无创机械通气的临床应用

无 创 机 械 通 气 的 临 床 应 用 目 前, 无 创 呼 吸 机 分 为 持 续 正 压 呼 吸 机 (CPAP) 及 双 水 平 持 续 正 压 呼 吸 机 (Bilevel Positive Airway Pressure,BIPAP) CPAP 呼 吸 机 结 构 简 单, 功 能 单 一, 仅 提 在 整 个 呼 吸 周 期 内 提 供 单 一 恒 定 压 力, 不 能 提 供 有 效 辅 助 通 气 作 功, 因 此, 目 前 只 用 于 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 的 患 者 而 BIPAP 呼 吸 机 采 用 两 个 压 力 之 间 压 力 差 的 大 小 来 调 节 潮 气 量 的 大 小, 且 它 还 具 有 CPAP 的 功 能, 因 此, 在 临 床 上 可 用 于 各 种 原 因 造 成 的 呼 吸 功 能 不 全 或 呼 衰 BIPAP 呼 吸 机 结 构 简 单, 体 积 小 携 带 方 便, 使 用 方 便, 可 间 歇 使 用, 同 步 性 好, 患 者 容 易 接 受 BIPAP 呼 吸 机 采 用 性 能 良 好 的 涡 轮 电 机 提 供 动 力, 通 过 电 机 转 速 的 快 速 的 变 化 实 现 压 力 的 切 换, 保 持 压 力 恒 定 及 漏 气 补 偿 ; 经 鼻 面 罩 或 口 鼻 面 罩 和 病 人 相 连, 此 种 方 式 保 留 了 鼻 腔 过 滤 加 温 加 湿 等 自 然 防 御 功 能, 可 以 显 著 减 少 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率, 同 时 也 避 免 了 气 管 插 管 所 带 来 的 呼 吸 机 管 路 气 流 阻 力 明 显 增 加 ( 气 管 插 管 径 细, 气 流 阻 力 数 十 倍 的 增 加 ) 使 人 机 同 步 性 明 显 改 变 ; 采 用 持 续 气 流 送 气 技 术, 可 满 足 病 人 吸 气 时 对 流 速 的 要 求, 减 少 呼 吸 功 耗 ; 开 放 呼 吸 回 路 始 终 保 持 和 外 界 大 气 相 通 使 呼 出 气 充 分 排 出 ; 由 于 面 罩 佩 带 不 当 容 易 引 起 漏 气, 所 以 还 有 漏 气 补 偿 技 术 ;BIPAP 呼 吸 机 多 采 用 流 量 传 感 器, 流 量 传 感 器 比 压 力 传 感 器 灵 敏 度 高, 呼 吸 切 换 同 步 性 好, 人 机 协 调 性 好 ; 好 的 BIPAP 呼 吸 机 还 有 微 电 脑 控 制 系 统, 控 制 呼 吸 机 各 个 部 件 协 调 一 致 的 工 作 一 无 创 通 气 的 优 缺 点 1. 无 创 通 气 的 优 点 : 与 有 创 通 气 相 比, 无 创 通 气 的 优 点 主 要 是 减 少 了 气 管 插 管 产 生 的 不 良 反 应 和 可 能 的 并 发 症 ( 如 : 声 带 损 伤 创 口 出 血 呼 吸 机 相 关 肺 炎 等 ), 降 低 医 疗 费 等 ( 见 表 1) 表 1 无 创 通 气 的 优 点 1. 无 创 性 (1) 应 用 上 ( 和 气 道 插 管 比 较 ): 易 于 实 施 易 于 卸 除 允 许 间 歇 应 用 改 善 患 者 舒 适 感 减 少 镇 静 剂 的 需 要 (2) 保 留 口 腔 通 畅 : 保 留 讲 话 和 吞 咽 保 留 有 效 咳 嗽 减 少 鼻 肠 饲 管 的 需 要 易 于 口 腔 护 理 2. 避 免 气 管 插 管 引 起 的 阻 力 功 3. 避 免 气 管 插 管 的 并 发 症 (1) 早 期 : 局 部 创 伤 误 吸 (2) 后 期 : 损 伤 下 咽 部 喉 和 气 管 医 院 内 感 染 2. 无 创 通 气 的 缺 陷 (1) 无 创 通 气 系 统 的 固 有 特 点 : 气 体 交 换 异 常 的 纠 正 较 慢 ; 开 始 起 作 用 的 时 间 较 长 (2) 面 罩 : 漏 气 ; 意 外 脱 开 可 发 生 短 暂 低 氧 血 症 ; 眼 刺 激 ; 面 部 皮 肤 坏 死

(3) 缺 乏 气 道 的 径 路 和 保 护 : 不 易 进 行 深 部 分 泌 物 的 吸 引 ; 易 误 吸 (4) 胃 肠 胀 气 二 无 创 通 气 的 选 用 1. 患 者 的 选 择 (1) 清 醒 和 合 作 的 病 人 ; (2) 血 流 动 力 学 稳 定 ; (3) 不 需 要 气 管 插 管 来 保 护 气 道 或 清 除 过 多 的 分 泌 物 ( 神 志 迟 钝 吞 咽 功 能 受 损 或 上 消 化 道 活 动 性 出 血 者 常 需 气 道 保 护 ); (4) 无 急 性 面 部 创 伤 ; (5) 有 适 合 患 者 的 恰 当 的 面 罩 ; (6) 满 足 下 列 至 少 1 条 生 理 学 上 机 指 征 ( 表 2) 表 2 严 重 呼 吸 衰 竭 患 者 简 易 生 理 学 上 机 指 征 ( 括 号 中 为 正 常 值 范 围 ) 通 气 力 学 潮 气 量 (ml/kg) <3(5~7) 呼 吸 频 率 ( 次 / 分 ) >35(12~20) 每 分 通 气 量 (L/min) <3 或 >20(6~10) 气 体 交 换 指 标 PaO 2 (FiO 2 >0.5)( kpa) <6.7(>10.7) P(A-a)O 2 (FiO 2 =1.0)( kpa) >46~60(3.3~8.6) 2. 禁 忌 症 : 无 绝 对 禁 忌 症, 只 有 相 对 禁 忌 症, 如 气 胸 肺 大 泡 等, 但 只 要 严 密 监 护, 仍 能 安 全 使 用 (1) 大 咯 血 ; (2) 气 胸 纵 隔 气 肿 ; (3) 肺 大 泡 ; (4) 严 重 低 血 压 ; (5) 脑 出 血 ; (6) 多 发 性 肋 骨 骨 折 3. 患 者 的 依 从 性 : 因 为 无 创 通 气 的 使 用 需 要 有 患 者 的 配 合, 所 以 一 定 要 关 注 患 者 的 依 从 性 对 于 患 者 的 依 从 性 除 了 参 数 调 节 外, 还 涉 及 与 患 者 的 沟 通 无 创 通 气 的 连 接 以 及 患 者 的 配 合 需 要 机 械 通 气 的 患 者 往 往 病 情 较 重, 病 人 对 预 后 不 乐 观, 对 无 创 通 气 往 往 有 一 定 的 恐 惧 心 理 这 就 需 要 医 生 护 士 与 患 者 进 行 良 好 的 沟 通 医 务 人 员 要 耐 心 细 致 地 解 释, 让 患 者 了 解 无 创 通 气 的 作 用 运 作 方 式 和 可 能 产 生 的 异 常 感 觉, 让 患 者 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心, 使 得 患 者 对 无 创 通 气 能 有 一 个 充 足 的 心 理 准 备 无 创 通 气 与 患 者 的 连 接 直 接 关 系 到 患 者 的 舒 适 度, 也 是 较 重 要 的 一 环, 这 要 求 医 务 人 员 能 选 择 适 当 的 鼻 罩 或 面 罩, 选 择 长 度 适 当 的 头 带 不 管 是 用 鼻 罩 还 是 面 罩, 患 者 都 要 积 极 配 合, 尽 量 减 少 张 口 呼 吸, 保 持 一 种 较 为 平 稳 的 呼 吸, 保 持 平 和 的 心 态 也 很 重 要 无 创 通 气 后, 医 生 和 护 士 要 密 切 观 察 病 人 对 治 疗 的 反 应, 随 时 调 节 通 气 参 数 和 面 罩 头 带 的 松 紧 度, 直 到 病 人 能 舒 适 的 适 应 对 于 一 般 病 人, 无 创 通 气 要 从 较 低 压 力 开 始, 如 :6cmH 2 O 左 右, 隔 15 分 钟, 手 调 升 高 一 次 压 力, 每 次 升 高 2~3cmH 2 O, 也 可 利 用 呼 吸 机 的 延 时 升 压 功 能, 先 设 定 一 个 延 时 时 间 如 15 分 钟, 然 后 启 动 呼 吸 机, 呼 吸 机 会 在 设 定 时 间 内 自 动 逐 步 升

高 到 治 疗 压 力 对 于 病 情 较 急 的 病 人 需 要 立 即 提 供 足 够 通 气 支 持, 开 始 治 疗 压 力 较 高 时, 由 于 病 人 初 次 使 用 往 往 精 神 较 紧 张, 此 时, 往 往 会 急 促 吸 气, 这 样 呼 吸 机 就 不 停 的 送 气, 病 人 会 觉 得 气 流 太 大 受 不 了 在 此 种 情 况 下, 应 先 给 病 人 佩 戴 好 面 罩 尽 可 能 不 漏 气, 然 后 开 机, 嘱 咐 病 人, 跟 着 你 的 口 令, 有 规 律 地 吸 气 和 呼 气, 一 般 压 力 调 节 合 适, 几 分 钟 后 病 人 就 会 感 觉 轻 松 舒 适, 之 后, 就 可 由 病 人 自 由 呼 吸 三 无 创 通 气 的 实 施 1. 无 创 通 气 模 式 的 选 择 : 无 创 通 气 的 模 式 包 括 :CPAP( 持 续 气 道 正 压 );S( 即 常 见 的 PSV 模 式 );T( 相 当 于 完 全 的 压 力 控 制 模 式 PCV); S/T( 在 自 主 呼 吸 时 使 用 的 是 PS 方 式, 而 在 控 制 通 气 时 使 用 的 是 PC 方 式 ) (1) 持 续 正 压 通 气 (CPAP): 当 吸 气 相 与 呼 气 相 的 压 力 始 终 维 持 于 一 个 恒 定 压 力 时, 称 为 持 续 正 压 通 气 它 主 要 的 作 用 是 能 够 提 供 一 个 恒 定 的 压 力, 在 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 患 者 能 对 抗 上 气 道 阻 力 改 善 通 气, 在 COPD 患 者 能 对 抗 内 源 性 PEEP, 减 少 患 者 的 触 发 功 和 改 善 气 体 分 布, 在 ARDS 患 者 则 能 增 大 功 能 残 气 量 保 持 肺 泡 开 放 减 少 分 流 而 改 善 氧 合 避 免 肺 损 伤 (2)S 模 式 :S 模 式 为 英 文 Spontaneous Triggered 的 简 称, 意 为 同 步 触 发, 即 呼 吸 机 和 病 人 呼 吸 同 步, 病 人 吸 气 呼 吸 机 以 高 压 力 送 气 ; 病 人 呼 气, 则 立 即 切 换 到 较 低 压 力, 帮 助 病 人 呼 气, 由 于 BIPAP 呼 吸 机 低 压 (EPAP) 都 高 于 零, 所 以 不 论 调 节 与 否, 都 存 在 呼 气 末 正 压 (PEEP) S 模 式 实 质 为 PSV+PEEP (3)T 模 式 :T 模 式 为 Timed Safety Frequency 的 简 称, 意 为 时 间 或 节 律 安 全 频 率, 即 为 呼 吸 机 按 照 预 设 的 压 力, 呼 吸 频 率 及 吸 呼 比 完 全 控 制 病 人 的 呼 吸, 其 实 质 为 PCV+PEEP (4)S T 模 式 :ST 模 式 为 S 和 T 模 式 的 组 合, 即 病 人 自 主 呼 吸 稳 定 时 以 S 模 式 和 病 人 呼 吸 同 步, 如 果 病 人 呼 吸 停 止 或 不 稳 定, 低 于 预 设 安 全 频 率 时 自 动 切 换 到 T 模 式 ; 若 病 人 呼 吸 恢 复 稳 定, 自 主 频 率 超 过 预 设 频 率 时, 则 又 从 T 模 式 切 换 到 S 模 式 ST 模 式 实 质 为 PCV+PSV+PEEP 由 于 无 创 通 气 要 与 患 者 能 较 好 地 进 行 配 合, 模 式 T 在 实 际 运 用 中 往 往 是 较 少 选 用 的 模 式 S 是 BIPAP 呼 吸 机 最 主 要 的 一 种 通 气 模 式, 它 是 一 种 自 主 性 通 气 模 式, 更 加 符 合 呼 吸 生 理, 同 步 性 好, 参 数 调 节 简 单, 一 般 只 要 调 节 支 持 压 力 即 可 缺 点 是 : 在 气 道 阻 力 增 加 或 胸 肺 顺 应 性 减 少 时, 潮 气 量 会 减 少, 必 须 及 时 调 高 压 力 水 平 呼 吸 停 止 或 呼 吸 微 弱 时, 不 能 采 用 S 模 式, 因 为 无 法 触 发 呼 吸 机 呼 吸 切 换 而 S/T 因 为 有 一 个 后 备 的 频 率 进 行 保 障, 所 以 在 有 中 枢 性 呼 吸 睡 眠 暂 停 综 合 征 和 一 些 缓 慢 性 呼 吸 节 律 疾 患 的 患 者 中 有 其 应 用 价 值, 这 是 优 于 S 的 地 方 2. 无 创 通 气 时 参 数 的 调 整 : 由 于 BIPAP 呼 吸 机 属 于 定 压 型 呼 吸 机, 压 力 设 定 是 其 最 主 要 的 参 数, (1)IPAP:IPAP EPAP 值 的 大 小 直 接 决 定 辅 助 通 气 的 大 小, 也 就 是 潮 气 量 的 大 小, 压 差 越 大, 则 潮 气 量 越 大 ; 反 之, 相 反 气 道 阻 力 增 加 ( 如 气 道 水 肿, 痉 挛 或 狭 窄 ) 或 胸 肺 顺 应 性 下 降 ( 如 肺 水 肿,ARDS 等 ) 则 要 保 证 一 定 的 潮 气 量 就 必 须 提 高 压 差 在 压 力 控 制 通 气 (PCV) 时, 病 人 呼 吸 停 止 或 减 弱, 呼 吸 机 提 供 全 部 辅 助 通 气, 压 力 应 较 大 而 压 力 支 持 通 气 (PSV) 时, 病 人 自 主 呼 吸 也 参 与 通 气, 实 际 压 力 等 于 呼 吸 机 提 供 的 压 力 及 自 主 呼 吸 产 生 的 压 力, 总 潮 气 量 也 相 应 等 于 自 主 呼 吸 潮 气 量 加 呼 吸 机 潮 气 量, 故 压 力 可 适 当 减 少 压 力 过 大 会 造 成 通 气 过 度 并 可 能 产 生 气 压 伤, 而 压 力 小, 则 通 气 不 足 不 能 改 善 呼 吸 衰 竭

压 力 调 节 首 先 应 针 对 不 同 疾 病 的 呼 吸 病 理 生 理, 选 择 合 适 的 EPAP(PEEP), 然 后 选 择 IPAP, 一 般 来 说 PEEP3~5 cmh 2 O,IPAP10~12 cmh 2 O, 然 后 选 择 根 据 实 际 情 况, 隔 几 分 钟 每 次 升 高 IPAP2~3 cmh 2 O, 直 到 所 需 IPAP EPAP 也 可 适 当 调 整, 但 应 注 意 和 IPAP 同 步 调 整 什 么 样 的 压 力 才 是 合 适 的 呢? 当 然, 最 可 靠 方 法 是 血 气 分 析, 但 血 气 分 析 必 定 有 一 定 的 创 伤, 检 查 也 较 麻 烦, 故 早 期 可 每 半 个 小 时 检 查 一 次, 以 后 逐 步 延 长 间 隔 时 间 但 病 情 变 化 时 应 及 早 复 查 血 气 血 氧 饱 和 度 也 可 用 于 动 态 监 测 病 人 通 气 是 否 合 适, 应 注 意 血 氧 饱 和 度 只 能 反 映 换 气 功 能, 而 不 能 可 靠 的 反 映 通 气 功 能 只 有 动 脉 血 CO 2 水 平 才 是 反 映 通 气 功 能 的 精 确 标 准, 如 果 不 能 反 复 进 行 血 气 分 析, 通 过 观 察 临 床 症 状, 也 可 初 步 判 断 通 气 是 否 合 适 如 病 人 呼 吸 困 难 缓 解, 三 凹 征 消 失, 呼 吸 平 稳 有 力, 口 唇 肢 端 肤 色 红 润, 情 绪 安 定, 呼 吸 频 率 变 慢, 则 通 气 基 本 合 适 随 着 病 情 好 转, 通 气 支 持 压 力 应 逐 步 减 小, 使 辅 助 通 气 作 功 减 小, 病 人 自 主 呼 吸 作 功 增 加, 使 呼 吸 肌 得 到 锻 炼, 避 免 废 用 性 萎 缩, 为 完 全 过 渡 到 病 人 自 主 呼 吸 作 准 备 什 么 样 的 压 力 水 平 才 是 安 全 的 呢? 从 压 力 - 容 积 曲 线 (P-V 曲 线 ) 看, 最 高 压 力 不 应 超 过 高 位 拐 点 (UIP) 一 般 而 言, 峰 压 <40 cmh 2 O, 平 台 压 <30~35 cmh 2 O, 很 少 发 生 气 压 伤, 可 以 说,<30 cmh 2 O 的 压 力 是 安 全 的 在 此 之 下, 只 要 病 人 能 耐 受, 需 要 多 大 压 力 就 给 多 大 压 力 (2)CPAP EPAP(PEEP): 对 于 需 要 机 械 通 气 的 呼 吸 衰 竭 患 者, 由 于 存 在 不 同 程 度 的 肺 泡 损 伤, 甚 至 是 ARDS,PEEP 主 要 用 于 维 持 周 期 性 陷 闭 的 肺 泡 扩 张, 减 少 肺 泡 内 液 体 的 渗 出 PEEP 经 验 值 一 般 为 8~12 cmh 2 O PEEP 虽 然 有 许 多 益 处, 但 过 高 的 PEEP( 超 过 15 cmh 2 O) 可 加 重 过 度 充 气, 明 显 抑 制 循 环 等 但 在 SARS 患 者, 无 创 通 气 时 PEEP 选 值 一 般 不 高 的 原 因 更 主 要 的 是 由 于 患 者 不 能 耐 受 理 想 的 PEEP 值 为 压 力 - 容 积 曲 线 (P-V 曲 线 ) 的 下 拐 点, 但 在 无 创 通 气 时,P-V 曲 线 难 以 测 量 获 得, 所 以 一 般 而 言 可 以 选 用 PEEP 的 经 验 值, 并 且 在 初 始 阶 段 可 以 根 据 患 者 的 耐 受 情 况 选 用 较 大 的 值 一 般 地, 随 着 病 情 的 缓 解 应 逐 步 降 低 PEEP 值 (3) 呼 吸 频 率 和 呼 吸 比 : 仅 在 T 模 式 或 ST 模 式 时 或 确 定 T 模 式 安 全 频 率 时 需 要 调 节 阻 塞 性 疾 病, 如 CODP 哮 喘, 呼 吸 频 率 宜 慢, 呼 吸 比 应 调 为 1:2.5 或 稍 长, 以 使 呼 气 充 分 SARS 主 要 存 在 限 制 性 通 气 障 碍, 呼 吸 频 率 宜 稍 快, 吸 呼 比 1:1.5 为 宜, 但 呼 吸 频 率 也 不 宜 超 30 次 / 分 为 了 最 大 限 度 改 善 换 气, 也 可 考 虑 使 用 吸 呼 比 >1:1 的 反 通 气 但 反 通 气 严 重 违 反 呼 吸 生 理, 产 生 明 显 循 环 抑 制 和 呼 气 不 足, 应 严 格 应 用, 最 好 短 期 使 用 3. 适 当 的 温 化 湿 化 : 虽 然 无 创 通 气 保 留 了 鼻 腔 的 湿 化 功 能, 但 高 速 干 燥 气 流 会 使 温 化 湿 化 不 充 分, 因 此 应 提 供 一 定 的 温 化 和 湿 化 充 分 的 温 化 和 湿 化 可 使 呼 吸 道 不 受 刺 激, 痰 液 稀 释 及 保 持 纤 毛 的 功 能 完 整, 有 利 于 痰 液 的 排 出 4. 无 创 通 气 的 监 护 : 可 应 用 脉 氧 计 ( 附 报 警 ) 给 呼 吸 衰 竭 患 者 连 接 监 护 Sa O 2, 通 气 机 参 数 应 根 据 1 小 时 内 测 定 的 动 脉 血 气 结 果 予 以 调 整, 如 有 必 要, 间 歇 2 小 时 至 6 小 时 在 重 复 进 行 在 无 创 通 气 1 小 时 后, 气 体 交 换 能 改 善 的 患 者 一 般 可 避 免 气 管 插 管 除 监 测 患 者 气 体 交 换 反 应 外, 还 应 监 测 以 下 的 临 床 参 数 : 主 观 反 应 ( 呼 吸 困 难 舒 适 感 和 神 志 状 态 ) 客 观 反 应 ( 呼 吸 频 率 心 率 和 辅 助 呼 吸 机 的 应 用 ) 和 可 能 的 并 发 症 ( 腹 部 膨 胀 面 部 皮 肤 压 迫 坏 死 分 泌 物 潴 留 ), 腹 横 肌 的 收 缩 ( 随 着 过 高 吹 气 而 活 动 ) 等 一 般 地, 在 应 用 无 创 通 气 30~60 分 钟 之 后, 如 果 患 者 能 适 应, 与 呼 吸 机 配 合 良 好, 那 么 大 多 数 患 者 并 不 需 要 医 护 人 员 始 终 床 旁 观 察, 脉 氧 计 报 警 可 为 早 期 医 疗 干 预 提 供 警 告 但 是, 如 果 患 者 感 觉 不 舒 适 或 漏 气 需 要 重 新 放 置 面 罩, 或 需 经 口 摄 食 或 咳 痰 卸 下 面 罩, 这 就 需 要 医 生 和 护 士 随 时 观 察, 并 随 时 作 出 调 整, 直 到 病 人 能 很 好 适 应, 或 呼 吸 困

难 无 法 改 善, 就 需 要 中 断 无 创 通 气, 改 为 有 创 通 气, 这 种 决 定 往 往 需 要 医 生 仔 细 的 临 床 观 察, 并 结 合 临 床 经 验, 充 分 考 虑 有 创 通 气 的 利 弊 5. 中 断 无 创 通 气 的 标 准 : 见 表 3 表 3 中 断 无 创 通 气 的 标 准 1. 因 为 不 舒 适 或 疼 痛, 不 能 耐 受 面 罩 2. 不 能 改 善 气 体 交 换 或 呼 吸 困 难 3. 需 要 气 管 插 管 来 处 理 分 泌 物 或 保 护 气 道 4. 血 液 动 力 学 不 稳 定 5. 心 电 图 不 稳 定, 有 心 肌 缺 血 迹 象 或 显 著 的 室 性 心 律 失 常 6. 因 CO 2 潴 留 而 嗜 睡 或 低 氧 血 症 而 烦 躁 不 安 的 患 者, 应 用 无 创 通 气 30 分 钟 后 神 志 状 态 没 有 改 善 参 考 文 献 : 省 略