 对 卫 生 工 作 者 开 展 培 训 的 材 料 见 附 件 1 关 于 培 训 卫 生 工 作 人 员 的 进 一 步 信 息 可 参 考 以 下 文 献 : Guidelines for planning training activities for immunization and disease control activities (WHO/EPI/TRAM/95.02). Training evaluation: a guide to the evaluation of training courses on immunization and other disease control activities (WHO/EPI/TRAM/95.03). 6.13 宣 传 和 交 流 当 把 乙 肝 疫 苗 免 疫 接 种 纳 入 国 家 免 疫 规 划 后, 为 了 使 新 疫 苗 得 到 广 泛 支 持 和 承 诺, 开 展 宣 传 和 信 息 交 流 工 作 是 十 分 重 要 的 此 外, 准 备 活 动 应 针 对 澄 清 有 关 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 某 些 方 面 的 误 解, 这 些 误 解 可 能 导 致 公 众 对 于 乙 肝 疫 苗 失 去 信 心 工 作 的 主 要 对 象 是 决 策 者 / 舆 论 导 向 者, 卫 生 工 作 人 员 和 公 众 ( 包 括 家 长 ) 当 策 略 针 对 这 些 人 群 计 划 和 实 施 时, 以 下 问 题 应 加 以 考 虑 28 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

决 策 者 / 舆 论 导 向 者 向 决 策 者 和 舆 论 导 向 者 进 行 宣 传 是 非 常 重 要 的, 通 过 他 们 才 有 可 能 将 乙 肝 疫 苗 纳 入 免 疫 规 划 在 这 些 交 流 过 程 中, 决 策 者 和 舆 论 导 向 者 应 包 括 : 卫 生 部 门 的 官 员 其 它 政 府 官 员 ( 如 财 政 部 等 ) 私 立 部 门 的 医 务 人 员 捐 助 单 位 和 机 构 非 政 府 组 织 社 区 领 导 和 决 策 者 宗 教 领 导 教 师 对 以 上 人 群 应 进 行 下 列 宣 传 和 交 流 : 由 乙 肝 引 起 的 肝 硬 化 和 肝 癌 给 国 家 造 成 的 负 担 ; 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 易 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 和 费 用 - 效 益 关 系 安 全 注 射 的 重 要 性 接 种 目 标 人 群 和 选 择 目 标 人 群 的 依 据 把 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 重 要 性 他 们 在 很 好 地 宣 传 乙 肝 疫 苗 中 所 发 挥 的 重 要 作 用 乙 肝 免 疫 实 施 中 经 费 支 持 的 力 度 宣 传 工 作 的 设 计 和 实 施 方 面 更 详 细 的 资 料 可 参 见 以 下 文 件 : Advocacy: a practical guide with polio eradication as a case study (WHO/V&B/99.20) WHO/V&B/01.31 29

家 长 和 公 众 通 过 向 家 长 和 公 众 宣 传 和 交 流, 使 他 们 有 机 会 了 解 乙 肝 ( 包 括 肝 癌 和 肝 硬 化 ) 的 有 关 知 识, 学 会 如 何 保 护 自 己 的 孩 子 但 是, 大 众 媒 体 的 工 作 不 应 造 成 对 新 疫 苗 超 量 供 应 的 需 求 对 家 长 和 大 众 宣 传 的 主 要 相 关 信 息 如 下 : 乙 型 肝 炎 及 其 严 重 后 果 乙 肝 病 毒 传 播 途 径 易 受 感 染 的 危 险 人 群 乙 肝 疫 苗 的 保 护 效 果 乙 肝 疫 苗 的 局 限 性 乙 肝 疫 苗 纳 入 国 家 免 疫 规 划 的 依 据 目 标 人 群 或 接 种 人 群, 年 龄 较 大 的 儿 童 不 纳 入 国 家 乙 肝 疫 苗 免 疫 计 划 的 原 因 ( 如 果 适 用 于 国 家 免 疫 计 划 ) 为 实 现 乙 肝 的 完 全 保 护, 儿 童 应 何 时 开 始 免 疫, 免 疫 多 少 次 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 和 可 能 出 现 的 副 反 应 提 供 给 家 长 的 信 息 见 附 件 2 向 家 长 和 公 众 宣 传 和 交 流 的 更 详 细 信 息 可 参 见 下 列 文 献 : Immunization in practice. Module 10: Communicating with parents and involving communities (WHO/EPI/TRAM/98.01-11 REV.1) 与 疫 苗 相 关 的 公 众 关 系 管 理 问 题 应 制 定 应 急 措 施, 针 对 有 关 乙 肝 和 乙 肝 疫 苗 某 些 方 面 的 误 解 作 出 解 释 否 则, 这 些 误 解 可 能 导 致 公 众 对 乙 肝 疫 苗 失 去 信 心 对 乙 肝 的 误 解 时 常 发 生, 这 是 因 为 大 多 数 由 乙 肝 病 毒 感 染 引 起 的 肝 硬 化 和 肝 癌 所 导 致 的 死 亡 源 于 儿 童 时 期 的 感 染, 但 那 时 并 没 有 出 现 病 症 ( 见 3.2 节 ) 另 外 由 于 免 疫 后 副 反 应 的 报 道, 对 乙 肝 疫 苗 的 安 全 性 也 时 常 发 生 误 解 ( 见 4.13 节 ) 与 疫 苗 相 关 的 公 众 关 系 管 理 方 面 更 详 细 的 资 料 请 参 见 以 下 文 件 : Supplementary information on vaccine safety. Part 1: Field issues (WHO/V&B/00.36) 30 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

7. 乙 肝 的 疾 病 负 担 和 免 疫 效 果 评 价 7.1 乙 肝 疾 病 负 担 评 价 乙 型 肝 炎 疾 病 负 担 评 价 的 主 要 方 法 有 : 进 行 血 清 学 调 查 以 确 定 表 面 抗 原 HBsAg( 慢 性 乙 肝 血 清 学 标 志 ) 和 总 的 核 心 抗 体 ( 抗 -HBc, 包 括 IgM 和 IgG)( 急 性 乙 肝 慢 性 乙 肝 或 感 染 恢 复 的 血 清 学 标 志 ) 的 流 行 情 况 ; 对 急 性 乙 型 肝 炎 新 病 例 进 行 监 测 ; 估 量 肝 硬 化 和 肝 癌 引 起 的 死 亡 各 个 国 家 因 各 自 相 关 数 据 的 需 求 资 源 的 可 获 得 性 研 究 的 可 行 性 等 不 同, 对 疾 病 负 担 的 评 价 方 法 也 有 所 不 同 本 节 对 评 估 疾 病 负 担 的 各 种 方 法 的 优 点 和 局 限 性 作 一 概 述 乙 肝 急 性 感 染 和 慢 性 感 染 的 血 清 学 标 志 各 不 相 同 急 性 乙 肝 急 性 乙 肝 的 诊 断 指 标 是 在 血 清 中 检 测 到 IgM 型 抗 核 心 抗 原 抗 体 ( 抗 -HBc IgM); 该 抗 体 通 常 在 临 床 急 性 发 作 期 能 被 检 测 到, 且 在 6 个 月 内 降 至 可 检 出 水 平 以 下 抗 -HBc 持 续 存 在 是 乙 肝 既 往 感 染 的 标 志 表 面 抗 原 抗 体 ( 抗 -HBs) 可 在 病 人 感 染 恢 复 后 仍 能 检 测 到 急 性 感 染 后, 抗 -HBs 的 存 在 通 常 意 味 着 感 染 的 恢 复 及 对 再 感 染 已 经 产 生 免 疫 力 慢 性 乙 肝 患 有 慢 性 乙 肝 的 病 人, 可 检 测 到 HBsAg 和 总 的 抗 -HBc, 通 常 会 持 续 存 在, 甚 至 伴 随 终 生 另 外, 在 一 血 清 样 本 中 抗 -HBc IgM 检 测 为 阴 性 而 HBsAg 为 阳 性, 则 通 常 意 味 着 这 个 人 患 有 慢 性 乙 肝 乙 肝 感 染 的 血 清 流 行 病 学 在 一 些 国 家 或 乙 肝 流 行 环 境 与 其 相 似 的 邻 国, 通 常 可 为 乙 肝 疾 病 负 担 评 估 提 供 充 足 的 血 清 流 行 病 学 的 资 料 因 此, 在 进 行 乙 肝 免 疫 前, 通 常 不 需 要 再 做 血 清 流 行 病 学 的 研 究 乙 肝 血 清 流 行 病 学 的 数 据 资 料 可 以 在 国 际 地 区 和 国 家 级 杂 志 发 表 的 文 章 和 一 些 未 发 表 的 报 告 中 查 到 这 些 报 告 主 要 来 自 卫 WHO/V&B/01.31 31

生 部 门 大 学 及 学 院 的 医 师 联 合 国 机 构 及 非 政 府 组 织 从 事 的 研 究 项 目 和 评 估 材 料 等 不 同 来 源 的 数 据 资 料 可 能 可 以 解 释 在 不 同 地 理 区 域 ( 例 如 : 地 区 之 间 城 市 和 农 村 的 比 较 ) 社 会 经 济 阶 层 和 民 族 之 间 血 清 流 行 病 学 状 况 存 在 的 差 别 在 进 行 普 遍 婴 儿 乙 肝 免 疫 前, 儿 童 中 血 清 流 行 病 学 的 调 查 资 料 可 提 供 有 用 的 基 线 资 料 对 孕 妇 和 初 次 义 务 献 血 者 进 行 血 清 学 调 查, 通 常 是 估 计 全 体 居 民 中 成 人 乙 肝 流 行 情 况 最 有 用 的 方 法 特 殊 人 群 通 常 是 指 乙 肝 流 行 的 高 危 群 体, 特 殊 人 群 包 括 有 偿 的 反 复 献 血 者 妓 女 静 脉 药 瘾 者 ( 静 脉 吸 毒 者 ) 性 传 播 疾 病 防 治 中 心 的 病 人 和 就 医 者 关 于 HBV 血 清 流 行 病 学 更 详 细 的 资 料 可 以 参 见 以 下 资 料 : Protocol for assessing prevalence of hepatitis B infection in antenatal patients (WHO/EPI/GEN/90.6). The United States National Library of Medicine MEDLINE database (http://www.nlm.nih.gov/databases/freemedl.html). 急 性 乙 肝 监 测 对 急 性 乙 肝 病 例, 也 就 是 新 出 现 的 感 染 进 行 监 测, 可 以 评 估 疾 病 的 负 担, 监 督 发 生 新 感 染 的 趋 势, 评 估 导 致 HBV 感 染 的 危 险 因 素 在 进 行 监 测 和 解 释 监 测 数 据 时 需 考 虑 以 下 几 方 面 : HBV 是 已 知 的 导 致 人 类 肝 炎 的 5 种 病 毒 之 一 因 为 所 有 这 5 种 病 毒 引 起 的 急 性 肝 炎 症 状 是 相 似 的, 所 以 需 要 有 特 异 性 诊 断 试 验 来 鉴 定 造 成 一 个 人 急 性 肝 炎 症 状 ( 如 黄 疸 ) 的 原 因 更 确 切 地 说, 即 所 有 怀 疑 为 急 性 病 毒 性 肝 炎 的 病 例, 应 该 经 血 清 学 检 测 来 进 行 鉴 别, 至 少 要 检 测 HBsAg anti-hbc IgM 和 抗 甲 肝 抗 体 anti-hav IgM anti-hbc IgM 阳 性 的 病 人 可 证 实 患 有 急 性 乙 肝 没 有 检 测 anti-hbc IgM, 但 HBsAg 为 阳 性, 同 时 anti-hav IgM 为 阴 性 的 病 人, 可 作 为 急 性 乙 肝 的 怀 疑 对 象 象 其 它 疫 苗 可 预 防 的 传 染 性 疾 病 一 样, 急 性 乙 肝 的 监 测 完 全 可 以 纳 入 现 有 疾 病 监 测 系 统 在 那 些 没 有 充 足 的 经 费 来 进 行 常 规 的 急 性 病 毒 性 肝 炎 诊 断 检 测 的 国 家, 选 择 监 测 点 的 病 人 进 行 血 清 学 试 验 能 帮 助 确 定 不 同 的 肝 炎 病 毒 造 成 的 疾 病 负 担 感 染 HBV 的 儿 童 通 常 不 发 病, 但 大 多 数 可 能 发 展 成 慢 性 感 染 因 此, 已 报 道 的 乙 肝 病 例 大 大 低 估 了 其 造 成 的 巨 大 疾 病 负 担, 尤 其 在 那 些 乙 肝 病 毒 感 染 流 行 较 严 重 的 国 家, 多 数 慢 性 感 染 发 生 在 孩 童 时 期 因 有 较 高 比 例 的 年 长 儿 童 青 少 年 和 成 人 在 感 染 时 存 在 明 显 症 状, 对 这 些 年 龄 组 人 群 急 性 乙 肝 的 发 生 进 行 监 测, 有 助 于 更 确 切 地 对 疾 病 负 担 进 行 评 估 但 是, 由 于 低 报 告 率 和 无 症 状 感 染, 使 得 该 病 在 这 些 年 龄 组 造 成 的 疾 病 负 担 也 被 低 估 了 32 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

SIGN 网 上 提 供 了 一 个 工 具, 可 将 急 性 乙 肝 监 测 系 统 用 于 测 量 HBV 感 染 的 危 险 因 素, 包 括 与 不 安 全 注 射 相 关 的 因 素, 网 址 是 http://www.injectionsafety.org 肝 硬 化 和 肝 癌 的 死 亡 数 最 后 一 个 评 估 与 乙 肝 感 染 相 关 的 疾 病 负 担 的 方 法 是 统 计 慢 性 肝 病 ( 肝 硬 化 和 肝 癌 ) 的 死 亡 数 在 许 多 国 家, 可 通 过 国 家 寿 命 统 计 记 录 或 通 过 死 亡 登 记 的 系 统 回 顾 来 确 定 慢 性 肝 病 的 死 亡 数 但 是, 在 阐 述 这 一 问 题 时 需 考 虑 以 下 几 点 : 在 一 些 国 家, 因 作 出 诊 断 较 困 难 和 一 些 患 有 该 病 的 人 是 死 在 家 里 而 不 是 在 医 院, 使 得 寿 命 统 计 不 能 确 切 地 反 应 慢 性 肝 病 的 死 亡 数 由 于 慢 性 肝 病 有 许 多 病 因 ( 例 如 乙 肝 丙 肝 酒 精 ), 只 有 通 过 对 肝 硬 化 和 肝 癌 病 人 的 血 清 学 流 行 情 况 进 行 研 究, 才 能 估 计 乙 肝 造 成 的 慢 性 肝 病 死 亡 的 比 例 7.2 乙 肝 免 疫 效 果 评 价 除 疫 苗 接 种 率 以 外, 最 可 靠 的 测 量 乙 肝 免 疫 效 果 的 方 法 是 评 估 慢 性 乙 肝 在 婴 幼 儿 中 的 流 行 状 况 在 许 多 国 家 和 地 方 已 经 证 明, 对 婴 儿 进 行 乙 肝 常 规 免 疫 可 显 著 降 低 以 至 消 除 慢 性 乙 肝 流 行 ( 表 3) 另 外, 免 疫 接 种 也 有 效 地 降 低 了 儿 童 肝 癌 的 发 生 (67) 表 3 进 行 婴 儿 乙 肝 常 规 免 疫 对 降 低 儿 童 慢 性 乙 肝 流 行 的 效 果 Study site (reference) 试 点 No. Tested 1 测 试 人 数 Follow-up (years) 随 访 时 间 Vaccine coverage 疫 苗 接 种 率 %chronic infection 慢 性 感 染 Before After 接 种 前 接 种 后 Alaska (60) 阿 拉 斯 加 FSM 2 (68) 密 克 罗 尼 西 亚 FSM 2 (68) 密 克 罗 尼 西 亚 Gambia (69) 冈 比 亚 Indonesia (70) 印 度 尼 西 亚 Saipan (71) 塞 班 岛 Samoa (68) 萨 摩 亚 群 岛 Saudi Arabia (72) 沙 特 阿 拉 伯 Taiwan (73) 台 湾 268 1 10 96% 16 0.0 364 3 4 82% NA 4 1.1 544 2 37% 12 2.9 675 9 100% 10 0.6 2519 4 >90% 6.2 1.9 200 3 4 94% 9 0.5 435 7 8 87% 7 0.5 4791 1 8 85% 6.7 0.3 424 7 10 73% 10 1.1 1 2 3 项 目 执 行 后, 血 清 学 调 查 随 访 中 受 试 者 人 数, 密 克 罗 尼 西 亚 联 邦 政 府 未 提 供. WHO/V&B/01.31 33

8. 前 景 8.1 冷 链 系 统 外 乙 肝 疫 苗 的 应 用 乙 肝 疫 苗 热 稳 定 性 可 达 数 月 ( 参 看 4.7 节 ) 此 外, 用 两 组 婴 儿 比 较, 一 组 第 一 针 接 种 冷 链 内 乙 肝 疫 苗, 另 一 组 第 一 针 接 种 在 冷 链 外 热 带 温 度 下 保 存 一 个 月 的 乙 肝 疫 苗, 结 果 在 血 清 转 化 率 和 保 护 性 抗 体 水 平 上 没 有 显 著 性 差 别 (50) 已 有 报 导 在 上 门 接 种 中 发 现 : 用 一 次 性 预 充 型 疫 苗 注 射 器 ( 如 Uniject TM ) 进 行 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 接 种, 可 简 化 器 材 供 应 和 操 作, 减 少 疫 苗 损 耗, 提 高 接 种 速 度 和 效 率 应 用 这 种 不 需 冷 链 的 疫 苗, 可 加 强 向 边 远 地 区 发 放 疫 苗 的 能 力 这 对 保 证 儿 童 出 生 时 乙 肝 疫 苗 第 一 针 的 及 时 接 种 率, 阻 断 乙 肝 病 毒 的 母 婴 传 播 尤 为 重 要 但 是, 目 前 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 免 疫 服 务 仍 缺 乏 经 验 在 推 荐 实 施 冷 链 外 乙 肝 疫 苗 免 疫 前, 需 要 在 大 范 围 内, 如 全 国 范 围, 开 展 示 范 性 研 究, 评 估 费 用, 费 用 - 效 果, 后 勤 ( 储 存 运 输 管 理 废 弃 物 处 理 ), 疫 苗 接 种 率 和 安 全 性 等 方 面 的 问 题 34 乙 肝 疫 苗 接 种 管 理 指 南

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