经导管肝动脉栓塞技术在创伤性肝破裂出血治疗中的价值

Hans Journal of Surgery 外 科, 2016, 5(2), 25-32 Published Online April 2016 in Hans. http://www.hanspub.org/journal/hjs http://dx.doi.org/10.12677/hjs.2016.52004 Value of Transcatheter Hepatic Arterial Embolization in the Treatment of Traumatic Hepatic Rupture Ximing Gong, Kun Hou, Xiande Ye, Bo Yan * Department of General Surgery, People s Hospital of Shanghai Pudong New District, Shanghai Received: May 1 st, 2016; accepted: May 21 st, 2016; published: May 24 th, 2016 Copyright 2016 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Abstract Objective: To investigate the value of transcatheter hepatic arterial embolization in the treatment of traumatic hepatic rupture. Methods: 57 cases of patients with liver trauma bleeding who were treated in our hospital from April 2012 to April 2015 were selected. These patients were divided into two groups according to the treatment methods, namely the interventional therapy group (n = 28) and the open surgery group (n = 29). The interventional therapy group of patients were given transcatheter hepatic arterial embolization therapy and peritoneal drainage, and then the intraoperative blood transfusion, postoperative hospital stay and complications of the two groups of patients were analyzed statistically. Results: The intraoperative blood transfusion of the interventional therapy group of patients was significantly less than that of the open surgery group (P < 0.05). Postoperative hospital stay was significantly shorter (P < 0.05). The postoperative complication rate 35.7% was significantly lower than that of the open surgery group 58.6% (P < 0.05). Conclusion: Transcatheter hepatic arterial embolization is an effective and safe method in the treatment of traumatic hepatic rupture; so it is worthy of promotion in the clinical. Keywords Transcatheter Hepatic Arterial Embolization, Traumatic Rupture of the Liver, Treatment, Value 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 的 价 值 * 龚 溪 明, 侯 坤, 叶 贤 德, 阎 波 * 通 讯 作 者 文 章 引 用 : 龚 溪 明, 侯 坤, 叶 贤 德, 阎 波. 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 的 价 值 [J]. 外 科, 2016, 5(2): 25-32. http://dx.doi.org/10.12677/hjs.2016.52004

龚 溪 明 等 上 海 市 浦 东 新 区 人 民 医 院 普 外 科, 上 海 收 稿 日 期 :2016 年 5 月 1 日 ; 录 用 日 期 :2016 年 5 月 21 日 ; 发 布 日 期 :2016 年 5 月 24 日 摘 要 目 的 : 探 讨 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 的 价 值 方 法 : 回 顾 性 分 析 我 院 2012 年 4 月 至 2015 年 4 月 收 治 的 57 例 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 患 者, 依 据 治 疗 方 法 将 这 些 患 者 随 机 分 为 两 组, 即 研 究 组 (n = 28) 和 对 照 组 (n = 29) 介 入 组 患 者 为 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 及 腹 腔 引 流 术 治 疗, 对 两 组 患 者 的 术 中 输 血 量 术 后 住 院 时 间 及 并 发 症 发 生 情 况 进 行 统 计 分 析 结 果 : 和 开 放 手 术 组 相 比, 介 入 组 患 者 的 术 中 输 血 量 明 显 较 少 (P < 0.05), 术 后 住 院 时 间 明 显 较 短 (P < 0.05), 术 后 并 发 症 发 生 率 35.7% 显 著 低 于 对 照 组 58.6% (P < 0.05) 结 论 : 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 具 有 较 高 的 应 用 价 值, 值 得 在 临 床 推 广 关 键 词 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术, 创 伤 性 肝 破 裂 出 血, 治 疗, 价 值 1. 引 言 在 我 国, 肝 外 伤 在 腹 部 脏 器 损 伤 中 的 发 生 率 已 经 超 过 了 脾 破 裂, 跃 居 首 位, 严 重 肝 外 伤 具 有 复 杂 的 伤 情 和 较 多 的 并 发 症, 患 者 具 有 较 高 的 死 亡 率, 因 此 如 何 诊 断 和 处 理 该 类 型 损 伤 是 目 前 腹 部 外 伤 的 一 个 极 为 重 要 的 课 题 近 年 来, 随 着 介 入 放 射 学 的 不 断 发 展, 临 床 在 治 疗 闭 合 性 肝 外 伤 的 过 程 中 日 益 广 泛 地 应 用 了 血 管 造 影 栓 塞 术, 实 践 证 实 其 安 全 有 效, 能 够 显 著 降 低 输 血 率 [1] 本 研 究 对 我 院 2012 年 4 月 至 2015 年 4 月 收 治 的 57 例 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 患 者 的 临 床 资 料 进 行 了 回 顾 性 研 究, 对 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 的 价 值 进 行 了 探 讨, 现 报 告 如 下 2. 资 料 与 方 法 2.1. 一 般 资 料 回 顾 性 分 析 我 院 2012 年 4 月 至 2015 年 4 月 收 治 的 57 例 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 患 者 资 料, 所 有 患 者 均 经 B 超 CT 导 尿 管 检 查 均 确 诊 为 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 [2] 依 据 治 疗 方 法 将 这 些 患 者 分 为 两 组, 即 研 究 组 (n = 28) 和 对 照 组 (n = 29) 研 究 组 中 男 性 患 者 22 例, 女 性 患 者 6 例, 年 龄 在 9~60 岁 之 间, 平 均 年 龄 为 (34.5 ± 10.2) 岁 在 受 伤 原 因 方 面,25 例 患 者 为 交 通 伤,1 例 患 者 为 坠 落 伤,1 例 患 者 为 刀 刺 伤,1 例 患 者 为 斗 殴 踢 伤 ; 在 肝 损 伤 程 度 分 级 方 面,20 例 患 者 为 Ⅲ 级,6 例 患 者 为 Ⅳ 级,2 例 患 者 为 Ⅴ 级 对 照 组 中 男 性 患 者 20 例, 女 性 患 者 9 例, 年 龄 在 9~61 岁 之 间, 平 均 年 龄 为 (34.4 ± 10.6) 岁 在 受 伤 原 因 方 面,24 例 患 者 为 交 通 伤,2 例 患 者 为 坠 落 伤,2 例 患 者 为 刀 刺 伤,1 例 患 者 为 斗 殴 踢 伤 ; 在 肝 损 伤 程 度 分 级 方 面,20 例 患 者 为 Ⅲ 级,5 例 患 者 为 Ⅳ 级,4 例 患 者 为 Ⅴ 级 两 组 患 者 的 性 别 年 龄 受 伤 原 因 肝 损 伤 程 度 分 级 比 较 差 异 均 不 显 著 (P > 0.05), 具 有 可 比 性 2.2. 方 法 对 照 组 患 者 开 放 手 术 治 疗, 研 究 组 患 者 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 及 腹 腔 引 流 术 治 疗, 具 体 操 作 为 : 患 者 卧 位, 运 用 Seldinger 法 穿 刺 右 侧 股 动 脉 [3], 置 入 5F 导 管 鞘,5F RH 导 管 插 管 至 腹 腔 干, 行 数 字 减 影 26

龚 溪 明 等 血 管 造 影 (DSA), 了 解 肝 动 脉 脾 动 脉 等 损 伤 情 况, 必 要 时 行 肠 系 膜 上 动 脉 右 膈 动 脉 造 影 插 管 至 肝 固 有 动 脉 造 影, 清 晰 显 示 肝 动 脉 活 动 性 出 血 分 支 及 假 性 动 脉 瘤 形 成 部 位, 微 导 管 进 一 步 超 选 择 插 管 至 靶 动 脉 进 行 栓 塞 治 疗 如 果 DSA 显 示 肝 动 脉 分 支 对 比 剂 具 有 较 为 局 限 的 外 渗 范 围, 则 在 栓 塞 的 过 程 中 采 用 明 胶 海 绵 颗 粒 ; 如 果 DSA 显 示 肝 动 脉 多 分 支 受 累 破 裂, 对 比 剂 具 有 较 为 显 著 的 外 渗, 合 并 假 性 动 脉 瘤, 数 量 为 单 个 或 多 个, 则 将 明 胶 海 绵 颗 粒 注 入 对 肝 亚 段 以 远 的 分 支 进 行 栓 塞, 然 后 用 不 锈 钢 弹 簧 圈 ( 美 国 COOK 公 司 ) 对 肝 段 血 管 进 行 栓 塞, 弹 簧 圈 直 径 为 3~5 mm 完 成 栓 塞 后 向 肝 固 有 动 脉 撤 回 导 管, 进 行 半 个 小 时 左 右 的 观 察, 然 后 进 行 DSA 检 查, 成 功 栓 塞 的 标 准 为 DSA 检 查 证 实 肝 动 脉 分 支 及 假 性 动 脉 瘤 已 经 闭 塞, 无 对 比 剂 外 渗 ( 图 1~8) 如 有 胆 瘘 或 胆 道 损 伤, 则 行 腹 腔 穿 刺 引 流 ( 图 9), 穿 刺 引 流 的 时 间 一 般 为 2~3 周 2.3. 观 察 指 标 对 两 组 患 者 的 术 中 输 血 量 术 后 住 院 时 间 及 恢 复 情 况 进 行 详 细 观 察 和 记 录, 然 后 对 其 进 行 统 计 分 析 2.4. 统 计 学 分 析 用 ( x ± s) 表 示 计 量 资 料, 用 t 检 验 组 间 比 较 ; 用 率 或 百 分 比 表 示 计 数 资 料, 用 X2 检 验 组 间 比 较, 用 SPSS20.0 统 计 学 软 件 对 上 述 数 据 进 行 统 计 分 析, 检 验 水 准 α = 0.05 3. 结 果 3.1. 两 组 患 者 的 术 中 输 血 量 术 后 住 院 时 间 比 较 研 究 组 患 者 的 术 中 输 血 量 (50.4 ± 10.2) ml 显 著 少 于 对 照 组 (100.3 ± 10.5) ml (P < 0.05), 术 后 住 院 时 间 (11.5 ± 3.4) d 显 著 短 于 对 照 组 (20.8 ± 5.1) d (P < 0.05) 具 体 见 表 1 3.2. 两 组 患 者 的 术 后 并 发 症 发 生 情 况 比 较 研 究 组 患 者 中 胆 红 素 增 高 4 例, 发 热 2 例, 肝 区 胀 痛 3 例, 其 他 1 例, 术 后 并 发 症 发 生 率 为 35.7% (10/28); 对 照 组 患 者 中 黄 疸 指 数 6 例, 发 热 3 例, 肝 区 胀 痛 4 例, 其 他 4 例, 术 后 并 发 症 发 生 率 为 58.6% (17/29) 研 究 组 患 者 的 术 后 并 发 症 发 生 率 显 著 低 于 对 照 组 (P < 0.05) 具 体 见 表 2 Figure 1. Preoperative DSA 图 1. 术 前 DSA 27

龚溪明 等 Figure 2. Postoperative DSA 图 2. 术后 DSA Figure 3. Preoperative DSA 图 3. 术前 DSA Figure 4. Postoperative DSA 图 4. 术后 DSA 28

龚溪明 等 Figure 5. Preoperative DSA 图 5. 术前 DSA Figure 6. Postoperative DSA 图 6. 术后 DSA Figure 7. Preoperative DSA 图 7. 术前 DSA 29

龚溪明 等 Figure 8. Postoperative DSA 图 8. 术后 DSA Figure 9. Puncture drainage DSA 图 9. 穿刺引流 DSA Table 1. The comparison of intraoperative blood transfusion volume and postoperative hospitalization time between two groups patients ( x ± s ) 表 1. 两组患者的术中输血量 术后住院时间比较( x ± s ) 组别 例数 术中输血量(ml) 术后住院时间(d) 研究组 28 50.4 ± 10.2* 11.5 ± 3.4* 对照组 29 200.3 ± 10.5 20.8 ± 5.1 注 与对照组比较 *P < 0.05 Table 2. The comparison of postoperative complications situation between two groups patients (case/%) 表 2. 两组患者的术后并发症发生情况比较(例/%) 组别 例数 胆红素增高 发热 肝区胀痛 其他 发生率 研究组 28 4 (14.2) 2 (7.1) 3 (10.7) 1 (3.5) 10 (35.7) 29 6 (20.6) 3 (10.3) 4 (13.7) 4 (13.7) 17 (58.6) 对照组 * 注 与对照组比较 P < 0.05 30

龚 溪 明 等 4. 讨 论 要 想 成 功 治 疗 创 伤 性 肝 破 裂 出 血, 关 键 是 要 对 出 血 进 行 积 极 有 效 的 控 制 开 放 手 术 是 传 统 的 治 疗 原 则 [4] 近 年 来, 随 着 介 入 放 射 学 的 飞 速 发 展 和 不 断 进 步,Bass 及 Crosier 等 医 学 学 者 在 1977 年 运 用 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 术 治 疗 1 例 假 性 动 脉 瘤 患 者, 该 患 者 经 二 次 手 术 未 能 止 血, 取 得 了 令 人 满 意 的 治 疗 效 果 [5] 后 续 大 量 相 关 医 学 文 献 报 道, 在 活 动 性 出 血 的 治 疗 中, 经 导 管 动 脉 栓 塞 术 能 够 将 患 者 中 转 手 术 的 发 生 率 降 低 到 最 低 限 度, 以 此 认 为 该 方 法 治 疗 单 纯 性 闭 合 性 肝 损 伤 合 并 活 动 性 出 血 极 为 有 效 [6] 改 良 Seldinger 技 术 在 肝 动 脉 栓 塞 治 疗 中 得 到 了 充 分 利 用, 穿 刺 股 动 脉 并 插 入 4F 或 5F 导 管, 造 影 前 在 肝 动 脉 或 腹 腔 动 脉 开 口 放 置 导 管 进 行 造 影, 从 而 清 晰 了 解 肝 脏 血 管 受 累 的 部 位 及 情 况, 然 后 超 选 择 导 管 至 出 血 血 管 分 支 后, 用 栓 塞 剂 进 行 栓 塞 之 后 重 复 造 影 确 定 出 血 情 况 及 栓 塞 情 况 栓 塞 剂 为 采 用 明 胶 海 绵 条 块 或 颗 粒, 规 格 分 别 为 1 mm 1 mm 5 mm 和 1~3 mm 1~3 mm 1~3 mm [7] 在 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 的 治 疗 中 经 动 脉 栓 塞 术 较 开 放 手 术 具 有 操 作 简 单, 止 血 及 时 肯 定 以 及 创 伤 小 的 优 势, 对 开 放 手 术 及 其 术 后 并 发 症 进 行 了 有 效 的 避 免 在 创 伤 性 胆 道 出 血 的 治 疗 中, 一 般 治 疗 方 法 很 难 对 出 血 进 行 彻 底 的 控 制, 很 多 患 者 虽 然 接 受 了 抗 感 染 输 血 等 积 极 治 疗, 但 是 疗 效 仍 然 无 法 令 人 满 意, 开 放 手 术 是 一 种 治 疗 方 法, 但 是 如 果 手 术 之 前, 无 法 明 确 出 血 部 位, 那 么 临 床 就 很 难 进 行 手 术 探 查, 这 就 极 大 的 增 加 了 手 术 的 危 险 性 在 肝 脏 深 部 出 血 的 治 疗 中, 由 于 一 般 性 开 放 手 术 甚 至 肝 动 脉 结 扎 很 难 对 出 血 进 行 有 效 的 控 制, 因 此 血 管 内 栓 塞 治 疗 具 有 无 比 的 优 越 性 选 择 行 肝 动 脉 栓 塞 具 有 损 伤 小 止 血 彻 底 等 效 果, 在 严 重 的 肝 破 裂 病 例 中 也 适 合 用 介 入 治 疗, 因 此 在 其 治 疗 中 得 到 了 积 极 的 应 用 [8]-[10] 在 肝 破 裂 出 血 的 治 疗 中, 超 选 择 性 血 管 栓 塞 术 很 难 有 效 治 疗 门 静 脉 及 肝 静 脉 出 血, 但 是 却 能 够 有 效 治 疗 肝 动 脉 性 出 血 [11] 因 此, 手 术 之 前 将 肝 破 裂 的 部 位 较 大 分 支 的 门 静 脉 等 断 裂 情 况 明 确 下 来 具 有 极 为 重 要 的 临 床 意 义, 方 法 为 对 患 者 进 行 CT 检 查 如 果 患 者 合 并 胆 瘘 胆 道 损 伤 等, 则 应 该 给 予 其 开 放 手 术 或 结 合 介 入 性 手 术 处 理 胆 道 [12] 本 研 究 结 果 表 明, 和 对 照 组 相 比, 研 究 组 患 者 的 术 中 输 血 量 明 显 较 少 (P < 0.05), 术 后 住 院 时 间 明 显 缩 短 (P < 0.05), 术 后 并 发 症 发 生 率 明 显 降 低 (P < 0.05), 充 分 说 明 了 介 入 栓 塞 治 疗 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 能 够 显 著 减 少 患 者 的 术 中 输 血 量, 缩 短 患 者 的 住 院 时 间, 降 低 患 者 的 术 后 并 发 症 发 生 率 肝 功 能 转 氨 酶 均 增 高, 但 介 入 手 术 后 肝 功 能 恢 复 时 间 短, 从 而 一 方 面 为 减 轻 患 者 病 痛 促 进 患 者 早 日 康 复 提 供 良 好 的 前 提 条 件, 另 一 方 面 在 极 大 程 度 上 减 轻 经 济 负 担, 为 有 效 提 升 医 院 的 综 合 效 益 奠 定 坚 实 的 基 础 总 之, 急 诊 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 技 术 在 救 治 创 伤 性 肝 破 裂 出 血 治 疗 中 具 有 较 高 的 应 用 价 值, 操 作 简 单 安 全, 止 血 迅 速 且 损 伤 小, 又 能 最 大 限 度 地 保 留 器 官 功 能, 值 得 在 临 床 推 广 参 考 文 献 (References) [1] 苏 淑 慧, 常 秀 娟, 韦 照 永, 等. 失 代 偿 期 肝 硬 化 合 并 进 展 期 原 发 性 肝 癌 自 发 性 破 裂 出 血 行 经 导 管 肝 动 脉 栓 塞 的 疗 效 分 析 [J]. 传 染 病 信 息, 2014, 23(2): 86-88. [2] 谢 坪, 李 刚, 程 美 雄, 等. 经 导 管 肝 动 脉 α- 氰 基 丙 烯 酸 正 丁 酯 胶 栓 塞 治 疗 肝 内 出 血 [J]. 中 国 介 入 影 像 与 治 疗 学, 2014, 11(9): 569-572. [3] 庄 广 义, 夏 国 强, 等. 改 良 Seldinger 股 动 脉 穿 刺 技 术 探 讨 [J]. 中 国 实 用 医 刊, 2012, 39(1): 106-107 [4] 张 立 飞. 选 择 性 肝 动 脉 栓 塞 治 疗 肝 破 裂 术 后 再 出 血 的 临 床 价 值 [J]. 河 北 医 学, 2014, 20(1): 105-108. [5] 赵 本 胜, 熊 壮, 汪 名 权, 等. 碘 化 油 联 合 明 胶 海 绵 经 导 管 动 脉 栓 塞 急 诊 治 疗 肝 癌 破 裂 出 血 [J]. 安 徽 医 药, 2014, 18(5): 954-956. [6] 彭 金 榜, 叶 丽 萍, 黄 勤, 等. 肝 动 脉 瘤 4 例 临 床 诊 治 分 析 [J]. 肝 胆 胰 外 科 杂 志, 2014, 12(3): 237-239. [7] 郭 晖, 夏 飞, 占 莉. 选 择 性 肝 动 脉 栓 塞 治 疗 在 闭 合 性 肝 损 伤 中 的 临 床 研 究 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2013, 19(7): 920-923. 31

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