姓 名 : 何 民 富 院 系 : 公 共 卫 生 学 院 学 号 :90106122 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下

硕 士 研 究 生 学 位 论 文 论 文 题 目 : 不 同 特 征 妇 女 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 研 究 姓 名 : 何 民 富 学 号 : 90106122 院 ( 部 ): 公 共 卫 生 学 院 专 业 : 流 行 病 与 卫 生 统 计 学 导 师 : 李 竹 教 授 完 成 时 间 : 二 〇 〇 八 年 五 月

姓 名 : 何 民 富 院 系 : 公 共 卫 生 学 院 学 号 :90106122 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 或 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 使 用 授 权 说 明 本 人 完 全 了 解 北 京 大 学 医 学 部 关 于 收 集 保 存 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 即 : 按 照 学 校 要 求 提 交 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版 本 ; 学 校 有 权 保 存 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版, 并 提 供 目 录 检 索 与 阅 览 服 务 ; 学 校 可 以 采 用 影 印 缩 印 数 字 化 或 其 它 复 制 手 段 保 存 论 文 ; 在 不 以 赢 利 为 目 的 的 前 提 下, 学 校 可 以 公 布 论 文 的 部 分 或 全 部 内 容 请 选 择 图 书 馆 发 布 时 间 : 即 时 发 布 一 年 后 发 布 二 年 后 发 布 ( 保 密 论 文 需 注 明, 并 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日

不 同 特 征 妇 女 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 研 究 硕 士 研 究 生 : 何 民 富 导 师 : 李 竹 教 授 专 业 : 流 行 病 与 卫 生 统 计 学 论 文 摘 要 目 的 了 解 具 有 不 同 特 征 尤 其 是 不 同 年 龄 阶 段 的 妇 女 中, 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 检 出 情 况, 为 子 宫 内 膜 癌 筛 查 目 标 人 群 的 选 择 提 供 基 础 数 据 方 法 募 集 2005 年 8 月 至 2007 年 11 月, 到 北 京 江 苏 以 及 浙 江 地 区 4 家 医 疗 保 健 机 构 妇 科 门 诊 就 诊, 以 及 进 行 常 规 妇 检 或 更 年 期 门 诊 咨 询 的 妇 女 为 研 究 对 象 采 集 子 宫 内 膜 细 胞 并 运 用 细 胞 病 理 学 方 法 判 断 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型, 同 时 调 查 妇 女 居 住 地 区 ( 农 村 / 城 市 ) 主 诉 症 状 年 龄 身 高 体 重 社 会 经 济 状 态 月 经 史 孕 产 史 和 内 膜 癌 相 关 疾 病 史 等 方 面 的 信 息 描 述 具 有 不 同 特 征 的 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 检 出 率 ; 应 用 Fisher 精 确 概 率 法 对 不 同 特 征 妇 女 中 各 种 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 检 出 率 的 差 异 进 行 显 著 性 检 验, 并 进 一 步 采 用 无 序 多 分 类 Logistic 回 归 对 不 同 特 征 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 率 差 异 进 行 统 计 学 分 析 结 果 共 募 集 到 1903 名 妇 女,1770(93.0 %) 名 妇 女 经 过 内 膜 细 胞 取 材 涂 片 染 色 等 操 作 后 成 功 获 得 细 胞 病 理 学 诊 断 结 果, 其 中 正 常 子 宫 内 膜 占 81.8%, 内 膜 炎 检 出 率 为 2.7%, 单 纯 增 生 9.0%, 不 典 型 增 生 6.3%, 内 膜 癌 0.2% 40 岁 以 下 年 龄 组 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 率 为 2.4%,40~49 岁 50~59 岁 60~69 岁 以 及 69 岁 以 上 年 龄 组 不 典 型 增 生 检 出 率 分 别 为 6.7% (OR=3.0,95% CI:1.6, 5.8) 9.1% (OR=3.9,95% CI:2.1, 7.2) 8.3% (OR=3.7,95% CI:1.2,11.9) 和 8.0% (OR=4.7,95% CI:1.0,22.7) 无 明 确 主 诉 症 状 的 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 率 为 1.8%, 有 异 常 阴 道 流 血 和 白 带 异 常 症 状 的 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 率 分 别 为 11.8%(OR=7.7, 95% CI:4.1, 14.5) 和 9.1%(OR=6.0, 95%CI:2.3, 15.5) 正 常 体 重 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 率 为 6.0%, 超 重 或 肥 胖 者 中 不 典 型 增 生 检 出 率 为 10.4%(OR=1.9, 95% CI:1.2, 3.0) 未 绝 经 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 率 为 4.2%, 绝 经 后 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 率 为 8.9%(OR=2.2,

95% CI:1.5, 3.2) 行 经 年 数 在 20 年 以 内 的 妇 女, 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 率 为 1.3%, 行 经 年 数 为 20~24 年 25~29 年 30~34 年 以 及 34 年 以 上 妇 女 中 不 典 型 增 生 者 所 占 比 例 分 别 为 4.0%( OR=3.2, 95% CI:0.9, 10.7) 5.4%( OR=4.3, 95% CI:1.4, 12.9) 6.4%( OR=5.1, 95% CI:1.7, 14.6) 和 13.7%( OR=11.7, 95% CI:4.1, 33.0) 结 论 40 岁 及 以 上 具 有 异 常 阴 道 流 血 或 白 带 异 常 症 状 肥 胖 绝 经 行 经 年 数 长 的 妇 女 中, 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 检 出 率 较 高, 针 对 具 有 这 些 特 征 的 妇 女 进 行 筛 查 可 能 获 得 较 好 的 收 益 [ 关 键 词 ] 不 典 型 增 生 ; 子 宫 内 膜 癌 ; 细 胞 学 ; 检 出 率 ; 描 述 性 研 究

Detection proportions of endometrial atypical hyperplasia by different characteristics:a descriptive study [Abstract] Objective To explore the detection proportions of endometrial atypical hyperplasia among women by different age groups and other characteristics (symptoms, body mass index, menstrual status, et al ). Methods After obtaining informed consent,women who went to 4 specific health centers in Beijing, Jiangsu and Zhejiang for medical treatment or regular check-up were recruited to the program from August 2005 to November 2007. Endometrial cells were collected by miniature noninvasive device. Diagnostic outcome was classified as normal endometrium, inflammation, simple hyperplasia, atypical hyperplasia and endometrial carcinoma. Investigation of living areas (rural/urban), symptoms, age, height, weight, socioeconomic status, menstrual and reproductive characteristics as well as endometrial cancer related diseases was uniformly performed according to a predesigned questionnaire. A description of endometrial cytology was made and further presented within different age groups and other factors. Fisher s exact test and Multinomial logistic regression were applied to test significance of the relationship between cytological type and these characteristics. Results 1903 women participated in the study program. 1770 (93.0%) of the specimens were satisfactorily prepared for cytological diagnosis, of which 81.8% were classified as normal endometrial, 2.7% as inflammation, 9.0% as simple hyperplasia, 6.3% as atypical hyperplasia and 0.2% as endometrial carcinoma. Detection proportion of atypical hyperplasia were 2.4% for women under 40 years old, while corresponding proportions were 6.8%(OR=3.0, 95% CI:1.6, 5.8), 9.1%(OR=3.9, 95% CI:2.1, 7.2), 8.3%(OR=3.7, 95% CI:1.2,11.9), 8.0%(OR=4.7, 95% CI:1.0,22.7) for age groups of 40~49, 50~59, 60~69 and above 69 years old. There were 3 cases of endometrial carcinoma for women 40 years old or above, and no endometrial carcinoma was detected among those under 40 (P<0.001). Atypical hyperplasia was detected in 1.8%

of women with no definite complainment, while in women with abnormal vaginal bleeding and leukorrhea the proportion was respectively 11.8% (OR=7.7, 95% CI: 4.1, 14.5) and 9.1% (OR=6.0, 95% CI: 2.3, 15.5), all endometrial cancer were detected in women with these symptoms. Atypical hyperplasia was detected in 6.0% of women with normal weight (18.5 BMI<24kg/m2), and in 10.4% of women overweight or obese (BMI 24kg/m2) (OR=1.9, 95% CI:1.2, 3.0). There was 4.2% of atypical hyperplasia detected in women premenopausal, and in 8.9% of women postmenopausal (OR=2.2, 95% CI: 1.5, 3.2). Atypical hyperplasia was detected in 1.3% of women with less than 20 years of menstruation, while it was respectively detected in 4.0%( OR=3.2, 95% CI:0.9, 10.7), 5.4%( OR=4.3, 95% CI:1.4, 12.9), 6.4%( OR=5.1, 95% CI:1.7, 14.6) and 13.7%( OR=11.7, 95% CI:4.1, 33.0) of women with menstruation of 20~24 years, 25~29 years, 30~34 years and more than 34 years. Conclusion Old age (40 years or above), symptoms of abnormal vaginal bleeding or leucorrhea, overweight or obesity, postmenopause, long time of menstruation may be indicators of frequent detection of endometrial atypical hyperplasia; screening among these women is relatively more promising. [Key words] Atypical hyperplasia; Endometrial carcinoma; Cytology; Detection proportion; Descriptive study

目 录 引 言... 1 一 研 究 背 景... 1 ( 一 ) 子 宫 内 膜 癌 筛 查 研 究 现 状... 1 ( 二 ) 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 研 究 的 价 值... 3 二 研 究 目 的... 4 三 研 究 假 设... 4 对 象 与 方 法... 5 一 研 究 对 象 募 集... 5 ( 一 ) 研 究 现 场... 5 ( 二 ) 研 究 对 象... 5 二 子 宫 内 膜 标 本 的 采 集 与 处 理... 5 ( 一 ) 标 本 采 集 与 制 备... 5 ( 二 ) 标 本 运 送 阅 片 与 保 存... 5 三 妇 女 基 本 情 况 调 查... 5 四 子 宫 内 膜 细 胞 学 诊 断 标 准 及 相 关 变 量 定 义... 6 五 数 据 整 理 与 统 计 分 析... 8 六 质 量 控 制... 8 结 果... 9 一 基 本 信 息... 9

二 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况... 11 ( 一 ) 社 会 经 济 特 征 与 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况... 12 ( 二 ) 症 状 表 现 与 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况... 13 ( 三 ) 内 源 性 雌 激 素 相 关 特 征 与 不 典 型 增 生 检 出 情 况... 15 讨 论... 22 一 社 会 经 济 特 征 与 不 典 型 增 生 检 出 率... 22 二 症 状 表 现 与 不 典 型 增 生 检 出 率... 23 三 内 源 性 雌 激 素 相 关 特 征 与 不 典 型 增 生 检 出 率... 23 四 本 研 究 的 实 际 意 义... 25 五 本 研 究 的 不 足... 26 六 今 后 研 究 的 方 向... 27 小 结... 28 参 考 文 献... 29 附 录 1 研 究 结 果 附 表... 37 附 录 2 子 宫 内 膜 癌 辅 助 检 查 方 法 综 述... 43 附 录 3 子 宮 內 膜 细 胞 学 筛 查 指 南... 55 附 录 4 妇 女 基 本 情 况 调 查 表... 64 附 录 5 无 序 多 分 类 LOGISTIC 回 归... 67 附 录 6 子 宫 内 膜 癌 防 治 推 广 项 目 质 量 控 制 流 程... 68 致 谢... 71

引 言 一 研 究 背 景 ( 一 ) 子 宫 内 膜 癌 筛 查 研 究 现 状 子 宫 内 膜 癌 (ICD 10,C54.1) 是 原 发 于 子 宫 内 膜 的 一 组 上 皮 恶 性 肿 瘤 [1] 国 际 癌 症 研 究 机 构 (International Agency for Research on Cancer, IARC) 估 计,2002 年 全 世 界 子 宫 内 膜 癌 新 发 病 例 为 199000 人, 约 50000 人 死 于 该 肿 瘤 [2] 随 着 人 类 期 望 寿 命 的 增 加, 肥 胖 及 运 动 不 足 的 普 遍 存 在, 以 及 接 触 外 源 性 雌 激 素 的 机 会 逐 渐 增 多, 子 宫 内 膜 癌 的 发 病 率 呈 现 上 升 趋 势 [3] 在 发 达 国 家, 由 于 筛 查 的 普 遍 施 行, 宫 颈 癌 导 致 的 死 亡 降 低 了 50%, 子 宫 内 膜 癌 已 经 成 为 最 主 要 的 恶 性 肿 瘤 [4], 也 是 女 性 继 乳 腺 癌 结 直 肠 癌 肺 癌 之 后 的 第 四 大 恶 性 肿 瘤 [2] 我 国 尚 缺 乏 比 较 详 尽 的 子 宫 内 膜 癌 流 行 病 学 调 查 资 料 [5], 大 部 分 基 于 临 床 记 录 资 料 或 针 对 某 一 方 面 的 专 项 研 究 统 计 结 果 显 示, 中 国 妇 女 子 宫 内 膜 癌 的 发 病 趋 势 以 及 与 宫 颈 癌 的 发 病 比 例 之 改 变 与 欧 美 一 致 [6-11] 因 此, 子 宫 内 膜 癌 越 来 越 成 为 当 今 社 会 所 必 须 面 对 的 问 题 通 过 筛 查 癌 前 病 变 或 早 期 肿 瘤, 并 及 时 进 行 治 疗, 是 降 低 肿 瘤 发 病 或 改 善 患 者 预 后 的 有 效 措 施 [12-14] 子 宫 内 膜 癌 的 发 生 是 一 个 逐 渐 的 过 程, 经 历 了 良 性 病 变 癌 前 病 变 早 期 内 膜 癌, 直 至 发 展 为 具 有 明 显 临 床 症 状 癌 症 患 者 的 过 程 [15] Kurman 等 的 长 期 随 访 研 究 显 示, 子 宫 内 膜 单 纯 增 生 复 杂 增 生 及 不 典 型 增 生 发 展 为 子 宫 内 膜 癌 的 比 例 分 别 为 1% 3% 和 23% [16] 可 以 看 出, 不 典 型 增 生 的 预 后 明 显 比 另 外 两 种 增 生 类 型 差, 有 学 者 认 为 不 典 型 增 生 是 子 宫 内 膜 癌 的 癌 前 病 变 [17] 因 此, 早 期 检 测 出 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生, 采 取 必 要 的 干 预 措 施, 对 控 制 子 宫 内 膜 癌 的 发 生, 改 善 内 膜 癌 患 者 的 预 后 有 重 要 作 用 目 前, 分 段 诊 断 性 刮 宫 是 临 床 子 宫 内 膜 癌 常 用 的 诊 断 方 法, 但 是 由 于 扩 宫 和 刮 取 子 宫 内 膜 组 织 带 来 的 痛 苦, 分 段 诊 刮 只 能 在 麻 醉 的 条 件 下 进 行, 造 成 大 出 血 感 染 子 宫 穿 孔 粘 连 的 可 能 性 也 较 大 [18], 因 此 妇 女 对 该 检 查 的 可 接 受 性 也 较 差 规 范 的 诊 刮 有 一 定 的 参 考 价 值, 但 由 于 不 能 在 直 观 的 视 觉 条 件 下 操 作, 对 一 些 小 [19, 的 或 位 于 宫 角 的 病 灶 可 能 漏 诊 20] [21],Bettocchi 等 将 397 名 妇 女 的 分 段 诊 刮 结 果 1

与 子 宫 切 除 后 的 解 剖 病 理 诊 断 结 果 进 行 比 较, 发 现 分 段 诊 刮 的 灵 敏 度 只 有 46%, 4 例 复 杂 不 典 型 增 生 和 5 例 局 部 子 宫 内 膜 癌 被 漏 诊 用 于 筛 检 的 技 术 必 须 具 备 快 速 经 济 有 效 的 特 点, 并 且 易 于 被 群 众 接 受, 因 此 刮 宫 不 适 宜 用 于 子 宫 内 膜 癌 的 筛 查 鉴 于 分 段 诊 断 性 刮 宫 存 在 的 缺 陷, 其 它 替 代 性 诊 断 方 法 逐 渐 发 展 出 来 : 微 型 活 检 装 置 超 声 宫 腔 镜 等 检 查 方 法 单 独 或 联 合 使 用 在 子 宫 内 膜 病 变 的 诊 断 方 面 都 有 一 定 应 用 在 欧 美 等 国, 使 用 微 型 活 检 装 置 对 进 行 内 膜 活 检 是 目 前 应 用 于 妇 科 门 诊 较 为 广 泛 的 一 种 诊 断 方 法 [22] [23],Clark 等 的 一 项 系 统 综 述 显 示 其 诊 断 子 宫 内 膜 癌 的 阳 性 似 然 比 为 66.48, 阴 性 似 然 比 为 0.14, 阳 性 诊 断 结 果 的 后 验 概 率 为 81.7%, 阴 性 结 果 的 后 验 概 率 为 0.9% 虽 然 使 用 微 型 活 检 装 置 进 行 的 组 织 活 检 具 有 较 高 的 准 确 性, 正 在 逐 渐 取 代 分 段 诊 刮 成 为 子 宫 内 膜 病 变 的 常 规 诊 断 方 法, 但 是 大 多 数 研 究 人 员 认 为, 从 内 膜 活 检 的 准 确 性 经 济 效 益 以 及 实 际 操 作 的 可 行 性 综 合 评 价 效 果 来 看, 目 前 还 不 足 以 支 持 这 种 方 法 应 用 于 子 宫 内 膜 筛 查 的 价 值 [24] 经 阴 道 超 声 可 以 根 据 子 宫 内 膜 厚 度 判 断 病 变 情 况, 对 于 绝 经 后 妇 女 具 有 较 高 的 特 异 度, 可 以 让 一 部 分 超 声 结 果 阴 性 的 妇 女 免 受 内 膜 活 检, 但 是 这 种 方 法 假 阳 性 率 较 高, 阳 性 者 必 须 进 一 步 接 受 侵 入 性 内 膜 活 检 以 确 认 诊 断 结 果 [25, 26] ; 特 别 是 对 于 绝 经 前 的 妇 女 由 于 子 宫 内 膜 厚 度 随 月 经 周 期 变 化 较 大, 因 此 对 病 变 的 判 断 准 确 性 较 低 [26], 因 此 也 不 适 合 于 子 宫 内 膜 癌 的 筛 查 宫 腔 镜 活 检 由 于 可 以 在 光 学 装 置 的 帮 助 下 直 接 观 察 子 宫 内 膜 状 态, 因 此 对 病 变 的 诊 断 具 有 较 高 的 准 确 性 [27, 28], 但 是 这 种 诊 断 方 法 费 用 较 高, 不 适 用 于 作 为 一 种 筛 查 技 术 可 以 看 出, 从 目 前 已 有 的 研 究 结 果 看 来, 刮 宫 使 用 微 型 活 检 器 活 检 宫 腔 镜 超 声 等 方 法 都 因 各 自 不 同 的 原 因 不 能 完 全 适 合 于 内 膜 癌 的 筛 查, 仍 然 需 要 发 展 一 种 更 合 适 的 技 术 使 用 特 殊 的 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 器 采 集 宫 腔 细 胞, 通 过 细 胞 形 态 判 断 内 膜 病 变 情 况, 具 有 操 作 方 便 疼 痛 轻, 对 身 体 几 乎 无 损 伤, 且 费 用 低 等 优 点 [29] ; 随 着 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 器 械 的 改 进 以 及 细 胞 病 理 学 诊 断 技 术 的 发 展, 结 果 判 断 的 准 确 性 [30] 得 到 有 效 提 高 1989 年 周 序 四 对 135 例 妇 女 宫 腔 吸 片 细 胞 学 诊 断 的 方 法 进 行 研 究, 认 为 宫 腔 细 胞 学 方 法 可 以 筛 选 出 子 宫 内 膜 增 生 内 膜 癌 等, 并 可 区 分 正 常 月 经 周 期 中 的 分 泌 期 增 值 期 及 萎 缩 性 子 宫 内 膜 徐 小 红 等 [31] 2000 年 对 232 例 因 不 2

规 则 阴 道 出 血 等 原 因 就 诊 的 病 人 行 宫 腔 细 胞 学 检 查, 发 现 其 取 材 满 意 率 为 73.3%; 诊 断 子 宫 内 膜 恶 性 病 变 ( 包 括 不 典 型 增 生 和 内 膜 癌 ) 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 86.4% 和 97.7% 因 此, 许 多 研 究 人 员 认 为 细 胞 学 方 法 可 能 成 为 子 宫 内 膜 癌 筛 查 的 [22, 32, 有 效 手 段 33] 但 是, 国 内 外 对 细 胞 学 方 法 的 研 究 大 多 局 限 于 其 诊 断 结 果 的 准 确 性 和 实 际 操 作 的 可 行 性 方 面 ( 二 ) 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 研 究 的 价 值 根 据 Wilson 和 Jungner 提 出 的 筛 查 实 施 原 则, 除 了 用 于 筛 查 的 方 法 必 须 具 备 快 速 经 济 有 效 的 特 点, 且 易 于 被 筛 查 对 象 接 受 外, 还 必 须 考 虑 筛 查 的 收 益 问 题 [34] 如 果 对 大 量 妇 女 进 行 筛 查, 结 果 却 只 能 发 现 极 少 数 几 例 不 典 型 增 生, 这 样 的 筛 查 可 能 造 成 卫 生 资 源 的 浪 费, 显 然 是 不 符 合 卫 生 经 济 学 评 价 原 则 的 采 用 细 胞 学 方 法 筛 查 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 和 早 期 内 膜 癌 的 价 值, 很 大 程 度 上 与 待 筛 查 人 [35, 群 中 不 典 型 增 生 的 检 出 率 有 关 36], 只 有 当 检 出 率 达 到 一 定 水 平 时, 才 具 有 潜 在 的 筛 查 价 值 因 此, 进 行 筛 查 决 策 前, 需 要 了 解 具 有 不 同 特 征 的 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 检 出 率 情 况, 以 选 择 检 出 率 较 高 的 妇 女 人 群 作 为 筛 查 的 对 象 但 是 目 前 对 子 宫 内 膜 细 胞 学 方 法 的 研 究 大 多 限 于 对 其 准 确 性 和 可 操 作 性 的 [35, 37, 评 价 方 面 38], 还 没 有 发 现 关 于 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 的 研 究 数 据 针 对 不 同 特 征 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 的 描 述 性 研 究, 可 以 为 子 宫 内 膜 癌 筛 查 对 象 的 选 择 提 供 一 定 的 参 考 信 息 综 上 所 述, 子 宫 内 膜 癌 发 病 率 的 上 升 已 经 成 为 包 括 中 国 在 内 的 世 界 各 国 所 必 须 面 临 的 重 要 问 题 ; 而 在 其 它 组 织 病 理 学 筛 查 方 法 研 究 不 能 取 得 明 确 结 论 的 时 候, 细 胞 学 诊 断 技 术 的 发 展 为 大 规 模 筛 查 提 供 了 一 种 准 确 可 行 的 手 段 但 是 采 用 细 胞 学 方 法 进 行 子 宫 内 膜 癌 筛 查 的 价 值, 还 与 待 筛 查 对 象 中 不 典 型 增 生 的 检 出 率 有 关, 只 有 当 检 出 率 达 到 一 定 水 平 时, 通 过 筛 查 才 能 取 得 较 大 收 益, 而 目 前 国 内 外 对 细 胞 学 方 法 的 研 究 大 多 数 仅 限 于 其 判 断 结 果 的 准 确 性 和 操 作 可 行 性 评 价 方 面 因 此, 研 究 具 有 不 同 特 征 的 妇 女 中 不 典 型 增 生 检 出 情 况, 对 于 更 合 理 地 选 择 筛 查 人 群, 做 出 更 符 合 卫 生 经 济 学 评 价 原 则 的 决 策 具 有 重 要 参 考 价 值 3

二 研 究 目 的 1. 获 得 所 研 究 妇 女 人 群 中, 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 总 体 检 出 率 数 据 2. 了 解 具 有 不 同 特 征 ( 不 同 年 龄 段 是 否 具 有 异 常 阴 道 流 血 或 白 带 异 常 症 状 不 同 体 质 指 数 及 孕 产 次 等 ) 的 妇 女 中, 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 情 况 差 异 三 研 究 假 设 1. 可 以 获 得 所 研 究 妇 女 中, 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 的 检 出 情 况 数 据 2. 老 年 有 异 常 阴 道 流 血 或 白 带 异 常 症 状 肥 胖 绝 经 行 经 时 间 长 怀 孕 和 分 娩 次 数 少 的 妇 女 中 具 有 较 高 的 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 率 4

对 象 与 方 法 一 研 究 对 象 募 集 ( 一 ) 研 究 现 场 北 京 大 学 生 育 健 康 研 究 所 分 别 与 北 京 浙 江 江 苏 等 地 的 医 疗 保 健 机 构 建 立 合 作 研 究 关 系, 参 加 本 项 目 的 有 江 苏 省 苏 州 市 妇 幼 保 健 院 浙 江 省 宁 海 县 妇 幼 保 健 院, 以 及 北 京 市 北 大 妇 女 儿 童 医 院 和 延 庆 县 医 院 ( 二 ) 研 究 对 象 自 2005 年 8 月 起, 由 妇 科 医 务 人 员 采 用 口 头 知 情 同 意 的 方 式 面 向 所 有 20 岁 以 上 到 妇 科 门 诊 就 诊, 进 行 常 规 妇 检 或 更 年 期 门 诊 咨 询 的 已 婚 妇 女 进 行 募 集 有 内 膜 癌 病 史 者, 外 阴 阴 道 宫 颈 有 急 性 炎 症 者 孕 妇 晚 期 癌 症 患 者 严 重 肝 肾 疾 病 患 者 以 及 行 动 不 方 便 而 不 能 配 合 检 查 者 不 在 募 集 对 象 范 围 内 截 至 2007 年 11 月 共 有 1903 名 妇 女 参 加 项 目 研 究 二 子 宫 内 膜 标 本 的 采 集 与 处 理 ( 一 ) 标 本 采 集 与 制 备 经 过 集 中 培 训 的 妇 科 医 务 人 员 使 用 一 次 性 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 器 ( 北 京 赛 普 九 洲 SAP-1 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 器 ) 进 行 子 宫 内 膜 细 胞 的 收 集 涂 片 后 立 即 用 95% 乙 醇 固 定,HE 染 色, 并 用 中 性 树 脂 封 片 具 体 操 作 方 法 见 附 录 5 ( 二 ) 标 本 运 送 阅 片 与 保 存 妇 科 医 务 人 员 在 内 膜 细 胞 标 本 制 备 完 成 后, 填 写 子 宫 内 膜 细 胞 学 检 查 申 请 单 ( 记 录 有 受 检 者 症 状 表 现 ), 并 与 标 本 一 起 以 快 件 的 形 式 寄 给 北 京 大 学 生 育 健 康 研 究 所 细 胞 病 理 学 检 测 中 心, 由 其 组 织 专 门 病 理 学 技 术 人 员 对 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 进 行 判 断, 已 阅 玻 片 按 其 编 号 进 行 分 类 保 存 三 妇 女 基 本 情 况 调 查 负 责 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 的 医 生 按 照 统 一 的 妇 女 基 本 情 况 调 查 表 调 查 被 检 查 妇 女 的 基 本 特 征 ( 附 录 4), 妇 女 基 本 情 况 调 查 记 录 表 送 至 北 京 大 学 生 育 健 康 研 究 所 进 5

行 保 存 和 管 理 具 体 实 施 流 程 如 图 1 所 示 主 要 调 查 以 下 几 类 特 征 : 1. 反 映 外 源 性 雌 激 素 暴 露 水 平 的 特 征 1 社 会 经 济 状 态 城 乡 ( 农 村 / 城 市 ) 文 化 程 度 职 业 家 庭 人 均 月 收 入 2 雌 激 素 类 药 物 包 括 激 素 替 代 治 疗 情 况 和 三 苯 氧 氨 服 用 情 况 2. 反 映 内 源 性 雌 激 素 暴 露 水 平 的 特 征 1 一 般 特 征 年 龄 民 族 月 经 史 孕 产 史 2 特 殊 疾 病 肥 胖 ( 身 高 和 体 重 ) 子 宫 肌 瘤 卵 巢 癌 多 囊 卵 巢 综 合 征 多 毛 症 直 肠 癌 乳 腺 癌 遗 传 性 非 息 肉 性 结 直 肠 癌 综 合 征 等 子 宫 内 膜 癌 相 关 疾 病 ( 对 于 因 已 有 疾 病 复 诊 者, 查 看 门 诊 病 例 以 明 确 所 患 疾 病 ) 四 子 宫 内 膜 细 胞 学 诊 断 标 准 及 相 关 变 量 定 义 1. 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 的 判 断 标 准 项 目 制 定 了 统 一 的 细 胞 学 诊 断 标 准, 见 附 录 3 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 主 要 分 为 正 常 子 宫 内 膜 ( 增 值 期 分 泌 期 和 萎 缩 期 ) 内 膜 炎 单 纯 增 生 不 典 型 增 生 及 内 膜 癌 5 类 [39] 对 于 细 胞 学 检 查 阳 性 者 或 根 据 其 临 床 症 状 判 断 需 要 进 一 步 诊 刮 者, 征 求 被 检 查 者 意 见 行 进 一 步 诊 刮 确 诊 2. 相 关 变 量 定 义 1 主 诉 症 状 指 妇 女 因 何 种 原 因 到 医 院 就 诊, 分 为 4 类 : (1) 无 明 确 主 诉 指 到 医 院 进 行 常 规 妇 检 或 更 年 期 门 诊 咨 询 的 无 症 状 妇 女 ; (2) 异 常 阴 道 流 血 指 近 1 周 内 出 现 绝 经 前 妇 女 出 现 经 量 增 多 周 期 不 规 则 的 阴 道 出 血 无 任 何 周 期 可 辨 的 长 期 持 续 阴 道 出 血 阴 道 出 血 伴 白 带 增 多 月 经 间 期 出 血, 或 绝 经 后 阴 道 出 血 等 异 常 现 象 [40] ; (3) 白 带 异 常 指 近 1 周 内 白 带 量 增 多, 或 出 现 脓 性 血 性 或 水 样 白 带 等 [40] ; 体 重 ( kg) 2 体 质 指 数 (BMI)= 2 2 身 高 ( m ) 按 中 国 成 年 人 BMI 划 分 标 准 分 为 低 体 重 (BMI<18.5kg/m 2 ) 正 常 体 重 (18.5 BMI<24kg/m 2 ) 超 重 (24 BMI<28kg/m 2 ) 肥 胖 (BMI 18.5kg/m 2 )4 个 水 平 [41] 3 绝 经 自 然 停 经 持 续 达 1 年 判 断 为 绝 经 6

4 行 经 年 数 指 从 月 经 初 潮 开 始 到 末 次 月 经 的 总 年 数, 按 以 下 公 式 计 算 : 行 经 年 数 = 绝 经 年 龄 - 初 潮 年 龄 ( 绝 经 后 妇 女 ) 行 经 年 数 = 实 际 年 龄 - 初 潮 年 龄 ( 绝 经 前 妇 女 ) 7

五 数 据 整 理 与 统 计 分 析 子 宫 内 膜 细 胞 学 诊 断 结 果 与 基 本 特 征 调 查 数 据 由 2 名 专 门 录 入 员 录 入 EpiData 数 据 库 进 行 管 理, 最 后 导 入 SPSS10.0 进 行 统 计 分 析 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 ( x± s) 形 式 表 示 ; 计 数 资 料 计 算 率 或 构 成 比 采 用 Fisher 精 确 概 率 法 对 不 同 特 征 妇 女 中 各 种 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 检 出 率 的 总 体 差 异 进 行 显 著 性 检 验, 进 一 步 运 用 无 序 多 分 类 Logistic 回 归 对 不 同 特 征 妇 女 中 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 检 出 率 差 异 进 行 统 计 学 分 析, 见 附 录 5 其 中, 构 成 比 按 以 下 公 式 计 算 : 某 特 征 妇 女 中 该 细 胞 学 类 型 的 例 数 特 定 子 宫 内 膜 细 胞 学 类 型 所 占 比 例 = 具 有 同 样 特 征 的 妇 女 总 例 数 六 质 量 控 制 1. 研 究 现 场 选 择 江 苏 浙 江 地 区 参 与 中 美 预 防 神 经 管 畸 形 合 作 项 目 的 县 市, 以 及 医 疗 技 术 水 平 较 高 的 北 京 地 区, 这 些 医 疗 机 构 与 北 京 大 学 生 育 健 康 研 究 所 有 较 好 的 合 作 基 础, 人 员 具 有 较 高 的 科 研 意 识 和 能 力 2. 编 制 了 统 一 的 现 场 实 施 手 册, 制 定 规 范 的 子 宫 内 膜 细 胞 采 集 步 骤 和 细 胞 学 诊 断 标 准 以 及 妇 女 基 本 情 况 调 查 表 ( 见 附 录 4) 3. 正 式 募 集 研 究 对 象 之 前, 由 北 京 大 学 生 育 健 康 研 究 所 组 织 妇 科 临 床 细 胞 病 理 学 诊 断 以 及 流 行 病 学 现 场 调 查 方 面 的 专 家 对 将 要 参 加 项 目 实 施 的 医 务 人 员 进 行 培 训 4. 对 于 取 样 操 作 固 定 染 色 封 片 标 本 的 运 送 阅 片 程 序 均 制 定 了 详 细 的 质 量 控 制 措 施 ( 见 附 录 5) 8