阜 外 医 院 体 外 循 环 科 李 景 文
内 容 提 要 体 外 循 环 水 代 谢 紊 乱 和 纠 正 体 外 循 环 中 电 解 质 代 谢 紊 乱 和 纠 正 钾 离 子 紊 乱 和 纠 正 钙 离 子 紊 乱 和 纠 正 钠 离 子 紊 乱 和 纠 正 镁 离 子 紊 乱 和 纠 正
体 外 循 环 水 代 谢 紊 乱 和 纠 正 水 肿
水 代 谢 的 一 般 知 识 体 液 容 量 分 布 水 与 溶 质 的 运 动 水 的 交 换
体 液 的 容 量 及 其 分 布 ( 一 ) 新 生 儿 水 占 体 重 75% 一 般 成 年 男 性 水 占 体 重 60% 女 性 体 内 水 占 体 重 50% 极 度 肥 胖 和 老 年 人 水 占 体 重 40-45%
体 液 容 量 及 其 分 布 ( 二 ) 细 胞 内 液 (ICF): 在 成 人 约 占 体 重 40%, 即 2/3 的 水 在 细 胞 内 细 胞 外 液 (ECF): 约 占 体 重 20%, 即 1/3 的 水 在 细 胞 外 间 质 - 淋 巴 液 : 约 占 体 重 15% 血 管 内 液 : 即 血 浆 占 5% 脑 脊 液 关 节 囊 液 及 胃 肠 分 泌 液 占 1-2%
体 外 循 环 中 的 水 的 紊 乱 和 纠 正 CPB 中 水 肿 的 发 生 CPB 中 水 代 谢 的 管 理
体 外 循 环 引 发 机 体 水 肿 的 严 重 表 现 主 要 是 各 个 主 要 器 官 的 间 质 水 肿 脑 水 肿 :CNS 并 发 症 肺 水 肿 : 呼 吸 功 能 不 全 腹 水 : 循 环 难 以 维 持 肾 功 能 受 影 响 肢 体 水 肿 等
水 肿 的 原 因 : 主 要 是 体 外 循 环 引 起 的 SIRS 还 有 包 括 : 外 科 手 术 不 满 意 体 外 循 环 预 充 不 合 理 体 外 循 环 引 起 急 性 肾 功 能 不 全 长 时 间 体 外 循 环 转 流
体 外 循 环 中 水 肿 的 发 病 机 制 毛 细 血 管 静 水 压 力 过 高 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 肾 脏 排 尿 减 少 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 缺 氧 低 钠 血 症
( 一 ) 毛 细 血 管 静 水 压 力 过 高 回 流 障 碍 : 静 脉 引 流 管 扭 折 阻 塞 插 管 过 细 或 插 管 过 深 心 功 能 不 全 : 术 中 缺 氧 机 械 损 伤 或 心 肌 保 护 不 当 微 循 环 淤 积 : 炎 性 介 质 释 放 药 物
( 二 ) 肾 脏 排 尿 减 少 机 制 : 有 效 滤 过 压 = 肾 小 球 毛 细 血 管 血 压 -( 血 浆 胶 渗 压 + 肾 小 囊 内 压 ) 灌 注 压 下 降 胶 渗 压 过 高 囊 内 压 增 高 ADH 分 泌 增 多 醛 固 酮 分 泌 增 多
( 三 ) 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 预 充 不 当 血 液 稀 释 机 械 性 破 坏 异 物 低 温 引 起 蛋 白 变 性 血 管 通 透 性 增 加, 蛋 白 重 分 布
( 四 ) 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 FDP 补 体 PGE 组 织 胺 激 肽 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶
( 五 ) 缺 氧 低 钠 血 症 低 温 时 血 红 蛋 白 氧 离 曲 线 左 移, 血 液 氧 释 放 能 力 降 低 冷 刺 激 使 血 液 流 经 动 静 脉 短 路, 乳 酸 不 断 增 加 血 液 与 异 物 接 触 产 生 内 毒 素, 影 响 ATP 产 生,Na + -K + ATP 酶 运 转 失 灵, 细 胞 内 钠 增 多, 钾 减 少, 易 引 起 细 胞 水 肿
( 六 ) 心 内 畸 形 矫 正 不 满 意 主 要 是 流 出 道 疏 通 不 满 意, 可 引 起 左 或 右 心 功 能 障 碍, 出 现 体 循 环 淤 血 水 肿 或 肺 水 肿
体 外 循 环 水 代 谢 的 管 理 积 极 预 防 CPB 中 的 水 肿 胶 体 预 充 组 织 有 效 灌 注 肾 脏 排 水 利 尿 减 轻 炎 症 反 应 维 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 滤 水
( 一 ) 积 极 预 防 CPB 中 的 水 肿 探 视 病 人, 及 时 发 现 异 常 情 况 管 道 系 统 的 选 用 合 理 的 预 充 计 划 稀 释 度 不 宜 过 大 补 充 一 定 量 的 胶 体 : 婴 幼 儿 营 养 状 况 差 者
预 充 原 则 : 血 红 蛋 白 浓 度 胶 体 渗 透 压 是 关 键 危 重 人 群 : 老 年 患 者 (65 岁 以 上 ) 低 蛋 白 血 症 婴 幼 儿 15kg 以 下 患 儿 ( 含 新 生 儿 ): 库 血 + 白 蛋 白 ( 或 FFP)
( 二 ) 胶 体 预 充 常 用 的 胶 体 种 类 : 血 浆 : 紫 绀 凝 血 机 制 差 白 蛋 白 :20%Alb10g = 200ml 血 浆 血 定 安 贺 斯? 右 旋 糖 酐 706 代 血 浆 氟 化 物 ( 人 造 血 ): 携 氧 能 力 强 ; 排 泄 慢 价 格 昂 贵
( 三 ) 保 证 组 织 有 效 灌 注 提 高 灌 注 流 量 积 极 补 充 液 体 - 过 敏 出 血 等 改 善 心 功 能 : CVP,LAP 及 时 调 整 插 管 或 消 除 管 道 阻 塞
( 四 ) 肾 脏 排 水 利 尿 提 高 灌 注 压 速 尿 : 甘 露 醇 :
( 五 ) 减 少 炎 性 反 应 良 好 的 体 外 循 环 设 备 避 免 术 中 过 度 血 液 吸 引 皮 质 激 素 白 细 胞 滤 器 等
( 六 ) 维 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 监 测 血 气, 及 时 纠 酸 慎 用 葡 萄 糖 液 : 血 糖 利 用 障 碍 ; 低 钠 低 氯 血 症 应 用 乳 酸 林 格 氏 液 : 乳 酸 盐 的 缓 冲 作 用 ; 电 解 质 成 分 和 血 浆 形 似
( 七 ) 滤 水 器 的 应 用 原 理 滤 出 液 成 分 意 义 不 利 之 处 目 前 临 床 应 用 方 法
Technique: During ECC Ao R.A. Pump Concentrator Ven. Res. Oxygenator Pump
Technique: During MUF Ao R.A. Pump Concentrator Clamp Ven. Res. Oxygenator Pump
MUF 的 优 点 体 外 循 环 后 有 效 滤 除 体 内 水 分,15-20 分 钟. 此 装 置 在 术 中 及 术 后 均 可 使 用. 可 有 效 改 善 体 外 循 环 后 血 流 动 力 学. 避 免 因 小 体 重 患 儿 术 中 液 面 难 维 持 而 无 法 进 行 超 滤 节 约 库 血 预 充
MUF 缺 点 : 耗 时 对 机 体 温 度 的 影 响 是 一 项 新 技 术
炎 性 介 质 大 多 数 炎 性 介 质 的 分 子 量 是 6,800 to 35,000 daltons. 目 前 市 场 上 进 口 血 液 滤 过 器 的 通 透 膜 孔 径 是 55,000-65,000 daltons.
二 体 外 循 环 中 电 解 质 代 谢 紊 乱 与 纠 正
体 液 电 解 质 的 组 成 血 浆 : 阳 离 子 (50%)- 主 要 为 Na + K + 钙 离 子 镁 离 子 ; 阴 离 子 (50%)-CL - HCO - 3 磷 酸 氢 根 硫 酸 根 组 织 间 液 : 无 蛋 白 质, 电 解 质 成 分 与 血 浆 同 细 胞 内 液 : 阳 离 子 - 主 要 为 K + 钙 离 子 镁 离 子 Na +; 阴 离 子 - 主 要 为 磷 酸 氢 根 Pr -
电 解 质 的 生 理 功 能 维 持 体 液 的 渗 透 压 和 酸 碱 平 衡 维 持 神 经 肌 肉 心 肌 细 胞 的 静 息 电 位, 参 与 其 动 作 电 位 的 形 成 参 与 新 陈 代 谢 等 生 理 活 动
体 外 循 环 中 钾 代 谢 异 常
正 常 钾 代 谢 分 布 :98% 在 细 胞 内 ;2% 在 细 胞 外 含 量 : 正 常 血 浆 和 细 胞 外 液 中 如 低 于 3.5mmol/L 为 低 钾 血 症, 高 于 5.5mmol/L 为 高 钾 血 症. 代 谢 : 从 消 化 道 吸 收, 从 汗 尿 粪 排 泄
CPB 中 低 钾 的 原 因 血 液 稀 释 : 术 前 低 血 钾 ; 常 温 不 停 跳 手 术 补 充 不 足 : 渗 透 性 利 尿 剂 排 出, 普 通 吸 引 器 丢 弃 大 量 血 液, 却 未 及 时 补 充 钾 尿 失 去 过 多 : 长 期 心 衰 ; 术 中 应 用 利 尿 剂 ; 血 糖 异 常 转 移 : 碱 中 毒 ; 低 温
CPB 中 低 钾 的 不 利 影 响 复 苏 困 难, 心 律 失 常 兴 奋 性 增 高 自 律 性 增 强 传 导 性 减 慢 血 压 偏 低 : 血 管 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 降 低 抑 制 糖 原 蛋 白 质 的 合 成 代 谢 性 碱 中 毒 的 发 生
诊 断 标 准 血 气 : 成 人 3.5mmol/l; 婴 幼 <3.0mmol/L 心 电 图 : 仅 作 为 参 考 标 准 T 波 低 平, 出 现 明 显 的 U 波, 以 及 S-T 段 压 低 为 低 钾 的 特 征 性 表 现
低 血 钾 的 预 防 和 纠 正 术 前 加 强 认 识 术 中 重 复 监 测 后 考 虑 补 钾 根 据 尿 量, 监 测 血 气 补 钾 尽 量 不 在 预 充 液 中 加 入 钾 ( 尤 其 是 婴 幼 儿 )
补 钾 方 法 补 钾 时 机 补 K + 量 =0.3 患 者 体 重 (kg) ( 预 纠 正 钾 浓 度 - 实 际 的 钾 浓 度 ), 以 血 气 判 断 纠 正 效 果 (15%KCL,1ml=2mEq) CPB 中 补 钾 速 度 与 临 床 补 钾 不 同 补 钾 效 果 不 明 显 应 考 虑 缺 镁
体 外 循 环 中 高 钾 血 症 的 原 因 及 处 理
高 钾 血 症 的 原 因 假 性 高 钾 : 标 本 ; 时 机 肾 排 钾 减 少 : 原 发 或 继 发 肾 功 能 不 全 内 分 泌 异 常 : 糖 尿 病, 胰 岛 素 分 泌 障 碍 酸 中 毒 : 钾 转 移 血 液 破 坏 : 长 时 间 CPB; 过 度 血 液 吸 引 摄 入 过 多 : 心 肌 停 跳 液 ; 库 血
高 钾 血 症 的 不 利 影 响 轻 度 高 钾 可 增 加 心 肌 兴 奋 性, 利 于 复 苏 复 苏 困 难, 严 重 高 钾 可 引 起 心 室 纤 颤 和 心 搏 骤 停 代 谢 性 酸 中 毒
体 外 循 环 中 高 钾 血 症 诊 断 标 准 成 年 人 >6.0mmol/L 婴 幼 儿 >5.5mmol/L
高 钾 血 症 的 预 防 一 次 性 注 射 器 抽 标 本 ; 检 测 时 间 应 快 ; 补 钾 后 间 隔 一 段 时 间 再 抽 标 本 婴 幼 儿 如 需 库 血 预 充, 尽 量 使 用 新 鲜 血 液 减 轻 血 液 破 坏 保 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 心 肌 保 护 液 灌 注 过 多, 应 及 时 监 测 血 钾
高 钾 血 症 的 纠 正 不 能 终 止 体 外 循 环 葡 萄 糖 - 胰 岛 素 疗 法 (5% 的 葡 萄 糖 100ml 加 4-6 单 位 的 胰 岛 素 ) 人 工 肾 滤 水 10% 葡 萄 糖 酸 钙 1-2g 5% 碳 酸 氢 钠 50-100ml
CPB 中 低 血 钙 及 处 理 一 正 常 钙 代 谢 1 分 布 和 含 量 :99% 以 磷 酸 盐 形 式 沉 积 于 骨 骼 中, 其 它 存 在 于 液 体 中, 正 常 血 液 浓 度 2.25-2.55mmol/l 2 存 在 形 式 : 蛋 白 结 合 钙 可 扩 散 结 合 钙 离 子 钙 1.02-1.26mmol/l( 具 有 生 理 效 应 )
正 常 钙 生 理 作 用 二 生 理 作 用 : a. 成 骨 b. 调 节 细 胞 功 能 的 信 使 ( 骨 骼 肌 兴 奋 - 收 缩 偶 联 ; 代 谢 ; 分 泌 ; 神 经 元 兴 奋 性 ) c. 酶 活 性 调 节 d. 凝 血 过 程
正 常 钙 代 谢 三 摄 取 排 泄 和 调 节 : 成 人 日 需 0.5-1.0g, 小 儿 多 些 由 小 肠 吸 收 20% 经 尿 80% 经 粪 排 泄, 受 甲 状 旁 腺 降 钙 素 维 生 素 D3 调 节, 结 合 钙 和 离 子 钙 可 相 互 转 化
CPB 中 低 血 钙 的 原 因 血 液 稀 释 碱 中 毒 : 蛋 白 结 合 钙 的 比 例 增 多 枸 橼 酸 过 多 : 输 入 ( 库 血 血 浆 ) 过 多, 或 降 解 减 慢, 导 致 其 与 钙 结 合 增 多 其 他 : 大 量 心 外 吸 引 使 得 血 液 丢 失
低 钙 血 症 的 影 响 心 血 管 系 统 的 抑 制 : 表 现 为 : 钙 离 子 小 于 0.66mmol/l, 体 外 循 环 阻 力 下 降, 心 肌 收 缩 减 弱, 进 而 出 现 低 血 压
体 外 循 环 中 补 钙 特 点 诊 断 标 准 :<1.15~1.25mmol/l 积 极 补 钙 : 库 血 血 浆 预 充 时, 因 枸 橼 酸 和 钙 离 子 结 合, 血 钙 降 低 每 200ml 库 血 补 钙 0.5g 心 脏 复 跳 后 5-10 分 钟, 常 规 补 钙, 增 加 血 管 张 力 和 心 肌 收 缩 力
高 钠 血 症 血 钠 水 平 高 于 145mmol/L 称 之 为 高 钠 血 症 高 钠 血 症 原 因 : 对 抗 酸 中 毒 滴 注 过 多 碳 酸 氢 钠 血 糖 水 平 过 度 增 高 高 钠 血 症 危 害 : 脑 出 血 术 后 高 渗 性 昏 迷 严 重 心 功 能 不 全
高 钠 血 症 的 处 理 切 忌 盲 目 加 入 碳 酸 氢 钠 出 现 高 钠 血 症 加 入 等 渗 置 换 液 以 清 除 血 中 高 钠 水 平, 有 较 好 效 果, 但 同 时 需 配 备 血 液 超 滤 器 以 滤 除 体 内 多 余 水 分
低 钠 血 症 血 钠 低 于 135mmol/L 原 因 :HTK 液 可 引 起 低 钠 血 症 措 施 以 预 防 为 主, 将 HTK 液 尽 量 吸 净, 减 少 入 血
CPB 中 血 镁 的 变 化 一 血 镁 正 常 含 量 0.75-1.25mmol/l 二 生 理 作 用 : 镁 是 数 百 种 酶 系 统 的 辅 因 子 三 常 规 预 充 :0.6ml/kg 或 0.5mEq/L (10% 硫 酸 镁 ) 四 注 意 给 药 时 机 ( 镁 可 使 小 动 脉 微 动 脉 扩 张, 外 周 阻 力 降 低 和 动 脉 血 压 下 降 )
全 血 胶 体 渗 透 压 无 需 预 热 显 示 为 00.0 按 压 pump, 清 除 样 本 室 盐 水 加 入 血 样 约 100ul,15 秒 后 再 次 按 压 pump, 吸 清 血 样 再 次 加 入 血 样 本 100ul,30 秒 后 显 示 稳 定 读 数 重 复 检 测 几 次 取 平 均 数 测 完 盐 水 冲 洗 样 本 室 测 定 范 围 99mmHg 误 差 ±0.2mmHg
Questions? 谢 谢