员 源 园 中 国 肿 瘤 生 物 治 疗 杂 志 摇 澡 贼 贼 责 : 辕 辕 憎 憎 憎 援 遭 蚤 燥 贼 澡 藻 则 援 燥 则 早 悦 澡 蚤 灶 允 悦 葬 灶 糟 藻 则 月 蚤 燥 贼 澡 藻 则, 云 藻 遭 援 圆 园 员 远, 灾 燥 造 援 圆 猿, 晕 燥 援 员 阅 韵 陨 : 员 园 援 猿 愿 苑 圆 辕 躁 援 蚤 泽 泽 灶 援 员 园 园 苑 鄄 猿 愿 缘 载 援 圆 园 员 远 援 园 员 援 园 圆 源 科 研 与 写 作 临 床 研 究 的 选 题 和 设 计 思 路 陨 凿 藻 葬 泽 葬 灶 凿 凿 藻 泽 蚤 早 灶 燥 枣 糟 造 蚤 灶 蚤 糟 葬 造 则 藻 泽 藻 葬 则 糟 澡 王 树 玲, 方 军, 马 丹, 柏 愚 ( 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 消 化 内 科, 上 海 圆 园 园 源 猿 猿 ) [ 摘 摇 要 ] 摇 临 床 医 生 如 何 在 繁 重 的 临 床 工 作 中 兼 顾 科 研 一 直 是 一 个 难 题, 其 实 在 临 床 工 作 中 有 许 多 可 供 研 究 的 临 床 课 题, 临 床 医 生 应 该 从 临 床 遇 到 的 问 题 中 寻 找 科 研 选 题, 努 力 寻 找 答 案 以 解 决 这 些 问 题 临 床 医 生 应 该 牢 记 科 研 的 目 的 是 为 了 使 患 者 从 研 究 中 真 正 获 得 益 处, 因 此 只 要 贴 近 临 床, 从 临 床 诊 疗 过 程 中 发 现 问 题 及 提 出 问 题 最 终 解 决 问 题, 就 可 以 进 行 有 价 值 的 临 床 研 究 总 之, 临 床 工 作 与 临 床 科 研 并 不 矛 盾, 正 确 的 科 研 思 维, 有 助 于 临 床 医 生 更 好 地 总 结 经 验 探 究 规 律 提 高 疗 效 及 最 终 造 福 患 者 希 望 大 处 着 眼 小 处 着 手, 勤 于 思 考 善 于 反 思 精 于 总 结 这 圆 园 个 字 对 临 床 医 生 做 好 科 研 工 作 能 够 有 所 帮 助 笔 者 以 自 己 的 切 身 经 验 着 重 介 绍 临 床 研 究 的 选 题 和 设 计 思 路, 包 括 开 展 个 案 报 道 回 顾 性 病 例 系 列 研 究 诊 断 性 试 验 ( 指 标 诊 断 和 症 状 诊 断 ) 和 随 机 对 照 试 验 等 一 系 列 有 临 床 价 值 的 研 究 [ 关 键 词 ] 摇 临 床 研 究 ; 选 题 ; 设 计 思 路 ; 个 案 报 道 ; 回 顾 性 病 例 系 列 研 究 ; 诊 断 性 试 验 ; 随 机 对 照 试 验 垣 [ 中 图 分 类 号 ] 摇 晕 猿 员 ; 砸 员 愿 员 援 猿 圆 摇 摇 摇 摇 [ 文 献 标 识 码 ] 摇 粤 摇 摇 摇 摇 [ 文 章 编 号 ] 摇 员 园 园 苑 鄄 猿 愿 缘 载 ( 圆 园 员 远 ) 园 员 鄄 园 员 源 园 鄄 园 缘 摇 摇 临 床 医 生 面 对 科 研 工 作 常 有 许 多 误 区, 如 认 为 临 床 与 科 研 不 可 兼 得, 其 实 临 床 医 生 只 要 对 临 床 工 作 不 断 反 思 不 断 寻 找 没 有 标 准 答 案 的 临 床 问 题, 就 可 能 让 这 些 问 题 成 为 有 价 值 的 临 床 课 题 临 床 医 生 不 要 把 临 床 科 研 复 杂 化, 只 要 对 现 有 的 临 床 诊 疗 工 作 所 存 在 的 一 点 不 足 或 缺 陷 进 行 些 许 的 改 进 或 完 善, 就 是 一 项 有 意 义 的 研 究 课 题 因 此, 只 要 善 于 观 察 发 现 和 提 炼, 就 可 以 把 日 常 的 琐 碎 工 作 转 化 为 科 研 的 素 材 笔 者 以 自 己 的 切 身 经 验 介 绍 在 临 床 实 践 中 如 何 将 临 床 工 作 与 临 床 科 研 有 机 结 合, 开 展 个 案 报 道 回 顾 性 病 例 系 列 研 究 诊 断 性 试 验 随 机 对 照 试 验 等 一 系 列 有 临 床 价 值 的 研 究, 撰 写 高 质 量 的 临 床 论 文 并 发 表 于 专 业 领 域 的 国 际 权 威 名 刊, 做 到 临 床 和 科 研 两 者 兼 顾 员 摇 如 何 选 题 和 确 立 研 究 思 路 作 为 在 综 合 性 医 院 工 作 的 医 生, 除 临 床 工 作 外, 还 需 要 进 行 科 研 工 作 以 获 得 各 种 晋 升 或 者 提 高 的 机 会 平 时 常 可 看 到 有 各 种 各 样 介 绍 临 床 论 文 撰 写 技 巧 的 讲 座 和 文 章, 可 是 实 际 上 临 床 论 文 首 先 要 有 蚤 凿 藻 葬, 也 就 是 科 研 的 思 路 或 者 想 法, 然 后 付 诸 实 施, 研 究 结 束 后 对 结 果 进 行 总 结 才 能 形 成 论 文, 因 此 临 床 论 文 是 临 床 研 究 的 结 果, 并 非 凭 空 而 来 有 一 个 很 常 见 的 误 区, 那 就 是 认 为 临 床 工 作 与 科 研 不 可 兼 得 的 确, 让 临 床 医 生 从 繁 重 的 临 床 工 作 中 抽 出 时 间 去 实 验 室 做 基 础 研 究, 会 让 许 多 临 床 医 生 觉 得 心 有 余 而 力 不 足, 而 他 们 常 常 忽 略 了 自 己 身 边 最 宝 贵 的 资 源, 即 临 床 病 例 国 内 的 许 多 医 院 并 不 缺 少 病 源 资 料, 但 是 医 生 缺 乏 对 临 床 科 研 的 敏 感 性, 对 临 床 数 据 和 资 料 的 收 集 做 得 并 不 好, 许 多 非 常 好 的 资 料 在 无 意 中 都 丢 失 了 如 何 才 能 提 高 临 床 医 生 对 临 床 科 研 的 敏 感 性 呢? 这 需 要 临 床 医 生 对 自 己 的 工 作 进 行 不 断 地 反 思, 不 停 地 发 现 临 床 中 那 些 模 棱 两 可 没 有 标 准 答 案 的 问 题, 然 后 深 入 思 考, 寻 找 目 前 已 知 的 研 究 证 据, 对 这 些 研 究 进 行 评 估, 进 一 步 探 索 那 些 未 知 的 领 域, 从 这 个 角 度 说, 每 一 个 临 床 问 题 都 可 能 成 为 一 项 有 意 义 的 临 床 研 究 另 外 一 个 常 见 的 误 区 就 是 临 床 医 生 认 为 那 些 发 表 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 柳 叶 刀 等 杂 志 上 的 临 床 研 究 高 不 可 攀, 自 己 可 能 一 辈 子 都 没 有 机 会 发 表 一 篇 类 似 的 研 究 文 章 其 实 临 床 医 生 不 要 把 临 床 科 研 想 得 太 过 复 杂, 并 不 一 定 需 要 做 出 惊 天 动 地 的 大 规 模 研 究, 也 不 需 要 提 出 新 的 医 学 理 论, 只 要 对 现 有 的 临 床 诊 疗 工 作 所 存 在 的 不 足 或 缺 陷 进 行 些 许 的 改 进, 就 是 一 项 有 临 床 意 义 的 研 究 课 题 因 此, 只 要 临 床 医 生 善 于 观 察 和 [ 基 金 项 目 ] 摇 上 海 市 青 年 科 技 启 明 星 计 划 ( 粤 类 ) 基 金 资 助 项 目 ( 晕 燥 援 员 源 匝 粤 员 源 园 源 愿 园 园 ) 孕 则 燥 躁 藻 糟 贼 泽 怎 责 责 燥 则 贼 藻 凿 遭 赠 贼 澡 藻 砸 蚤 泽 蚤 灶 早 鄄 杂 贼 葬 则 孕 则 燥 早 则 葬 皂 ( 粤 贼 赠 责 藻 ) 云 燥 怎 灶 凿 葬 贼 蚤 燥 灶 燥 枣 杂 澡 葬 灶 早 澡 葬 蚤 ( 晕 燥 援 员 源 匝 粤 员 源 园 源 愿 园 园 ) [ 作 者 简 介 ] 摇 王 树 玲 ( 员 怨 怨 园 原 ), 女, 山 东 省 青 州 市 人, 硕 士 生, 主 要 从 事 结 肠 疾 病 的 基 础 和 临 床 研 究, 耘 鄄 皂 葬 蚤 造 : 憎 葬 灶 早 泽 澡 怎 造 蚤 灶 早 园 园 园 园 岳 员 圆 远 援 糟 燥 皂 ; 方 军 ( 员 怨 愿 园 原 ), 男, 湖 北 省 仙 桃 市 人, 博 士 生, 主 治 医 师, 主 要 从 事 胆 胰 疾 病 胃 肠 疾 病 的 内 镜 诊 治 研 究, 耘 鄄 皂 葬 蚤 造 : 曾 澡 枣 葬 灶 早 躁 怎 灶 岳 员 远 猿 援 糟 燥 皂 [ 通 信 作 者 ] 摇 柏 愚 ( 月 粤 陨 再 怎, 糟 燥 则 则 藻 泽 责 燥 灶 凿 蚤 灶 早 葬 怎 贼 澡 燥 则 ), 耘 鄄 皂 葬 蚤 造 : 遭 葬 蚤 赠 怎 员 怨 怨 愿 岳 澡 燥 贼 皂 葬 蚤 造 援 糟 燥 皂
王 树 玲, 等 援 临 床 研 究 的 选 题 和 设 计 思 路 发 现, 即 使 只 是 一 点 点 和 别 人 不 同 的 见 解 和 想 法, 把 它 提 炼 出 来, 就 是 临 床 科 研 的 蚤 凿 藻 葬, 这 样 就 可 以 把 每 天 的 医 疗 工 作 转 换 为 科 研 的 素 材, 其 中 很 重 要 的 一 点 就 是 要 有 一 颗 好 奇 心, 要 多 看 多 问 多 思 考 圆 摇 个 案 报 道 首 先 从 最 基 本 的 个 案 报 道 ( 糟 葬 泽 藻 则 藻 责 燥 则 贼 ) 说 起, 有 人 认 为 个 案 报 道 是 豆 腐 块, 小 文 章, 不 值 一 写 其 实 在 临 床 工 作 遇 到 的 有 趣 病 例 常 让 临 床 医 生 终 身 难 忘, 而 且 这 些 少 见 或 罕 见 病 例 可 以 时 刻 提 醒 医 生 患 者 临 床 病 情 的 复 杂 多 变 个 案 报 道 在 医 学 的 发 展 中 有 着 其 独 特 的 重 要 性, 比 如 员 怨 愿 员 年 美 国 疾 病 防 治 中 心 ( 悦 阅 悦 ) 报 道 洛 杉 矶 出 现 缘 例 不 明 原 因 的 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎 患 者, 后 来 才 知 道 这 是 关 于 艾 滋 病 最 早 的 临 床 报 道 而 圆 园 园 缘 年 度 诺 贝 尔 医 学 奖 颁 发 给 发 现 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 两 位 澳 大 利 亚 学 者 酝 葬 则 泽 澡 葬 造 造 和 宰 葬 则 鄄 则 藻 灶, 其 实 这 篇 诺 贝 尔 奖 级 别 的 临 床 研 究, 最 初 也 是 以 蕴 藻 贼 贼 藻 则 泽 贼 燥 贼 澡 藻 耘 凿 蚤 贼 燥 则 的 短 篇 报 道 形 式 发 表 在 柳 叶 刀 杂 志 上 临 床 医 生 在 总 结 个 案 时 应 注 意, 除 了 强 调 其 少 见 性 或 罕 见 性 以 外, 还 需 要 介 绍 病 例 的 经 验 教 训 几 年 前, 笔 者 接 诊 了 一 位 老 年 女 性 患 者, 因 突 发 中 上 腹 痛 伴 呕 吐 入 院, 血 常 规 和 血 淀 粉 酶 检 查 怀 疑 急 性 胰 腺 炎, 患 者 在 另 一 家 三 甲 医 院 经 悦 栽 检 查 已 明 确 诊 断 为 急 性 胰 腺 炎 伴 胰 周 渗 出, 经 过 对 症 治 疗 患 者 的 病 情 很 快 稳 定 为 了 明 确 急 性 胰 腺 炎 的 病 因, 进 行 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 ( 酝 砸 悦 孕 ) 检 查 显 示 有 胆 总 管 结 石, 于 是 对 患 者 做 了 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 ( 耘 砸 悦 孕 ) 取 石 手 术, 胆 总 管 结 石 被 完 全 取 出 可 是 患 者 的 腹 痛 症 状 在 取 石 后 并 无 缓 解, 同 时 还 出 现 了 腰 背 部 疼 痛, 查 体 发 现 中 上 腹 部 有 深 压 痛, 患 者 的 心 率 员 员 园 次 辕 皂 蚤 灶, 由 于 担 心 耘 砸 悦 孕 术 后 并 发 症, 立 即 复 查 了 胰 腺 增 强 悦 栽, 结 果 发 现 胰 头 部 有 一 个 低 密 度 病 变, 随 后 的 超 声 内 镜 ( 耘 哉 杂 ) 鄄 细 针 穿 刺 ( 云 晕 粤 ) 垣 病 理 检 查 确 诊 患 者 的 低 密 度 病 变 是 胰 腺 导 管 腺 癌 由 于 患 者 高 龄, 家 属 并 未 接 受 手 术 治 疗 而 是 选 择 了 出 院 保 守 治 疗 这 个 病 例 给 了 笔 者 不 少 的 经 验 和 教 训, 如 果 没 有 对 患 者 进 行 全 面 而 仔 细 的 查 体, 而 是 把 患 者 的 腹 痛 当 作 耘 砸 悦 孕 术 后 正 常 的 胃 肠 道 反 应 让 其 出 院, 难 以 想 象 数 月 之 后 患 者 在 外 院 查 出 胰 腺 癌 甚 至 远 处 转 移 后, 会 不 会 对 笔 者 医 院 当 初 漏 诊 胰 腺 癌 产 生 想 法? 那 么 为 什 么 在 外 院 近 期 的 悦 栽 检 查 中 没 有 发 现 胰 腺 癌 的 迹 象? 在 查 阅 文 献 之 后 才 发 现, 其 实 类 似 的 情 况 既 往 已 经 在 文 献 中 有 过 报 道, 很 有 可 能 是 由 于 患 者 同 时 存 在 的 急 性 胰 腺 炎 导 致 的 大 量 渗 出 遮 盖 员 源 员 了 胰 腺 癌 的 病 灶, 而 且 外 院 的 悦 栽 并 非 薄 层 悦 栽, 对 于 较 小 的 占 位 性 病 变 有 可 能 漏 诊 从 这 个 病 例 中, 可 以 总 结 出 : 尽 管 一 元 论 在 临 床 工 作 中 有 着 重 要 的 价 值, 但 是 当 患 者 的 治 疗 转 归 与 预 期 不 符 时 应 反 思 当 初 的 诊 断, 任 何 的 理 论 都 要 与 临 床 实 际 相 结 合 笔 者 把 这 个 病 例 进 行 总 结 后 投 到 内 镜 领 域 的 权 威 杂 志 [ 员 耘 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠, 随 后 很 快 就 被 该 杂 志 接 受 发 表 ], 其 中 一 个 重 要 原 因 就 是 这 个 并 非 极 其 少 见 的 病 例 中 所 包 含 的 教 育 价 值 ( 藻 凿 怎 糟 葬 贼 蚤 燥 灶 葬 造 责 燥 蚤 灶 贼 ) 猿 摇 回 顾 性 病 例 系 列 研 究 除 了 个 案 报 道, 回 顾 性 病 例 系 列 ( 则 藻 贼 则 燥 泽 责 藻 糟 贼 蚤 增 藻 糟 葬 泽 藻 泽 藻 则 蚤 藻 泽 ) 研 究 也 是 较 为 常 见 的 一 类 临 床 研 究 这 类 研 究 的 优 势 在 于 收 集 资 料 相 对 容 易, 但 是 由 于 此 类 研 究 的 客 观 性 相 对 较 差, 受 研 究 者 的 主 观 因 素 等 各 方 面 影 响 较 大, 因 此 此 类 研 究 论 文 也 很 容 易 被 拒 稿, 大 多 数 最 终 发 表 在 对 研 究 的 创 新 性 要 求 不 高 的 低 影 响 力 杂 志 上 对 于 这 类 研 究 要 客 观 承 认 研 究 设 计 上 天 然 的 缺 陷 ; 不 能 夸 大 研 究 的 结 果, 重 要 的 是 找 出 研 究 的 特 点 ( 如 样 本 量 大 辕 人 群 特 别 辕 观 察 指 标 特 殊 ), 不 要 追 求 面 面 俱 到, 然 后 突 出 一 点 或 数 点, 全 文 围 绕 这 几 处 特 点 来 写 例 如 笔 者 硕 士 研 究 生 阶 段 的 研 究 论 文 就 是 一 项 关 于 急 性 胰 腺 炎 临 床 诊 疗 的 全 国 多 中 心 调 查, 尽 管 总 共 有 超 过 远 园 园 园 例 患 者 的 临 床 数 据, 可 是 由 于 这 是 回 顾 性 研 究, 在 创 新 性 上 有 所 欠 缺, 因 此 笔 者 把 研 究 重 点 放 在 其 中 的 重 症 胰 腺 炎 患 者, 并 把 关 注 点 放 在 病 因 与 病 死 率 这 两 个 以 前 较 少 有 人 探 讨 的 问 题 上 经 过 对 数 据 的 分 析, 发 现 在 各 种 病 因 中, 特 发 性 重 症 胰 腺 炎 的 病 死 率 最 高, 而 病 死 率 与 年 龄 没 有 明 确 关 系 这 项 研 究 是 来 自 中 国 的 最 大 样 本 量 的 临 床 观 察, 因 此 笔 者 将 这 项 研 究 论 文 投 稿 到 胰 腺 专 业 的 杂 志 孕 葬 灶 糟 则 藻 葬 泽, 经 过 一 次 修 改 后 [ 圆 顺 利 发 表 ] 为 了 克 服 回 顾 性 病 例 系 列 研 究 的 缺 陷, 应 该 通 过 合 理 的 科 研 设 计, 进 行 前 瞻 性 研 究, 才 能 提 供 更 有 说 服 力 的 研 究 结 论 这 需 要 临 床 医 生 广 泛 地 阅 读 相 关 文 献, 掌 握 本 领 域 的 研 究 进 展, 避 免 重 复 他 人 的 研 究 ; 可 以 通 过 对 文 献 的 复 习, 发 现 目 前 研 究 中 所 存 在 的 缺 陷 和 不 足, 对 前 人 的 研 究 做 出 改 进, 设 计 出 合 乎 自 身 所 处 临 床 环 境 的 课 题 例 如 笔 者 在 出 门 诊 时 常 有 患 者 拿 着 基 本 正 常 的 上 消 化 道 内 镜 检 查 报 告 反 复 多 次 就 诊, 而 不 少 需 要 复 查 和 随 访 的 患 者, 比 如 溃 疡 或 者 间 质 瘤 上 皮 内 瘤 变 的 患 者 却 没 有 定 期 来 复 查 内 镜 检 查, 有 时 候 患 者 会 抱 怨 医 生 在 内 镜 检 查 前 没 有 解 释 清 楚 内 镜 检 查 的 目 的 和 意 义, 以 及 可 能 带 来
员 源 圆 中 国 肿 瘤 生 物 治 疗 杂 志, 圆 园 员 远 年 圆 月, 圆 猿 ( 员 ) 的 不 适, 部 分 患 者 对 内 镜 检 查 反 应 过 大, 埋 怨 医 生 不 告 诉 他 有 无 痛 内 镜 检 查 那 么 为 什 么 患 者 对 内 镜 操 作 有 如 此 多 的 疑 惑? 消 化 科 医 生 在 内 镜 检 查 前 和 患 者 有 什 么 交 流? 带 着 这 个 疑 问, 笔 者 和 另 外 源 位 内 镜 中 心 的 医 生 设 计 了 一 项 横 断 面 调 查, 对 所 有 接 受 上 消 化 道 内 镜 检 查 的 患 者 进 行 为 期 圆 个 月 前 瞻 性 调 查, 记 录 患 者 的 年 龄 性 别 内 镜 检 查 项 目 患 者 对 内 镜 检 查 的 满 意 度 是 否 在 术 前 有 知 情 同 意 知 情 同 意 是 由 谁 负 责 完 成 及 内 镜 操 作 的 并 发 症 等 内 容 调 查 结 果 发 现, 研 究 中 没 有 出 现 任 何 严 重 并 发 症, 但 是 在 这 员 猿 园 猿 例 患 者 中, 四 分 之 一 的 内 镜 操 作 没 有 任 何 形 式 的 知 情 同 意 告 知, 而 这 些 没 有 获 得 知 情 同 意 告 知 的 患 者 对 内 镜 检 查 的 不 满 意 率 明 显 增 加 可 见, 尽 管 普 通 诊 断 性 内 镜 操 作 非 常 安 全, 内 镜 操 作 之 前 的 知 情 同 意 告 知 却 存 在 很 多 的 不 足, 很 多 患 者 完 全 不 清 楚 内 镜 检 查 的 过 程 意 义 和 风 险, 在 这 种 情 况 下 患 者 怎 么 能 够 对 整 个 诊 疗 过 程 感 到 满 意? 这 项 调 查 虽 然 简 单, 却 是 国 内 首 个 针 对 消 化 内 镜 操 作 知 情 同 意 [ 猿 的 调 研 报 道, 最 后 发 表 在 阅 蚤 早 藻 泽 贼 蚤 燥 灶 杂 志 上 ] 源 摇 诊 断 性 试 验 源 援 员 摇 指 标 诊 断 诊 断 性 试 验 ( 凿 蚤 葬 早 灶 燥 泽 贼 蚤 糟 贼 则 蚤 葬 造 ) 也 是 与 临 床 工 作 密 切 相 关 的 一 类 研 究 有 一 段 时 间 笔 者 在 门 诊 常 遇 到 一 些 男 性 患 者 体 检 查 出 悦 粤 员 圆 缘 等 肿 瘤 标 志 物 ( 癌 标 ) 异 常, 患 者 对 于 癌 标 这 个 词 非 常 恐 惧, 大 多 数 患 者 需 要 进 行 胃 镜 肠 镜 悦 栽 酝 砸 陨 甚 至 孕 耘 栽 鄄 悦 栽 检 查 以 排 除 肿 瘤, 这 样 不 仅 会 加 重 医 疗 负 担, 而 且 会 给 患 者 及 其 家 属 带 来 精 神 上 的 压 力 悦 粤 员 圆 缘 是 妇 科 肿 瘤 的 标 志 物, 因 此 过 去 绝 大 部 分 悦 粤 员 圆 缘 的 研 究 与 妇 科 疾 病 相 关, 很 少 单 独 针 对 男 性 患 者 进 行 研 究 为 了 探 索 悦 粤 员 圆 缘 在 男 性 消 化 系 统 疾 病 中 的 诊 断 价 值, 了 解 其 是 否 可 用 于 预 测 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤, 笔 者 开 展 了 一 项 前 瞻 性 诊 断 性 试 验 把 连 续 猿 个 月 内 在 长 海 医 院 消 化 内 科 住 院 的 男 性 患 者 纳 入 本 研 究, 研 究 内 容 包 括 患 者 的 年 龄 症 状 最 终 诊 断 情 况 及 血 清 悦 粤 员 圆 缘 水 平, 以 及 悦 粤 员 圆 缘 诊 断 恶 性 消 化 系 统 肿 瘤 中 的 敏 感 性 特 异 性 阴 性 预 测 值 阳 性 预 测 值 阴 性 似 然 比 与 阳 性 似 然 比 研 究 结 果 表 明, 在 有 消 化 系 统 疾 病 但 没 有 浆 膜 腔 积 液 的 男 性 患 者 中, 悦 粤 员 圆 缘 水 平 在 良 性 消 化 系 统 疾 病 中 高 于 恶 性 消 化 系 统 肿 瘤, 悦 粤 员 圆 缘 对 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤 诊 断 的 敏 感 性 特 异 性 阳 性 预 测 值 和 阳 性 似 然 比 均 明 显 低 于 其 对 浆 膜 腔 积 液 的 诊 断 准 确 性 由 此 可 见, 在 男 性 患 者 中, 悦 粤 员 圆 缘 升 高 对 浆 膜 腔 积 液 的 诊 断 价 值 要 远 高 于 对 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 价 值 这 项 诊 断 性 试 验 回 答 了 一 个 在 临 床 中 很 常 见 却 一 直 没 有 明 确 答 案 的 问 题, 也 就 是 男 性 患 者 检 出 悦 粤 员 圆 缘 升 高 到 底 有 何 临 床 意 义? 从 笔 者 的 研 究 结 果 可 以 清 楚 地 看 到 : 男 性 患 者 通 过 常 规 检 测 悦 粤 员 圆 缘 以 筛 查 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤 的 价 值 极 小, 因 此 不 建 议 在 常 规 体 检 中 对 男 性 进 行 悦 粤 员 圆 缘 的 检 测 当 男 性 患 者 的 悦 粤 员 圆 缘 水 平 明 显 升 高 时, 临 床 医 生 需 高 度 警 惕 患 者 存 在 浆 膜 腔 积 液 的 可 能 这 一 研 究 结 果 为 临 床 医 生 诊 疗 悦 粤 员 圆 缘 升 高 的 男 性 患 者 提 供 了 可 靠 依 据, 可 以 减 少 不 必 要 的 医 疗 资 源 浪 费 这 项 临 床 研 究 看 似 简 单, 却 关 注 了 一 个 没 有 明 确 答 案 的 临 床 问 题, 文 章 最 后 发 表 于 肿 瘤 专 业 的 [ 源 栽 怎 皂 燥 怎 则 月 蚤 燥 造 燥 早 赠 杂 志 ] 源 援 圆 摇 症 状 诊 断 大 多 数 情 况 下 医 生 在 临 床 工 作 中 会 根 据 常 规 进 行 诊 疗, 其 实 如 果 对 这 些 常 规 方 案 进 行 反 思, 我 们 就 会 发 现 有 很 多 的 常 规 方 案 并 没 有 高 质 量 研 究 证 据 的 支 持 记 得 几 年 前, 笔 者 做 胃 镜 检 查 时 诊 断 了 一 例 员 圆 岁 的 胃 食 管 恶 性 肿 瘤 患 者, 随 后 的 腹 部 悦 栽 后 发 现 肝 已 有 了 多 发 转 移 灶, 患 者 没 有 机 会 手 术 笔 者 当 时 就 想, 现 在 发 现 的 肿 瘤 大 多 数 已 经 是 晚 期, 如 该 患 者 早 期 就 表 现 出 一 些 报 警 症 状, 比 如 说 吞 咽 困 难 体 质 量 下 降 或 者 黑 便 等, 医 生 若 能 早 期 给 他 做 内 镜 检 查, 或 许 能 早 期 发 现 他 的 癌 症 同 样, 笔 者 发 现 门 诊 就 诊 的 患 者 中, 很 多 患 者 都 有 消 化 不 良 症 状, 对 这 些 患 者 不 希 望 漏 诊 恶 性 肿 瘤, 因 此 会 建 议 那 些 没 有 做 过 内 镜 检 查 的 患 者 先 做 胃 镜, 然 后 再 根 据 胃 镜 的 检 查 结 果 来 判 断 是 否 需 要 进 行 进 一 步 处 理 但 是 有 许 多 患 者, 尤 其 是 年 轻 人, 一 方 面 是 由 于 对 内 镜 检 查 的 恐 惧, 另 一 方 面 他 们 除 了 轻 微 的 腹 痛 或 者 腹 胀 外 也 无 特 别 的 症 状, 因 此 很 多 患 者 不 愿 意 做 内 镜 检 查 国 外 的 临 床 指 南 也 认 为 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 患 者 大 多 无 报 警 症 状, 所 以 这 些 患 者 不 做 内 镜 检 查 也 就 算 了 但 是 有 了 前 面 那 个 员 圆 岁 胃 食 管 恶 性 肿 瘤 患 者 的 经 验 后, 笔 者 觉 得 单 纯 依 靠 报 警 症 状 来 建 议 患 者 是 否 应 该 做 内 镜 检 查 似 乎 并 不 太 准 确, 但 是 如 果 让 每 个 患 者 都 去 做 内 镜 检 查, 肯 定 会 增 加 内 镜 室 很 多 无 谓 的 工 作 量, 因 为 毕 竟 绝 大 多 数 患 者 是 没 有 癌 症 的 那 么 如 何 才 能 更 有 效 地 利 用 好 内 镜 资 源, 在 有 限 的 检 查 人 群 中 尽 可 能 多 地 发 现 恶 性 肿 瘤 患 者 呢? 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 患 者 中 有 多 少 是 有 报 警 症 状 的? 报 警 症 状 到 底 对 预 测 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 准 确 性 有 多 大? 带 着 这 些 问 题, 笔 者 详 细 检 索 了
王 树 玲, 等 援 临 床 研 究 的 选 题 和 设 计 思 路 该 领 域 的 文 献, 发 现 在 圆 园 园 远 年 的 郧 葬 泽 贼 则 燥 藻 灶 贼 藻 则 燥 造 燥 早 赠 上 发 表 过 美 国 学 者 的 一 项 系 统 评 价, 包 括 了 员 缘 项 临 床 研 究 共 计 缘 苑 猿 远 猿 例 患 者, 结 果 显 示 报 警 症 状 对 预 测 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 作 用 有 限 ; 但 是 笔 者 发 现 这 篇 报 道 中 所 入 选 的 员 缘 项 研 究 其 临 床 异 质 性 极 大, 导 致 各 项 研 究 所 获 得 的 报 警 症 状 对 预 测 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 敏 感 性 和 特 异 性 差 异 较 大 同 时, 由 于 这 些 临 床 研 究 中 发 现 的 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 绝 对 数 量 较 小, 难 以 进 行 进 一 步 的 统 计 学 分 析 ; 还 有, 这 些 既 往 的 研 究 报 道 主 要 来 自 于 欧 美 国 家, 几 乎 没 有 其 他 地 区 或 者 国 家 的 临 床 研 究 报 道 与 欧 美 国 家 不 同, 中 国 的 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 率 和 上 消 化 道 恶 性 肿 瘤 发 生 率 比 较 高, 这 些 欧 美 国 家 的 研 究 结 论 能 否 直 接 应 用 于 我 国 的 临 床 实 践 值 得 进 一 步 研 究 因 此 笔 者 决 定 对 此 问 题 做 进 一 步 的 探 索 幸 运 的 是, 在 长 海 医 院 内 镜 中 心 运 行 着 一 个 非 常 大 的 数 据 库, 里 面 有 每 个 内 镜 检 查 患 者 的 年 龄 性 别 就 诊 原 因 内 镜 下 表 现 以 及 病 理 活 检 的 结 果 等 相 关 资 料 笔 者 用 了 近 半 年 的 时 间 收 集 了 近 员 园 年 累 计 超 过 员 园 万 例 患 者 内 镜 检 查 资 料, 将 这 些 患 者 按 照 年 龄 分 组, 运 用 临 床 流 行 病 学 的 统 计 学 方 法, 采 用 有 临 床 价 值 的 观 察 指 标, 将 患 者 的 临 床 症 状 与 最 后 的 病 理 结 果 进 行 比 较, 结 果 发 现 绝 大 多 数 的 报 警 症 状 与 患 者 是 否 存 在 恶 性 肿 瘤 之 间 没 有 明 确 的 关 联 性, 也 就 是 说, 依 赖 临 床 症 状 来 指 导 患 者 是 否 需 要 内 镜 检 查 并 不 可 靠, 这 完 全 颠 覆 了 传 统 的 症 状 不 重 就 不 用 做 胃 镜 检 查 的 观 念 由 于 这 项 研 究 样 本 量 大, 采 用 的 统 计 学 指 标 很 有 说 服 力, 而 且 探 讨 了 一 个 在 临 床 实 践 中 容 易 被 忽 略 的 重 要 问 题, 因 此 该 研 究 结 果 最 终 发 表 在 消 化 病 专 业 最 好 的 [ 缘 杂 志 之 一 的 郧 怎 贼 上 ] 缘 摇 随 机 对 照 试 验 当 前 的 临 床 实 践 更 加 强 调 高 质 量 临 床 证 据, 我 们 以 前 更 多 强 调 手 术 技 术 及 操 作 本 身, 而 常 常 忽 略 了 临 床 研 究 在 临 床 研 究 中, 证 据 力 度 最 高 的 是 随 机 对 照 试 验 ( 则 葬 灶 凿 燥 皂 蚤 扎 藻 凿 糟 燥 灶 贼 则 燥 造 造 藻 凿 贼 则 蚤 葬 造, 砸 悦 栽 ) 在 有 可 能 的 情 况 下, 临 床 医 生 应 该 充 分 利 用 临 床 资 源 开 展 此 类 研 究, 向 国 内 外 同 行 展 示 中 国 临 床 医 生 研 究 成 果, 让 国 外 医 学 界 也 可 以 听 到 来 自 中 国 的 声 音 例 如 耘 砸 悦 孕 是 诊 治 胰 腺 胆 道 疾 病 的 重 要 手 段, 但 耘 砸 悦 孕 操 作 可 能 导 致 并 发 症, 包 括 急 性 胰 腺 炎 消 化 道 出 血 感 染, 甚 至 胃 肠 道 穿 孔 等 严 重 不 良 事 件 在 所 有 的 耘 砸 悦 孕 并 发 症 中, 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 最 常 见 员 源 猿 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 大 多 为 轻 症 胰 腺 炎, 经 过 保 守 治 疗 后 即 可 治 愈 ; 但 是 有 少 数 为 重 症 胰 腺 炎, 可 能 会 遗 留 后 遗 症, 甚 至 导 致 患 者 死 亡 因 此, 如 何 降 低 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 发 生 率 一 直 是 消 化 内 镜 领 域 的 研 究 热 点 之 一 在 过 去 的 十 多 年 中, 大 量 的 临 床 研 究 证 实 多 种 药 物 ( 包 括 别 嘌 呤 醇 糖 皮 质 激 素 等 ) 均 无 法 有 效 降 低 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 发 生 率 在 临 床 实 践 中, 生 长 抑 素 可 强 效 抑 制 胰 腺 分 泌, 已 经 广 泛 用 于 急 性 胰 腺 炎 的 治 疗, 但 是 在 预 防 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 效 果 方 面, 临 床 研 究 结 论 的 差 异 较 大 笔 者 对 生 长 抑 素 预 防 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 临 床 研 究 进 行 系 统 评 价 后 发 现, 既 往 研 究 存 在 一 定 的 方 法 学 缺 陷, 如 样 本 量 较 小 研 究 人 群 混 杂 观 察 的 研 究 终 点 不 一 致 等, 因 此 目 前 尚 不 清 楚 生 长 抑 素 是 否 可 以 有 效 预 防 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 为 了 明 确 生 长 抑 素 对 预 防 耘 砸 鄄 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 确 切 效 果, 由 中 华 医 学 会 消 化 内 镜 学 分 会 主 任 委 员 李 兆 申 教 授 牵 头, 全 国 员 员 家 三 级 甲 等 医 院 的 消 化 科 共 同 开 展 了 这 项 随 机 对 照 研 究 本 研 究 采 用 分 层 随 机, 随 机 数 字 表 由 第 二 军 医 大 学 临 床 流 行 病 学 与 循 证 医 学 中 心 使 用 计 算 机 程 序 随 机 生 成 在 样 本 量 计 算 方 面, 根 据 既 往 研 究 中 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 发 生 率 ( 愿 豫 左 右 ), 估 算 若 将 发 生 率 降 至 猿 豫 左 右, 共 需 要 愿 苑 园 例 患 者 才 能 达 到 怨 园 豫 的 统 计 效 能 在 研 究 期 间, 员 员 家 医 院 共 筛 选 了 怨 园 愿 例 患 者, 其 中 愿 例 由 于 各 种 原 因 未 能 完 成 研 究, 因 此 最 终 怨 园 园 例 患 者 纳 入 全 分 析 集 两 组 患 者 的 平 均 年 龄 体 质 量 指 数 等 基 线 情 况 相 似 研 究 期 间 共 出 现 缘 圆 例 ( 缘 援 愿 豫 ) 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎, 其 中 对 照 组 猿 源 例 ( 苑 援 缘 豫 ), 而 试 验 组 为 员 愿 例 ( 源 援 园 豫 ), 两 组 间 的 差 异 有 统 计 学 意 义 ( 孕 越 园 援 园 猿 ); 对 可 能 的 混 杂 因 素 进 行 校 正 分 析 后 发 现, 生 长 抑 素 仍 可 显 著 降 低 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 发 生 率 ( 孕 越 园 援 园 圆 远 ) 共 苑 猿 例 患 者 出 现 耘 砸 悦 孕 术 后 高 淀 粉 酶 血 症 : 对 照 组 源 远 例, 试 验 组 圆 苑 例, 两 组 间 的 差 异 同 样 有 统 计 学 意 义 ( 孕 越 园 援 园 猿 ) 药 物 预 防 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 的 效 果 一 直 存 在 争 议, 早 期 的 很 多 药 物 在 临 床 前 试 验 中 有 良 好 的 预 防 价 值, 但 在 随 后 的 随 机 对 照 试 验 中 往 往 无 法 获 得 预 期 的 效 果, 包 括 生 长 抑 素 的 临 床 研 究 结 论 的 差 异 也 极 大 通 过 对 文 献 的 系 统 评 价 和 复 习, 笔 者 推 测 造 成 这 种 差 异 的 原 因 可 能 如 下 :( 员 ) 既 往 发 表 的 砸 悦 栽 中, 部 分 存 在 一 定 的 方 法 学 缺 陷, 导 致 其 结 果 的 可 信 度 较 低 ;( 圆 ) 从 样 本 量 角 度 考 虑, 超 过 一 半 的 研 究 样 本 量 较 小, 而 根 据 既 往 研 究 结 果 估 算, 一 项 研 究 需 要 至 少 远 缘 圆 例 患 者 才 能 有 足 够 的 统 计 效 能 来 明 确 生 长
员 源 源 中 国 肿 瘤 生 物 治 疗 杂 志, 圆 园 员 远 年 圆 月, 圆 猿 ( 员 ) 抑 素 的 效 果 但 是 以 往 的 研 究 极 少 有 如 此 大 的 样 本 量, 这 在 统 计 学 上 容 易 导 致 Ⅱ 类 错 误 的 发 生, 即 生 长 抑 素 可 降 低 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 发 生 率, 但 由 于 样 本 量 小 而 得 出 了 阴 性 结 果 ; 这 可 能 就 是 部 分 研 究 显 示 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 发 生 率 虽 有 下 降, 却 没 有 统 计 学 意 义 的 原 因 当 然, 笔 者 的 这 项 研 究 也 存 在 一 定 的 缺 陷, 包 括 没 有 采 用 安 慰 剂 作 为 对 照, 以 及 只 研 究 了 一 种 给 药 途 径 的 效 果 等 不 过 总 体 而 言, 这 项 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 试 验 证 实 术 前 预 防 性 使 用 生 长 抑 素 可 以 显 著 降 低 耘 砸 悦 孕 术 后 胰 腺 炎 和 高 淀 粉 酶 血 症 的 发 生 率 最 终 这 项 研 究 文 章 发 表 在 欧 洲 消 化 内 [ 远 镜 学 会 的 官 方 期 刊 耘 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠 ], 编 辑 部 还 配 发 述 评 以 及 邀 请 笔 者 录 制 视 频 对 这 项 研 究 进 行 介 绍 回 顾 这 项 随 机 对 照 试 验 的 全 过 程, 有 一 些 值 得 与 同 道 分 享 的 经 验 和 教 训 首 先, 这 项 研 究 从 构 思 到 完 成 发 表 耗 时 近 缘 年, 各 个 研 究 中 心 在 此 期 间 虽 然 经 历 了 多 次 人 员 的 调 整, 但 因 为 前 期 经 过 多 次 讨 论 制 定 的 研 究 方 案 比 较 成 熟, 因 此 各 中 心 仍 然 高 效 地 完 成 了 研 究 ; 其 次, 目 前 国 际 上 的 主 流 杂 志 基 本 都 要 求 干 预 性 临 床 试 验 在 开 始 前 先 进 行 注 册, 因 此 笔 者 在 着 手 该 项 研 究 前 在 悦 造 蚤 灶 蚤 糟 葬 造 栽 则 蚤 葬 造 泽 援 早 燥 增 进 行 了 注 册, 这 也 保 证 了 该 研 究 有 机 会 发 表 在 内 镜 领 域 的 权 威 杂 志 耘 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠 ; 再 次, 为 了 保 证 研 究 的 高 质 量, 笔 者 在 确 定 研 究 方 案 时, 提 前 与 统 计 学 专 家 讨 论 了 样 本 量 的 估 计, 并 对 研 究 的 方 法 学 进 行 了 多 次 修 改, 直 到 符 合 随 机 对 照 临 床 试 验 报 告 的 规 范, 即 悦 韵 晕 杂 韵 砸 栽 标 准 ( 悦 燥 灶 泽 燥 造 蚤 凿 葬 贼 藻 凿 杂 贼 葬 灶 凿 葬 则 凿 泽 燥 枣 砸 藻 责 燥 则 贼 蚤 灶 早 栽 则 蚤 葬 造 泽 ), 这 也 让 稿 件 在 投 出 之 后, 没 有 审 稿 人 提 出 方 法 学 方 面 的 严 重 问 题 ; 最 后, 在 准 备 进 行 临 床 试 验 之 前, 一 定 要 对 该 课 题 的 相 关 文 献 进 行 全 面 的 检 索 和 复 习 以 本 研 究 为 例, 虽 然 以 前 已 经 有 多 项 类 似 砸 悦 栽 报 道 发 表, 但 是 这 些 报 道 或 多 或 少 都 有 一 些 值 得 改 进 的 地 方, 因 此 在 对 既 往 研 究 进 行 总 结 之 后, 笔 者 制 定 出 符 合 我 国 临 床 实 际 相 对 简 便 又 具 有 可 操 作 性 的 研 究 方 案, 这 为 研 究 的 顺 利 完 成 奠 定 了 良 好 的 基 础 远 摇 结 摇 语 综 上, 笔 者 觉 得, 上 述 临 床 研 究 给 医 生 的 最 大 启 示 在 于 :( 员 ) 临 床 科 研 的 关 键 在 于 临 床 医 生 的 思 路 作 为 一 名 临 床 医 生, 应 该 保 持 一 颗 好 奇 心, 在 临 床 工 作 中 多 问 几 个 为 什 么? 要 善 于 发 现 临 床 工 作 中 的 疑 点, 不 要 轻 易 地 放 过 那 些 自 己 无 法 回 答 的 问 题, 因 为 这 些 疑 点 和 暂 时 无 法 回 答 的 问 题 都 是 科 研 蚤 凿 藻 葬 的 来 源, 而 蚤 凿 藻 葬 正 是 临 床 研 究 的 首 要 因 素 ;( 圆 ) 笔 者 完 成 的 很 多 临 床 研 究 都 并 未 借 助 高 精 尖 的 设 备 和 仪 器, 因 此 在 临 床 研 究 课 题 的 选 择 上 不 一 定 一 味 追 求 复 杂 深 奥 的 研 究 内 容, 而 应 该 以 能 解 决 临 床 问 题 为 原 则, 步 骤 简 单 合 理 分 析 有 时 可 使 研 究 结 论 更 明 确 ;( 猿 ) 临 床 医 生 应 该 勇 于 质 疑 和 挑 战 现 成 的 结 论, 永 远 不 要 轻 易 地 完 全 相 信 他 人 的 工 作, 必 须 尊 重 研 究 结 果, 让 数 据 说 话 如 果 过 分 迷 信 欧 美 学 者 的 研 究 结 论, 缺 乏 批 判 性 思 考 的 独 立 精 神, 那 么 这 些 研 究 也 是 难 以 完 成 的 总 之, 作 为 临 床 医 生, 在 自 己 身 边 有 着 很 多 没 有 现 成 答 案 的 临 床 问 题 值 得 去 研 究 ; 只 要 善 于 发 现 敢 于 质 疑 精 心 设 计 合 理 分 析, 就 可 以 写 出 优 秀 的 研 究 工 作 论 文 并 发 表 在 相 关 的 权 威 杂 志 上 [ 参 考 文 献 ] [ 员 ] 摇 月 粤 陨 再, 郧 粤 韵 允, 宰 粤 晕 郧 再 云, 藻 贼 葬 造 援 韵 糟 糟 怎 造 贼 责 葬 灶 糟 则 藻 葬 贼 蚤 糟 澡 藻 葬 凿 糟 葬 灶 糟 藻 则 蚤 灶 贼 澡 藻 泽 藻 贼 贼 蚤 灶 早 燥 枣 早 葬 造 造 泽 贼 燥 灶 藻 葬 灶 凿 糟 燥 皂 皂 燥 灶 遭 蚤 造 藻 凿 怎 糟 贼 泽 贼 燥 灶 藻 泽 糟 燥 皂 责 造 蚤 糟 葬 贼 藻 凿 遭 赠 葬 糟 怎 贼 藻 责 葬 灶 糟 则 藻 葬 贼 蚤 贼 蚤 泽 [ 允 ] 援 耘 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠, 圆 园 园 愿, 源 园 ( 杂 怎 责 责 造 圆 ): 耘 圆 园 苑 鄄 圆 园 愿 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 园 缘 缘 辕 泽 鄄 圆 园 园 愿 鄄 员 园 苑 苑 源 缘 缘 援 [ 圆 ] 摇 月 粤 陨 再, 蕴 陨 哉 再, 允 陨 粤 蕴, 藻 贼 葬 造 援 杂 藻 增 藻 则 藻 葬 糟 怎 贼 藻 责 葬 灶 糟 则 藻 葬 贼 蚤 贼 蚤 泽 蚤 灶 悦 澡 蚤 灶 葬 : 藻 贼 蚤 燥 造 燥 早 赠 葬 灶 凿 皂 燥 则 贼 葬 造 蚤 贼 赠 燥 灶 员 怨 苑 远 责 葬 贼 蚤 藻 灶 贼 泽 [ 允 ] 援 孕 葬 灶 糟 则 藻 葬 泽, 圆 园 园 苑, 猿 缘 ( 猿 ): 圆 猿 圆 鄄 圆 猿 苑 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 园 怨 苑 辕 酝 孕 粤 援 园 遭 园 员 猿 藻 猿 员 愿 园 远 缘 源 凿 圆 园 援 [ 猿 ] 摇 月 粤 陨 再, 郧 粤 韵 允, 再 粤 晕 郧 再, 藻 贼 葬 造 援 粤 皂 怎 造 贼 蚤 糟 藻 灶 贼 藻 则 责 则 燥 泽 责 藻 糟 贼 蚤 增 藻 泽 怎 则 增 藻 赠 燥 灶 蚤 灶 枣 燥 则 皂 藻 凿 糟 燥 灶 泽 藻 灶 贼 枣 燥 则 早 葬 泽 贼 则 燥 蚤 灶 贼 藻 泽 贼 蚤 灶 葬 造 藻 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠 蚤 灶 悦 澡 蚤 灶 葬 [ 允 ] 援 阅 蚤 早 藻 泽 贼 蚤 燥 灶, 圆 园 园 苑, 苑 远 ( 猿 辕 源 ): 圆 园 猿 鄄 圆 园 远 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 员 缘 怨 辕 园 园 园 员 员 圆 远 源 苑 援 [ 源 ] 摇 在 匀 哉 载, 在 匀 韵 哉 宰, 悦 匀 耘 晕 再, 藻 贼 葬 造 援 匀 蚤 早 澡 泽 藻 则 怎 皂 糟 葬 则 遭 燥 澡 赠 凿 则 葬 贼 藻 葬 灶 鄄 贼 蚤 早 藻 灶 员 圆 缘 糟 燥 灶 糟 藻 灶 贼 则 葬 贼 蚤 燥 灶 糟 葬 灶 责 则 藻 凿 蚤 糟 贼 泽 藻 则 燥 怎 泽 藻 枣 枣 怎 泽 蚤 燥 灶 遭 怎 贼 灶 燥 贼 早 葬 泽 贼 则 燥 鄄 蚤 灶 贼 藻 泽 贼 蚤 灶 葬 造 皂 葬 造 蚤 早 灶 葬 灶 糟 赠 蚤 灶 皂 葬 造 藻 责 葬 贼 蚤 藻 灶 贼 泽 [ 允 ] 援 栽 怎 皂 燥 怎 则 月 蚤 燥 造, 圆 园 员 源, 猿 缘 ( 远 ): 缘 员 圆 怨 鄄 缘 员 猿 缘 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 园 园 苑 辕 泽 员 猿 圆 苑 苑 鄄 园 员 源 鄄 员 远 圆 缘 鄄 远 援 [ 缘 ] 摇 月 粤 陨 再, 蕴 陨 在 杂, 在 韵 哉 阅 宰, 藻 贼 葬 造 援 粤 造 葬 则 皂 枣 藻 葬 贼 怎 则 藻 泽 葬 灶 凿 葬 早 藻 枣 燥 则 责 则 藻 鄄 凿 蚤 糟 贼 蚤 灶 早 怎 责 责 藻 则 早 葬 泽 贼 则 燥 蚤 灶 贼 藻 泽 贼 蚤 灶 葬 造 皂 葬 造 蚤 早 灶 葬 灶 糟 赠 蚤 灶 悦 澡 蚤 灶 藻 泽 藻 责 葬 贼 蚤 藻 灶 贼 泽 憎 蚤 贼 澡 凿 赠 泽 责 藻 责 泽 蚤 葬 憎 蚤 贼 澡 澡 蚤 早 澡 遭 葬 糟 噪 早 则 燥 怎 灶 凿 责 则 藻 增 葬 造 藻 灶 糟 藻 燥 枣 澡 藻 造 蚤 糟 燥 遭 葬 糟 贼 藻 则 责 赠 造 燥 则 蚤 蚤 灶 枣 藻 糟 贼 蚤 燥 灶 葬 灶 凿 怎 责 责 藻 则 早 葬 泽 贼 则 燥 蚤 灶 贼 藻 泽 贼 蚤 灶 葬 造 皂 葬 造 蚤 早 灶 葬 灶 糟 赠 : 葬 灶 藻 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 蚤 糟 凿 葬 鄄 贼 葬 遭 葬 泽 藻 则 藻 增 蚤 藻 憎 燥 枣 员 园 圆 远 远 缘 责 葬 贼 蚤 藻 灶 贼 泽 枣 则 燥 皂 员 怨 怨 远 贼 燥 圆 园 园 远 [ 允 ] 援 郧 怎 贼, 圆 园 员 园, 缘 怨 ( 远 ): 苑 圆 圆 鄄 苑 圆 愿 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 员 猿 远 辕 早 怎 贼 援 圆 园 园 怨 援 员 怨 圆 源 园 员 援 [ 远 ] 摇 月 粤 陨 再, 砸 耘 晕 载, 在 匀 粤 晕 郧 载 云, 藻 贼 葬 造 援 孕 则 燥 责 澡 赠 造 葬 糟 贼 蚤 糟 泽 燥 皂 葬 贼 燥 泽 贼 葬 贼 蚤 灶 糟 葬 灶 则 藻 凿 怎 糟 藻 蚤 灶 糟 蚤 凿 藻 灶 糟 藻 燥 枣 责 燥 泽 贼 鄄 耘 砸 悦 孕 责 葬 灶 糟 则 藻 葬 贼 蚤 贼 蚤 泽 : 皂 怎 造 贼 蚤 糟 藻 灶 贼 藻 则 则 葬 灶 鄄 凿 燥 皂 蚤 扎 藻 凿 糟 燥 灶 贼 则 燥 造 造 藻 凿 贼 则 蚤 葬 造 [ 允 ] 援 耘 灶 凿 燥 泽 糟 燥 责 赠, 圆 园 员 缘, 源 苑 ( 缘 ): 源 员 缘 鄄 源 圆 园 援 阅 韵 陨 : 员 园 援 员 园 缘 缘 辕 泽 鄄 园 园 猿 源 鄄 员 猿 怨 员 圆 圆 苑 援 [ 收 稿 日 期 ] 摇 圆 园 员 远 原 园 员 原 园 圆 [ 修 回 日 期 ] 摇 圆 园 员 远 原 园 员 原 员 缘 [ 本 文 编 辑 ] 摇 党 瑞 山