世 界 卫 生 组 织 第 五 十 九 届 世 界 卫 生 大 会 A59/9 临 时 议 程 项 目 11.4 2006 年 4 月 24 日 镰 状 细 胞 贫 血 秘 书 处 的 报 告 镰 状 细 胞 贫 血 的 流 行 程 度 1. 镰 状 细 胞 贫 血 ( 又 称 镰 状 细 胞 病 ) 是 血 红 蛋 白 异 常 ( 父 母 双 方 遗 传 的 血 红 蛋 白 突 变 基 因 ) 引 起 的 一 种 常 见 遗 传 病 这 种 血 红 蛋 白 病 主 要 包 括 地 中 海 贫 血 和 镰 状 细 胞 贫 血, 在 全 球 广 泛 存 在 世 界 人 口 约 有 5% 带 有 造 成 血 红 蛋 白 病 的 基 因 每 年 约 有 30 万 婴 儿 在 出 生 时 患 有 主 要 的 血 红 蛋 白 病 包 括 非 洲 的 20 多 万 例 镰 状 细 胞 贫 血 在 全 球 范 围 内, 地 中 海 贫 血 携 带 者 ( 即 从 父 母 一 人 遗 传 仅 一 个 突 变 基 因 的 健 康 人 ) 比 镰 状 细 胞 贫 血 携 带 者 更 多, 但 某 些 地 区 高 频 率 的 镰 状 细 胞 贫 血 基 因 导 致 受 影 响 的 新 生 儿 比 例 很 高 2. 镰 状 细 胞 贫 血 在 祖 先 来 自 南 撒 哈 拉 非 洲 印 度 沙 特 阿 拉 伯 和 地 中 海 国 家 的 人 中 尤 为 常 见 移 民 提 高 了 该 基 因 在 美 洲 大 陆 出 现 的 频 率 在 南 撒 哈 拉 非 洲 的 某 些 地 区, 所 有 儿 童 中 多 达 2% 在 出 生 时 患 有 该 病 概 括 地 说, 镰 状 细 胞 遗 传 特 征 ( 仅 由 父 母 一 方 遗 传 突 变 基 因 的 健 康 携 带 者 ) 流 行 率 范 围 在 非 洲 赤 道 地 带 为 10% 至 40%, 在 非 洲 北 部 海 岸 下 降 至 1% 到 2% 之 间, 在 南 非 则 为 <1% 这 种 分 布 反 映 了 一 种 情 况, 即 镰 状 细 胞 遗 传 特 征 使 疟 疾 患 者 有 存 活 优 势, 因 此 疟 疾 造 成 的 选 择 压 力 促 成 了 突 变 基 因 的 较 高 频 率, 尤 其 是 在 疟 疾 高 度 传 播 的 地 区 在 加 纳 和 尼 日 利 亚 等 西 非 国 家, 该 遗 传 特 征 的 出 现 频 率 为 15% 至 30%; 而 在 乌 干 达, 这 种 频 率 具 有 明 显 的 部 落 差 异, 在 该 国 西 部 的 Baamba 部 落 中 达 到 45% 3. 携 带 者 状 态 的 出 现 频 率 决 定 了 出 生 时 镰 状 细 胞 贫 血 的 患 病 率 例 如, 在 该 亚 区 域 人 口 最 多 的 国 家 尼 日 利 亚,24% 的 人 口 是 突 变 基 因 携 带 者, 镰 状 细 胞 贫 血 患 病 率 约 为 新 生 儿 的 20 这 意 味 着, 仅 在 尼 日 利 亚, 每 年 就 有 约 15 万 儿 童 在 出 生 时 患 有 镰 状 细 胞 贫 血
4. 镰 状 细 胞 基 因 在 非 洲 很 常 见, 因 为 镰 状 细 胞 遗 传 特 征 在 儿 童 早 期 的 关 键 性 阶 段 中 会 对 恶 性 疟 疾 提 供 某 种 抵 抗 力, 从 而 有 利 于 宿 主 的 存 活 和 异 常 血 红 蛋 白 基 因 随 后 的 传 递 虽 然 一 个 异 常 基 因 可 对 疟 疾 提 供 保 护, 但 遗 传 两 个 异 常 基 因 会 导 致 镰 状 细 胞 贫 血 并 且 不 会 提 供 这 种 保 护, 所 以 疟 疾 是 镰 状 细 胞 贫 血 患 儿 健 康 不 良 和 死 亡 的 一 个 主 要 病 因 越 来 越 多 的 证 据 说 明, 疟 疾 不 但 影 响 结 果, 而 且 会 改 变 非 洲 镰 状 细 胞 贫 血 的 表 现 症 状 5. 镰 状 细 胞 贫 血 的 公 共 卫 生 影 响 很 显 著 可 以 用 婴 儿 和 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 的 衡 量 标 准 评 估 其 对 人 类 健 康 的 影 响 由 于 并 非 所 有 的 死 亡 都 在 出 生 后 第 一 年 发 生, 最 有 效 的 衡 量 标 准 是 5 岁 以 下 儿 童 的 死 亡 越 来 越 多 的 患 儿 现 在 存 活 达 5 年 以 上, 但 他 们 仍 然 具 有 过 早 死 亡 的 危 险 当 使 用 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 衡 量 健 康 影 响, 镰 状 细 胞 贫 血 占 非 洲 大 陆 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 的 比 例 相 当 于 5%, 在 非 洲 西 部 占 此 类 死 亡 的 9% 以 上, 在 非 洲 西 部 的 个 别 国 家 占 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 的 比 例 高 达 16% 6. 在 美 国, 中 位 生 存 时 间 在 1994 年 估 计 为 男 人 42 年, 妇 女 48 年 ; 而 2001 年 牙 买 加 公 布 的 对 应 数 据 为 男 人 53 年, 妇 女 58.5 年 在 牙 买 加, 最 高 的 死 亡 率 发 生 在 出 生 后 6 至 12 个 月 之 间, 此 时 尽 管 对 该 病 的 诊 断 和 治 疗 具 有 大 量 经 验 并 且 未 患 疟 疾, 仍 有 10% 的 病 人 死 亡 但 是, 关 于 非 洲 大 陆 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 的 存 活 时 间, 无 确 凿 的 数 据 在 南 撒 哈 拉 非 洲, 死 亡 率 比 牙 买 加 将 高 得 多, 而 且 在 有 些 地 区 从 诊 所 就 诊 人 群 年 龄 结 构 得 出 的 估 计 值 显 示 半 数 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 在 5 岁 之 前 死 亡, 通 常 死 于 包 括 疟 疾 和 肺 炎 球 菌 败 血 症 在 内 的 感 染 以 及 贫 血 本 身 临 床 特 征 7. 镰 状 细 胞 贫 血 涉 及 范 围 广 泛 的 疾 病 多 数 患 者 患 有 慢 性 贫 血, 血 红 蛋 白 浓 度 约 为 8g/dl 主 要 的 问 题 来 自 红 血 球 变 成 镰 状 并 在 氧 气 张 力 较 低 时 阻 塞 毛 细 血 管 的 趋 势 在 儿 童 中, 镰 状 红 血 球 常 常 被 困 在 脾 脏 内, 在 7 岁 之 前 由 于 与 脾 脏 迅 速 扩 大 相 关 的 突 发 性 完 全 贫 血 或 由 于 脾 脏 功 能 缺 乏 使 感 染 大 发 作 而 导 致 出 现 死 亡 的 严 重 危 险 6 至 18 个 月 大 的 患 儿 最 常 见 的 症 状 是 手 和 / 或 脚 胀 痛 ( 手 足 综 合 征 ) 存 活 者 也 可 出 现 反 复 性 和 不 可 预 见 的 严 重 疼 痛 危 机, 以 及 急 性 胸 部 综 合 征 ( 肺 炎 或 肺 梗 死 ) 骨 或 关 节 坏 死 阴 茎 异 常 勃 起 或 肾 衰 竭 对 多 数 病 人, 简 单 的 保 护 措 施, 例 如 在 儿 童 期 预 防 性 地 施 用 青 霉 素 避 免 过 度 高 温 或 低 温 和 脱 水 以 及 尽 早 与 专 科 中 心 联 系, 可 降 低 并 发 症 发 生 率 如 果 易 感 婴 儿 在 出 生 时 得 到 确 认, 这 些 预 防 措 施 最 为 有 效 有 些 病 人 的 病 情 非 常 严 重, 以 至 需 要 定 期 输 血 和 进 行 铁 螯 合 物 治 疗 这 种 情 况 以 及 非 洲 镰 状 细 胞 贫 血 不 断 变 化 的 表 现 症 状 ( 见 上 文 第 4 段 ) 产 生 了 一 项 迫 切 需 求, 即 制 定 适 用 于 南 撒 哈 拉 非 洲 疾 病 管 理 的 医 疗 模 型 2
管 理 8. 在 镰 状 细 胞 贫 血 作 为 一 项 重 大 公 共 卫 生 关 注 问 题 的 多 数 国 家 中, 对 该 病 的 管 理 仍 然 不 足, 无 国 家 控 制 规 划, 通 常 不 具 备 管 理 病 人 的 基 本 设 施, 系 统 的 筛 检 不 是 一 种 常 用 惯 例, 而 且 诊 断 通 常 是 在 病 人 出 现 严 重 并 发 症 时 作 出 的 许 多 国 家 中 不 能 广 泛 提 供 简 便 廉 价 和 成 本 效 益 很 高 的 程 序, 例 如 使 用 青 霉 素 预 防 感 染 9. 因 此, 最 重 要 的 挑 战 是 在 发 展 中 国 家 改 善 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 的 前 景 患 者 综 合 医 疗 的 主 要 方 面 是 通 过 止 痛 药 抗 生 素 营 养 补 充 叶 酸 和 大 量 摄 入 液 体 等 方 面 对 可 预 防 的 问 题 进 行 早 期 干 预 使 用 羟 基 脲 治 疗 减 少 了 许 多 重 大 并 发 症 有 证 据 说 明, 当 与 及 时 的 诊 断 测 试 父 母 教 育 和 综 合 医 疗 相 结 合 时, 新 生 儿 镰 状 细 胞 贫 血 筛 检 可 在 婴 儿 期 和 儿 童 早 期 显 著 降 低 该 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 甚 至 组 织 良 好 的 整 体 医 疗 ( 包 括 专 家 会 诊 和 获 取 必 要 的 医 疗, 无 论 病 人 是 否 有 能 力 支 付 费 用 ), 也 可 显 著 减 少 疾 病 和 死 亡 并 改 善 发 展 中 国 家 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 的 生 活 质 量 10. 过 去 10 年 中, 在 若 干 方 面 取 得 了 进 展 : 长 期 使 用 羟 基 脲 进 行 治 疗 降 低 了 疼 痛 危 机 比 率, 并 改 善 了 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 的 生 活 质 量 ; 成 像 研 究 可 有 助 于 及 时 处 理 威 胁 生 命 的 并 发 症, 例 如 中 风 和 胸 部 综 合 征 ; 骨 髓 移 植 虽 然 并 非 没 有 危 险 而 且 并 不 能 为 所 有 病 人 提 供, 但 却 可 治 愈 镰 状 细 胞 贫 血 ; 与 铁 螯 合 物 治 疗 相 结 合 的 定 期 输 血 方 案 可 预 防 并 发 症 ; 已 成 功 地 在 动 物 模 型 中 进 行 了 基 因 治 疗, 但 还 有 待 于 在 人 体 临 床 试 验 中 进 行 测 试 因 此, 可 以 提 供 更 好 的 生 活 质 量, 而 且 有 些 时 候 可 以 完 全 治 愈 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 但 不 幸 的 是, 主 要 在 资 源 高 度 集 中 国 家 应 用 的 这 些 进 展 在 生 活 质 量 方 面 扩 大 了 发 达 国 家 病 人 与 发 展 中 国 家 病 人 之 间 的 差 距 只 有 通 过 全 面 改 进 卫 生 服 务, 才 能 缩 小 这 一 差 距 预 防 11. 镰 状 细 胞 贫 血 可 以 预 防 可 通 过 费 用 不 高 和 可 靠 的 血 液 化 验 确 认 有 危 险 生 出 患 儿 的 夫 妻 ; 可 以 从 妊 娠 9 周 开 始 使 用 绒 膜 绒 毛 取 样 进 行 产 前 诊 断 采 用 此 类 措 施 应 与 卫 生 教 育 相 结 合 但 是, 产 前 诊 断 可 产 生 伦 理 问 题, 不 同 的 文 化 会 有 不 同 的 问 题 经 验 明 确 表 明, 遗 传 咨 询 配 合 提 供 产 前 诊 断 可 使 患 儿 出 生 人 数 大 量 减 少 生 出 患 儿 的 危 险 在 结 婚 或 妊 娠 之 前 就 可 发 现 ; 但 是, 这 样 做 需 要 有 筛 检 携 带 者 的 规 划 在 低 收 入 和 高 收 入 国 家, 对 此 类 规 划 有 广 泛 的 经 验 例 如, 在 预 防 地 中 海 贫 血 方 面, 向 蒙 特 利 尔 ( 加 拿 大 ) 和 马 尔 代 夫 未 婚 者 提 供 筛 检, 婚 前 筛 检 在 塞 浦 路 斯 和 伊 朗 伊 斯 兰 共 和 国 是 国 家 的 政 策, 在 希 腊 和 意 大 利 强 调 生 殖 前 的 筛 检 实 行 这 些 措 施 时 应 遵 守 医 学 遗 传 学 的 三 项 核 心 原 则 : 个 人 或 夫 妻 的 自 主 性 ; 他 们 获 得 充 分 和 完 整 信 息 的 权 利 ; 以 及 最 高 标 准 的 保 密 性 3
12. 镰 状 细 胞 贫 血 的 表 现 症 状 比 地 中 海 贫 血 的 表 现 症 状 更 加 不 能 预 测 和 多 变 但 是, 许 多 患 者 的 生 活 质 量 很 好, 而 且 在 世 界 上 有 些 地 方 ( 巴 林 印 度 沙 特 阿 拉 伯 东 部 ), 其 它 遗 传 因 素 ( 基 因 ) 可 减 轻 该 病 的 严 重 程 度 新 生 儿 诊 断 使 之 有 可 能 提 供 简 便 的 保 护 措 施, 包 括 向 父 母 提 供 信 息 使 用 青 霉 素 进 行 预 防 以 及 抗 疟 疾 治 疗, 所 有 这 些 都 能 使 患 儿 得 到 较 高 的 生 活 质 量 只 有 当 为 父 母 提 供 适 当 咨 询 并 为 患 者 提 供 充 分 的 初 级 保 健 时, 新 生 儿 诊 断 才 是 有 用 的 13. 诊 断 和 治 疗 的 可 得 性 不 可 避 免 地 导 致 需 要 护 理 的 人 数 不 断 增 多, 因 为 病 人 存 活 时 间 更 长 常 见 的 其 它 结 果 是 每 位 病 人 每 年 的 费 用 更 多, 而 这 可 对 国 家 产 生 严 重 影 响, 尤 其 是 资 源 有 限 的 国 家 14. 鉴 于 这 一 公 共 卫 生 问 题 的 规 模, 迫 切 需 要 预 防 和 管 理 镰 状 细 胞 贫 血 的 全 面 措 施 目 前, 非 洲 人 口 中 有 很 大 一 部 分 得 不 到 针 对 这 种 疾 病 的 重 视 或 护 理 与 所 有 慢 性 病 一 样, 改 进 管 理 可 产 生 对 更 多 服 务 的 渐 增 需 求 必 须 通 过 初 级 卫 生 保 健 系 统 在 社 区 级 进 行 监 测 和 教 育, 以 便 提 高 公 众 对 该 问 题 的 认 识 并 延 长 患 者 的 存 活 时 间 建 议 的 活 动 15. 在 资 源 高 度 集 中 国 家 制 定 的 国 家 控 制 规 划 模 型 不 适 用 于 多 数 缺 乏 资 源 的 环 境 尽 管 如 此, 镰 状 细 胞 病 很 常 见 的 所 有 国 家 的 卫 生 服 务 计 划 都 应 涵 盖 该 病 预 防 和 治 疗 的 所 有 组 成 内 容 都 应 一 起 考 虑, 现 有 行 动 应 得 到 支 持, 并 且 应 从 最 可 行 的 领 域 逐 步 开 始 引 进 各 项 服 务 应 促 进 系 统 地 收 集 关 于 成 本 效 益 最 高 的 预 防 和 治 疗 措 施 的 信 息 因 此, 关 键 工 作 领 域 应 涵 盖 预 防 和 咨 询 早 期 发 现 和 治 疗 监 测 和 研 究 以 及 社 区 教 育 和 伙 伴 关 系 16. 在 镰 状 细 胞 贫 血 很 常 见 的 地 区, 需 要 有 专 门 的 中 心 以 便 确 保 充 分 的 预 防 和 治 疗 服 务 理 想 的 做 法 是 作 为 筛 检 方 案 或 新 生 儿 诊 断 的 一 部 分 在 出 生 时 识 别 该 病 并 敦 促 患 者 定 期 前 往 一 个 中 心 进 行 评 价 初 级 保 健 提 供 者 与 该 中 心 之 间 的 密 切 工 作 关 系 对 提 供 适 当 的 保 健 是 至 关 重 要 的 该 中 心 的 工 作 人 员 应 支 持 可 纳 入 国 家 卫 生 服 务 的 有 效 国 家 规 划, 制 定 准 则 和 教 育 材 料, 并 且 发 起 父 母 和 病 人 的 国 家 协 会 并 与 之 合 作 迫 切 要 求 镰 状 细 胞 病 管 理 专 家 组 成 的 区 域 工 作 小 组 与 此 类 中 心 合 作 并 协 调 这 些 中 心 的 活 动 已 有 证 据 说 明, 即 使 在 资 源 有 限 的 国 家 中, 相 对 简 单 的 措 施, 例 如 病 人 和 父 母 咨 询 ( 包 括 关 于 预 防 性 卫 生 和 营 养 的 教 育 ) 及 时 治 疗 疾 病 免 费 提 供 维 生 素 补 充 剂 和 疟 疾 预 防, 可 显 著 降 低 发 病 率 并 减 少 镰 状 细 胞 贫 血 造 成 的 过 早 死 亡 人 数 4
17. 镰 状 细 胞 贫 血 患 者 管 理 活 动 应 以 初 级 卫 生 保 健 层 面 为 基 础, 重 点 为 使 用 简 便 可 负 担 得 起 的 技 术 并 为 社 区 大 部 分 人 提 供 服 务 的 规 划 例 如, 公 众 教 育 通 过 记 录 家 庭 史 在 社 区 中 发 现 遗 传 危 险 并 通 过 重 视 家 庭 史 在 每 次 病 人 与 卫 生 系 统 接 触 时 发 现 遗 传 危 险 健 康 和 遗 传 咨 询 以 及 对 感 染 的 免 疫 接 种 从 事 医 疗 保 健 的 人 员 很 可 能 是 接 受 过 镰 状 细 胞 贫 血 方 面 专 职 基 本 培 训 的 初 级 卫 生 保 健 行 医 者 为 了 完 成 这 些 活 动, 初 级 卫 生 保 健 提 供 者 与 二 级 和 三 级 保 健 机 构 应 当 有 充 分 的 联 系 以 便 进 行 咨 询 18. 研 究 和 监 测 对 计 划 和 评 价 有 关 干 预 措 施 是 很 重 要 的 有 必 要 研 究 镰 状 细 胞 贫 血 的 自 然 史, 以 便 记 录 疟 疾 对 临 床 症 状 的 影 响 并 获 得 制 定 适 当 卫 生 保 健 模 型 的 必 要 知 识 需 要 对 镰 状 细 胞 贫 血 及 其 高 危 因 素 的 监 测 和 监 控 采 取 阶 梯 式 的 方 法, 以 便 收 集 数 据 用 于 改 进 决 策 和 与 国 家 开 展 技 术 合 作, 尤 其 是 资 源 有 限 的 国 家 全 面 的 监 测 系 统 还 可 提 供 关 于 预 防 治 疗 和 护 理 效 果 的 数 据, 而 这 些 数 据 对 确 定 重 点 是 必 不 可 少 的, 尤 其 是 在 资 源 缺 乏 的 国 家 中 19. 在 WHA57.13 号 决 议 中, 卫 生 大 会 敦 促 会 员 国 动 员 资 源 用 于 基 因 组 学 与 世 界 卫 生 的 行 动 ; 在 2005 年 5 月, 执 行 委 员 会 注 意 到 秘 书 处 关 于 控 制 遗 传 病 的 报 告 1 随 后, 非 洲 联 盟 大 会 在 其 第 五 次 常 会 ( 阿 拉 伯 利 比 亚 民 众 国 锡 尔 特,2005 年 7 月 4-5 日 ) 支 持 把 镰 状 细 胞 贫 血 列 入 公 共 卫 生 重 点 清 单 中 2 近 几 年, 非 洲 出 现 了 若 干 非 政 府 组 织, 例 如 非 洲 抗 镰 状 细 胞 病 协 会 国 际 联 合 会, 其 中 汇 集 了 众 多 团 体, 包 括 尼 日 利 亚 镰 状 细 胞 俱 乐 部 联 合 会 贝 宁 布 基 纳 法 索 喀 麦 隆 乍 得 科 特 迪 瓦 刚 果 加 纳 几 内 亚 马 里 尼 日 尔 尼 日 利 亚 塞 内 加 尔 和 多 哥 都 有 国 家 协 会 需 要 国 家 区 域 和 全 球 级 的 进 一 步 伙 伴 关 系 以 及 高 级 别 的 宣 传 倡 导, 以 便 确 保 受 影 响 国 家 的 政 府 和 国 际 援 助 机 构 充 分 认 识 到 问 题 的 规 模 并 重 视 镰 状 细 胞 贫 血 20. 执 行 委 员 会 在 其 第 117 届 会 议 上 讨 论 了 镰 状 细 胞 贫 血 的 问 题 并 审 议 了 一 份 有 关 的 决 议 3 卫 生 大 会 的 行 动 21. 请 卫 生 大 会 审 议 EB117.R3 号 决 议 中 包 含 的 决 议 草 案 = = = 1 文 件 EB116/2005/REC/1, 第 一 次 和 第 二 次 会 议 摘 要 记 录 2 Assembly/AU/Dec.81(V) 3 见 文 件 EB117/2006/REC/2, 第 五 次 会 议 摘 要 记 录 5