2011 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2010 修 订 版 第 三 版 ) 卫 生 部 疾 病 控 制 局 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 国 家 心 血 管 病 中 心 (2010 年 修 订 版 全 文 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 第 三 版 ) 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 主 任 委 员 : 刘 力 生 副 主 任 委 员 : 吴 兆 苏 朱 鼎 良 序 言 高 血 压 是 最 常 见 的 慢 性 病, 也 是 心 脑 血 管 病 最 主 要 的 危 险 因 素, 其 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 及 慢 性 肾 脏 病 等 主 要 并 发 症, 不 仅 致 残 致 死 率 高, 而 且 严 重 消 耗 医 疗 和 社 会 资 源, 给 家 庭 和 国 家 造 成 沉 重 负 担 国 内 外 的 实 践 证 明, 高 血 压 是 可 以 预 防 和 控 制 的 疾 病, 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 可 明 显 减 少 脑 卒 中 及 心 脏 病 事 件, 显 著 改 善 患 者 的 生 存 质 量, 有 效 降 低 疾 病 负 担 近 年 来, 党 和 政 府 日 益 重 视 以 高 血 压 为 代 表 的 慢 性 病 防 治 工 作,2009 年 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 的 管 理 作 为 促 进 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 的 重 要 措 施, 纳 入 深 化 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 3 年 实 施 方 案, 截 至 2010 年 底 各 地 已 管 理 3553.8 万 高 血 压 患 者 ; 同 时 全 国 高 血 压 社 区 规 范 化 管 理 项 目 管 理 的 50 万 例 社 区 高 血 压 患 者 中 管 理 满 1 年 患 者 的 血 压 控 制 率 达 到 70% 为 进 一 步 加 强 我 国 高 血 压 的 人 群 防 治 工 作, 提 高 防 治 效 果, 我 局 委 托 国 家 心 血 管 病 中 心 和 高 血 压 联 盟 ( 中 国 ) 组 织 有 关 专 家 对 2005 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 进 行 修 订 修 订 工 作 以 我 国 近 年 来 心 血 管 病 流 行 病 研 究 结 果 和 高 血 压 大 规 模 随 机 临 床 试 验 为 依 据, 根 据 中 国 自 己 的 特 点, 参 考 国 内 外 有 关 研 究 进 展, 经 专 家 多 次 讨 论, 历 时 2 年, 于 2010 年 底 完 稿
2010 年 修 订 版 指 南 坚 持 预 防 为 主, 防 治 结 合 的 方 针, 提 出 符 合 我 国 人 群 特 点 的 防 治 策 略, 从 控 制 危 险 因 素 早 诊 早 治 和 病 人 规 范 化 管 理 入 手, 加 强 对 公 众 的 健 康 教 育 和 高 血 压 的 社 区 防 治, 努 力 提 高 人 群 高 血 压 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 2010 年 修 订 版 指 南 保 留 了 以 往 指 南 的 合 理 部 分, 更 新 了 部 分 观 念, 增 加 了 儿 童 青 少 年 高 血 压 继 发 性 高 血 压 等 特 殊 人 群 章 节 指 出 应 对 高 血 压 患 者 全 面 检 查 评 估, 根 据 患 者 心 血 管 总 危 险 度 决 定 治 疗 措 施 强 调 高 血 压 患 者 改 变 不 良 生 活 方 式 的 必 要 性 ; 强 调 长 期 平 稳 控 制 血 压 的 重 要 性 ; 强 调 降 低 高 血 压 患 者 血 压 水 平 是 减 少 心 脑 血 管 病 的 关 键 指 南 不 仅 适 用 于 医 疗 卫 生 保 健 等 专 业 人 员, 对 患 者 及 关 注 健 康 的 公 众 也 有 指 导 意 义 希 望 各 级 卫 生 行 政 部 门 医 疗 卫 生 机 构 专 业 团 体 及 新 闻 媒 体 等 积 极 宣 传 推 广 和 贯 彻 新 指 南, 为 全 面 推 动 我 国 高 血 压 的 防 治 事 业, 遏 制 心 脑 血 管 病 的 增 长 态 势 而 共 同 努 力! 卫 生 部 疾 病 预 防 控 制 局 2010 年 3 月 11 日 前 言 中 国 高 血 压 指 南 2010 年 修 订 版 是 在 2005 年 的 基 础 上, 根 据 我 国 心 血 管 病 流 行 趋 势 和 循 证 医 学 研 究 的 进 展, 并 参 考 了 国 内 外 最 新 研 究 成 果 和 各 国 指 南, 广 泛 征 求 意 见, 由 近 百 位 专 家 集 体 讨 论 和 编 写, 历 时 两 年 完 成 的 近 20 年 来, 我 国 高 血 压 患 者 的 检 出 治 疗 和 控 制 都 取 得 了 显 著 的 进 步 对 比 1991 全 国 高 血 压 抽 样 调 查 和 2002 全 国 营 养 调 查 数 据, 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 由 26.3% 提 高 到 了 30.2%, 治 疗 率 由 12.1% 提 高 到 24.7%, 而 控 制 率 则 由 2.8% 提 高 到 6.1% 对 于 有 上 亿 高 血 压 患 者 的 中 国, 这 意 味 着 高 血 压 患 者 接 受 降 压 药 物 治 疗 的 人 数 十 年 内 增 加 了 近 3 千 万, 血 压 控 制 达 到 目 标 水 平 的 人 数 增 加 了 6 百 万 在 许 多 高 血 压 防 治 研 究 社 区 的 管 理 人 群 中, 高 血 压 控 制 率 已 达 60% 以 上 同 期 高 血 压 的 最 主 要 并 发 症 - 脑 卒 中 的 死 亡 率 也 在 我 国 部 分 城 市 中 老 年 人 口 中 以 每 年 3% 的 速 度 平 稳 下 降 但 是, 我 国 人 群 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 与 发 达 国 家 相 比 仍 非 常 低, 特 别 是 经 济 文 化 发 展 水 平 较 低 的 农 村 或 边 远 地 区 情 况 尤 为 严 重 脑 卒 中 死 亡 率 在 农 村 地 区 已 超 过 城 市 目 前 我 国 约 有 1.3 亿 高 血 压 患 者 不 知 道 自 己 患 有 高 血 压, 在 已 知 自 己 患 有 高 血 压 的 人 群 中, 也 有 约 3 千 万 没 有 治 疗 ; 在 接 受 降 压 治 疗 的 患 者 中, 有 75% 血 压 没 有 达 到 目 标 水 平 高 血 压 防 治 任 务 仍 十 分 艰 巨 及 时 修 订 并 推 广 高 血 压 防 治 指 南 对 于 指 导 医 护 人 员 及 基 层 医 疗 服 务 机 构 提 高 高 血 压 患 者 的 检 出 率 管 理 率 及 控 制 率, 预 防 心 脑 血 管 疾 病, 以 及 制 定 相 应 的 卫 生 服 务 政 策 具 有 重 要 意 义 修 订 过 程 中, 多 位 专 家 提 供 了 对 于 指 南 如 何 实 施, 如 何 切 合 我 国 国 情 的 真 知 灼 见 其 中 包 括 :(1) 对 高 血 压 防 治 的 趋 势 与 思 考, 高 血 压 防 治 的 整 合, 跨 学 科 合 作 及 战 线 前 移 (2) 组 织 长 期 临 床 观 察 性 研 究 以 总 结 出 适 应 我 国 人 群 的 危 险 分 层 (3) 针 对 我 国 人 群 60% 为 盐 敏 感 型 及 饮 食 高 钠 低 钾 的 特 点 建 议 开 展 限 盐 补 钾 活 动, 政 府 有 关 部 门 学 术 团 体 和 企 业 联 合 启 动 了 以 限 盐 为 主 的 健 康 行 动 (4) 我 国 有 研 究 提 示, 高 血 压 人 群 中 75% 伴 有 高 同 型 半 胱 胺 酸, 而 叶 酸 可 降 低 血 浆 中 同 型 半 胱 胺 酸 的 浓 度, 预 防 卒 中 高 血 压 大 型 随 机 临 床 试 验 已 充 分 说 明 降 压 可 减 少 心 血 管 并 发 症 和 死 亡, 但 在 修 订 指 南 中 仍 有 许 多 尚 待 研 究 的 问 题, 如 : 降 压 目 标 及 多 种 危 险 因 素 如 何 综 合 处 理, 临 床 试 验 不 可 能 全 部 回 答, 有 时 试 验 结 果 互 相 矛 盾, 因 此 只 能 依 靠 医 者 的 智 慧 从 荟 萃 分 析 或 其 他 证 据 中 寻 找 答 案, 如
2003 年 Wald 曾 提 出 叶 酸 可 用 于 一 级 预 防, 被 此 后 几 个 试 验 否 定, 最 近 经 过 再 评 价, 叶 酸 终 于 被 纳 入 卒 中 预 防 指 南 对 高 血 压 伴 糖 尿 病 脑 血 管 病 等 高 危 患 者 的 降 压 目 标 有 较 多 争 议 在 相 关 的 大 型 临 床 试 验 研 究 结 果 面 世 之 前, 唯 有 经 过 多 学 科 专 家 的 认 真 讨 论 激 烈 争 辩 及 少 数 服 从 多 数 的 妥 协, 达 成 共 识 高 血 压 的 危 害 性 除 与 患 者 的 血 压 水 平 相 关 外, 还 取 决 于 同 时 存 在 的 其 他 心 血 管 病 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 以 及 合 并 的 其 他 疾 病 的 情 况 因 此 在 高 血 压 的 定 义 与 分 类 中, 除 仍 将 高 血 压 的 诊 断 标 准 定 在 收 缩 压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90mmHg, 根 据 血 压 水 平 分 为 正 常 正 常 高 值 血 压 和 1 2 3 级 高 血 压 之 外, 还 应 根 据 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 和 同 时 合 并 的 其 他 疾 病 进 行 危 险 分 层 危 险 分 层 仍 沿 用 2005 年 中 国 指 南 的 方 法, 将 高 血 压 按 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 及 临 床 疾 患 综 合 评 估, 划 分 为 低 危 中 危 高 危 及 很 高 危, 并 依 此 指 导 医 生 确 定 治 疗 时 机 策 略 与 估 计 预 后 治 疗 高 血 压 的 主 要 目 的 是 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 发 病 和 死 亡 的 总 危 险, 因 此 要 求 医 生 在 治 疗 高 血 压 的 同 时, 干 预 患 者 所 有 的 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 伤 和 合 并 存 在 的 临 床 疾 病 对 于 一 般 高 血 压 患 者 降 压 目 标 是 140/90mmHg 以 下, 对 于 合 并 糖 尿 病 或 肾 病 等 高 危 病 人, 血 压 应 在 病 人 能 耐 受 的 情 况 下 酌 情 降 至 更 低 水 平 群 体 高 血 压 防 治 首 先 是 提 高 知 晓 率, 并 根 据 指 南 的 要 求 提 高 治 疗 率 和 控 制 率 临 床 医 师 可 根 据 患 者 的 病 情 选 择 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 或 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 利 尿 剂 β 阻 滞 剂 等 几 种 药 物 的 一 种 或 二 种 以 上 药 物 组 成 的 固 定 剂 量 复 方 降 压 制 剂 对 特 殊 人 群 的 防 治 中 增 加 了 儿 童 高 血 压 章 节, 鼓 励 从 儿 童 教 育 入 手 培 养 健 康 的 生 活 方 式, 以 及 早 发 现 易 患 儿 童 此 次 修 订 还 增 加 了 鉴 别 继 发 性 高 血 压 的 篇 幅, 以 适 应 开 展 防 治 工 作 的 需 要 2010 指 南 最 大 的 挑 战 是 推 广 实 施, 指 南 制 订 之 后 需 要 通 过 继 续 教 育 解 读 和 各 种 便 于 临 床 医 生 日 常 应 用 指 南 的 工 具 得 到 临 床 实 践 的 接 纳, 从 而 进 一 步 落 实 到 社 区 和 人 群 需 要 有 政 策 层 面 的 支 持 和 协 调, 为 此 本 次 修 订 的 推 广 计 划 含 有 更 为 具 体 的 相 关 政 策 和 策 略 的 建 议, 以 便 在 有 条 件 的 社 区 和 省 市 率 先 实 施, 使 指 南 切 实 发 挥 其 指 导 防 治 的 作 用 指 南 不 是 教 科 书, 而 是 重 视 指 导 和 可 操 作 性 的 文 件, 指 南 还 根 据 我 国 实 际 情 况 因 时 因 地 制 宜 地 将 诊 治 方 案 分 为 标 准 基 本 和 优 化 ( 推 荐 ) 三 个 级 别 来 推 广 应 用 指 南 修 订 特 别 是 其 推 广 实 施 过 程, 是 新 的 挑 战, 但 也 为 我 们 组 织 研 究 新 课 题 提 供 了 难 得 的 机 遇 今 后 的 研 究 如 希 望 能 切 实 影 响 临 床 科 学 与 实 践 则 必 须 包 含 对 于 心 血 管 事 件 链 更 深 层 次 的 探 索, 研 究 解 决 几 个 困 扰 专 家 和 医 生 的 心 血 管 干 预 策 略 的 实 际 问 题 才 能 使 指 南 与 时 俱 进, 并 在 实 践 中 发 挥 作 用 指 南 修 订 委 员 会 主 席 刘 力 生 2011-3-28 目 录 : 1. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 1.1 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 及 其 变 化 趋 势 1.2 我 国 人 群 高 血 压 流 行 的 一 般 规 律 1.3 我 国 人 群 高 血 压 发 病 的 重 要 危 险 因 素
1.4 我 国 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 2. 高 血 压 与 心 血 管 风 险 2.1 血 压 与 心 血 管 事 件 的 关 系 2.2 各 种 血 压 参 数 与 心 血 管 事 件 的 关 系 2.3 我 国 人 群 高 血 压 与 心 血 管 风 险 关 系 的 特 点 3. 诊 断 性 评 估 3.1 病 史 3.2 体 格 检 查 3.3 实 验 室 检 查 3.4 血 压 测 量 : 3.5 评 估 靶 器 官 损 害 4. 高 血 压 分 类 与 分 层 4.1 按 血 压 水 平 分 类 4.2 按 心 血 管 风 险 分 层 5. 高 血 压 的 治 疗 5.1 治 疗 目 标 5.2 治 疗 策 略 5.3 非 药 物 治 疗 5.4 高 血 压 的 药 物 治 疗 5.5 相 关 危 险 因 素 的 处 理 5.6 高 血 压 治 疗 随 诊 及 记 录 6. 特 殊 人 群 的 高 血 压 处 理 6.1 老 年 高 血 压 6.2 儿 童 与 青 少 年 高 血 压 6.3 妊 娠 高 血 压 6.4 高 血 压 伴 脑 卒 中 6.5 高 血 压 伴 冠 心 病 6.6 高 血 压 合 并 心 力 衰 竭
6.6 高 血 压 伴 慢 性 肾 脏 疾 病 6.7 高 血 压 合 并 糖 尿 病 6.8 代 谢 综 合 症 6.9 外 周 血 管 病 的 降 压 治 疗 6.10 难 治 性 高 血 压 的 处 理 6.11 高 血 压 急 症 和 亚 急 症 6.12 围 手 术 期 高 血 压 的 处 理 7. 高 血 压 防 治 的 对 策 和 策 略 8. 高 血 压 的 社 区 防 治 9. 继 发 性 高 血 压 9.1 肾 实 质 性 高 血 压 9.2 内 分 泌 性 高 血 压 9.3 肾 动 脉 狭 窄 9.4 主 动 脉 缩 窄 9.5 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 9.6 药 物 性 高 血 压 10. 指 南 的 推 广 与 实 施 11. 编 后 语 12. 致 谢 附 件 1. 分 级 推 荐
要 点 :1:2010 年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 要 点 1. 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 仍 呈 增 长 态 势, 每 5 个 成 人 中 就 有 1 人 患 高 血 压 ; 估 计 目 前 全 国 高 血 压 患 者 至 少 2 亿 ; 但 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 较 低 2. 高 血 压 是 我 国 人 群 脑 卒 中 及 冠 心 病 发 病 及 死 亡 的 主 要 危 险 因 素 控 制 高 血 压 可 遏 制 心 脑 血 管 疾 病 发 病 及 死 亡 的 增 长 态 势 3. 我 国 是 脑 卒 中 高 发 区 高 血 压 的 主 要 并 发 症 是 脑 卒 中, 控 制 高 血 压 是 预 防 脑 卒 中 的 关 键 4. 降 压 治 疗 要 使 血 压 达 标, 以 期 降 低 心 脑 血 管 病 的 发 病 和 死 亡 总 危 险 一 般 高 血 压 患 者 降 压 目 标 为 140/90mmHg 以 下 ; 高 危 患 者 血 压 目 标 更 宜 个 体 化, 一 般 可 为 130/80mmHg 以 下 5. 钙 拮 抗 剂 ACEI ARB 噻 嗪 类 利 尿 剂? 阻 滞 剂 以 及 由 这 些 药 物 所 组 成 的 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂 均 可 作 为 高 血 压 初 始 或 维 持 治 疗 的 药 物 选 择 6. 高 血 压 是 一 种 心 血 管 综 合 征 应 根 据 心 血 管 总 体 风 险, 决 定 治 疗 措 施 应 关 注 对 多 种 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 干 预 7. 高 血 压 是 一 种 生 活 方 式 病, 认 真 改 变 不 良 生 活 方 式, 限 盐 限 酒 控 制 体 重, 有 利 于 预 防 和 控 制 高 血 压 8. 我 国 每 年 新 发 生 高 血 压 1000 万, 对 处 于 正 常 高 值 血 压 范 围 内 的 高 血 压 易 患 人 群, 应 特 别 注 意 改 善 不 良 生 活 方 式, 预 防 高 血 压 发 生 9. 关 注 儿 童 与 青 少 年 高 血 压, 预 防 关 口 前 移 ; 重 视 继 发 性 高 血 压 的 筛 查 与 诊 治 10. 加 强 高 血 压 社 区 防 治 工 作, 定 期 测 量 血 压 规 范 管 理 合 理 用 药, 是 改 善 我 国 人 群 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 的 根 本 1. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 1.1. 我 国 人 群 高 血 压 患 病 率 及 其 变 化 趋 势
过 去 50 年, 我 国 曾 进 行 过 四 次 大 规 模 高 血 压 患 病 率 的 人 群 抽 样 调 查 各 次 调 查 的 总 人 数 年 龄 诊 断 标 准 及 患 病 粗 率, 见 表 1-1 虽 然 各 次 调 查 的 规 模 年 龄 和 诊 断 标 准 不 尽 一 致, 但 基 本 上 较 客 观 地 反 映 了 我 国 人 群 50 年 来 高 血 压 患 病 率 的 明 显 上 升 趋 势 根 据 2002 年 调 查 数 据, 我 国 18 岁 以 上 成 人 高 血 压 患 病 率 为 18.8%, 估 计 目 前 我 国 约 有 2 亿 高 血 压 患 者, 每 10 个 成 年 人 中 就 有 2 人 患 有 高 血 压, 约 占 全 球 高 血 压 总 人 数 的 1/5 表 1-1 我 国 四 次 高 血 压 患 病 率 调 查 结 果 年 份 调 查 年 龄 高 血 压 调 查 人 数 高 血 压 人 数 高 血 压 患 病 地 区 诊 断 标 准 粗 率 (%) 1958 1959 13 省 市 15 不 统 一 739,204 5.11 1979 1980 29 省 市 15 160/95mmHg 为 确 4,012,128 310,202 7.73 自 治 区 诊 高 血 压, 140-159/90-95mmHg 之 间 为 临 界 高 血 压 1991 30 省 市 15 140/90mmHg 及 两 950,356 129,039 13.58 自 治 区 周 内 服 用 降 压 药 者 2002 30 省 市 18 140/90mmHg 及 两 272,023 51,140 18.8 自 治 区 ( 15) 周 内 服 用 降 压 药 者 (17.7) 在 我 国 高 血 压 人 群 中, 绝 大 多 数 是 轻 中 度 高 血 压 ( 占 90%), 轻 度 高 血 压 占 60% 以 上 然 而, 我 国 人 群 正 常 血 压 (<120/80mmHg) 所 占 比 例 不 到 1/2 血 压 正 常 高 值 水 平 人 群 占 总 成 年 人 群 的 比 例 不 断 增 长, 尤 其 是 中 青 年, 已 经 从 1991 年 的 29% 增 加 到 2002 年 的 34%, 是 我 国 高 血 压 患 病 率 持 续 升 高 和 患 病 人 数 剧 增 的 主 要 来 源 估 计 我 国 每 年 新 增 高 血 压 患 者 1000 万 人 1.2. 我 国 人 群 高 血 压 流 行 的 一 般 规 律 通 常, 高 血 压 患 病 率 随 年 龄 增 长 而 升 高 ; 女 性 在 更 年 期 前 患 病 率 略 低 于 男 性, 但 在 更 年 期 后 迅 速 升 高, 甚 至 高 于 男 性 ; 高 纬 度 寒 冷 地 区 患 病 率 高 于 低 纬 度 温 暖 地 区, 高 海 拔 地 区 高 于 低 海 拔 地 区 ; 与 饮 食 习 惯 有 关, 盐 和 饱 和 脂 肪 摄 入 越 高, 平 均 血 压 水 平 和 患 病 率 也 越 高
我 国 人 群 高 血 压 流 行 有 两 个 比 较 显 著 的 特 点 : 从 南 方 到 北 方, 高 血 压 患 病 率 呈 递 增 趋 势, 可 能 与 北 方 年 平 均 气 温 较 低 以 及 北 方 人 群 盐 摄 入 量 较 高 有 关 ; 不 同 民 族 之 间 高 血 压 患 病 率 也 有 一 些 差 异, 生 活 在 北 方 或 高 原 地 区 的 藏 族 蒙 古 族 和 朝 鲜 族 等 患 病 率 较 高, 而 生 活 在 南 方 或 非 高 原 地 区 的 壮 族 苗 族 和 彝 族 等 患 病 率 则 较 低, 这 种 差 异 可 能 与 地 理 环 境 生 活 方 式 等 有 关, 尚 未 发 现 各 民 族 之 间 有 明 显 的 遗 传 背 景 差 异 1.3. 我 国 人 群 高 血 压 发 病 的 重 要 危 险 因 素 1.3.1. 高 钠 低 钾 膳 食 人 群 中, 钠 盐 ( 氯 化 钠 ) 摄 入 量 与 血 压 水 平 和 高 血 压 患 病 率 呈 正 相 关, 而 钾 盐 摄 入 量 与 血 压 水 平 呈 负 相 关 膳 食 钠 / 钾 比 值 与 血 压 的 相 关 性 甚 至 更 强 我 国 14 组 人 群 研 究 表 明, 膳 食 钠 盐 摄 入 量 平 均 每 天 增 加 2 克, 收 缩 压 和 舒 张 压 分 别 增 高 2.0mmHg 和 1.2mmHg 高 钠 低 钾 膳 食 是 我 国 大 多 数 高 血 压 患 者 发 病 最 主 要 的 危 险 因 素 我 国 大 部 分 地 区, 人 均 每 天 盐 摄 入 量 12-15 克 以 上 在 盐 与 血 压 的 国 际 协 作 研 究 (INTERMAP) 中, 反 映 膳 食 钠 / 钾 量 的 24 小 时 尿 钠 / 钾 比 值, 我 国 人 群 在 6 以 上, 而 西 方 人 群 仅 为 2-3 1.3.2. 超 重 和 肥 胖 身 体 脂 肪 含 量 与 血 压 水 平 呈 正 相 关 人 群 中 体 重 指 数 (BMI) 与 血 压 水 平 呈 正 相 关,BMI 每 增 加 3kg/m 2,4 年 内 发 生 高 血 压 的 风 险, 男 性 增 加 50%, 女 性 增 加 57% 我 国 24 万 成 人 随 访 资 料 的 汇 总 分 析 显 示,BMI 24 kg/m 者 发 生 高 血 压 的 风 险 是 体 重 正 常 者 的 3 4 倍 身 体 脂 肪 的 分 布 与 高 血 压 发 生 也 有 关 腹 部 脂 肪 聚 集 越 多, 血 压 水 平 就 越 高 腰 围 男 性 90cm 或 女 性 85cm, 发 生 高 血 压 的 风 险 是 腰 围 正 常 者 的 4 倍 以 上 随 着 我 国 社 会 经 济 发 展 和 生 活 水 平 提 高, 人 群 中 超 重 和 肥 胖 的 比 例 与 人 数 均 明 显 增 加 在 城 市 中 年 人 群 中, 超 重 者 的 比 例 已 达 到 25%-30% 超 重 和 肥 胖 将 成 为 我 国 高 血 压 患 病 率 增 长 的 又 一 重 要 危 险 因 素 1.3.3. 饮 酒 过 量 饮 酒 是 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素, 人 群 高 血 压 患 病 率 随 饮 酒 量 增 加 而 升 高 虽 然 少 量 饮 酒 后 短 时 间 内 血 压 会 有 所 下 降, 但 长 期 少 量 饮 酒 可 使 血 压 轻 度 升 高 ; 过 量 饮 酒 则 使 血 压 明 显 升 高 如 果 每 天 平 均 饮 酒 >3 个 标 准 杯 (1 个 标 准 杯 相 当 于 12 克 酒 精, 约 合 360 克 啤 酒, 或 100 克 葡 萄 酒, 或 30 克 白 酒 ), 收 缩 压 与 舒 张 压 分 别 平 均 升 高 3.5mmHg 与 2.1mmHg, 且 血 压 上 升 幅 度 随 着 饮 酒 量 增 加 而 增 大 在 我 国 饮 酒 的 人 数 众 多, 部 分 男 性 高 血 压 患 者 有 长 期 饮 酒 嗜 好 和 饮 烈 度 酒 的 习 惯, 应 重 视 长 期 过 量 饮 酒 对 血 压 和 高 血 压 发 生 的 影 响 饮 酒 还 会 降 低 降 压 治 疗 的 疗 效, 而 过 量 饮 酒 可 诱 发 急 性 脑 出 血 或 心 肌 梗 死 发 作 1.3.4. 精 神 紧 张 长 期 精 神 过 度 紧 张 也 是 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素, 长 期 从 事 高 度 精 神 紧 张 工 作 的 人 群 高 血 压 患 病 率 增 加 1.3.5. 其 它 危 险 因 素 高 血 压 发 病 的 其 它 危 险 因 素 包 括 缺 乏 体 力 活 动 等 除 了 高 血 压 外, 心 血 管 病 危 险 因 素 还 包 括 吸 烟 血 脂 异 常 糖 尿 病 肥 胖 等
要 点 2: 我 国 人 群 高 血 压 流 行 情 况 我 国 人 群 50 年 来 高 血 压 患 病 率 呈 明 显 上 升 趋 势 按 2010 年 我 国 人 口 的 数 量 与 结 构 推 算, 目 前 我 国 约 有 2 亿 高 血 压 患 者, 每 10 个 成 年 人 中 有 2 人 患 有 高 血 压 我 国 人 群 高 血 压 流 行 有 两 个 比 较 显 著 的 特 点 : 从 南 方 到 北 方, 高 血 压 患 病 率 递 增 ; 不 同 民 族 之 间 高 血 压 患 病 率 存 在 一 些 差 异 高 钠 低 钾 膳 食 是 我 国 大 多 数 高 血 压 患 者 发 病 的 最 主 要 危 险 因 素 超 重 和 肥 胖 将 成 为 我 国 高 血 压 患 病 率 增 长 的 又 一 重 要 危 险 因 素 我 国 高 血 压 患 者 总 体 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 明 显 较 低, 分 别 低 于 50% 40% 和 10% 1.4. 我 国 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 是 反 映 高 血 压 流 行 病 学 和 防 治 状 况 的 重 要 指 标 根 据 我 国 两 次 较 大 规 模 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 抽 样 调 查 ( 表 1-2) 以 及 15 组 人 群 1992-2005 年 期 间 三 次 调 查 的 变 化, 我 国 高 血 压 患 者 总 体 的 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 较 低 近 年 来, 经 过 全 社 会 的 共 同 努 力, 高 血 压 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 有 进 步 趋 势, 但 仍 分 别 低 于 50%,40% 和 10% 农 村 低 于 城 市 ; 男 性 低 于 女 性 ; 经 济 欠 发 达 地 区 低 于 较 发 达 地 区 表 1-2 我 国 两 次 高 血 压 患 者 知 晓 率 治 疗 率 和 控 制 率 调 查 地 区 年 份 年 龄 调 查 高 血 压 高 血 压 知 高 血 压 治 高 血 压 控 ( 岁 ) 人 数 人 数 晓 率 (%) 疗 率 (%) 制 率 (%) 30 省 市 1991 15 950,356 129,039 26.3 12.1 2.8 30 省 市 2002 18 272,023 51,104 30.2 24.7 6.1 2. 高 血 压 与 心 血 管 风 险 2.1. 血 压 与 心 血 管 事 件 的 关 系 血 压 水 平 与 心 血 管 病 发 病 和 死 亡 的 风 险 之 间 存 在 密 切 的 因 果 关 系 在 全 球 61 个 人 群 ( 约 100 万 人,40-89 岁 ) 为 基 础 的 前 瞻 性 观 察 研 究 荟 萃 分 析 中, 平 均 随 访 12 年, 诊 室 收 缩 压 或 舒 张 压 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 呈 连 续 独 立 直 接 的 正 相 关 关 系 血 压 从 115/75
mmhg 到 185/115 mmhg, 收 缩 压 每 升 高 20 mmhg 或 舒 张 压 每 升 高 10 mmhg, 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 的 风 险 翻 倍 在 包 括 中 国 13 个 人 群 的 亚 太 队 列 研 究 (APCSC) 中, 诊 室 血 压 水 平 也 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 密 切 相 关 ; 而 且, 亚 洲 人 群 血 压 升 高 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 关 系 比 澳 大 利 亚 与 新 西 兰 人 群 更 强, 每 升 高 10mmHg 收 缩 压, 亚 洲 人 群 脑 卒 中 与 致 死 性 心 肌 梗 死 风 险 分 别 增 加 53% 与 31%, 而 澳 大 利 亚 与 新 西 兰 人 群 只 分 别 增 加 24% 与 21% 长 期 随 访 发 现, 随 着 诊 室 血 压 升 高, 终 末 期 肾 病 (ESRD) 的 发 生 率 也 明 显 增 加 在 重 度 高 血 压,ESRD 发 生 率 是 正 常 血 压 者 的 11 倍 以 上, 即 使 血 压 在 正 常 高 值 水 平 也 达 1.9 倍 血 压 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 之 间 的 正 相 关 关 系 在 动 态 血 压 或 家 庭 血 压 监 测 研 究 中 得 到 了 进 一 步 证 实 这 些 研 究 还 发 现, 不 仅 血 压 的 平 均 值 很 重 要, 血 压 的 昼 夜 节 律 以 及 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 期 间 的 血 压 变 异 也 可 独 立 于 血 压 平 均 值 预 测 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 发 生 要 点 3 高 血 压 与 心 血 管 风 险 不 论 采 用 哪 种 测 量 方 法, 诊 室 血 压 动 态 血 压 或 家 庭 血 压, 血 压 水 平 与 脑 卒 中 冠 心 病 事 件 的 风 险 均 呈 连 续 独 立 直 接 的 正 相 关 关 系 与 舒 张 压 相 比, 收 缩 压 与 心 血 管 风 险 的 关 系 更 为 密 切 目 前, 冠 心 病 事 件 迅 速 增 加, 但 脑 卒 中 仍 是 我 国 高 血 压 人 群 最 主 要 的 并 发 症 2.2. 各 种 血 压 参 数 与 心 血 管 事 件 的 关 系 血 压 参 数 是 指 收 缩 压 (SBP) 舒 张 压 (DBP) 平 均 血 压 (MAP) 和 脉 压 (PP) 采 用 常 用 的 克 氏 音 / 袖 带 法 测 量 血 压, 可 直 接 测 量 一 个 心 动 周 期 中 的 最 高 压 力 SBP 与 最 低 压 力 DBP, 根 据 SBP 与 DBP, 可 进 一 步 计 算 出 MAP 与 PP 因 此, 长 期 以 来, 直 接 测 量 的 SBP 与 DBP 是 主 要 的 评 估 血 压 的 参 数 但 由 于 MAP 及 PP 分 别 与 外 周 血 管 阻 力 及 大 动 脉 弹 性 功 能 密 切 相 关, 可 能 具 有 重 要 的 病 理 生 理 意 义, 因 此, 近 来 引 起 重 视 总 体 而 言, 在 预 测 心 血 管 事 件 方 面,SBP 或 DBP 优 于 MAP 或 PP; 用 SBP 与 DBP 联 合 或 MAP 与 PP 联 合 优 于 任 一 单 项 参 数 ;SBP 与 DBP 联 合 又 优 于 MAP 与 PP 联 合 对 冠 心 病 事 件 而 言, 在 年 轻 人 群,DBP 的 预 测 价 值 高 于 SBP; 而 在 50 岁 以 上 人 群,SBP 的 预 测 价 值 开 始 超 越 DBP; 随 着 年 龄 的 进 一 步 增 加, 收 缩 压 进 一 步 升 高, 而 舒 张 压 则 呈 下 降 趋 势, 因 而, 脉 搏 压 升 高, 并 成 为 最 强 的 冠 心 病 事 件 预 测 因 子 2.3. 我 国 人 群 高 血 压 与 心 血 管 风 险 关 系 的 特 点
我 国 人 群 监 测 数 据 显 示, 心 脑 血 管 死 亡 占 总 死 亡 人 数 的 40% 以 上, 其 中 高 血 压 是 首 位 危 险 因 素, 每 年 300 万 心 血 管 死 亡 中 至 少 一 半 与 高 血 压 有 关 人 群 监 测 数 据 还 显 示, 脑 卒 中 的 年 发 病 率 为 250/10 万, 冠 心 病 事 件 的 年 发 病 率 为 50/10 万, 脑 卒 中 发 病 率 是 冠 心 病 事 件 发 病 率 的 5 倍 在 临 床 治 疗 试 验 中, 脑 卒 中 / 心 肌 梗 死 发 病 比 值, 在 我 国 高 血 压 人 群 约 5~8:1, 而 在 西 方 高 血 压 人 群 约 1:1 近 年 来, 尽 管 冠 心 病 事 件 有 上 升 趋 势, 但 脑 卒 中 发 病 率 与 冠 心 病 事 件 发 病 率 的 差 异 仍 然 非 常 明 显 这 提 示 脑 卒 中 是 我 国 高 血 压 人 群 最 主 要 的 心 血 管 风 险, 对 于 制 订 更 有 效 的 减 少 我 国 人 群 心 血 管 风 险 的 防 治 策 略 有 重 要 意 义 我 国 积 累 了 人 群 心 血 管 病 防 治 的 经 验 七 十 年 代 开 始, 我 国 首 钢 开 展 以 控 制 高 血 压 为 主 的 人 群 防 治 工 作, 使 脑 卒 中 发 病 率 显 著 降 低, 九 十 年 代 被 WHO 推 荐 为 发 展 中 国 家 的 防 治 模 式 3. 诊 断 性 评 估 诊 断 性 评 估 的 内 容 包 括 以 下 三 方 面 :⑴ 确 定 血 压 水 平 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 ;⑵ 判 断 高 血 压 的 原 因, 明 确 有 无 继 发 性 高 血 压 ;⑶ 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 从 而 作 出 高 血 压 病 因 的 鉴 别 诊 断 和 评 估 患 者 的 心 血 管 风 险 程 度, 以 指 导 诊 断 与 治 疗 3.1. 病 史 应 全 面 详 细 了 解 患 者 病 史, 包 括 以 下 内 容 :(1) 家 族 史 : 询 问 患 者 有 无 高 血 压 糖 尿 病 血 脂 异 常 冠 心 病 脑 卒 中 或 肾 脏 病 的 家 族 史 ;(2) 病 程 : 患 高 血 压 的 时 间, 血 压 最 高 水 平, 是 否 接 受 过 降 压 治 疗 及 其 疗 效 与 副 作 用 ;(3) 症 状 及 既 往 史 : 目 前 及 既 往 有 无 冠 心 病 心 力 衰 竭 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 糖 尿 病 痛 风 血 脂 异 常 支 气 管 哮 喘 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症 性 功 能 异 常 和 肾 脏 疾 病 等 症 状 及 治 疗 情 况 ;(4) 有 无 提 示 继 发 性 高 血 压 的 症 状 : 例 如 肾 炎 史 或 贫 血 史, 提 示 肾 实 质 性 高 血 压 ; 有 无 肌 无 力 发 作 性 软 瘫 等 低 血 钾 表 现, 提 示 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ; 有 无 阵 发 性 头 痛 心 悸 多 汗 提 示 嗜 铬 细 胞 瘤 (5) 生 活 方 式 : 膳 食 脂 肪 盐 酒 摄 入 量, 吸 烟 支 数, 体 力 活 动 量 以 及 体 重 变 化 等 情 况 (6) 药 物 引 起 高 血 压 : 是 否 服 用 使 血 压 升 高 的 药 物, 例 如 口 服 避 孕 药 生 胃 酮 滴 鼻 药 可 卡 因 安 非 他 明 类 固 醇 非 甾 体 类 抗 炎 药 促 红 细 胞 生 长 素 环 孢 菌 素 以 及 中 药 甘 草 等 (7) 心 理 社 会 因 素 : 包 括 家 庭 情 况 工 作 环 境 文 化 程 度 及 有 无 精 神 创 伤 史 3.2. 体 格 检 查 仔 细 的 体 格 检 查 有 助 于 发 现 继 发 性 高 血 压 线 索 和 靶 器 官 损 害 情 况, 体 格 检 查 包 括 : 正 确 测 量 血 压 和 心 率, 必 要 时 测 定 立 卧 位 血 压 和 四 肢 血 压 ; 测 量 体 重 指 数 (BMI) 腰 围 及 臀 围 ; 观 察 有 无 库 欣 面 容 神 经 纤 维 瘤 性 皮 肤 斑 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 突 眼 征 或 下 肢 水 肿 ; 听 诊 颈 动 脉 胸 主 动 脉 腹 部 动 脉 和 股 动 脉 有 无 杂 音 ; 触 诊 甲 状 腺 ; 全 面 的 心 肺 检 查 ; 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 增 大 ( 多 囊 肾 ) 或 肿 块, 检 查 四 肢 动 脉 搏 动 和 神 经 系 统 体 征 3.3. 实 验 室 检 查 基 本 项 目 : 血 生 化 ( 钾 空 腹 血 糖 血 清 总 胆 固 醇 甘 油 三 酯 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 和 尿 酸 肌 酐 ); 全 血 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 和 血 细 胞 比 容 ; 尿 液 分 析 ( 尿 蛋 白 糖 和 尿 沉 渣 镜 检 ); 心 电 图 推 荐 项 目 :24 小 时 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 超 声 心 动 图 颈 动 脉 超 声 餐 后 血 糖 ( 当 空 腹 血 糖 6.1mmol 时 测 定 ) 尿 白 蛋 白 定 量 ( 糖 尿 病 患 者 必 查 项 目 ) 尿 蛋 白 定 量 ( 用 于 尿
常 规 检 查 蛋 白 阳 性 者 ) 眼 底 检 查 胸 片 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 以 及 踝 臂 血 压 指 数 (ABI) 等 选 择 项 目 : 对 怀 疑 继 发 性 高 血 压 患 者, 根 据 需 要 可 以 分 别 选 择 以 下 检 查 项 目 : 血 浆 肾 素 活 性 血 和 尿 醛 固 酮 血 和 尿 皮 质 醇 血 游 离 甲 氧 基 肾 上 腺 素 (MN) 及 甲 氧 基 去 甲 肾 上 腺 素 (NMN) 血 和 尿 儿 茶 酚 胺 动 脉 造 影 肾 和 肾 上 腺 超 声 CT 或 MRI 睡 眠 呼 吸 监 测 等 对 有 合 并 症 的 高 血 压 患 者, 进 行 相 应 的 脑 功 能 心 功 能 和 肾 功 能 检 查 要 点 4 高 血 压 患 者 诊 断 性 评 估 确 定 血 压 水 平 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 判 断 高 血 压 的 原 因, 明 确 有 无 继 发 性 高 血 压 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 临 床 情 况 3.4. 血 压 测 量 : 血 压 测 量 是 评 估 血 压 水 平 诊 断 高 血 压 以 及 观 察 降 压 疗 效 的 主 要 手 段 目 前, 在 临 床 和 人 群 防 治 工 作 中, 主 要 采 用 诊 室 血 压 动 态 血 压 以 及 家 庭 血 压 三 种 方 法 诊 室 血 压 由 医 护 人 员 在 诊 室 按 统 一 规 范 进 行 测 量, 目 前 仍 是 评 估 血 压 水 平 和 临 床 诊 断 高 血 压 并 进 行 分 级 的 常 用 方 法 动 态 血 压 监 测 (ABPM) 则 通 常 由 自 动 的 血 压 测 量 仪 器 完 成, 测 量 次 数 较 多, 无 测 量 者 误 差, 可 避 免 白 大 衣 效 应, 并 可 测 量 夜 间 睡 眠 期 间 的 血 压, 因 此, 既 可 更 准 确 地 测 量 血 压, 也 可 评 估 血 压 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 家 庭 血 压 监 测 (HBPM) 通 常 由 被 测 量 者 自 我 完 成, 这 时 又 称 自 测 血 压 或 家 庭 自 测 血 压, 但 也 可 由 家 庭 成 员 等 协 助 完 成 因 为 测 量 在 熟 悉 的 家 庭 环 境 中 进 行, 因 而, 也 可 以 避 免 白 大 衣 效 应 家 庭 血 压 监 测 还 可 用 于 评 估 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 血 压 的 长 期 变 异 或 降 压 治 疗 效 应, 而 且 有 助 于 增 强 患 者 的 参 与 意 识, 改 善 患 者 的 治 疗 依 从 性 诊 室 血 压 与 动 态 血 压 相 比 更 易 实 现, 与 家 庭 血 压 相 比 更 易 控 制 质 量, 因 此, 仍 是 目 前 评 估 血 压 水 平 的 主 要 方 法 但 如 果 能 够 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 可 以 24 小 时 动 态 血 压 为 诊 治 依 据 3.4.1. 诊 室 血 压 具 体 方 法 和 要 求 如 下 : 1) 选 择 符 合 计 量 标 准 的 水 银 柱 血 压 计, 或 者 经 过 验 证 (BHS 和 AAMI ESH) 的 电 子 血 压 计 2) 使 用 大 小 合 适 的 气 囊 袖 带, 气 囊 至 少 应 包 裹 80% 上 臂 大 多 数 成 年 人 的 臂 围 25cm-35cm, 可 使 用 气 囊 长 22cm-26cm 宽 12cm 的 标 准 规 格 袖 带 ( 目 前 国 内 商 品 水 银 柱 血 压 计 的 气 囊 的 规 格 : 长 22cm, 宽 12cm) 肥 胖 者 或 臂 围 大 者 应 使 用 大 规 格 气 囊 袖 带 ; 儿 童 应 使 用 小 规 格 气 囊 袖 带
3) 测 血 压 前, 受 试 者 应 至 少 坐 位 安 静 休 息 5 分 钟,30 分 钟 内 禁 止 吸 烟 或 饮 咖 啡, 排 空 膀 胱 要 点 5 血 压 测 量 的 步 骤 要 求 受 试 者 坐 位 安 静 休 息 5 分 钟 后 开 始 测 量 选 择 定 期 校 准 的 水 银 柱 血 压 计, 或 者 经 过 验 证 的 电 子 血 压 计, 使 用 气 囊 长 22cm-26cm 宽 12cm 的 标 准 规 格 袖 带 测 量 坐 位 时 的 上 臂 血 压, 上 臂 应 置 于 心 脏 水 平 以 Korotkoff 第 I 音 和 第 V 音 ( 消 失 音 ) 确 定 收 缩 压 和 舒 张 压 水 平 至 少 间 隔 1-2 分 钟 测 量 两 次, 若 两 次 测 量 结 果 差 别 比 较 大 (5mmHg 以 上 ), 应 再 次 测 量 首 诊 时 要 测 量 两 上 臂 血 压, 以 后 通 常 测 量 较 高 读 数 一 侧 的 上 臂 血 压 对 疑 似 有 体 位 性 低 血 压, 应 测 量 直 立 位 后 血 压 在 测 量 血 压 的 同 时, 应 测 定 脉 率 4) 受 试 者 取 坐 位, 最 好 坐 靠 背 椅, 裸 露 上 臂, 上 臂 与 心 脏 处 在 同 一 水 平 如 果 怀 疑 外 周 血 管 病, 首 次 就 诊 时 应 测 量 左 右 上 臂 血 压, 以 后 通 常 测 量 较 高 读 数 一 侧 的 上 臂 血 压 特 殊 情 况 下 可 以 取 卧 位 或 站 立 位 老 年 人 糖 尿 病 患 者 及 出 现 体 位 性 低 血 压 情 况 者, 应 加 测 站 立 位 血 压 站 立 位 血 压 应 在 卧 位 改 为 站 立 位 后 1 分 钟 和 5 分 钟 时 测 量 5) 将 袖 带 紧 贴 缚 在 被 测 者 的 上 臂, 袖 带 的 下 缘 应 在 肘 弯 上 2.5cm 将 听 诊 器 探 头 置 于 肱 动 脉 搏 动 处 6) 使 用 水 银 柱 血 压 计 测 压 时, 快 速 充 气, 使 气 囊 内 压 力 达 到 桡 动 脉 搏 动 消 失 后, 再 升 高 30mmHg, 然 后 以 恒 定 的 速 率 (2-6mmHg/ 秒 ) 缓 慢 放 气 心 率 缓 慢 者, 放 气 速 率 应 更 慢 些 获 得 舒 张 压 读 数 后, 快 速 放 气 至 零 7) 在 放 气 过 程 中 仔 细 听 取 柯 氏 音, 观 察 柯 氏 音 第 Ⅰ 时 相 ( 第 一 音 ) 和 第 V 时 相 ( 消 失 音 ) 水 银 柱 凸 面 的 垂 直 高 度 收 缩 压 读 数 取 柯 氏 音 第 Ⅰ 时 相, 舒 张 压 读 数 取 柯 氏 音 第 V 时 相 <12 岁 以 下 儿 童 妊 娠 妇 女 严 重 贫 血 甲 状 腺 功 能 亢 进 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 及 柯 氏 音 不 消 失 者, 可 以 柯 氏 音 第 IV 时 相 ( 变 音 ) 为 舒 张 压
8) 血 压 单 位 在 临 床 使 用 时 采 用 毫 米 汞 柱 (mmhg), 在 我 国 正 式 出 版 物 中 注 明 毫 米 汞 柱 与 千 帕 斯 卡 (kpa) 的 换 算 关 系,lmmHg=0.133kPa 9) 应 相 隔 1-2 分 钟 重 复 测 量, 取 2 次 读 数 的 平 均 值 记 录 如 果 收 缩 压 或 舒 张 压 的 2 次 读 数 相 差 5mmHg 以 上, 应 再 次 测 量, 取 3 次 读 数 的 平 均 值 记 录 使 用 水 银 柱 血 压 计 测 压 读 取 血 压 数 值 时, 末 位 数 值 只 能 为 0 2 4 6 8, 不 能 出 现 1 3 5 7 9, 并 应 注 意 避 免 末 位 数 偏 好 3.4.2. 动 态 血 压 具 体 使 用 方 法 和 指 征 如 下 : 1) 使 用 经 BHS AAMI 和 / 或 ESH 方 案 验 证 的 动 态 血 压 监 测 仪, 并 每 年 至 少 1 次 与 水 银 柱 血 压 计 进 行 读 数 校 准, 采 用 Y 或 T 型 管 与 袖 带 连 通, 两 者 的 血 压 平 均 读 数 应 <5mmHg 2) 测 压 间 隔 时 间 可 选 择 15 20 或 30 分 钟 通 常 夜 间 测 压 间 隔 时 间 可 适 当 延 长 至 30 分 钟 血 压 读 数 应 达 到 应 测 次 数 的 80% 以 上, 最 好 每 个 小 时 有 至 少 1 个 血 压 读 数 3) 目 前 动 态 血 压 监 测 的 常 用 指 标 是 24 小 时 白 天 ( 清 醒 活 动 ) 和 夜 间 ( 睡 眠 ) 的 平 均 收 缩 压 与 舒 张 压 水 平, 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 以 及 清 晨 时 段 血 压 的 升 高 幅 度 ( 晨 峰 ) 24 小 时 白 天 与 夜 间 血 压 的 平 均 值 反 映 不 同 时 段 血 压 的 总 体 水 平, 是 目 前 采 用 24 小 时 动 态 血 压 诊 断 高 血 压 的 主 要 依 据, 其 诊 断 标 准 包 括 :24 小 时?130/80mmHg, 白 天?135/85mmHg, 夜 间?120/70mmHg 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 :( 白 天 平 均 值 夜 间 平 均 值 )/ 白 天 平 均 值 10-20%: 杓 型 ; <10%: 非 杓 型 收 缩 压 与 舒 张 压 不 一 致 时, 以 收 缩 压 为 准 血 压 晨 峰 : 起 床 后 2h 内 的 收 缩 压 平 均 值 夜 间 睡 眠 时 的 收 缩 压 最 低 值 ( 包 括 最 低 值 在 内 1h 的 平 均 值 ), 35mmHg 为 晨 峰 血 压 增 高 此 外, 通 过 计 算 24 小 时 监 测 的 收 缩 压 与 舒 张 压 之 间 的 关 系, 可 评 估 大 动 脉 的 弹 性 功 能, 预 测 心 血 管 事 件 特 别 是 脑 卒 中 风 险 4) 动 态 血 压 监 测 也 可 用 于 评 估 降 压 疗 效 主 要 观 察 24 小 时 白 天 和 夜 间 的 平 均 收 缩 压 与 舒 张 压 是 否 达 到 治 疗 目 标, 即 24 小 时 血 压 <130/80 mm Hg, 白 天 血 压 <135/85 mm Hg, 且 夜 间 血 压 <120/70 mm Hg 5) 动 态 血 压 监 测 可 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压, 发 现 隐 蔽 性 高 血 压, 检 查 顽 固 难 治 性 高 血 压 的 原 因, 评 估 血 压 升 高 程 度 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 等 随 着 其 价 格 的 下 降, 动 态 血 压 监 测 将 在 临 床 工 作 中 更 广 泛 应 用 3.4.3. 家 庭 血 压 家 庭 血 压 监 测 需 要 选 择 合 适 的 血 压 测 量 仪 器, 并 进 行 血 压 测 量 知 识 与 技 能 培 训 : 1) 使 用 经 过 验 证 的 上 臂 式 全 自 动 或 半 自 动 电 子 血 压 计 (BHS 和 AAMI ESH)
2) 家 庭 血 压 值 一 般 低 于 诊 室 血 压 值, 高 血 压 的 诊 断 标 准 为?135/85mmHg, 与 诊 室 血 压 的 140/90mmHg 相 对 应 3) 测 量 方 案 : 目 前 还 没 有 一 致 方 案 一 般 情 况 建 议, 每 天 早 晨 和 晚 上 测 量 血 压, 每 次 测 2-3 遍, 取 平 均 值 ; 血 压 控 制 平 稳 者, 可 每 周 1 天 测 量 血 压 对 初 诊 高 血 压 或 血 压 不 稳 定 的 高 血 压 患 者, 建 议 连 续 家 庭 测 量 血 压 7 天 ( 至 少 3 天 ), 每 天 早 晚 各 一 次, 每 次 测 量 2-3 遍, 取 后 6 天 血 压 平 均 值 作 为 参 考 值 4) 家 庭 血 压 适 用 于 : 一 般 高 血 压 患 者 的 血 压 监 测 ; 白 大 衣 高 血 压 识 别 ; 难 治 性 高 血 压 的 鉴 别 ; 评 价 长 时 血 压 变 异 ; 辅 助 降 压 疗 效 评 价 ; 预 测 心 血 管 风 险 及 预 后 等 5) 最 好 能 够 详 细 记 录 每 次 测 量 血 压 的 日 期 时 间 以 及 所 有 血 压 读 数, 而 不 是 只 记 录 平 均 值 应 尽 可 能 向 医 生 提 供 完 整 的 血 压 记 录 6) 家 庭 血 压 监 测 是 观 察 数 日 数 周 甚 至 数 月 数 年 间 长 期 变 异 情 况 的 可 行 方 法, 未 来 通 过 无 线 通 讯 与 互 联 网 为 基 础 的 远 程 控 制 系 统 将 可 实 现 血 压 的 实 时 数 字 化 监 测 7) 对 于 精 神 高 度 焦 虑 患 者, 不 建 议 自 测 血 压 要 点 6 各 种 血 压 测 量 方 法 评 价 诊 室 血 压 目 前 仍 是 临 床 诊 断 高 血 压 和 分 级 的 常 用 方 法 动 态 血 压 监 测 不 仅 用 于 高 血 压 的 诊 断 评 估, 还 可 : 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压 发 现 隐 蔽 性 高 血 压 检 查 顽 固 难 治 性 高 血 压 的 原 因 评 估 血 压 升 高 程 度 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 家 庭 血 压 监 测 不 仅 可 测 量 长 期 血 压 变 异, 也 可 避 免 白 大 衣 效 应, 是 24 小 时 动 态 血 压 监 测 的 重 要 补 充 家 庭 血 压 测 量, 有 利 于 了 解 常 态 下 的 血 压 水 平 ; 有 利 于 改 善 高 血 压 患 者 治 疗 的 依 从 性 及 达 标 率 3.5 评 估 靶 器 官 损 害 高 血 压 患 者 靶 器 官 损 伤 ( 心 脑 肾 或 血 管 等 ) 的 识 别, 对 于 评 估 患 者 心 血 管 风 险, 早 期 积 极 治 疗 具 有 重 要 意 义 在 高 血 压 到 最 终 发 生 心 血 管 事 件 的 整 个 疾 病 过 程 中, 亚 临 床 靶 器
官 损 伤 是 极 其 重 要 的 中 间 环 节 采 用 相 对 简 便 花 费 较 少 易 于 推 广 的 检 查 手 段, 在 高 血 压 患 者 中 检 出 无 症 状 性 亚 临 床 靶 器 官 损 害 是 高 血 压 诊 断 评 估 的 重 要 内 容 3.5.1. 心 脏 心 电 图 检 查 可 以 发 现 左 心 室 肥 厚 心 肌 缺 血 心 脏 传 导 阻 滞 或 心 律 失 常 近 来 有 报 道, avl 导 联 R 波 电 压 与 左 心 室 重 量 指 数 密 切 相 关, 甚 至 在 高 血 压 不 伴 有 心 电 图 左 心 室 肥 厚 时, 也 可 以 预 测 心 血 管 事 件 的 发 生 胸 部 X 线 检 查, 可 以 了 解 心 脏 轮 廓 大 动 脉 及 肺 循 环 情 况 超 声 心 动 图, 在 诊 断 左 心 室 肥 厚 和 舒 张 期 心 力 衰 竭 方 面 优 于 心 电 图 必 要 时 采 用 其 他 诊 断 方 法 : 心 脏 磁 共 振 成 像 (MRI) 和 磁 共 振 血 管 造 影 (MRA), 计 算 机 断 层 扫 描 冠 状 动 脉 造 影 (CTA), 心 脏 同 位 素 显 像, 运 动 试 验 或 冠 状 动 脉 造 影 等 3.5.2. 血 管 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 (IMT) 和 粥 样 斑 块 可 独 立 于 血 压 水 平 预 测 心 血 管 事 件 大 动 脉 硬 度 增 加 预 测 并 评 估 心 血 管 风 险 的 证 据 日 益 增 多 多 项 研 究 证 实, 脉 搏 波 传 导 速 度 (PWV) 增 快 是 心 血 管 事 件 的 独 立 预 测 因 素 踝 / 臂 血 压 指 数 (ABI), 能 有 效 筛 查 外 周 动 脉 疾 病, 评 估 心 血 管 风 险 3.5.3. 肾 脏 肾 脏 损 害 主 要 根 据 血 清 肌 酐 升 高, 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 降 低 或 尿 白 蛋 白 排 出 量 (UAE) 增 加 微 量 白 蛋 白 尿, 已 被 证 实 是 心 血 管 事 件 的 独 立 预 测 因 素 高 血 压 患 者 尤 其 合 并 糖 尿 病 患 者 应 定 期 检 查 尿 白 蛋 白 排 泄 量,24 小 时 尿 白 蛋 白 排 泄 量 或 晨 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 为 最 佳, 随 机 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 也 可 接 受 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 是 一 项 判 断 肾 脏 功 能 的 简 便 而 且 敏 感 的 指 标, 可 采 用 肾 脏 病 膳 食 改 善 试 验 (MDRD) 公 式, 或 者 我 国 学 者 提 出 的 MDRD 改 良 公 式 来 计 算 egfr 降 低 与 心 血 管 事 件 发 生 之 间 存 在 着 强 相 关 性 血 清 尿 酸 水 平 增 高, 对 心 血 管 风 险 可 能 也 有 一 定 预 测 价 值 3.5.4. 眼 底 视 网 膜 动 脉 病 变 可 反 映 小 血 管 病 变 情 况 常 规 眼 底 镜 检 查 的 高 血 压 眼 底 改 变, 按 Keith-Wagener 和 Backer 四 级 分 类 法,3 级 或 4 级 高 血 压 眼 底 对 判 断 预 后 有 价 值 高 分 辨 率 眼 底 成 像 系 统 有 望 成 为 检 查 眼 底 小 血 管 病 变 的 工 具 3.5.5. 脑 头 颅 MRA 或 CTA 有 助 于 发 现 腔 隙 性 病 灶 或 脑 血 管 狭 窄 钙 化 和 斑 块 病 变 经 颅 多 普 勒 超 声 (TCD) 对 诊 断 脑 血 管 痉 挛 狭 窄 或 闭 塞 有 一 定 帮 助 目 前 认 知 功 能 的 筛 查 评 估 主 要 采 用 简 易 精 神 状 态 量 表 (MMSE) 4. 高 血 压 分 类 与 分 层 4.1. 按 血 压 水 平 分 类 目 前 我 国 采 用 正 常 血 压 ( 收 缩 压 <120mmHg 和 舒 张 压 <80mmHg) 正 常 高 值 ( 收 缩 压 120-139mmHg 和 / 或 舒 张 压 80-89mmHg) 和 高 血 压 ( 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg) 进 行 血 压 水 平 分 类 以 上 分 类 适 用 于 男 女 性,18 岁 以 上 任 何 年 龄 的 成 人 将 血 压 水 平 120-139/80-89mmHg 定 为 正 常 高 值, 是 根 据 我 国 流 行 病 学 调 查 研 究 数 据 的 结 果 确 定 血 压 水 平 120-139/80-89mmHg 的 人 群,10 年 后 心 血 管 风 险 比 血 压 水 平 110/75mmHg
的 人 群 增 加 1 倍 以 上 ; 血 压 120-129/80-84mmHg 和 130-139/85-89mmHg 的 中 年 人 群,10 年 后 分 别 有 45% 和 64% 成 为 高 血 压 患 者 人 群 中 诊 室 血 压 水 平 呈 连 续 正 态 分 布, 血 压 升 高 的 划 分 并 无 明 确 界 线, 因 此 高 血 压 的 临 床 诊 断 标 准 是 根 据 流 行 病 学 数 据 来 确 定 的 高 血 压 定 义 为 : 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 非 同 日 3 次 测 量 血 压, 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg 收 缩 压 140mmHg 和 舒 张 压 <90mmHg 为 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 患 者 既 往 有 高 血 压 史, 目 前 正 在 使 用 降 压 药 物, 血 压 虽 然 低 于 140/90mmHg, 也 诊 断 为 高 血 压 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 级 2 级 和 3 级 ( 见 表 3-1) 表 4-1 血 压 水 平 分 类 和 定 义 分 类 收 缩 压 (mmhg) 舒 张 压 (mmhg) 正 常 血 压 <120 和 <80 正 常 高 值 120-139 和 / 或 80-89 高 血 压 : 140 和 / 或 90 1 级 高 血 压 ( 轻 度 ) 140-159 和 / 或 90-99 2 级 高 血 压 ( 中 度 ) 160-179 和 / 或 100-109 3 级 高 血 压 ( 重 度 ) 180 和 / 或 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 <90 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 级 别 时, 以 较 高 的 分 级 为 准 由 于 诊 室 血 压 测 量 的 次 数 较 少, 血 压 又 具 有 明 显 波 动 性, 在 不 能 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测 时, 需 要 数 周 内 多 次 测 量 来 判 断 血 压 升 高 情 况, 尤 其 对 于 轻 中 度 血 压 升 高 如 有 条 件, 应 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测 或 家 庭 血 压 监 测 4.2. 按 心 血 管 风 险 分 层 : 脑 卒 中 心 肌 梗 死 等 严 重 心 脑 血 管 事 件 是 否 发 生 何 时 发 生 难 以 预 测, 但 发 生 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 水 平 不 仅 可 以 评 估, 也 应 当 评 估 高 血 压 及 血 压 水 平 是 影 响 心 血 管 事 件 发 生 和 预 后 的 独 立 危 险 因 素, 但 是 并 非 唯 一 决 定 因 素 大 部 分 高 血 压 患 者 还 有 血 压 升 高 以 外 的 心 血 管 危 险 因 素 因 此, 高 血 压 患 者 的 诊 断 和 治 疗 不 能 只 根 据 血 压 水 平, 必 须 对 患 者 进 行 心 血 管 风 险 的 评 估 并 分 层 高 血 压 患 者 的 心 血 管 风 险 分 层, 有 利 于 确 定 启 动 降 压 治 疗 的 时 机, 有 利 于 采 用 优 化 的 降 压 治 疗 方 案, 有 利 于 确 立 合 适 的 血 压 控 制 目 标, 有 利 于 实 施 危 险 因 素 的 综 合 管 理
本 指 南 仍 采 用 2005 年 指 南 的 分 层 原 则 和 基 本 内 容, 将 高 血 压 患 者 按 心 血 管 风 险 水 平 分 为 低 危 中 危 高 危 和 很 高 危 四 个 层 次, 见 表 4-2 根 据 以 往 我 国 高 血 压 防 治 指 南 实 施 情 况 和 有 关 研 究 进 展, 对 影 响 风 险 分 层 的 内 容 作 了 部 分 修 改, 见 表 4-3 将 糖 耐 量 受 损 和 / 或 空 腹 血 糖 异 常 列 为 影 响 分 层 的 心 血 管 危 险 因 素 ; 将 判 定 腹 型 肥 胖 的 腰 围 标 准 改 为 : 男 性 90cm 女 性 85cm; 将 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr)<60ml/min/1.73m 2 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s 和 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9 等 列 为 影 响 分 层 的 靶 器 官 损 害 指 标 要 点 7 高 血 压 分 类 与 分 层 高 血 压 定 义 为 : 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1 级,2 级 和 3 级 一 般 需 要 非 同 日 测 量 2-3 次 来 判 断 血 压 升 高 及 其 分 级, 尤 其 对 于 轻 中 度 血 压 升 高 心 血 管 风 险 分 层 根 据 血 压 水 平 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 临 床 并 发 症 和 糖 尿 病, 分 为 低 危 中 危 高 危 和 很 高 危 四 个 层 次 3 级 高 血 压 伴 1 项 及 以 上 危 险 因 素 ; 合 并 糖 尿 病 ; 临 床 心 脑 血 管 病 或 慢 性 肾 脏 疾 病 等 并 发 症, 属 于 心 血 管 风 险 很 高 危 患 者 表 4-2 高 血 压 患 者 心 血 管 风 险 水 平 分 层 血 压 (mmhg) 其 他 危 险 因 素 1 级 高 血 压 2 级 高 血 压 3 级 高 血 压 和 病 史 SBP140-159 SBP160-179 SBP 180 或 DBP90-99 或 DBP100-109 或 DBP 110 无 低 危 中 危 高 危 1-2 个 其 他 危 险 因 素 中 危 中 危 很 高 危 3 个 其 他 危 险 因 素, 或 高 危 高 危 很 高 危 靶 器 官 损 害
临 床 并 发 症 或 合 并 糖 尿 很 高 危 很 高 危 很 高 危 病 表 4-3 影 响 高 血 压 患 者 心 血 管 预 后 的 重 要 因 素 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 (TOD) 伴 临 床 疾 患 高 血 压 (1-3 级 ) 男 性 >55 岁 ; 女 性 >65 岁 吸 烟 糖 耐 量 受 损 (2 小 时 血 糖 7.8-11.0 mmol/l) 和 / 或 空 腹 血 糖 异 常 (6.1-6.9 mmol/l) 血 脂 异 常 TC 5.7mmol/L (220mg/dL) 或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dL) 早 发 心 血 管 病 家 族 史 ( 一 级 亲 属 发 病 年 龄 <50 岁 ) 腹 型 肥 胖 ( 腰 围 : 男 性 90cm 女 性 85cm) 或 肥 胖 (BMI 28kg/m 2 ) 左 心 室 肥 厚 心 电 图 :Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms 超 声 心 动 图 LVMI: 男?125, 女?120g/m 2 颈 动 脉 超 声 IMT>0.9mm 或 动 脉 粥 样 斑 块 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s (* 选 择 使 用 ) 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9 (* 选 择 使 用 ) 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr<60ml/min/1.73m 2 ) 或 血 清 肌 酐 轻 度 升 高 : 男 性 115-133μmol/L (1.3-1.5mg/dL), 女 性 107-124μmol/L (1.2-1.4mg/dL) 微 量 白 蛋 白 尿 :30-300mg/24h 或 白 蛋 白 / 肌 酐 比 : 30mg/g(3.5mg/mmol) 脑 血 管 病 : 脑 出 血 缺 血 性 脑 卒 中 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 脏 疾 病 : 心 肌 梗 死 史 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 史 充 血 性 心 力 衰 竭 肾 脏 疾 病 : 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 受 损 血 肌 酐 : 男 性 >133μmol/L(1.5mg/dL) 女 性 >124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋 白 尿 (>300mg/24h) 外 周 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 : 出 血 或 渗 出, 视 乳 头 水 肿 糖 尿 病 空 腹 血 糖 : 7.0mmol/L
( 126mg/dL) 餐 后 血 糖 : 11.1mmol/L ( 200mg/dL) 糖 化 血 红 蛋 白 :(HbA1c)?6.5% TC: 总 胆 固 醇 ;LDL-C: 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;HDL-C: 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;LVMI: 左 心 室 质 量 指 数 ; IMT: 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 ;BMI: 体 质 量 指 数 5. 高 血 压 的 治 疗 5.1. 治 疗 目 标 : 目 前, 全 国 统 一 的 医 疗 服 务 与 保 障 体 系 尚 未 完 全 建 成, 而 各 省 市 自 治 区 之 间 的 经 济 与 社 会 发 展 水 平 又 存 在 很 大 差 异, 因 此, 本 指 南 设 定 标 准 与 基 本 两 个 治 疗 目 标 标 准 目 标 : 对 检 出 的 高 血 压 患 者, 在 非 药 物 治 疗 的 基 础 上, 使 用 本 指 南 推 荐 的 起 始 与 维 持 抗 高 血 压 药 物, 特 别 是 那 些 每 日 1 次 使 用 能 够 控 制 24 小 时 血 压 的 降 压 药 物, 使 血 压 达 到 治 疗 目 标, 同 时, 控 制 其 他 的 可 逆 性 危 险 因 素, 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 进 行 有 效 干 预 基 本 目 标 : 对 检 出 的 高 血 压 患 者, 在 非 药 物 治 疗 的 基 础 上, 使 用 国 家 食 品 与 药 品 监 督 管 理 局 审 核 批 准 的 任 何 安 全 有 效 的 抗 高 血 压 药 物, 包 括 短 效 药 物 每 日 2-3 次 使 用, 使 血 压 达 到 治 疗 目 标, 同 时, 尽 可 能 控 制 其 它 的 可 逆 性 危 险 因 素, 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 进 行 有 效 干 预 高 血 压 治 疗 的 基 本 原 则 : 高 血 压 是 一 种 以 动 脉 血 压 持 续 升 高 为 特 征 的 进 行 性 心 血 管 综 合 征, 常 伴 有 其 它 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 或 临 床 疾 患, 需 要 进 行 综 合 干 预 抗 高 血 压 治 疗 包 括 非 药 物 和 药 物 两 种 方 法, 大 多 数 患 者 需 长 期 甚 至 终 身 坚 持 治 疗 定 期 测 量 血 压 ; 规 范 治 疗, 改 善 治 疗 依 从 性, 尽 可 能 实 现 降 压 达 标 ; 坚 持 长 期 平 稳 有 效 地 控 制 血 压 治 疗 高 血 压 的 主 要 目 的 是 最 大 程 度 地 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 和 死 亡 的 总 体 危 险, 因 此, 应 在 治 疗 高 血 压 的 同 时, 干 预 所 有 其 它 的 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 高 胆 固 醇 血 症 或 糖 尿 病 等 ), 并 适 当 处 理 同 时 存 在 的 各 种 临 床 情 况 危 险 因 素 越 多, 其 程 度 越 严 重, 若 还 兼 有 临 床 情 况, 则 心 血 管 病 的 绝 对 危 险 就 越 高, 对 这 些 危 险 因 素 的 干 预 力 度 也 应 越 大 心 血 管 危 险 与 血 压 之 间 的 关 系 在 很 大 范 围 内 呈 连 续 性, 即 便 在 低 于 140/90 mmhg 的 所 谓 正 常 血 压 范 围 内 也 没 有 明 显 的 最 低 危 险 阈 值 因 此, 应 尽 可 能 实 现 降 压 达 标 最 近, 对 既 往 的 抗 高 血 压 临 床 试 验 进 行 汇 总 分 析 后 发 现, 在 高 危 患 者 中, 虽 然 经 过 降 压 调 脂 及 其 他 危 险 因 素 的 干 预, 患 者 的 心 血 管 残 余 危 险 仍 然 很 高, 长 期 预 后 难 以 根 本 改 善 为 了 改 变 这 种 局 面, 需 要 进 行 更 早 期 的 有 效 干 预, 即 对 低 中 危 患 者 进 行 更 积 极 治 疗,
并 对 检 出 的 各 种 亚 临 床 靶 器 官 损 害 进 行 有 效 治 疗, 以 预 防 或 延 缓 此 类 患 者 的 疾 病 发 展 进 入 高 危 阶 段 对 血 压 处 于 正 常 高 值 范 围 的 人 群, 降 压 治 疗 可 以 预 防 或 延 缓 高 血 压 发 生, 但 降 压 治 疗 是 否 能 够 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险, 尚 需 进 行 大 规 模 临 床 试 验 研 究 要 点 7 治 疗 目 标 高 血 压 患 者 的 主 要 治 疗 目 标 是 最 大 程 度 地 降 低 心 血 管 并 发 症 发 生 与 死 亡 的 总 体 危 险 需 要 治 疗 所 有 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 以 及 各 种 并 存 的 临 床 疾 病 降 压 目 标 : 一 般 高 血 压 患 者, 应 将 血 压 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 ) 降 至 140/90mmHg 以 下 ;65 岁 及 以 上 的 老 年 人 的 收 缩 压 应 控 制 在 150mmHg 以 下, 如 能 耐 受 还 可 进 一 步 降 低 ; 伴 有 肾 脏 疾 病 糖 尿 病, 或 病 情 稳 定 的 冠 心 病 或 脑 血 管 病 的 高 血 压 患 者 治 疗 更 宜 个 体 化, 一 般 可 以 将 血 压 降 至 130/80mmHg 以 下 伴 有 严 重 肾 脏 疾 病 或 糖 尿 病, 或 处 于 急 性 期 的 冠 心 病 或 脑 血 管 病 患 者, 应 按 照 相 关 指 南 进 行 血 压 管 理 舒 张 压 低 于 60mm Hg 的 冠 心 病 患 者, 应 在 密 切 监 测 血 压 的 情 况 下 逐 渐 实 现 降 压 达 标 高 血 压 患 者 的 降 压 目 标 : 一 般 高 血 压 患 者, 应 将 血 压 ( 收 缩 压 / 舒 张 压 ) 降 至 140/90 mmhg 以 下 ;65 岁 及 以 上 的 老 年 人 的 收 缩 压 应 控 制 在 150mmHg 以 下, 如 能 耐 受 还 可 进 一 步 降 低 ; 伴 有 慢 性 肾 脏 疾 病 糖 尿 病, 或 病 情 稳 定 的 冠 心 病 或 脑 血 管 病 的 高 血 压 患 者 治 疗 更 宜 个 体 化, 一 般 可 以 将 血 压 降 至 130/80 mmhg 以 下 伴 有 严 重 肾 脏 疾 病 或 糖 尿 病, 或 处 于 急 性 期 的 冠 心 病 或 脑 血 管 病 患 者, 应 按 照 相 关 指 南 进 行 血 压 管 理 舒 张 压 低 于 60 mmhg 的 冠 心 病 患 者, 应 在 密 切 监 测 血 压 的 情 况 下 逐 渐 实 现 降 压 达 标 5.2. 治 疗 策 略 5.2.1. 按 低 危 中 危 高 危 及 很 高 危 分 层 应 全 面 评 估 患 者 的 总 体 危 险, 并 在 危 险 分 层 的 基 础 上 作 出 治 疗 决 策 很 高 危 病 人 : 立 即 开 始 对 高 血 压 及 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 情 况 进 行 综 合 治 疗 ; 高 危 病 人 : 立 即 开 始 对 高 血 压 及 并 存 的 危 险 因 素 和 临 床 情 况 进 行 药 物 治 疗 ; 中 危 病 人 : 先 对 患 者 的 血 压 及 其 它 危 险 因 素 进 行 为 期 数 周 的 观 察, 评 估 靶 器 官 损 害 情 况, 然 后, 决 定 是 否 以 及 何 时 开 始 药 物 治 疗 低 危 病 人 : 对 患 者 进 行 较 长 时 间 的 观 察, 反 复 测 量 血 压, 尽 可 能 进 行 24 小 时 动 态 血 压 监 测, 评 估 靶 器 官 损 害 情 况, 然 后, 决 定 是 否 以 及 何 时 开 始 药 物 治 疗 5.3. 非 药 物 治 疗 ( 生 活 方 式 干 预 ) 在 本 指 南 中, 非 药 物 治 疗 主 要 指 生 活 方 式 干 预, 即 去 除 不 利 于 身 体 和 心 理 健 康 的 行 为 和 习 惯 它 不 仅 可 以 预 防 或 延 迟 高 血 压 的 发 生, 还 可 以 降 低 血 压, 提 高 降 压 药 物 的 疗 效, 从 而 降 低 心 血 管 风 险 具 体 内 容 简 述 如 下 : 5.3.1. 减 少 钠 盐 摄 入
钠 盐 可 显 著 升 高 血 压 以 及 高 血 压 的 发 病 风 险, 而 钾 盐 则 可 对 抗 钠 盐 升 高 血 压 的 作 用 我 国 各 地 居 民 的 钠 盐 摄 入 量 均 显 著 高 于 目 前 世 界 卫 生 组 织 每 日 应 少 于 6 克 的 推 荐, 而 钾 盐 摄 入 则 严 重 不 足, 因 此, 所 有 高 血 压 患 者 均 应 采 取 各 种 措 施, 尽 可 能 减 少 钠 盐 的 摄 入 量, 并 增 加 食 物 中 钾 盐 的 摄 入 量 主 要 措 施 包 括 : 尽 可 能 减 少 烹 调 用 盐, 建 议 使 用 可 定 量 的 盐 勺 ; 减 少 味 精 酱 油 等 含 钠 盐 的 调 味 品 用 量 ; 少 食 或 不 食 含 钠 盐 量 较 高 的 各 类 加 工 食 品, 如 咸 菜 火 腿 香 肠 以 及 各 类 炒 货 ; 增 加 蔬 菜 和 水 果 的 摄 入 量 ; 肾 功 能 良 好 者, 使 用 含 钾 的 烹 调 用 盐 5.3.2. 控 制 体 重 超 重 和 肥 胖 是 导 致 血 压 升 高 的 重 要 原 因 之 一, 而 以 腹 部 脂 肪 堆 积 为 典 型 特 征 的 中 心 性 肥 胖 还 会 进 一 步 增 加 高 血 压 等 心 血 管 与 代 谢 性 疾 病 的 风 险, 适 当 降 低 升 高 的 体 重, 减 少 体 内 脂 肪 含 量, 可 显 著 降 低 血 压 衡 量 超 重 和 肥 胖 最 简 便 和 常 用 的 生 理 测 量 指 标 是 体 质 指 数 [ 计 算 公 式 为 : 体 重 ( 公 斤 )? 身 高 ( 米 )?] 和 腰 围 前 者 通 常 反 映 全 身 肥 胖 程 度, 后 者 主 要 反 映 中 心 型 肥 胖 的 程 度 成 年 人 正 常 体 质 指 数 为 18.5-23.9kg/m?, 在 24-27.9 kg/m? 为 超 重, 提 示 需 要 控 制 体 重 ;BMI?28 kg/m? 为 肥 胖, 应 减 重 成 年 人 正 常 腰 围 <90/85cm( 男 / 女 ), 如 腰 围?90/85cm( 男 / 女 ), 同 样 提 示 需 控 制 体 重, 如 腰 围?95/90cm( 男 / 女 ), 也 应 减 重 [5] 最 有 效 的 减 重 措 施 是 控 制 能 量 摄 入 和 增 加 体 力 活 动 在 饮 食 方 面 要 遵 循 平 衡 膳 食 的 原 则, 控 制 高 热 量 食 物 ( 高 脂 肪 食 物 含 糖 饮 料 及 酒 类 等 ) 的 摄 入, 适 当 控 制 主 食 ( 碳 水 化 合 物 ) 用 量 在 运 动 方 面, 规 律 的 中 等 强 度 的 有 氧 运 动 是 控 制 体 重 的 有 效 方 法 减 重 的 速 度 因 人 而 异, 通 常 以 每 周 减 重 0.5 1 kg 为 宜 对 于 非 药 物 措 施 减 重 效 果 不 理 想 的 重 度 肥 胖 患 者, 应 在 医 生 指 导 下, 使 用 减 肥 药 物 控 制 体 重 5.3.3. 不 吸 烟 吸 烟 是 一 种 不 健 康 行 为, 是 心 血 管 病 和 癌 症 的 主 要 危 险 因 素 之 一 被 动 吸 烟 也 会 显 著 增 加 心 血 管 疾 病 危 险 吸 烟 可 导 致 血 管 内 皮 损 害, 显 著 增 加 高 血 压 患 者 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 的 风 险 戒 烟 的 益 处 十 分 肯 定, 而 且 任 何 年 龄 戒 烟 均 能 获 益 烟 草 依 赖 是 一 种 慢 性 成 瘾 性 疾 病, 不 仅 戒 断 困 难, 复 发 率 也 很 高 因 此, 医 生 应 强 烈 建 议 并 督 促 高 血 压 患 者 戒 烟, 并 鼓 励 患 者 寻 求 药 物 辅 助 戒 烟 ( 使 用 尼 古 丁 替 代 品 安 非 他 酮 缓 释 片 和 伐 尼 克 兰 等 ), 同 时 也 应 对 戒 烟 成 功 者 进 行 随 访 和 监 督, 避 免 复 吸 5.3.4. 限 制 饮 酒 长 期 大 量 饮 酒 可 导 致 血 压 升 高, 限 制 饮 酒 量 则 可 显 著 降 低 高 血 压 的 发 病 风 险 我 国 男 性 长 期 大 量 饮 酒 者 较 多, 在 畲 族 等 几 个 少 数 民 族 女 性 也 有 饮 酒 的 习 惯 所 有 研 究 者 均 应 控 制 饮 酒 量 每 日 酒 精 摄 入 量 男 性 不 应 超 过 25 克 ; 女 性 不 应 超 过 15 克 不 提 倡 高 血 压 患 者 饮 酒, 如 饮 酒, 则 应 少 量 : 白 酒 葡 萄 酒 ( 或 米 酒 ) 与 啤 酒 的 量 分 别 少 于 50ml 100ml 300ml 5.3.5. 体 育 运 动
一 般 的 体 力 活 动 可 增 加 能 量 消 耗, 对 健 康 十 分 有 益 而 定 期 的 体 育 锻 炼 则 可 产 生 重 要 的 治 疗 作 用, 可 降 低 血 压 改 善 糖 代 谢 等 因 此, 建 议 每 天 应 进 行 适 当 的 30 分 钟 左 右 的 体 力 活 动 ; 而 每 周 则 应 有 1 次 以 上 的 有 氧 体 育 锻 炼, 如 步 行 慢 跑 骑 车 游 泳 做 健 美 操 跳 舞 和 非 比 赛 性 划 船 等 典 型 的 体 力 活 动 计 划 包 括 三 个 阶 段 :1 5~10 分 钟 的 轻 度 热 身 活 动 ;2 20~30 分 钟 的 耐 力 活 动 或 有 氧 运 动 ;3 放 松 阶 段, 约 5 分 钟, 逐 渐 减 少 用 力, 使 心 脑 血 管 系 统 的 反 应 和 身 体 产 热 功 能 逐 渐 稳 定 下 来 运 动 的 形 式 和 运 动 量 均 应 根 据 个 人 的 兴 趣 身 体 状 况 而 定 5.3.6. 减 轻 精 神 压 力, 保 持 心 理 平 衡 心 理 或 精 神 压 力 引 起 心 理 应 激 ( 反 应 ), 即 人 体 对 环 境 中 心 理 和 生 理 因 素 的 刺 激 作 出 的 反 应 长 期 过 量 的 心 理 反 应, 尤 其 是 负 性 的 心 理 反 应 会 显 著 增 加 心 血 管 风 险 精 神 压 力 增 加 的 主 要 原 因 包 括 过 度 的 工 作 和 生 活 压 力 以 及 病 态 心 理, 包 括 抑 郁 症 焦 虑 症 A 型 性 格 ( 一 种 以 敌 意 好 胜 和 妒 忌 心 理 及 时 间 紧 迫 感 为 特 征 的 性 格 ) 社 会 孤 立 和 缺 乏 社 会 支 持 等 应 采 取 各 种 措 施, 帮 助 患 者 预 防 和 缓 解 精 神 压 力 以 及 纠 正 和 治 疗 病 态 心 理, 必 要 时 建 议 患 者 寻 求 专 业 心 理 辅 导 或 治 疗 5.4. 高 血 压 的 药 物 治 疗 5.4.1. 降 压 的 目 的 和 平 稳 达 标 1) 降 压 治 疗 的 目 的 : 对 高 血 压 患 者 实 施 降 压 药 物 治 疗 的 目 的 是, 通 过 降 低 血 压, 有 效 预 防 或 延 迟 脑 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 功 能 不 全 等 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 ; 有 效 控 制 高 血 压 的 疾 病 进 程, 预 防 高 血 压 急 症 亚 急 症 等 重 症 高 血 压 发 生 较 早 进 行 的 以 舒 张 压 (?90 mmhg) 为 入 选 标 准 的 降 压 治 疗 试 验 显 示, 舒 张 压 每 降 低 5 mmhg( 收 缩 压 降 低 10 mmhg) 可 使 脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏 病 的 风 险 分 别 降 低 40% 和 14%; 稍 后 进 行 的 单 纯 收 缩 期 高 血 压 ( 收 缩 压?160 mmhg, 舒 张 压 <90 mmhg) 降 压 治 疗 试 验 显 示, 收 缩 压 每 降 低 10 mmhg(4 mmhg) 可 使 脑 卒 中 和 缺 血 性 心 脏 病 的 风 险 分 别 降 低 30% 和 23% 2) 降 压 达 标 的 方 式 : 将 血 压 降 低 到 目 标 水 平 (140/90 mmhg 以 下 ; 高 风 险 患 者 130/80 mm Hg; 老 年 人 收 缩 压 150 mmhg), 可 以 显 著 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险 但 在 达 到 上 述 治 疗 目 标 后, 进 一 步 降 低 血 压 是 否 仍 能 获 益, 尚 不 确 定 有 研 究 显 示, 将 老 年 糖 尿 病 患 者 或 冠 心 病 患 者 的 舒 张 压 降 低 到 60 mmhg 以 下 时, 可 能 会 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险 应 及 时 将 血 压 降 低 到 上 述 目 标 血 压 水 平, 但 并 非 越 快 越 好 大 多 数 高 血 压 患 者, 应 根 据 病 情 在 数 周 至 数 月 内 ( 而 非 数 天 ) 将 血 压 逐 渐 降 至 目 标 水 平 年 轻 病 程 较 短 的 高 血 压 患 者, 降 压 速 度 可 快 一 点 ; 但 老 年 人 病 程 较 长 或 已 有 靶 器 官 损 害 或 并 发 症 的 患 者, 降 压 速 度 则 应 慢 一 点 3) 降 压 药 物 治 疗 的 时 机 : 高 危 很 高 危 或 3 级 高 血 压 患 者, 应 立 即 开 始 降 压 药 物 治 疗 确 诊 的 2 级 高 血 压 患 者, 应 考 虑 开 始 药 物 治 疗 ;1 级 高 血 压 患 者, 可 在 生 活 方 式 干 预 数 周 后, 血 压 仍 140/90 mmhg 时, 再 开 始 降 压 药 物 治 疗 5.4.2. 降 压 治 疗 的 临 床 试 验 证 据 以 心 脑 血 管 并 发 症 为 主 要 研 究 目 标 的 随 机 对 照 的 降 压 治 疗 临 床 试 验 为 高 血 压 的 治 疗 与 管 理 建 立 了 理 论 基 础 自 20 世 纪 50 年 代 以 来 的 半 个 多 世 纪 中, 在 全 世 界 范 围 内 进 行 了 数 十 个 以 高 血 压 患 者 为 研 究 对 象 的 临 床 试 验, 大 致 可 以 分 为 4 种 类 型 较 早 期 的 降 压 治 疗 试 验, 主 要 研 究 积 极 降 压 治 疗 与 安 慰 剂 或 不 治 疗 对 比 是 否 能 够 显 著 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险, 这
些 研 究 一 致 显 示, 降 压 治 疗 通 过 降 低 血 压 可 以 显 著 降 低 各 种 类 型 的 高 血 压 患 者 发 生 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险 这 是 我 们 治 疗 与 管 理 各 种 类 型 的 高 血 压 最 重 要 的 理 论 基 础 在 此 基 础 上, 进 行 了 多 个 不 同 种 类 的 药 物 之 间 进 行 对 比 的 临 床 试 验, 主 要 探 讨 较 新 的 降 压 药 物 如 钙 通 道 阻 断 剂 (CCB) 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 等 与 传 统 的 降 压 药 物 如 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 相 比, 是 否 能 够 更 有 效 预 防 心 脑 血 管 并 发 症, 这 些 临 床 试 验 的 结 果 显 示, 降 低 血 压 是 这 些 降 压 药 物 减 少 心 脑 血 管 并 发 症 的 最 主 要 原 因, 药 物 之 间 的 差 别 总 体 很 小, 但 就 特 定 并 发 症 而 言 仍 有 较 大 差 别, 如 脑 卒 中, CCB 的 作 用 较 强 不 同 的 联 合 治 疗 方 案 可 能 有 较 大 差 别, 比 如,CCB 与 ACEI 联 合 治 疗, 与 ACEI 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 或 β 受 体 阻 断 剂 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 相 比, 可 以 更 有 效 预 防 各 种 心 脑 血 管 并 发 症 的 发 生 ACEI+ARB 联 合 治 疗 与 ACEI ARB 单 药 治 疗 相 比, 不 仅 不 能 更 有 效 降 低 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险, 相 反 显 著 增 加 不 良 反 应 和 肾 功 能 不 全 等 并 发 症 的 风 险 近 年 来, 降 压 治 疗 临 床 试 验 主 要 分 为 两 种 类 型, 一 种 是 选 择 高 血 压 患 者, 通 过 对 比 强 化 与 非 强 化 的 血 压 管 理, 寻 找 一 个 最 佳 的 目 标 血 压 另 一 种 类 型 的 试 验 则 选 择 高 心 血 管 风 险 患 者 作 为 研 究 对 象, 探 讨 更 低 一 些 的 血 压 是 否 能 够 更 有 效 降 低 心 脑 血 管 并 发 症 风 险 这 些 试 验 通 常 不 考 虑 入 选 者 在 入 选 时 的 血 压 水 平, 既 有 高 血 压 患 者, 也 有 血 压 正 常 或 已 经 控 制 到 正 常 的 患 者 血 压 更 低 的 一 组, 有 些 并 发 症 的 风 险 有 较 明 显 下 降, 但 也 有 一 些 并 发 症 的 风 险 则 有 上 升 趋 势 这 些 试 验 结 果 提 示, 在 达 到 140/90 mmhg 以 下 的 达 标 水 平 后, 进 一 步 降 低 血 压 应 坚 持 个 体 化 原 则, 应 充 分 考 虑 患 者 的 疾 病 特 征 以 及 降 压 治 疗 方 案 的 组 成 及 其 实 施 方 法 尽 管 多 数 降 压 治 疗 临 床 试 验 是 在 欧 美 国 家 进 行 的, 但 我 国 也 独 立 完 成 了 一 系 列 降 压 治 疗 临 床 试 验, 并 为 多 个 国 际 多 中 心 的 临 床 试 验 做 出 贡 献 较 早 进 行 的 中 国 老 年 收 缩 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 (Syst-China) 以 及 上 海 (STONE) 和 成 都 (CNIT) 硝 苯 地 平 降 压 治 疗 临 床 试 验 等 证 实, 以 尼 群 地 平 硝 苯 地 平 等 CCB 为 基 础 的 积 极 降 压 治 疗 方 案 可 显 著 降 低 我 国 高 血 压 患 者 脑 卒 中 的 发 生 与 死 亡 率 在 此 基 础 上, 非 洛 地 平 降 低 并 发 症 研 究 (FEVER) 显 示, 氢 氯 噻 嗪 加 非 洛 地 平 与 单 用 氢 氯 噻 嗪 相 比, 尽 管 加 用 非 洛 地 平 组 血 压 只 进 一 步 降 低 了 4/2 mmhg, 但 致 死 与 非 致 死 性 脑 卒 中 的 发 现 降 低 了 27% 进 一 步 进 行 FEVER 试 验 事 后 分 析 发 现, 治 疗 后 平 均 血 压 水 平 低 于 120/70mmHg 时, 脑 卒 中, 心 脏 事 件 和 总 死 亡 危 险 最 低 正 在 进 行 的 我 国 高 血 压 综 合 防 治 研 究 (CHIEF) 阶 段 报 告 表 明, 初 始 用 小 剂 量 氨 氯 地 平 与 替 米 沙 坦 或 复 方 阿 米 洛 利 联 合 治 疗, 可 明 显 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 高 血 压 的 控 制 率 可 达 80% 左 右, 提 示 以 钙 通 道 阻 断 剂 为 基 础 的 联 合 治 疗 方 案 是 我 国 高 血 压 患 者 的 优 化 降 压 方 案 之 一 除 了 上 述 降 压 治 疗 一 级 预 防 临 床 试 验, 我 国 还 在 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 二 级 预 防 临 床 试 验 领 域 做 出 了 贡 献 我 国 独 立 完 成 的 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 研 究 (PATS) 是 国 际 上 第 一 个 较 大 规 模 的 安 慰 剂 对 照 的 脑 卒 中 后 二 级 预 防 降 压 治 疗 临 床 实 验, 结 果 表 明, 吲 达 帕 胺 (2.5mg/d) 治 疗 组 与 安 慰 剂 组 相 比, 血 压 降 低 了 5/2 mmhg, 脑 卒 中 的 发 生 率 降 低 了 29% 此 后, 我 国 还 积 极 参 加 了 国 际 合 作 脑 卒 中 后 降 压 治 疗 预 防 再 发 研 究 (PROGRESS), 并 入 选 了 整 个 试 验 6105 例 患 者 中 约 1/4 病 例, 结 果 表 明, 培 哚 普 利 加 吲 达 帕 胺 或 单 药 治 疗 总 体 降 低 脑 卒 中 再 发 危 险 28%, 培 哚 普 利 加 吲 达 帕 胺 联 合 降 压 效 果 优 于 单 用 培 哚 普 利 ; 亚 组 分 析 的 结 果 显 示, 中 国 与 日 本 等 亚 洲 研 究 对 象 脑 卒 中 风 险 下 降 的 幅 度 更 大 ; 事 后 分 析 的 结 果 显 示, 治 疗 后 平 均 血 压 最 低 降 至 112/72mmHg 仍 未 见 到 J 型 曲 线 我 国 所 入 选 的 1520 例 患 者 进 一 步 进 行 了 随 访 观 察, 平 均 6 年 随 访 的 数 据 证 实, 降 压 治 疗 显 著 降 低 脑 卒 中 再 发 危 险, 总 死 亡 以 及 心 肌 梗 死 的 危 险 也 呈 下 降 趋 势 我 国 学 者 也 积 极 参 加 了 老 老 年 高 血 压 治 疗 研 究 (HYVET,n=3845) 与 降 压 降 糖 治 疗 2 型 糖 尿 病 预 防 血 管 事 件 的 研 究 (ADVANCE,n=11140) 两 个 重 要 研 究, 并 分 别 入 选 了 约 40% 和
30% 的 研 究 对 象 HYVET 研 究 结 果 显 示, 在 收 缩 压 160 mmhg 以 上 的 高 龄 老 年 (?80 岁 ) 高 血 压 患 者 中 进 行 降 压 治 疗, 采 用 缓 释 吲 哒 帕 胺 1.5mg/d 将 收 缩 压 降 低 到 150 mmhg, 与 安 慰 剂 相 比, 可 减 少 脑 卒 中 及 死 亡 危 险 ADVANCE 研 究 结 果 则 显 示, 在 糖 尿 病 患 者 中 采 用 低 剂 量 培 哚 普 利 (2-4mg)/ 吲 达 帕 胺 (0.625-1.25mg) 复 方 制 剂 进 行 降 压 治 疗, 与 常 规 降 压 治 疗 相 比, 将 血 压 降 低 5.6/2.2 mmhg, 降 低 到 了 平 均 135/75 mmhg, 可 降 低 大 血 管 和 微 血 管 联 合 终 点 事 件 9% 美 国 高 血 压 患 者 心 脏 发 作 预 防 试 验 (ALLHAT) 结 果 表 明 氨 氯 地 平 赖 诺 普 利 与 氯 噻 酮 对 冠 心 病 事 件 的 影 响 无 明 显 差 异 ] ; VALUE 试 验 证 实 较 早 控 制 血 压 水 平, 有 利 于 减 少 心 血 管 事 件 的 发 生 危 险 心 功 能 不 全 比 索 洛 尔 研 究 II(CIBIS-2) 表 明, 比 索 洛 尔 明 显 降 低 充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 的 心 血 管 死 亡 和 总 死 亡 发 生 危 险 硝 苯 地 平 控 释 片 治 疗 冠 心 病 试 验 (ACTION) 亚 组 分 析 提 示 硝 苯 地 平 控 释 片 治 疗 冠 心 病 伴 高 血 压 病 患 者, 可 明 显 降 低 心 血 管 事 件 发 生 危 险 联 合 治 疗 试 验 提 供 明 确 的 证 据 氯 沙 坦 干 预 以 减 少 高 血 压 终 点 研 究 (LIFE) 随 机 治 疗 伴 左 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者, 结 果 表 明 氯 沙 坦 ± 氢 氯 噻 嗪 比 阿 替 洛 尔 ± 氢 氯 噻 嗪 组 显 著 降 低 复 合 心 血 管 事 件 北 欧 心 脏 结 局 研 究 (ASCOT-BPLA) 结 果 表 明 氨 氯 地 平 ± 培 哚 普 利 组 与 阿 替 洛 尔 ± 氟 苄 噻 嗪 组 相 比 较, 更 好 地 降 低 了 心 血 管 风 险 联 合 降 压 治 疗 避 免 心 血 管 事 件 (ACCOMPLISH) 试 验 结 果 表 明, 贝 那 普 利 + 氨 氯 地 平 联 合 方 案 优 于 贝 那 普 利 + 氢 氯 噻 嗪, 可 明 显 降 低 复 合 终 点 事 件 心 血 管 高 危 患 者 的 终 点 试 验 (ONTARGET) 结 果 提 示 单 用 替 米 沙 坦 与 单 用 雷 米 普 利 的 治 疗 均 可 人 降 低 心 血 管 事 件, 但 两 者 联 用 对 主 要 复 合 心 血 管 终 点 事 件 均 无 明 显 差 别 ONTARGET 和 HOPE 等 试 验 提 示,ARB 或 ACEI 等 治 疗 心 血 管 高 危 人 群 ( 冠 心 病 脑 卒 中 周 围 血 管 病 伴 靶 器 官 损 害 的 糖 尿 病 ), 可 预 防 心 血 管 事 件 的 发 生 高 血 压 的 某 些 高 危 患 者 降 压 治 疗 的 血 压 目 标 出 现 争 议 糖 尿 病 心 血 管 危 险 控 制 研 究 (ACCORD) 及 国 际 维 拉 帕 米 - 群 多 普 利 研 究 (INVEST) 结 果 提 示 冠 心 病 为 主 的 老 年 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 收 缩 压 低 于 115-120mmHg, 则 增 加 心 血 管 事 件 风 险 ] 而 血 压 目 标 研 究 (H OT) 结 果 提 示 舒 张 压 降 至 80mmHg 以 下, 则 可 减 少 心 血 管 事 件 总 之, 降 压 治 疗 可 有 效 降 低 各 种 类 型 的 高 血 压 患 者 发 生 心 脑 血 管 并 发 症 的 风 险 CCB ACEI ARB 噻 嗪 类 利 尿 剂 β 受 体 阻 断 剂 之 间 的 总 体 差 别 较 小, 但 对 特 定 的 并 发 症 或 联 合 治 疗 方 案 而 言, 可 能 有 较 大 差 别 CCB 或 利 尿 剂 预 防 脑 卒 中 的 作 用 较 强 CCB 与 ACEI 联 合 与 其 它 联 合 治 疗 方 案 相 比, 可 更 有 效 预 防 各 种 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 ACEI 或 ARB 对 靶 器 官 保 护 作 用 较 好 β 受 体 阻 断 剂 则 对 预 防 心 脏 发 作 事 件 作 用 较 强 些 正 如 上 述, 高 血 压 患 者 的 风 险 不 仅 取 决 于 血 压 水 平, 还 取 决 于 患 者 的 并 发 症 合 并 症 以 及 其 它 心 血 管 危 险 因 素 除 了 糖 尿 病 血 脂 紊 乱 等, 高 同 型 半 胱 氨 酸 是 我 国 高 血 压 患 者 最 常 见 的 危 险 因 素, 并 与 脑 卒 中 风 险 呈 显 著 正 相 关, 可 使 脑 卒 中 风 险 增 加 2 倍 我 国 独 立 进 行 的 多 种 维 生 素 治 疗 试 验 以 及 叶 酸 治 疗 试 验 荟 萃 分 析 均 显 示, 补 充 叶 酸 可 显 著 降 低 脑 卒 中 风 险 (-18%) 但 补 充 叶 酸 对 我 国 高 血 压 患 者 脑 卒 中 的 预 防 作 用 仍 有 待 进 行 更 大 规 模 临 床 试 验 研 究 近 年 来, 高 血 压 靶 器 官 亚 临 床 病 变 检 测 技 术 发 展 迅 速, 如 超 声 心 电 图 诊 断 左 心 室 肥 厚 血 管 超 声 检 测 动 脉 内 中 膜 厚 度 (IMT) 蛋 白 尿 新 发 糖 尿 病 等, 以 中 间 心 血 管 检 测 指 标 为 主 要 研 究 目 标 的 临 床 试 验 广 泛 开 展, 针 对 中 间 检 测 指 标 的 亚 组 分 析 事 后 分 析 逐 年 增 多 此 类 研 究 需 要 的 样 本 量 通 常 较 小, 可 以 在 1 年 内 观 察 到 明 显 变 化, 对 于 探 讨 高 血 压 损 伤 机 制 或 降 压 治 疗 的 保 护 机 制 具 有 重 要 意 义, 但 其 检 测 技 术 往 往 较 复 杂, 影 响 因 素 比 较 多, 其 与 心 脑 血 管
并 发 症 之 间 的 关 系 有 时 不 确 定, 研 究 结 果 有 时 不 一 致, 因 此, 能 否 以 中 间 检 测 指 标 临 床 试 验 替 代 以 心 脑 血 管 并 发 症 为 研 究 目 标 的 大 样 本 长 期 降 压 治 疗 临 床 试 验 仍 值 得 进 一 步 探 讨 5.4.3. 降 压 药 物 应 用 的 基 本 原 则 降 压 治 疗 药 物 应 用 应 遵 循 以 下 4 项 原 则, 即 小 剂 量 开 始, 优 先 选 择 长 效 制 剂, 联 合 应 用 及 个 体 化 1) 小 剂 量 : 初 始 治 疗 时 通 常 应 采 用 较 小 的 有 效 治 疗 剂 量, 并 根 据 需 要, 逐 步 增 加 剂 量 降 压 药 物 需 要 长 期 或 终 身 应 用, 药 物 的 安 全 性 和 患 者 的 耐 受 性, 重 要 性 不 亚 于 或 甚 至 更 胜 过 药 物 的 疗 效 2) 尽 量 应 用 长 效 制 剂 : 尽 可 能 使 用 一 天 一 次 给 药 而 有 持 续 24 小 时 降 压 作 用 的 长 效 药 物, 以 有 效 控 制 夜 间 血 压 与 晨 峰 血 压, 更 有 效 预 防 心 脑 血 管 并 发 症 发 生 如 使 用 中 短 效 制 剂, 则 需 每 天 2-3 次 用 药, 以 达 到 平 稳 控 制 血 压 3) 联 合 用 药 : 以 增 加 降 压 效 果 又 不 增 加 不 良 反 应, 在 低 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 满 意 时, 可 以 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 事 实 上,2 级 以 上 高 血 压 为 达 到 目 标 血 压 常 需 联 合 治 疗 对 血 压 160/100mmHg 或 中 危 及 以 上 患 者, 起 始 即 可 采 用 小 剂 量 两 种 药 联 合 治 疗, 或 用 小 剂 量 固 定 复 方 制 剂 4) 个 体 化 : 根 据 患 者 具 体 情 况 和 耐 受 性 及 个 人 意 愿 或 长 期 承 受 能 力, 选 择 适 合 患 者 的 降 压 药 物 5.4.4. 常 用 降 压 药 物 的 种 类 和 作 用 特 点 常 用 降 压 药 物 包 括 钙 通 道 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 五 类 ( 表 5-1), 以 及 由 上 述 药 物 组 成 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 ( 表 5-2) 此 外,α- 受 体 阻 滞 剂 或 其 他 种 类 降 压 药 有 时 亦 可 应 用 于 某 些 高 血 压 人 群 钙 通 道 阻 滞 剂 ACEI ARB 利 尿 剂 和 β 受 体 阻 滞 剂 及 其 低 剂 量 固 定 复 方 制 剂, 均 可 作 为 降 压 治 疗 的 初 始 用 药 或 长 期 维 持 用 药, 单 药 或 联 合 治 疗 ( 表 5-1) 尽 管 本 指 南 建 议 五 大 类 降 压 药 物 均 可 作 为 初 始 和 维 持 用 药, 但 不 能 简 单 地 理 解 为 可 以 不 加 选 择 地 随 意 使 用 药 物, 或 五 大 类 药 物 作 为 首 选 药 物 的 机 会 均 等 相 反, 应 根 据 患 者 的 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 以 及 合 并 临 床 疾 病 情 况, 合 理 使 用 药 物, 优 先 选 择 某 类 降 压 药 物, 有 时 又 可 将 这 些 临 床 情 况 称 为 强 适 应 证 1) 钙 通 道 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 阻 断 血 管 平 滑 肌 细 胞 上 的 钙 离 子 通 道 发 挥 扩 张 血 管 降 低 血 压 的 作 用 包 括 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 和 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 前 者 如 硝 苯 地 平 尼 群 地 平 拉 西 地 平 氨 氯 地 平 和 非 洛 地 平 等 我 国 以 往 完 成 的 较 大 样 本 的 降 压 治 疗 临 床 试 验 多 以 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 为 研 究 用 药, 并 证 实 以 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 为 基 础 的 降 压 治 疗 方 案 可 显 著 降 低 高 血 压 患 者 脑 卒 中 风 险 此 类 药 物 可 与 其 他 4 类 药 联 合 应 用, 尤 其 适 用 于 老 年 高 血 压 单 纯 收 缩 期 高 血 压 伴 稳 定 性 心 绞 痛 冠 状 动 脉 或 颈 动 脉 粥 样 硬 化 及 周 围 血 管 病 患 者 常 见 副 作 用 包 括 反 射 性 交 感 神 经 激 活 导 致 心 跳 加 快 面 部 潮 红 脚 踝 部 水 肿 牙 龈 增 生 等 二 氢 吡 啶 类 CCB 没 有 绝 对 禁 忌 症, 但 心 动 过 速 与 心 力 衰 竭 患 者 应 慎 用, 如 必 须 使 用, 则 应 慎 重 选 择 特 定 制 剂, 如 氨 氯 地 平 等 分 子 长 效 药 物 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 一 般 不 推 荐 使 用 短 效 硝 苯 地 平
临 床 上 常 用 的 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 主 要 包 括 维 拉 帕 米 和 地 尔 硫 卓 两 种 药 物, 也 可 用 于 降 压 治 疗, 常 见 副 作 用 包 括 抑 制 心 脏 收 缩 功 能 和 传 导 功 能, 有 时 也 会 出 现 牙 龈 增 生 2-3 度 房 室 传 导 阻 滞 心 力 衰 竭 患 者, 禁 止 使 用 因 此, 在 使 用 非 二 氢 吡 啶 类 CCB 前 应 详 细 询 问 病 史, 应 进 行 心 电 图 检 查, 并 在 用 药 2-6 周 内 复 查 2) ACEI: 作 用 机 理 是 抑 制 血 管 紧 张 素 转 化 酶 阻 断 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 包 括 卡 托 普 利 依 那 普 利 贝 那 普 利 雷 米 普 利 培 哚 普 利 等, 在 欧 美 国 家 人 群 中 进 行 了 大 量 的 大 规 模 临 床 试 验, 结 果 显 示 此 类 药 物 对 于 高 血 压 患 者 具 有 良 好 的 靶 器 官 保 护 和 心 血 管 终 点 事 件 预 防 作 用 ACEI 单 用 降 压 作 用 明 确, 对 糖 脂 代 谢 无 不 良 影 响 限 盐 或 加 用 利 尿 剂 可 增 加 ACEI 的 降 压 效 应 尤 其 适 用 于 伴 慢 性 心 力 衰 竭 心 肌 梗 死 后 伴 心 功 能 不 全 糖 尿 病 肾 病 非 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 蛋 白 尿 或 微 量 白 蛋 白 尿 患 者 最 常 见 不 良 反 应 为 持 续 性 干 咳, 多 见 于 用 药 初 期, 症 状 较 轻 者 可 坚 持 服 药, 不 能 耐 受 者 可 改 用 ARB 其 他 不 良 反 应 有 低 血 压 皮 疹, 偶 见 血 管 神 经 性 水 肿 及 味 觉 障 碍 长 期 应 用 有 可 能 导 致 血 钾 升 高, 应 定 期 监 测 血 钾 和 血 肌 酐 水 平 禁 忌 症 为 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 高 钾 血 症 及 妊 娠 妇 女 3) ARB: 作 用 机 理 是 阻 断 血 管 紧 张 素 1 型 受 体 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 包 括 氯 沙 坦 缬 沙 坦 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 等, 也 在 欧 美 国 家 进 行 了 大 量 较 大 规 模 的 临 床 试 验 研 究, 结 果 显 示, ARB 可 降 低 高 血 压 患 者 心 血 管 事 件 危 险 ; 降 低 糖 尿 病 或 肾 病 患 者 的 蛋 白 尿 及 微 量 白 蛋 白 尿 尤 其 适 用 于 伴 左 室 肥 厚 心 力 衰 竭 心 房 颤 动 预 防 糖 尿 病 肾 病 代 谢 综 合 征 微 量 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 患 者, 以 及 不 能 耐 受 ACEI 的 患 者 不 良 反 应 少 见, 偶 有 腹 泻, 长 期 应 用 可 升 高 血 钾, 应 注 意 监 测 血 钾 及 肌 酐 水 平 变 化 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 妊 娠 妇 女 高 钾 血 症 者 禁 用 4) 利 尿 剂 : 通 过 利 钠 排 水 降 低 高 血 容 量 负 荷 发 挥 降 压 作 用 主 要 包 括 噻 嗪 类 利 尿 剂 袢 利 尿 剂 保 钾 利 尿 剂 与 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 等 几 类 用 于 控 制 血 压 的 利 尿 剂 主 要 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 在 我 国, 常 用 的 噻 嗪 类 利 尿 剂 主 要 是 氢 氯 噻 嗪 和 吲 达 帕 胺 PATS 研 究 证 实 吲 达 帕 胺 治 疗 可 明 显 减 少 脑 卒 中 再 发 危 险 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 ( 如 氢 氯 噻 嗪 6.25-25 毫 克 ) 对 代 谢 影 响 很 小, 与 其 他 降 压 药 ( 尤 其 ACEI 或 ARB) 合 用 可 显 著 增 加 后 者 的 降 压 作 用 此 类 药 物 尤 其 适 用 于 老 年 和 高 龄 老 年 高 血 压 单 独 收 缩 期 高 血 压 或 伴 心 力 衰 竭 患 者, 也 是 难 治 性 高 血 压 的 基 础 药 物 之 一 其 不 良 反 应 与 剂 量 密 切 相 关, 故 通 常 应 采 用 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 引 起 低 血 钾, 长 期 应 用 者 应 定 期 监 测 血 钾, 并 适 量 补 钾 痛 风 者 禁 用 ; 对 高 尿 酸 血 症, 以 及 明 显 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 后 者 如 需 使 用 利 尿 剂, 应 使 用 袢 利 尿 剂, 如 呋 噻 米 等 保 钾 利 尿 剂 如 阿 米 洛 利 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 如 螺 内 酯 等 有 时 也 可 用 于 控 制 血 压 在 利 钠 排 水 的 同 时 不 增 加 钾 的 排 出, 在 与 其 他 具 有 保 钾 作 用 的 降 压 药 如 ACEI 或 ARB 合 用 时 需 注 意 发 生 高 钾 血 症 的 危 险 螺 内 酯 长 期 应 用 有 可 能 导 致 男 性 乳 房 发 育 等 不 良 反 应 5) β 受 体 阻 滞 剂 : 主 要 通 过 抑 制 过 度 激 活 的 交 感 神 经 活 性 抑 制 心 肌 收 缩 力 减 慢 心 率 发 挥 降 压 作 用 常 用 药 物 包 括 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 卡 维 地 洛 和 阿 替 洛 尔 等 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔 对 β1 受 体 有 较 高 选 择 性, 因 阻 断 β2 受 体 而 产 生 的 不 良 反 应 较 少, 既 可 降 低 血 压, 也 可 保 护 靶 器 官 降 低 心 血 管 事 件 风 险 β 受 体 阻 滞 剂 尤 其 适 用 于 伴 快 速 性 心 律 失 常 冠 心 病 心 绞 痛 慢 性 心 力 衰 竭 交 感 神 经 活 性 增 高 以 及 高 动 力 状 态 的 高 血 压 患 者 常 见 的 不 良 反 应 有 疲 乏 肢 体 冷 感 激 动 不 安 胃 肠 不 适 等, 还 可 能 影 响 糖 脂 代 谢 高 度 心 脏 传 导 阻 滞 哮 喘 患 者 为 禁 忌 症 慢 性 阻 塞 型 肺 病 运 动 员 周 围 血 管 病 或 糖 耐 量 异 常 者 慎 用 ; 必 要 时 也 可 慎 重 选 用 高 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 长 期 应 用 者 突 然 停 药 可 发 生 反 跳 现 象,
即 原 有 的 症 状 加 重 或 出 现 新 的 表 现, 较 常 见 有 血 压 反 跳 性 升 高, 伴 头 痛 焦 虑 等, 称 之 为 撤 药 综 合 征 6) α 受 体 阻 滞 剂 : 不 作 为 一 般 高 血 压 治 疗 的 首 选 药, 适 用 高 血 压 伴 前 列 腺 增 生 患 者, 也 用 于 难 治 性 高 血 压 患 者 的 治 疗, 开 始 用 药 应 在 入 睡 前, 以 防 体 位 性 低 血 压 发 生, 使 用 中 注 意 测 量 坐 立 位 血 压, 最 好 使 用 控 释 制 剂 体 位 性 低 血 压 者 禁 用 心 力 衰 竭 者 慎 用 7) 肾 素 抑 制 剂 : 为 一 类 新 型 降 压 药, 其 代 表 药 为 阿 利 吉 伦, 可 显 著 降 低 高 血 压 患 者 的 血 压 水 平, 但 对 心 脑 血 管 事 件 的 影 响 尚 待 大 规 模 临 床 试 验 的 评 估 5.4.5. 降 压 药 的 联 合 应 用 1) 联 合 用 药 的 意 义 : 联 合 应 用 降 压 药 物 已 成 为 降 压 治 疗 的 基 本 方 法 许 多 高 血 压 患 者, 为 了 达 到 目 标 血 压 水 平 需 要 应 用 2 种 降 压 药 物 2) 联 合 用 药 用 的 适 应 证 :Ⅱ 级 高 血 压 和 ( 或 ) 伴 有 多 种 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 或 临 床 疾 患 的 高 危 人 群, 往 往 初 始 治 疗 即 需 要 应 用 两 种 小 剂 量 降 压 药 物, 如 仍 不 能 达 到 目 标 水 平, 可 在 原 药 基 础 上 加 量 或 可 能 需 要 3 种, 甚 至 4 种 以 上 降 压 药 物 3) 联 合 用 药 的 方 法 : 二 药 联 合 时, 降 压 作 用 机 制 应 具 有 互 补 性, 因 此, 具 有 相 加 的 降 压, 并 可 互 相 抵 消 或 减 轻 不 良 反 应 例 如, 在 应 用 ACEI 或 ARB 基 础 上 加 用 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂, 降 压 效 果 可 以 达 到 甚 至 超 过 将 原 有 的 ACEI 或 ARB 剂 量 翻 倍 的 降 压 幅 度 同 样 的, 加 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 也 有 相 似 效 果 联 合 用 药 方 案 ( 表 5-2): (1) ACEI 或 ARB 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 利 尿 剂 的 不 良 反 应 是 激 活 RAAS, 可 造 成 一 些 不 利 于 降 低 血 压 的 负 面 作 用 而 与 ACEI 或 ARB 合 用 则 抵 消 此 不 利 因 素 此 外,ACEI 和 ARB 由 于 可 使 血 钾 水 平 略 有 上 升, 从 而 能 防 止 噻 嗪 类 利 尿 剂 长 期 应 用 所 致 的 低 血 钾 等 不 良 反 应 ARB 或 ACEI 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 有 协 同 作 用, 有 利 于 改 善 降 压 效 果 (2) 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 加 ACEI 或 ARB: 前 者 具 有 直 接 扩 张 动 脉 的 作 用, 后 者 通 过 阻 断 RAAS, 既 扩 张 动 脉, 又 扩 张 静 脉, 故 两 药 有 协 同 降 压 作 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 常 见 产 生 的 踝 部 水 肿, 可 被 ACEI 或 ARB 消 除 CHIEF 研 究 表 明, 小 剂 量 长 效 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 通 道 阻 滞 剂 加 ARB 初 始 联 合 治 疗 高 血 压 患 者, 可 明 显 提 高 血 压 控 制 率 此 外,ACEI 或 ARB 也 可 部 分 阻 断 钙 通 道 阻 滞 剂 所 致 反 射 性 交 感 神 经 张 力 增 加 和 心 率 加 快 的 不 良 反 应 (3) 钙 通 道 阻 滞 剂 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 : 我 国 FEVER 研 究 证 实, 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗, 可 降 低 高 血 压 患 者 脑 卒 中 发 生 风 险 (4) 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 (D-CCB) 加 β 受 体 阻 滞 剂 : 前 者 具 有 的 扩 张 血 管 和 轻 度 增 加 心 率 的 作 用, 正 好 抵 消 β 受 体 阻 滞 剂 的 缩 血 管 及 减 慢 心 率 的 作 用 两 药 联 合 可 使 不 良 反 应 减 轻 我 国 临 床 主 要 推 荐 应 用 的 的 优 化 联 合 治 疗 方 案 是 :D-CCB 加 ARB; D-CCB 加 ACEI;ARB 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;ACEI 加 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;D-CCB 噻 嗪 类 利 尿 剂 ; D-CCB 加 β 受 体 阻 滞 剂 次 要 推 荐 使 用 的 可 接 受 联 合 治 疗 方 案 是 : 利 尿 剂 加 β 受 体 阻 滞 剂 ;α- 受 体 阻 滞 剂 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;D CCB 加 保 钾 利 尿 剂 ; 噻 嗪 类 利 尿 剂 加 保 钾 利 尿 剂 不 常 规 推 荐 的 但 必 要 时 可 慎 用 的 联 合 治 疗 方 案 是 ;ACEI 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;ARB 加 β- 受 体 阻 滞 剂 ;ACEI 加 ARB; 中 枢 作 用 药 加 β- 受 体 阻 滞 剂 多 种 药 物 的 合 用 (1) 三 药 联 合 的 方 案 : 在 上 述 各 种 两 药 联 合 方 式 中 加 上 另 一 种 降 压 药 物 便 构 成 三 药 联 合 方 案, 其 中 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 +ACEI( 或 ARB)+ 噻 嗪 类 利 尿 剂 组 成