华 夏 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 附 加 住 院 费 用 补 偿 医 疗 保 险 (2014) 条 款 阅 读 指 引 本... 阅 读 指 引 有 助 于 您 理 解 条 款, 对 本 附.. 加 合... 同 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准 您 拥 有 的 重 要 权 益 被 保 险 人 可 以 享 受 本 附 加 合 同 提 供 的 保 障 2.1 您 有 解 除 合 同 的 权 利 5.1 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 在 某 些 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任 2.2;3.2;6.2;8.4 保 险 事 故 发 生 后 请 您 及 时 通 知 我 们 3.2 您 应 当 按 时 交 纳 保 险 费 4.1 解 除 合 同 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策 5.1 您 有 如 实 告 知 的 义 务 6.2 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意 8 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 与 生 效 1.3 投 保 年 龄 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 责 任 2.2 责 任 免 除 2.3 保 险 金 额 2.4 保 险 期 间 和 续 保 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 的 申 请 3.4 保 险 金 的 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 4.2 宽 限 期 4.3 保 险 费 率 调 整 5. 合 同 解 除 和 变 更 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 5.2 合 同 变 更 5.3 联 系 方 式 变 更 6. 明 确 说 明 与 如 实 告 知 6.1 明 确 说 明 6.2 如 实 告 知 6.3 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 7. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 7.1 年 龄 错 误 7.2 争 议 处 理 8. 释 义 附 表 : 华 夏 附 加 住 院 费 用 补 偿 医 疗 保 险 (2014) 费 率 表
华 夏 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 附 加 住 院 费 用 补 偿 医 疗 保 险 (2014) 条 款 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 和 本 公 司 指 华 夏 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司, 本 附 加 合 同 指 您 与 我 们 之 间 订 立 的 华 夏 附 加 住 院 费 用 补 偿 医 疗 保 险 (2014) 合 同 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 一 本 附 加 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 保 险 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 健 康 告 知 书 变 更 申 请 书 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 二 主 合 同 的 条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同, 本 附 加 合 同 对 相 关 事 项 没 有 约 定 的, 以 主 合 同 相 关 条 款 为 准 若 本 附 加 合 同 与 主 合 同 对 同 一 事 项 的 约 定 存 在 冲 突, 则 以 本 附 加 合 同 为 准 1.2 合 同 成 立 与 生 效 一 您 提 出 保 险 申 请 我 们 同 意 承 保, 本 附 加 合 同 成 立 二 本 附 加 合 同 生 效 日 在 保 险 单 上 载 明 1.3 投 保 年 龄 指 投 保 时 被 保 险 人 的 年 龄, 投 保 年 龄 以 周 岁 计 算, 本 附 加 合 同 接 受 的 投 保 年 龄 为 0 周 岁 ( 出 生 且 出 院 满 28 日 ) 至 55 周 岁 ( 含 55 周 岁 ) 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 有 效 期 间 内, 我 们 按 照 以 下 约 定 承 担 保 险 责 任 : 住 院 医 疗 保 险 金 一 若 被 保 险 人 因 意 外 伤 害, 或 自 本 附 加 合 同 生 效 之 日 起 90 日 后 ( 续 保 者 自 续 保 之 日 起 ) 因 疾 病 经 医 疗 机 构 诊 断 必 须 住 院 治 疗 的, 对 于 被 保 险 人 在 同 一 次 住 院 期 间 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 住 院 医 疗 费 用, 我 们 将 按 以 下 约 定 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 : ( 一 ) 若 被 保 险 人 针 对 该 次 住 院 治 疗 已 通 过 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 取 得 补 偿, 我 们 对 该 次 住 院 治 疗 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 住 院 医 疗 费 用 扣 除 被 保 险 人 取 得 的 补 偿 后 的 剩 余 部 分 按 95% 进 行 给 付 ( 二 ) 若 被 保 险 人 针 对 该 次 住 院 治 疗 未 通 过 社 会 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 取 得 补 偿, 我 们 对 该 次 住 院 治 疗 实 际 支 出 的 合 理 且 必 要 的 住 院 医 疗 费 用 按 80% 进 行 给 付 二 在 每 一 保 单 年 度 内, 被 保 险 人 住 院 医 疗 保 险 金 的 累 计 给 付 金 额 以 本 附 加 合 同 约 定 的 保 险 金 额 为 限 三 若 被 保 险 人 发 生 的 属 于 保 险 责 任 范 围 内 的 住 院 医 疗 费 用 已 按 政 府 或 法 律 法 规 的 有 关 规 定 取 得 补 偿 或 从 其 他 社 会 福 利 机 构 任 何 医 疗 保 险 机 构 或 其 它 途 径 获 得 补 偿 或 给 付, 我 们 仅 承 担 剩 余 部 分 住 院 医 疗 费 用 的 保 险 责 任 第 2 页, 共 8 页
2.2 责 任 免 除 一 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 住 院 治 疗 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : ( 一 ) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; ( 二 ) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; ( 三 ) 被 保 险 人 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; ( 四 ) 被 保 险 人 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ; ( 五 ) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; ( 六 ) 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ; ( 七 ) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; ( 八 ) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; ( 九 ) 猝 死 ; ( 十 ) 被 保 险 人 从 事 任 何 潜 水 滑 水 跳 伞 动 力 伞 滑 翔 翼 蹦 极 跳 搭 乘 或 驾 驶 有 固 定 航 线 的 付 费 民 用 商 业 航 空 班 机 以 外 的 飞 行 器 具 攀 岩 探 险 活 动 武 术 比 赛 摔 跤 比 赛 特 技 表 演 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 ; ( 十 一 ) 被 保 险 人 因 精 神 疾 病 酗 酒 或 受 酒 精 的 影 响 未 遵 医 嘱 使 用 管 制 药 物 或 处 方 药 物 未 按 照 说 明 书 所 示 的 内 容 使 用 非 处 方 药 物 或 有 毒 物 质 ; ( 十 二 ) 被 保 险 人 因 妊 娠 ( 含 异 位 妊 娠 ) 流 产 分 娩 ( 含 难 产 ) 避 孕 及 节 育 ( 含 绝 育 ) 手 术 绝 育 后 复 通 药 物 过 敏 食 物 中 毒 椎 间 盘 突 出 症 整 容 手 术 导 致 的 伤 害 或 因 疾 病 而 实 施 内 外 科 治 疗 或 手 术 导 致 的 伤 害 ; ( 十 三 ) 被 保 险 人 因 美 容 手 术 外 科 整 形 手 术 视 力 矫 正 义 眼 或 助 听 器 义 肢 等 其 他 类 似 设 施 的 装 配 一 般 身 体 检 查 疗 养 特 别 护 理 或 静 养 康 复 性 治 疗 非 手 术 或 药 物 治 疗 ; ( 十 四 ) 被 保 险 人 因 遗 传 性 疾 病 先 天 性 疾 病 先 天 性 畸 形 或 缺 陷 的 治 疗 住 院, 患 职 业 病 性 病 住 院 ; ( 十 五 ) 被 保 险 人 作 为 器 官 捐 献 者 摘 除 捐 献 器 官 ; ( 十 六 ) 投 保 前 或 合 同 生 效 之 日 起 九 十 天 内 发 现 而 合 同 生 效 后 住 院 治 疗 的 疾 病 二 发 生 上 述 第 ( 一 ) 种 情 形 导 致 被 保 险 人 身 故 的, 本 附 加 合 同 终 止, 我 们 向 保 险 金 受 益 人 退 还 本 附 加 合 同 的 未 满 期 净 保 费 三 发 生 上 述 其 他 情 形 导 致 被 保 险 人 身 故 的, 本 附 加 合 同 终 止, 我 们 向 您 退 还 本 附 加 合 同 的 未 满 期 净 保 费 2.3 保 险 金 额 本 附 加 合 同 保 险 金 额 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定 并 在 保 险 单 中 载 明 2.4 保 险 期 间 和 续 保 一 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 为 1 年, 自 本 附 加 合 同 生 效 日 零 时 起 算 二 每 一 保 险 期 间 届 满 之 前, 若 我 们 未 收 到 您 不 再 续 保 的 书 面 通 知, 则 视 为 您 同 意 续 保, 我 们 将 按 照 以 下 约 定 续 保 本 附 加 合 同, 续 保 时 本 附 加 合 同 自 上 一 个 保 险 期 间 届 满 日 次 日 零 时 起 延 续 有 效 一 年 ( 一 ) 自 您 首 次 投 保 本 附 加 合 同 或 非 连 续 投 保 本 附 加 合 同 的 生 效 日 起, 每 5 年 为 一 保 证 续 保 期 间 在 保 证 续 保 期 间 内 每 一 保 险 期 间 届 满 时, 我 们 按 续 保 时 被 保 险 人 的 年 龄 收 取 保 险 费, 本 附 加 合 同 将 延 续 有 效 ( 二 ) 若 于 保 证 续 保 期 间 内 每 一 保 险 期 间 届 满 时, 被 保 险 人 年 满 65 周 岁 的, 我 们 不 再 续 保 本 附 加 合 同 ( 三 ) 每 一 保 证 续 保 期 间 届 满 时, 经 我 们 审 核 同 意 您 续 保 的, 在 此 后 一 个 保 证 续 保 期 间 内, 您 按 时 向 我 们 交 纳 续 期 保 险 费, 本 附 加 合 同 将 延 续 有 效 保 证 续 保 期 间 届 满 时 经 我 们 审 核 不 同 意 续 保 的, 本 附 加 合 同 自 保 第 3 页, 共 8 页
证 续 保 期 间 届 满 时 终 止, 我 们 会 以 书 面 形 式 通 知 您 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 合 同 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 一 您 被 保 险 人 或 受 益 人 应 于 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 10 日 内 通 知 我 们 若 故 意 或 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 二 若 被 保 险 人 因 急 诊 未 在 约 定 的 医 疗 机 构 就 诊, 应 在 就 诊 之 日 起 三 日 内 向 我 们 提 出 书 面 申 请, 并 根 据 病 情 好 转 情 况 及 时 转 入 约 定 的 医 疗 机 构 ; 我 们 在 接 到 书 面 申 请 后 三 日 内 给 予 答 复, 对 于 我 们 同 意 被 保 险 人 在 非 约 定 的 医 疗 机 构 就 诊 的, 我 们 依 据 本 附 加 合 同 约 定 给 付 保 险 金 3.3 保 险 金 申 请 一 在 本 附 加 合 同 有 效 期 间 内, 若 发 生 符 合 本 附 加 合 同 约 定 的 保 险 金 给 付 情 形, 受 益 人 可 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 凭 下 列 资 料 向 我 们 申 请 给 付 保 险 金 : ( 一 ) 保 险 合 同 ; ( 二 ) 申 请 人 的 有 效 身 份 证 件 ; ( 三 ) 国 家 卫 生 行 政 部 门 认 定 的 医 疗 机 构 出 具 的 门 急 诊 医 疗 手 册 或 病 历, 诊 断 书 出 院 小 结 或 住 院 病 历, 医 疗 费 用 原 始 收 据 或 医 疗 保 险 分 割 单, 医 疗 费 用 明 细 表 和 处 方 ; ( 四 ) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 及 伤 害 程 度 等 有 关 的 其 他 资 料 二 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 申 请 人 还 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 三 上 述 申 请 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 资 料 3.4 保 险 金 的 给 付 一 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 本 附 加 合 同 约 定 的 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 二 我 们 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 三 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 四 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 本 附 加 合 同 约 定 的 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 再 给 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 申 请 人 向 我 们 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 本 附 加 合 同 的 保 险 费 根 据 保 险 金 额 和 被 保 险 人 的 年 龄 确 定 第 4 页, 共 8 页
4.2 宽 限 期 一 在 保 证 续 保 期 间 内, 本 附 加 合 同 每 一 保 险 期 间 期 满 日 次 日 零 时 起 60 日 为 宽 限 期 在 保 证 续 保 期 间 届 满 时, 经 我 们 审 核 同 意 您 续 保 的, 自 期 满 日 次 日 零 时 起 60 日 为 宽 限 期 宽 限 期 内 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 仍 会 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 会 扣 减 您 欠 交 的 保 险 费 二 若 您 宽 限 期 结 束 后 仍 未 支 付 保 险 费, 则 本 附 加 合 同 自 宽 限 期 满 的 次 日 零 时 起 终 止 4.3 保 险 费 率 调 整 一 我 们 保 留 提 高 或 降 低 保 险 费 率 的 权 利 二 我 们 将 根 据 本 附 加 合 同 计 算 费 率 所 用 的 计 算 基 础 与 实 际 情 况 的 偏 差 程 度, 决 定 保 险 费 率 是 否 调 整 保 险 费 率 的 调 整 将 针 对 所 有 被 保 险 人 或 同 一 投 保 年 龄 的 所 有 被 保 险 人 三 我 们 进 行 保 险 费 率 调 整 后, 您 续 保 时 须 按 调 整 后 的 保 险 费 率 交 纳 续 期 保 险 费, 保 险 费 率 调 整 前 您 已 经 交 纳 的 保 险 费 不 受 影 响 合 同 解 除 和 变 更 5.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 一 若 您 申 请 解 除 本 附 加 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 我 们 提 供 下 列 资 料 : ( 一 ) 保 险 合 同 ; ( 二 ) 您 的 有 效 身 份 证 件 二 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 合 同 终 止 若 本 附 加 合 同 在 终 止 之 前 未 发 生 保 险 金 给 付, 我 们 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 退 还 本 附 加 合 同 的 未 满 期 净 保 费 5.2 合 同 变 更 本 附 加 合 同 生 效 后, 若 您 需 变 更 合 同 内 容, 应 当 向 我 们 提 出 变 更 合 同 的 申 请 在 您 与 我 们 达 成 一 致 后, 可 以 对 合 同 约 定 事 项 进 行 变 更, 变 更 可 以 用 在 保 险 合 同 上 批 注 附 贴 批 单 的 方 式 进 行 5.3 联 系 方 式 变 更 为 保 障 您 的 合 法 权 益, 您 的 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 请 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们 若 您 未 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 我 们, 我 们 按 本 附 加 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 您 明 确 说 明 与 如 实 告 知 6.1 明 确 说 明 一 订 立 本 附 加 合 同 时, 我 们 应 向 您 说 明 合 同 内 容 二 对 保 险 条 款 中 免 除 我 们 责 任 的 条 款, 我 们 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 您 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 口 头 形 式 向 您 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 6.2 如 实 告 知 一 我 们 就 您 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 您 应 当 如 实 告 知 二 若 您 故 意 或 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 的, 我 们 有 权 解 除 本 附 加 合 同 三 若 您 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 附 加 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 四 若 您 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 附 加 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 第 5 页, 共 8 页
当 退 还 保 险 费 五 我 们 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 您 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 我 们 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 6.3 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 款 约 定 的 合 同 解 除 权, 自 我 们 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 自 本 附 加 合 同 成 立 之 日 起 超 过 2 年 的, 我 们 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 其 他 需 要 关 注 的 事 项 7.1 年 龄 错 误 您 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 单 上 填 明, 若 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : ( 一 ) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 附 加 合 同 约 定 的 投 保 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 我 们 有 权 解 除 合 同, 并 向 您 退 还 本 附 加 合 同 的 未 满 期 净 保 费 我 们 行 使 合 同 解 除 权 适 用 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 约 定 ( 二 ) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 交 保 险 费 少 于 应 交 保 险 费 的, 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 我 们 在 给 付 保 险 金 时 按 实 交 保 险 费 与 应 交 保 险 费 的 比 例 给 付 ( 三 ) 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 您 实 交 保 险 费 多 于 应 交 保 险 费 的, 我 们 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 您 7.2 争 议 处 理 在 本 附 加 合 同 履 行 过 程 中 发 生 任 何 争 议, 当 事 人 应 根 据 本 附 加 合 同 约 定 选 择 下 列 两 种 方 式 之 一 予 以 解 决 : ( 一 ) 因 履 行 本 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 双 方 共 同 选 定 的 仲 裁 委 员 会, 按 其 当 时 有 效 的 仲 裁 规 则 仲 裁 解 决 ( 二 ) 因 履 行 本 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 本 附 加 合 同 签 发 地 有 管 辖 权 的 人 民 法 院 起 诉 释 义 8.1 周 岁 指 按 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 8.2 意 外 伤 害 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 直 接 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 8.3 医 疗 机 构 指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 正 式 评 定 的 二 级 或 以 上 之 公 立 医 院, 但 不 包 括 上 述 医 院 的 分 院 联 合 病 房 或 联 合 病 床, 精 神 病 院, 专 供 康 复 休 养 戒 毒 戒 酒 护 理 养 老 等 非 以 直 接 诊 治 病 人 为 目 的 的 医 疗 机 构 8.4 住 院 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房, 接 受 全 天 24 小 时 监 护 护 理 治 疗 的 过 程, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 其 他 非 正 式 病 房 家 庭 病 床 挂 床 住 院 及 不 合 理 住 院 形 式 挂 床 住 院 指 被 保 险 人 住 院 期 间 未 全 天 ( 连 续 24 小 时 ) 在 医 院 入 住 的 情 况 ; 挂 床 住 院 的 住 院 日 数, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 不 合 理 住 院 指 被 保 险 人 未 达 到 入 院 标 准 而 办 理 入 院 手 续 或 已 达 到 出 院 标 准 而 不 办 理 出 院 手 续 的 情 形, 入 出 院 标 准 按 当 地 卫 生 部 门 规 定 标 准 执 行 ; 不 合 理 住 院 第 6 页, 共 8 页
日 数, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 8.5 同 一 次 住 院 指 被 保 险 人 因 同 一 疾 病 或 意 外 伤 害 事 故 需 间 歇 性 入 住 医 院 治 疗, 并 且 前 次 出 院 与 后 次 入 院 日 期 间 隔 未 达 30 日, 则 视 为 同 一 次 住 院 8.6 住 院 医 疗 费 用 本 公 司 只 承 担 以 下 费 用 : (1) 符 合 投 保 所 在 地 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 的 实 际 支 出 费 用 给 付 范 围 包 括 诊 疗 费 麻 醉 费 手 术 费 抢 救 费 床 位 费 药 品 费 化 验 费 检 查 费 护 理 费 治 疗 费 材 料 费 等 在 医 院 支 出 的 费 用 (2) 乙 类 药 品 的 实 际 支 出 费 用 乙 类 药 品 是 指 在 国 家 基 本 医 疗 保 险 和 工 伤 保 险 药 品 目 录 中 列 明 的 乙 类 目 录 药 品, 此 类 药 品 是 可 供 临 床 治 疗 选 择 使 用, 疗 效 好, 同 类 药 品 中 比 甲 类 目 录 药 品 价 格 略 高 的 药 品 乙 类 目 录 由 国 家 制 定, 各 省 自 治 区 直 辖 市 可 根 据 当 地 经 济 水 平 医 疗 需 求 和 用 药 习 惯, 适 当 进 行 调 整, 增 加 和 减 少 的 品 种 数 之 和 不 得 超 过 国 家 制 定 的 乙 类 目 录 药 品 总 数 的 15% 8.7 社 会 医 疗 保 险 指 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 医 疗 救 助 等 政 府 举 办 的 基 本 医 疗 保 障 项 目 8.8 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 8.9 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 8.10 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 驾 驶 证 驾 驶 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 8.11 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 8.12 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 8.13 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 他 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 若 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 8.14 潜 水 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 8.15 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 第 7 页, 共 8 页
8.16 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 见 的 原 始 森 林 等 活 动 8.17 特 技 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 活 动 8.18 未 满 期 净 保 费 等 于 本 附 加 合 同 已 交 保 险 费 (1-25%) (1- 经 过 天 数 /365), 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 8.19 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 户 口 簿 等 证 件 附 表 华 夏 附 加 住 院 费 用 补 偿 医 疗 保 险 (2014) 费 率 表 单 位 : 人 民 币 元 保 险 金 额 投 保 年 龄 5000 10000 15000 20000 0-5 730 850 890 920 6-10 360 420 450 470 11-15 290 350 380 400 16-20 230 280 300 320 21-25 210 260 290 310 26-30 240 300 340 360 31-35 300 390 430 470 36-40 370 480 540 600 41-45 440 580 670 750 46-50 530 700 800 900 51-55 630 840 960 1080 56-60 790 1050 1200 1350 61-64 1050 1400 1610 1800 第 8 页, 共 8 页