以循证医学为基础的 实践指南

临 床 实 践 指 南 复 旦 大 学 华 山 医 院 王 小 钦

临 床 实 践 指 南 的 定 义 Clinical Practice Guideline 系 统 开 发 的 多 组 临 床 指 导 意 见, 帮 助 医 生 和 患 者 针 对 特 定 的 临 床 问 题 作 出 恰 当 处 理 选 择 决 策 适 宜 的 卫 生 保 健 服 务 目 的 : 提 高 医 疗 质 量 控 制 医 疗 费 用 ------1990 年 美 国 医 学 研 究 所

制 定 指 南 的 必 要 性 临 床 实 践 的 巨 大 差 异 : 美 国 同 一 州, 儿 童 扁 桃 体 切 除 率 8% vs 70% 房 颤 华 法 令 美 国 南 部 和 中 西 部 相 差 4 倍 中 国 英 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 使 用 低 右 44% vs 0%, 激 素 19% vs 1%, 甘 露 醇 69% vs 1% 医 疗 费 用 上 涨 : 医 保 报 销 范 围 医 疗 措 施 的 不 当 使 用 :2/3 感 冒 用 抗 生 素,β 阻 滞 剂 禁 用 于 心 衰 病 人, 降 压 药 物 的 联 合 应 用, 不 当 输 血

临 床 实 践 指 南 类 型 以 循 证 医 学 为 基 础 的 指 南 专 家 共 识 式 声 明 诊 疗 常 规

以 循 证 医 学 为 基 础 的 实 践 指 南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline) 内 容 : 证 据 的 综 合 和 概 括, 对 证 据 进 行 分 级, 如 何 将 这 一 证 据 应 用 于 具 体 病 人, 提 出 建 议, 并 注 明 建 议 的 级 别, 让 读 者 应 用 时 可 以 权 衡 建 议 的 可 靠 性

例 : 做 纤 支 镜 前 血 小 板 计 数 需 要 达 到 多 少 以 上 才 是 安 全 的? 一 般 认 为 在 无 凝 血 功 能 障 碍 时, 血 小 板 计 数 达 到 50x10 9 /L 以 上 进 行 侵 袭 性 操 作 包 括 纤 支 镜 检 查 是 安 全 的 (III 类 证 据,B 级 推 荐 等 级 ) 腰 穿 :>2 万 肝 活 检 :>5 万 胃 镜 肠 镜 :>2 万 脑 眼 手 术 :>10 万

临 床 实 践 指 南 的 循 证 应 用 步 骤 1. 提 出 临 床 问 题 2. 用 恰 当 的 主 题 词 ( 关 键 词 自 由 词 ) 检 索 实 践 指 南 3. 评 价 指 南 的 质 量 ------AGREE 评 价 工 具 4. 指 南 是 否 回 答 了 临 床 需 要 解 决 的 问 题? 5. 应 用 证 据 : 自 己 的 患 者 病 情 是 否 与 指 南 的 目 标 人 群 相 似? 本 医 院 的 医 疗 条 件 及 患 者 的 经 济 状 况 如 何? 实 施 指 南 的 一 些 障 碍 可 以 克 服 吗? 患 者 的 价 值 取 向 和 意 愿 如 何? 6. 后 效 评 价

病 例 女,28 岁, 首 次 妊 娠 7 个 月 体 检 时 发 现 血 小 板 为 34x10 9 /L, 多 次 复 查 血 小 板 均 在 28x10 9 /L 36x10 9 /L 皮 肤 粘 膜 无 出 血 点, 偶 有 刷 牙 后 牙 龈 少 量 出 血, 胎 儿 发 育 正 常 既 往 体 健, 无 血 小 板 减 少 病 史, 无 其 他 疾 病 排 除 其 他 疾 病 引 起 的 血 小 板 减 少, 诊 断 为 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (ITP)

医 生 和 患 者 的 问 题 : 初 始 问 题 1 妊 娠 7 个 月, 合 并 ITP, 无 明 显 出 血 倾 向, 是 否 需 要 用 泼 尼 松 治 疗? 2 分 娩 前 用 什 么 治 疗 可 以 减 少 分 娩 时 母 亲 和 胎 儿 的 出 血 并 发 症? 3 分 娩 时 应 该 采 取 什 么 分 娩 方 式, 以 保 证 母 婴 平 安?

一 提 出 可 回 答 的 临 床 问 题 : PICO 患 者 (P) 干 预 (I) 对 照 (C) 结 局 (O) 妊 娠 期 ITP 糖 皮 质 激 素 安 慰 剂 观 察 等 出 血 发 生 率 等

二 获 取 证 据 1. 选 择 数 据 库 2. 确 定 关 键 词 和 制 定 检 索 策 略

数 据 库 1. PubMed 2. EMBase 3. OVID 4. http://www.nccn.org 5. http://www.guideline.gov/ 6. http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp 7. http://www.mja.com.au 8. http://www.eguidelines.co.uk 9. http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder

PubMed 检 索

PubMed 检 索 结 果 ITP AND guideline 17 篇 British Journal of Haematology, 2003, 120, 574 596 Blood, 1996,88, 3-40

中 文 检 索 结 果

中 国 专 家 共 识 : 2009 年 9 月

三 评 价 证 据 各 种 证 据 和 推 荐 强 度 分 级 系 统

Grading quality of evidence and strength of recommendations:bmj 2004;328:1490, doi:10.1136/bmj.328.7454.1490

Grading the quality of evidence

Grade 分 级

推 荐 级 别 证 据 水 平 等 级 证 据 来 源 ( 治 疗 预 防 病 因 ) A Ia Ib Ic 从 多 项 随 机 对 照 研 究 所 做 同 质 性 的 系 统 评 价 可 信 区 间 窄 的 单 项 随 机 对 照 研 究 全 或 无 效 应 ( 使 用 某 疗 法 前 所 有 病 人 均 死 亡, 使 用 某 疗 法 后 一 些 病 人 存 活 了 ; 或 使 用 某 疗 法 前, 一 些 病 人 会 死 亡, 而 使 用 该 疗 法 后 没 有 死 亡 发 生 ) B IIa IIb IIc IIIa IIIb 从 多 项 队 列 研 究 所 做 同 质 性 系 统 评 价 单 个 队 列 研 究 ( 包 括 低 质 量 的 RCT, 如 随 访 率 <80%) 结 局 性 研 究 ( 指 描 述 解 释 预 测 某 些 干 预 措 施 对 最 终 结 局 的 作 用 和 影 响 的 一 类 研 究, 最 终 结 局 不 同 于 中 间 结 果, 主 要 包 括 生 存 生 命 质 量 疾 病 负 担 等 研 究 ) 从 多 项 病 例 - 对 照 研 究 所 做 同 质 性 系 统 综 述 单 个 的 病 例 - 对 照 研 究 C IV 病 例 分 析 低 质 量 的 队 列 研 究 及 病 例 - 对 照 研 究 D V 专 家 意 见 ( 没 有 严 格 评 价 或 基 于 基 础 研 究 )

例 : 证 据 等 级 和 推 荐 意 见 等 级 骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 (MDS) 输 注 血 小 板 的 指 征, 一 般 认 为 在 无 出 血 倾 向 和 无 危 险 因 素 ( 感 染 高 热 应 用 抗 生 素 或 凝 血 功 能 障 碍 ) 时, 血 小 板 计 数 小 于 10x10 9 /L 时 需 要 预 防 性 输 注 血 小 板 (Ib 类 证 据,A 级 推 荐 等 级 ) 需 要 进 行 侵 袭 性 操 作 或 一 般 外 科 手 术, 血 小 板 计 数 应 不 低 于 50x10 9 /L (III 类 证 据,B 级 推 荐 等 级 ) 目 前 临 床 上 常 规 应 用 的 输 血 前 用 地 塞 米 松 或 非 那 根 并 不 能 降 低 输 血 反 应 的 发 生, 不 宜 常 规 使 用 (IV 类 证 据,C 级 推 荐 等 级 )

不 同 指 南 的 推 荐 等 级 定 义 略 有 不 同

美 国 指 南

RAND 积 分 法 (ASH 用 于 ITP 指 南 ) 方 法 : 设 计 1300 个 以 上 的 临 床 情 景 和 临 床 问 题 组 成 41 页 调 查 表 对 ITP 的 诊 断 治 疗 意 见 由 工 作 组 专 家 背 对 背 打 分 : 应 当 给 予 可 给 也 可 不 给 不 需 要 给 予 或 不 应 当 给 予 从 1-9 分,1 分 表 示 强 烈 不 同 意,9 分 表 示 强 烈 同 意

计 算 平 均 积 分 平 均 积 分 1.0-3.0 3.01-6.99 7.0-9.0 意 义 该 项 诊 治 意 见 不 合 适 不 需 要 不 能 肯 定 是 否 合 适 或 需 要 该 项 诊 治 意 见 合 适 必 需

按 标 准 差 来 表 示 专 家 内 部 一 致 性 A 完 全 一 致 B 高 度 一 致 C 中 度 一 致 D 中 度 不 一 致 E 高 度 不 一 致

例 : ITP 诊 断 后 3 月, 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 无 效, 伴 出 血 症 状, 血 小 板 <30x10 9 /L, 可 以 进 行 脾 切 除 (8.5, B), 表 明 绝 大 多 数 专 家 认 为 在 这 个 时 机 切 脾 是 必 须 的 ITP 诊 断 后 6 周, 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 无 效, 无 出 血 症 状, 血 小 板 <10x10 9 /L, 可 以 进 行 脾 切 除 (7.5, C), 表 明 多 数 专 家 认 为 在 这 个 时 机 切 脾 是 合 适 的, 但 相 对 上 述 诊 断 后 3 个 月 再 切 脾 而 言, 有 专 家 不 同 意 早 期 切 脾, 意 见 一 致 性 较 差

Glucocorticoids There was strong disagreement about the appropriateness of treating pregnant women initially with glucocorticoids (eg, prednisone) when platelet counts are < 10,000. However, the panel agreed that glucocorticoid therapy is inappropriate when platelet counts exceed 50,000 (1.0, A for first-second trimester, 2.0, C for third trimester) or when platelet counts of 30,000 to 50,000 occur in the first-second trimester (2.3 to 2.6, D).

英 国 指 南

英 国 指 南 The mode of delivery in women with ITP should be decided by primarily obstetric indications. There is no evidence to support the routine use of caesarean section (Grade B).

评 价 临 床 实 践 指 南 的 方 法

指 南 质 量 David Sackett 是 否 收 集 了 所 有 最 新 的 ( 过 去 12 月 内 ) 的 有 关 证 据, 并 对 其 进 行 了 分 析 评 价 分 级 是 否 对 每 一 条 推 荐 意 见 标 注 了 其 依 据 的 证 据 级 别 和 相 关 文 献 出 处 证 据 收 集 评 价 合 成

临 床 实 践 指 南 质 量 科 学 性 : 充 分 的 科 学 依 据, 真 实 可 靠 可 以 重 复 实 用 性 : 在 临 床 上 应 用 应 具 有 实 用 性, 适 应 临 床 实 际 情 况 ( 疾 病 负 担 信 仰 花 费 障 碍 )

科 学 性 一 项 科 学 性 强 的 指 南 应 包 括 所 有 相 关 人 群 干 预 措 施 和 临 床 结 果 临 床 结 果 不 只 是 治 愈 率 病 死 率 等 硬 指 标, 还 指 生 活 质 量 等 患 者 关 心 的 问 题, 检 查 费 用 药 物 价 格 等 经 济 学 分 析 也 应 包 括 在 内 指 南 中 收 集 的 文 献 应 非 常 全 面 系 统, 应 详 细 交 待 文 献 检 索 的 方 法, 检 索 词 检 索 的 数 据 库 都 应 一 一 列 出, 最 好 包 括 手 工 检 索 这 一 步 骤, 以 免 遗 漏 文 献 制 作 指 南 检 索 文 献 至 少 应 包 括 以 下 方 面 : Cochrane Library EMBASE MEDLINE 数 据 库, 因 特 网 上 重 要 的 专 业 学 会 协 会 和 指 南 出 版 机 构 的 网 站, 在 研 临 床 试 验 数 据 库 或 网 站 等

美 国 ITP 指 南 质 量 评 价 有 581 篇 文 献 有 证 据 的 分 类 和 分 级 包 括 各 种 人 群 和 结 局 证 据 来 源 不 充 分, 大 多 数 为 回 顾 性 病 例 分 析, 许 多 建 议 来 自 病 例 分 析 和 专 家 意 见 有 关 糖 皮 质 激 素 疗 效 的 RCT, 病 例 组 和 对 照 组 分 别 只 有 14 例, 把 握 度 较 差 实 用 性 好

美 国 血 液 学 会 编 制 的 ITP 实 践 指 南 儿 童 ITP 的 诊 断 和 治 疗 成 人 ITP 的 诊 断 和 治 疗 妊 娠 期 ITP 的 诊 断 和 治 疗 ITP 母 亲 致 新 生 儿 被 动 免 疫 引 起 血 小 板 减 少 症 的 诊 断 和 治 疗

AGREE 评 价 工 具 Appraisal of guidelines for research and evaluation www.agreecollaboration.org

AGREE

AGREE 6 个 方 面 (23 个 条 目 ) 1. 指 南 的 范 围 和 目 的 ( 条 目 1~3): 涉 及 到 指 南 的 主 要 目 的 具 体 的 临 床 问 题 和 适 应 用 的 患 者 2. 利 益 相 关 者 的 参 与 度 ( 条 目 4~7): 重 点 反 映 指 南 代 表 的 目 标 用 户 观 点 的 程 度 3. 制 定 的 严 谨 性 ( 条 目 8~14): 关 于 收 集 和 综 合 证 据 的 过 程, 制 定 和 更 新 推 荐 建 议 的 步 骤 方 法 4. 表 述 明 晰 程 度 ( 条 目 15~18): 关 于 指 南 的 语 种 和 格 式 5. 适 用 性 ( 条 目 19~21): 关 于 指 南 应 用 时 可 能 涉 及 到 的 单 位 操 作 和 费 用 问 题 6. 编 辑 工 作 的 独 立 性 ( 条 目 22~23): 关 于 推 荐 建 议 的 独 立 性 和 对 指 南 制 定 小 组 中 各 成 员 利 益 冲 突 的 说 明

1. 表 中 每 个 条 目 的 分 数 为 1~4 分, 完 全 符 合 条 目 要 求 的 打 4 分, 完 全 不 符 合 的 打 1 分, 介 于 二 者 之 间 的 根 据 测 评 人 员 的 判 断 给 2 分 或 3 分 2. 评 价 不 可 避 免 地 存 在 一 定 的 主 观 性, 所 以 每 一 篇 指 南 应 由 2~4 名 参 评 人 员 进 行 评 价 3. 然 后 根 据 公 式 将 所 有 参 评 人 员 的 评 分 进 行 综 合, 得 到 标 化 百 分 比

最 后 根 据 6 个 方 面 的 标 化 百 分 比 综 合 判 断 该 指 南 是 否 值 得 推 荐 应 用 强 烈 推 荐 : 大 多 数 条 目 得 高 分 (3~4 分 ),6 个 方 面 中 的 大 多 数 标 化 百 分 比 > 60% 推 荐 : 低 分 条 目 (1~2 分 ) 与 高 分 条 目 (3~4 分 ) 数 目 大 致 相 当,6 个 方 面 中 的 大 多 数 标 化 百 分 比 介 于 30%~6 0% 不 推 荐 : 大 多 数 条 目 得 低 分 (1~2 分 ),6 个 方 面 中 的 大 多 数 标 化 百 分 比 < 30%

应 用 AGREE 评 价 工 具 评 价 不 同 哮 喘 指 南 --- 各 方 面 标 化 百 分 比 的 比 较 评 价 的 6 个 方 面 GINA 2006 British 2004 中 国 2003 指 南 的 范 围 和 目 的 88% 100% 33% 利 益 相 关 者 的 参 与 度 100% 100% 12.5% 指 南 开 发 的 严 格 性 92.8% 95% 2% 表 述 明 确 和 清 晰 程 度 87.5% 91.6% 41.6% 指 南 可 应 用 性 33% 50% 0% 编 辑 工 作 的 独 立 性 83% 92% 25%

It s your turn. 利 益 相 关 者 的 参 与 度 ( 条 目 4~7) 4 4 4 3

3 4 4 3

4 3 4 3

3 2 3 2

计 算 标 化 百 分 比 第 二 方 面 利 益 相 关 者 的 参 与 度 ( 条 目 4~7) (43-16)/(64-16)=56%

四 指 南 是 否 回 答 了 临 床 需 要 解 决 的 问 题? 妊 娠 期 ITP 血 小 板 >5 万 mm 3 不 必 治 疗, 即 使 血 小 板 在 3 万 ~5 万 /mm 3, 妊 娠 前 6 月 也 不 必 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 及 IVIG; 血 小 板 1 万 /mm 3 ~3 万 /mm 3, 在 妊 娠 后 6 个 月 或 有 出 血 倾 向 者, 或 血 小 板 <1 万 /mm 3 需 要 治 疗, 特 别 是 妊 娠 后 3 个 月,IVIG 可 作 为 首 选

五 应 用 证 据, 制 定 治 疗 策 略 目 前 不 需 要 用 泼 尼 松 治 疗, 密 切 观 察 有 无 出 血 倾 向, 每 周 随 访 血 小 板 计 数, 如 血 小 板 <10x10 9 /L 可 以 给 予 泼 尼 松 治 疗 分 娩 前 根 据 血 小 板 计 数, 决 定 是 否 预 防 性 输 注 浓 缩 血 小 板 分 娩 时 根 据 血 小 板 计 数 产 科 情 况 和 病 人 意 愿 选 择 分 娩 方 式, 经 阴 道 分 娩 和 剖 腹 产 均 可 行

六 后 效 评 价 随 访 病 人, 未 予 特 殊 药 物 治 疗, 血 小 板 计 数 维 持 在 30x10 9 /L 左 右, 分 娩 前 血 小 板 计 数 为 33x10 9 /L, 无 出 血 倾 向 根 据 病 人 及 家 属 意 愿, 选 择 剖 腹 产, 术 后 无 明 显 大 出 血 新 生 儿 血 小 板 计 数 正 常

临 床 应 用 指 南 的 原 则 和 方 法 原 则 为 临 床 医 师 处 理 临 床 问 题 制 定 的 参 考 性 文 件, 非 法 规, 不 能 强 制 实 行 照 搬 照 抄 为 普 遍 性 指 导 原 则, 不 可 能 包 括 所 有 特 殊 临 床 情 况 结 合 病 例 具 体 情 况, 制 定 临 床 措 施, 强 调 个 体 化 治 疗, 尊 重 患 者 意 愿

应 用 方 法 根 据 推 荐 意 见 强 度 确 定 临 床 应 用 A 级 : 没 有 禁 忌 症 就 可 使 用 (Just do it) B 级 : 在 理 由 充 分 时 可 以 使 用, 应 随 时 注 意 新 证 据 的 发 表 C 级 D 级 : 具 有 不 确 定 性, 可 用 可 不 用 ( 仅 供 参 考 ), 但 一 般 没 有 充 分 不 用 的 理 由, 就 应 该 使 用

临 床 实 践 指 南 制 定 过 程 建 立 工 作 组 : 参 加 者 : 临 床 专 家 临 床 科 研 人 员 基 础 研 究 者 统 计 学 家 临 流 学 家 经 济 学 家 医 学 决 策 专 家 (15-20 人 ) 收 集 文 献 和 系 统 评 价 : 广 泛 收 集 不 要 遗 漏, 按 临 床 流 行 病 学 方 法 进 行 评 价, 对 证 据 进 行 分 类 分 级 征 求 专 家 意 见 :ITP 的 临 床 实 践 指 南, 收 集 到 证 据 多 数 是 IV 级 V 级, 不 少 诊 断 问 题 缺 乏 文 献

考 虑 实 施 过 程 政 策 问 题 和 临 床 实 际 问 题 ( 政 府 政 策 医 保 政 策 伦 理 问 题 病 人 和 社 会 反 应 成 本 效 益 各 种 医 疗 机 构 条 件 病 人 依 从 性 ) 指 南 草 稿 送 全 国 有 关 专 家 及 机 构 征 求 意 见 ( 科 学 性 实 用 性 ), 工 作 组 集 体 讨 论 定 稿, 报 请 学 会 批 准, 药 厂 回 避 正 式 文 件 印 成 各 种 版 本 ( 全 文, 摘 要, 通 俗 本 ) 定 期 修 改