PNT 无 创 青 光 眼 治 疗 系 统 在 青 光 眼 治 疗 中 的 临 床 观 察 作 者 : 尹 东 芳 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 摘 要 目 的 :PNT 无 创 青 光 眼 治 疗 系 统 是 一 种 降 低 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 患 者 眼 压 的 无 创 治 疗 方 法 此 次 试 验 的 目 的 是 确 定 PNT 在 降 低 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 (POAG) 或 高 眼 压 症 (OH) 患 者 的 眼 压 方 面 的 疗 效 和 安 全 性 方 法 和 结 果 : 试 验 包 括 30 名 患 者,54 只 眼 睛 所 有 试 验 对 象 在 试 验 开 始 前 都 接 受 了 全 面 的 眼 科 检 查, 包 括 眼 压 计 计 算 机 视 野 检 查, 并 进 行 UBM 或 房 角 镜 检 查, 排 除 房 角 关 闭 试 验 采 用 非 随 机 临 床 对 照 试 验, 观 察 时 限 最 长 为 24 个 月, 以 首 次 PNT 治 疗 时 为 第 0 天 计 算, 在 第 7 天 时, 进 行 第 二 次 PNT 治 疗 比 较 患 眼 治 疗 前 和 治 疗 后 1 小 时 1 天 1 周 2 周 1 月 2 月 眼 压 变 化 治 疗 前 的 基 线 平 均 眼 压 是 21.4±4.2 mmhg 在 该 分 析 中, 第 1 7 14 30 和 60 天 的 平 均 眼 压 与 基 线 平 均 眼 压 之 间 的 差 异 具 有 统 计 学 显 著 性 (p<0.05), 平 均 眼 压 下 降 较 多 的 时 间 是 在 试 验 的 第 1 天 (-14.4%) 第 14 天 (-14.9%) 第 30 天 (-16.3%) 和 第 60 天 (-16.3%) 患 者 所 表 现 出 不 良 反 应 : 结 膜 充 血 ( 几 乎 全 部 ), 结 膜 出 血 23 眼 (42.5%) 结 论 :PNT 是 一 种 安 全 有 效 的 治 疗 方 法, 单 独 或 联 合 抗 青 光 眼 药 物 时, 能 使 眼 压 显 著 下 降 关 键 词 : 高 眼 压 症, 原 发 性 开 角 型 青 光 眼,PNT 无 创 青 光 眼 治 疗 系 统 简 介 青 光 眼 是 在 美 国 人 中 导 致 不 可 逆 性 失 明 的 第 二 大 主 要 病 因, 而 在 非 洲 裔 美 国 人 中 则 是 第 一 大 主 要 病 因 1,2 在 中 国,40% 的 失 明 是 青 光 眼 造 成 的 在 各 种 类 型 的 青 光 眼 ( 如 先 天 性 青 光 眼 开 角 型 青 光 眼 闭 角 型 青 光 眼 继 发 性 青 光 眼 ) 中, 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 (POAG) 最 为 普 遍 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 在 不 可 逆 的 视 野 缺 损 发 生 之 前, 通 常 是 没 有 症 状 的 根 据 一 项 研 究 结 果,75% 的 青 光 眼 患 者 可 能 在 20 年 的 时 间 里 发 展 成 失 明 但 是, 通 过 筛 查 发 现 的 轻 度 视 野 缺 损 患 者 的 自 然 病 史 资 料 很 少 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 发 病 通 常 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 长 雷 斯 克 在 汇 总 了 来 自 不 同 方 面 的 数 据 之 后 估 计,65 岁 以 下 的 人 群 发 病 率 为 每 100 人 中 不 到 1 人,70 岁 的 人 群 每 100 人 中 约 为 1 人,75 岁 以 上 的 人 群 每 100 人 中 约 为 3 人 2 糖
尿 病 近 视 患 者 以 及 有 青 光 眼 家 族 史 的 人 群 青 光 眼 的 发 病 率 较 高 3 此 外, 还 有 数 量 更 多 的 人 群 患 有 高 眼 压 症 ( 通 常 定 义 为 眼 压 21 mmhg), 这 是 发 展 成 青 光 眼 的 一 个 非 常 重 要 的 风 险 因 素 所 有 人 口 中 有 7-13% 的 人 患 有 高 眼 压 症, 其 发 病 率 随 年 龄 的 增 长 而 增 长 3 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 治 疗 方 法 集 中 在 降 低 眼 压 上, 降 低 的 方 法 或 者 是 增 加 通 过 前 房 的 房 水 外 流, 或 者 是 减 少 睫 状 体 产 生 的 房 水 传 统 上, 为 了 控 制 眼 压, 在 眼 表 使 用 抗 青 光 眼 药 物 是 首 选 治 疗 方 案, 之 后 是 口 服 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂, 最 后, 如 果 必 要 的 话, 采 取 手 术 干 预 一 些 医 师 认 为 15 mmhg 是 一 个 神 奇 的 数 字, 因 为 从 统 计 学 意 义 上 讲, 眼 压 为 15 mmhg 或 低 于 15 mmhg 的 患 者 视 野 缺 损 的 发 展 较 缓 慢 通 常, 如 果 眼 压 控 制 在 15 mmhg 或 以 下, 则 视 野 缺 损 的 发 展 速 度 会 下 降 发 展 成 青 光 眼 的 风 险 与 眼 压 水 平 和 随 访 的 时 间 间 隔 直 接 相 关 : 如 眼 压 在 正 常 范 围 内, 即 低 于 21 mmhg, 则 在 5 年 时 间 里 发 生 视 野 缺 损 的 比 例 低 于 1%; 如 眼 压 高 于 或 等 于 21 mmhg, 该 比 例 为 3-10%; 如 眼 压 高 于 25 mmhg, 为 6-16%; 如 眼 压 高 于 30 mmhg, 则 为 33% 4 近 来 的 研 究 发 现, 中 度 高 眼 压 症 患 者 ( 平 均 眼 压 为 24-26 mmhg) 如 果 不 治 疗, 则 每 年 发 生 新 的 视 野 缺 损 ( 基 于 敏 感 度 的 检 查 ) 的 速 度 为 3-4% 5-7 在 更 早 的 研 究 中, 试 验 者 对 未 经 治 疗 的 高 眼 压 症 患 者 跟 踪 随 访 17-20 年, 发 现 超 过 30% 的 患 者 在 临 床 上 发 生 了 青 光 眼 8,9 患 者 依 从 性 差, 治 疗 效 果 差 异 性 大, 副 作 用 较 大, 这 些 都 使 药 物 治 疗 远 不 是 理 想 的 治 疗 方 法 根 据 相 关 报 告 10, 约 有 62% 的 患 者 在 最 初 的 18 个 月 里 停 止 使 用 其 最 初 使 用 的 抗 青 光 眼 药 物,18% 换 用 了 不 同 的 药 物 此 外, 不 遵 从 医 生 处 方 中 的 用 药 剂 量 也 是 一 个 普 遍 性 的 问 题 许 多 眼 科 医 师 都 遇 到 这 样 的 患 者, 他 们 在 随 访 时 眼 压 处 于 可 接 受 的 范 围 内, 但 视 野 却 不 断 恶 化 通 过 仔 细 询 问, 医 师 们 发 现 患 者 在 随 访 就 诊 前 的 几 天 是 认 真 用 药 的, 但 在 两 次 就 诊 之 间 的 大 部 分 时 间 里 却 没 有 用 药 长 期 以 来, 眼 科 医 师 一 直 在 寻 找 一 些 治 疗 方 法, 这 些 方 法 在 正 确 实 施 的 情 况 下 能 够 和 药 物 同 样 有 效, 但 更 加 安 全, 患 者 更 容 易 接 受, 并 且 比 通 常 的 手 术 具 有 更 低 的 风 险 性 约 翰 利 维 奇 认 为 LASIK( 准 分 子 激 光 角 膜 原 位 磨 镶 术 ) 术 中 的 真 空 吸 引 能 够 使 眼 压 下 降, 并 据 此 发 明 了 PNT 无 创 青 光 眼 治 疗 系 统 本 文 评 估 的 是 PNT 治 疗 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 及 高 眼 压 症 的 疗 效 和 安 全 性 材 料 和 方 法 试 验 设 计 试 验 为 非 盲 法 非 随 机 试 验 主 要 的 终 点 疗 效 指 标 均 为 与 基 线 相 比 眼 压 的 下 降 眼 压
测 量 采 用 的 是 气 动 式 眼 压 计, 非 盲 法 测 量 在 安 全 性 方 面, 试 验 在 治 疗 后 对 不 良 反 应 进 行 了 监 控, 并 对 患 者 进 行 了 全 面 的 视 力 检 查, 以 了 解 视 觉 功 能 与 基 线 相 比 的 任 何 恶 化 情 况 试 验 者 预 期 不 会 发 生 严 重 的 不 良 反 应, 但 PNT 治 疗 有 可 能 带 来 的 典 型 不 良 反 应 包 括 治 疗 后 的 轻 微 不 适 轻 微 发 炎 角 膜 磨 损 眼 睑 水 肿 结 膜 下 出 血 结 膜 下 水 肿 和 短 暂 的 视 力 模 糊 其 它 更 为 罕 见 的 并 发 症 包 括 内 皮 细 胞 丧 失 动 脉 / 静 脉 阻 塞 和 失 明 / 失 去 眼 睛, 从 理 论 上 讲,PNT 治 疗 可 能 会 带 来 这 些 并 发 症, 但 在 试 验 者 的 预 期 中 并 不 会 发 生 患 者 的 筛 选 本 试 验 接 受 男 性 和 女 性 任 何 年 龄 的 先 前 诊 断 为 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 和 高 眼 压 症 (OH) 的 患 者 试 验 排 除 的 患 者 包 括 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 晚 期 伴 有 渐 进 性 视 网 膜 或 视 神 经 疾 病 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 显 著 的 角 膜 异 常 眼 内 炎 病 史 眼 球 穿 通 伤 或 手 术 病 史 的 患 者, 患 有 不 可 控 制 的 全 身 疾 病 的 患 者, 年 龄 小 于 18 岁 的 患 者, 以 及 因 某 种 原 因 不 能 签 署 知 情 同 意 书 的 患 者 结 果 入 选 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 高 眼 压 症 患 者 30 例 (54 眼 ), 男 性 18 例 (35 眼 ), 女 性 12 例 (19 眼 ) 平 均 年 龄 :52.2±14.3 岁 其 中 11 人 治 疗 前 未 使 用 任 何 降 眼 压 药 物,7 人 1 种 药 物,2 人 2 种,8 人 3 种,1 人 4 种,1 人 5 种 局 部 降 眼 压 药 物 PNT 治 疗 方 法 概 述 采 用 PNT 1000 型 治 疗 仪 ( 美 国 Ophthalmic International 公 司 生 产 ), 整 个 设 备 由 主 机 治 疗 环 和 连 接 管 三 部 分 组 成 一 次 性 治 疗 环 大 圈 外 径 20mm, 内 径 19mm, 小 圈 直 径 11mm ( 图 1)
图 1 PNT 无 创 青 光 眼 治 疗 系 统 ( 包 括 PNT 吸 引 环 ) 进 行 PNT 治 疗 时, 最 好 让 患 者 仰 卧 进 行 适 当 的 表 面 麻 醉 后, 用 钢 丝 开 睑 器 开 睑 将 PNT 吸 引 环 放 置 在 角 巩 膜 缘 的 位 置, 轻 微 地 向 下 用 力, 以 确 保 进 行 第 一 次 真 空 吸 引 时 吸 引 环 能 吸 附 在 角 膜 上 如 睑 裂 过 窄, 则 让 患 者 向 上 看, 将 吸 引 环 滑 入 下 穹 窿, 直 至 上 眼 睑 完 全 露 出 来 在 放 置 吸 引 环 时, 应 确 保 眼 睛 是 湿 润 的, 以 保 证 良 好 的 吸 引 效 果 医 师 应 避 免 在 吸 引 环 上 施 加 过 大 的 向 下 的 压 力, 因 为 这 样 会 将 眼 球 向 后 推 进 眼 窝, 使 吸 引 环 的 光 滑 边 缘 接 触 到 骨 性 眶, 而 导 致 患 者 的 不 适 真 空 吸 引 一 旦 开 始, 应 注 意 不 要 扭 曲 连 接 管, 因 为 这 样 会 对 吸 引 环 和 眼 之 间 的 界 面 造 成 不 必 要 的 压 力 真 空 吸 引 的 持 续 时 间 为 60 秒 在 一 个 真 空 吸 引 周 期 结 束 前, 轻 轻 地 向 下 压 PNT 吸 引 环, 可 防 止 它 在 真 空 吸 引 停 止 时 突 然 从 眼 睛 上 弹 开 吸 引 环 突 然 从 眼 睛 上 弹 开 会 使 患 者 受 到 惊 吓 并 可 能 造 成 不 适 之 后, 通 常 对 另 一 只 眼 进 行 PNT 治 疗 休 息 5 分 钟 后, 在 每 一 只 眼 上 重 复 一 次 PNT 治 疗 第 一 次 PNT 治 疗 后, 休 息 5 分 钟, 再 进 行 一 次 PNT 治 疗, 这 样 就 构 成 一 次 完 整 的 PNT 治 疗 对 患 者 的 随 访 试 验 要 求 调 查 人 员 在 患 者 病 情 检 查 记 录 表 上 记 录 每 次 就 诊 的 结 果 患 者 病 情 检 查 记 录 表 上 的 数 据 均 输 入 数 据 库 以 备 后 期 分 析 试 验 要 求 调 查 人 员 在 遇 到 问 题 时 与 试 验 的 医 师 进 行 联 系 所 有 患 者 均 签 署 了 知 情 同 意 书 在 第 1 和 第 6 次 就 诊 时 对 患 者 进 行 了 全 面 的 眼 科 检 查,
包 括 视 力 屈 光 度 眼 压 裂 隙 灯 和 眼 底 检 查 前 房 角 检 查 和 自 动 视 野 计 检 查 其 它 各 次 就 诊 时 均 进 行 较 简 单 的 眼 科 检 查, 包 括 视 力 检 查 裂 隙 灯 检 查 和 眼 压 测 量 第 1 次 就 诊 ( 基 线 检 查 ): 了 解 全 身 病 史 和 眼 部 病 史 进 行 双 侧 全 面 眼 科 检 查 如 适 合 PNT 治 疗, 由 患 者 签 署 知 情 同 意 书 第 2 次 就 诊 ( 治 疗 ):PNT 治 疗, 简 单 的 眼 科 检 查 第 3 次 就 诊 (1 周 后 随 访 ): 简 单 的 眼 科 检 查,PNT 治 疗 第 4 次 就 诊 (2 周 后 随 访 ): 简 单 的 眼 科 检 查 第 5 次 就 诊 (1 个 月 后 随 访 ): 简 单 的 眼 科 检 查 第 6 次 就 诊 (2 个 月 后 随 访 ): 双 侧 全 面 眼 科 检 查, 必 要 时 进 行 PNT 治 疗 在 随 访 时 对 所 有 病 例 的 眼 压 进 行 评 估, 如 眼 压 显 著 升 高, 则 重 复 进 行 PNT 治 疗 统 计 方 法 试 验 为 非 盲 法 非 随 机 试 验 试 验 的 终 点 疗 效 指 标 为 与 基 线 相 比 眼 压 的 下 降 对 眼 压 数 据 的 评 估 是 通 过 评 估 PNT 治 疗 前 和 治 疗 后 的 平 均 眼 压 的 变 化 以 及 眼 压 数 据 范 围 变 化 的 趋 势 来 完 成 的 结 果 试 验 包 括 了 30 名 患 者 的 54 只 眼 睛, 试 验 观 察 时 间 为 2-24 个 月 参 与 此 项 试 验 的 患 者 中, 男 性 多 于 女 性 平 均 年 龄 为 52.2±14.3 岁 参 与 试 验 的 患 者 既 包 括 使 用 抗 青 光 眼 药 物 但 眼 压 高 于 18 mmhg 的 患 者, 也 包 括 使 用 多 种 药 物 眼 压 低 于 或 等 于 18 mmhg 但 可 能 由 于 将 PNT 加 入 其 治 疗 方 案 而 减 少 用 药 的 患 者 大 多 数 患 者 诊 断 为 开 角 型 青 光 眼, 也 有 些 高 眼 压 症 的 患 者 参 与 了 试 验 疗 效 指 标 眼 压 下 降 表 1 归 纳 了 相 关 的 试 验 指 标, 包 括 PNT 治 疗 前 和 治 疗 后 的 眼 压 数 据 试 验 观 察 到 整 组 患 者 眼 压 平 均 下 降 3.5 mmhg, 同 时 还 观 察 到 全 体 患 者 的 眼 压 范 围 有 显 著 下 降 治 疗 前 的 眼 压 范 围 为 17.2-25.6 mmhg, 在 2 个 月 时 同 一 患 者 群 体 的 眼 压 范 围 为 15.4-20.4 mmhg( 如 图 2 所 示 ) 眼 压 (mmhg) pre Post-1h Post-1d Post-1w Post-2w Post-1m Post-2m 21.4±4.2 20.5±4.2 18.3±3.4 19.5±3.2 18.2±2.6 17.9±2.7 17.9±2.5
P=0.2626 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 表 1 治 疗 前 后 眼 压 测 量 结 果 图 2. PNT 治 疗 前 后 眼 压 变 化 趋 势 20 15 眼 压 下 降 幅 度 (mmhg) 10 5 0 1h 1d 1w 2w 1m 2m 最 大 幅 度 最 小 幅 度 -5-10 时 间 图 3. 治 疗 后 各 时 间 点 眼 压 下 降 最 大 幅 度 和 最 小 幅 度
治 疗 后 各 时 间 点 眼 压 降 低 最 大 最 小 幅 度 见 图 3 治 疗 后 1 天 1 周 2 周 1 月 2 月 患 者 眼 压 与 治 疗 前 差 异 有 统 计 学 意 义, 治 疗 后 1 小 时 眼 压 与 治 疗 前 差 异 无 统 计 学 意 义 安 全 性 试 验 结 果 证 实,PNT 治 疗 方 法 的 副 作 用 是 较 小 的, 包 括 轻 微 的 结 膜 水 肿 和 充 血 结 膜 下 出 血 和 轻 微 不 适 观 察 到 的 这 些 副 作 用 是 任 何 接 触 到 眼 睛 和 / 或 进 行 眼 表 麻 醉 的 治 疗 方 法 都 会 发 生 的 试 验 中 没 有 发 现 任 何 严 重 威 胁 视 力 的 不 良 反 应 或 并 发 症, 没 有 发 现 视 野 缺 损 加 剧 或 视 网 膜 神 经 的 损 害 讨 论 疗 效 试 验 中 观 察 到 PNT 治 疗 后 眼 压 的 总 体 下 降 趋 势 对 具 体 患 者 的 分 组 考 察 明 确 证 实,PNT 能 够 安 全 有 效 地 降 低 眼 压 安 全 性 就 安 全 性 而 言, 试 验 中 没 有 观 察 到 严 重 的 不 良 反 应 观 察 到 的 不 良 反 应 都 是 进 行 接 触 到 眼 睛 的 治 疗 和 进 行 眼 表 麻 醉 时 可 以 预 料 到 会 发 生 的 不 良 反 应 患 有 虹 膜 红 变 的 糖 尿 病 患 者 通 常 伴 有 前 房 出 血 和 / 或 出 血 性 青 光 眼 鉴 于 此 类 患 者 眼 睛 的 虹 膜 内 血 管 较 脆 弱, 因 此 从 理 论 上 讲 应 禁 止 此 类 患 者 接 受 PNT 治 疗 结 论 试 验 结 果 明 确 地 证 实,PNT 能 够 安 全 有 效 地 降 低 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 及 高 眼 压 症 患 者 眼 压 对 于 使 用 多 种 药 物 而 眼 压 没 有 得 到 有 效 控 制 ( 眼 压 21 mmhg) 的 患 者,PNT 的 加 入 能 够 显 著 降 低 眼 压, 至 少 降 低 3 mmhg 参 考 文 献 1. Sommer A, Tielsch JM, Katz J et al. Racial differences in the cause-specific prevalence of blindness in east Baltimore [see comments]. N Engl J Med. 1991;325:1440-1442. 2. Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol. 1983;118:166-191. 3. Quigley HA. Open-angle glaucoma [see comments]. N Engl J Med. 1993;328:1097-1106. 4. Office of Technology Assessment, Congress of the United States, Screening for open-angle
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