食管吻合技术

食 管 吻 合 技 术 Raphael Bueno, MD, Brigham and Women s Hospital Slide 1 各 位 下 午 好, 我 由 衷 地 感 谢 学 会 博 士 和 博 士 邀 请 我 在 此 发 言 Slide 2 我 努 力 想 找 到 更 多 的 披 露, 但 似 乎 都 与 今 天 的 发 言 没 有 关 系, 因 此 我 没 有 利 益 冲 突 需 要 声 明 Slide 3 在 讨 论 食 管 切 除 术 和 食 管 重 建 术 之 前, 我 们 先 从 吻 合 技 术 说 起 首 先 我 想 问 的 是, 为 什 么 这 两 者 是 相 关 的? 为 什 么 这 很 重 要? 有 两 个 理 由, 其 一 就 是 关 于 食 管 功 能 的 结 果 随 着 食 管 癌 患 者 以 及 食 管 切 除 术 后 患 者 预 后 的 改 善, 保 持 长 期 吞 咽 功 能 的 质 量 显 得 越 发 重 要 吻 合 技 术 对 此 有 一 定 的 作 用 我 先 给 大 家 讲 一 些 可 能 与 吻 合 相 关 的 并 发 症, 比 如 早 期 或 晚 期 吻 合 部 位 狭 窄 吻 合 口 渗 漏 这 里 要 特 别 指 出, 在 比 较 不 同 的 吻 合 口 渗 漏 时, 应 对 其 严 重 程 度 进 行 分 级, 这 点 相 当 重 要, 即 便 是 轻 微 的 渗 漏 都 可 能 会 导 致 下 游 的 腔 道 狭 窄, 严 重 的 渗 漏 则 可 能 造 成 创 口 哆 裂 或 管 腔 组 织 坏 死 在 吻 合 过 程 中, 还 可 能 由 于 运 气 不 佳 等 诸 多 因 素 造 成 食 管 - 气 管 瘘, 包 括 渗 漏 引 起 的 感 染, 或 狭 窄 导 致 的 扩 张 所 有 这 些, 都 是 相 互 关 联 的 Slide 4 这 张 图 表 和 幻 灯 中 的 许 多 图 片 和 表 格 均 摘 自 梅 奥 诊 所 Price 等 发 表 的 文 献 在 小 册 子 中, 我 列 出 了 绝 大 多 数 的 参 考 文 献, 未 列 出 的 参 考 文 献 以 星 号 标 记 这 些 内 容 摘 自

Tony Lerut 的 相 关 著 作 和 文 献, 其 中 注 明 了 不 同 程 度 渗 漏 的 定 义 我 认 为, 判 断 渗 漏 是 否 存 在 并 明 确 定 其 轻 重 程 度 相 当 重 要 Slide 5 说 到 渗 漏, 那 么 文 献 中 关 于 渗 漏 的 发 生 率 是 多 少? 这 里 列 出 了 许 多 最 新 的 相 关 文 献 将 这 些 资 料 进 行 综 合 后, 得 出 其 综 合 发 生 率 为 6% 但 是, 使 用 STS 数 据 库 阅 读 最 近 发 表 的 一 项 研 究 报 告, 会 发 现 在 约 2300 例 患 者 中,11.3% 的 患 者 存 在 不 同 程 度 的 渗 漏 Slide 6 那 么 吻 合 部 位 的 狭 窄 又 如 何 呢? 术 后 狭 窄 是 指 某 些 部 位 需 要 进 行 手 术 扩 张 的 情 况, 其 发 生 率 非 常 之 高, 在 这 些 患 者 中 高 达 28% Slide 7 那 么 如 何 改 善 以 上 情 况 呢?Tony Lerut ( 他 审 阅 了 这 个 讲 稿 ) 给 出 了 这 样 一 个 观 点, 即 我 们 的 目 标 应 该 是 零 并 发 症 我 们 需 要 多 久 才 能 达 到 这 个 目 标 还 是 未 知, 但 这 应 该 是 我 们 为 之 奋 斗 的 目 标 有 很 多 并 发 症 其 实 是 由 外 科 医 师 造 成 的 或 者 外 科 医 师 可 以 控 制 的 在 创 建 和 提 升 腔 道 时, 对 于 腔 道 ( 通 常 是 胃 ), 必 须 要 良 好 血 管 化 可 适 当 活 动 不 可 过 度 牵 张 需 轻 柔 操 作, 同 时 还 需 确 保 切 除 腔 道 上 任 何 可 能 存 在 缺 血 的 部 位 一 些 外 科 医 师 认 为, 只 要 切 除 缺 血 部 位 的 顶 部 就 可 以 了 吻 合 口 应 当 留 宽 以 避 免 吻 合 部 位 下 端 狭 窄, 同 时 应 确 保 吻 合 口 缝 合 严 密 Slide 8 对 于 可 能 影 响 吻 合 的 因 素 曾 有 许 多 推 测 其 中 的 一 些 接 受 过 多 元 分 析 的 检 验, 结 果 显 示 部 分 是 阳 性 的, 而 部 分 则 是 阴 性 进 行 吻 合 操 作 时, 存 在 一 些 物 理 限 制, 比 如 使 用 特 定 吻 合 钉 时 必 需 要 有 多 大 的 空 间 允 许 的 张 力 为 多 少 会 多 大 程 度 影 响 到 你 将 使 用 的 腔 道, 以 及 可 用 的 距 离 特 别 是 近 端 食 管, 但 有 时 候 也 可 以 是 狭 窄 的 远 端 腔 道 手 术 类 型 有 时 也 会 对 吻 合 产 生 影 响 吻 合 腔 道 的 类 型, 假 如 是 胃 无 论 全 胃 亦 或 是 胃 管 均 是 如 此 在 处 置 腔 道 时 应 当 避 免 创 伤 关 于 吻 合 技 术, 重 要 的 是 吻 合 部 位 应 纳 入 粘 膜, 不 要 置 入 过 多 的 缝 线 或 吻 合 器 在 吻 合 部 位 上 覆 盖 一 层 诸 如 大 网 膜 之 类 的 组 织 可 能 很 管 用 当 然, 外 科 医 师 的 经 验 也 会 对 预 后 产 生 一 定 影 响, 如 失 血 和 高 血

压 如 果 打 算 使 用 缝 线, 缝 线 类 型 是 否 会 产 生 影 响 则 尚 不 清 楚 Slide 9 患 者 本 身 的 因 素 也 会 影 响 吻 合, 如 : 患 者 营 养 状 态 既 往 治 疗 情 况 并 存 疾 病 ( 如 糖 尿 病 冠 心 病 血 管 病 变 肥 胖 ) 和 身 体 特 征 等 特 别 是 当 术 中 无 法 找 到 颈 项 部 位 ( 有 时 候 可 能 会 发 生 ), 以 及 术 中 出 现 低 血 压 和 低 氧 血 症 等 一 些 研 究 发 现, 性 别 也 与 并 发 症 增 加 有 关 此 外, 吸 烟 和 既 往 食 道 及 胃 部 手 术 史 也 会 对 吻 合 产 生 影 响 Slide 10 今 天 我 们 要 讨 论 的 吻 合 方 法 包 括 手 工 吻 合 直 线 型 钉 合 环 形 钉 合 和 混 合 吻 合 Slide 11 这 是 我 要 向 各 位 提 出 的 问 题 问 题 是 ( 要 给 出 最 佳 答 案 ): 造 成 渗 漏 最 有 可 能 的 原 因 是 什 么?a. 张 力 ;b. 部 位 ( 例 如 胸 部 vs. 颈 部 ) 等 ;c. 术 前 放 化 疗 ; 或 d. 吻 合 技 术 大 家 的 答 案 可 能 都 不 一 样 这 是 个 很 棘 手 的 问 题, 就 像 是 董 事 会 投 票 一 样 我 们 来 继 续 讨 论, 现 在 我 还 不 会 告 诉 大 家 答 案, 这 样 大 家 就 会 更 认 真 听 以 下 的 内 容 了 Slide 12 现 在 我 们 要 更 认 真 严 肃 一 点 儿, 因 为 接 下 来 我 要 说 的 东 西 可 能 会 让 一 些 人 觉 得 无 法 认 同, 即 便 我 的 结 论 也 是 基 于 数 据 得 出 的 手 工 吻 合 可 以 是 多 层 吻 合 单 层 吻 合 等 这 里 大 家 看 到 的 是 一 个 双 层 手 工 吻 合 的 例 子 这 与 我 所 学 过 的 技 术 并 不 完 全 相 同, 我 学 的 是 一 种 称 之 为 Sweet 的 吻 合 技 术, 在 外 侧 使 用 3-0 号 丝 质 缝 线 吻 合 肌 肉, 内 侧 则 需 确 保 食 管 粘 膜 吻 合, 随 后 以 铬 制 或 薇 乔 缝 线 连 续 吻 合 胃 部 吻 合 时 纳 入 粘 膜 非 常 重 要 记 住, 食 管 的 肌 肉 是 纵 向 排 列 的, 很 容 易 撕 裂, 因 此, 不 应 把 肌 肉 缝 合 在 同 一 条 沟 槽 内 通 常 情 况 下, 应 将 食 管 末 端 与 胃 的 侧 面 进 行 吻 合 研 究 明 确 表 明, 间 断 缝 合 和 连 续 缝 合 并 没 有 差 异, 而 且 可 采 用 任 意 类 型 的 缝 合 方 式 进 行 吻 合 Slide 13 这 是 我 在 开 展 三 孔 食 管 切 除 术 时 最 常 用 到 的 技 术, 即 直 线 型 吻 合 器 吻 合 技 术 这 里 各 位 看 到 是 的 是 一 条 颈 部 切 口, 我 先 采 用 了 侧 - 侧 食 管 吻 合 器 吻 合, 随 后 进 行 了 TA 吻 合 器 吻 合 技 术 需 要 指 出 的 是, 第 一 个 吻 合 器 应 当 超 过 组 织 边 缘 至 少 5 cm, 这 样 吻 合 口 才

会 足 够 宽 我 昨 天 还 谈 到 了, 如 果 担 心 会 出 现 缺 血, 那 么 也 可 以 在 胃 上 方 使 用 TA 吻 合 器 Slide 14 这 是 一 些 小 技 巧 : 多 使 用 侧 - 侧 吻 合 注 意 确 保 腔 道 的 方 向 正 确, 否 则, 当 你 向 上 提 起 腔 道 的 时 候, 如 果 使 腔 道 旋 转 45 90 360, 则 可 能 会 阻 断 血 液 循 环, 于 是 可 能 在 术 后 导 致 长 期 的 严 重 后 果, 继 而 需 要 进 一 步 进 行 手 术 干 预 无 论 在 胸 部 操 作 还 是 在 颈 部 操 作, 都 要 确 保 腔 道 的 张 力 适 宜, 记 住 最 后 在 颈 部, 应 当 让 缝 线 稍 弹 回, 胸 部 也 是 如 此, 让 缝 线 稍 弹 回, 因 此 不 要 太 紧 亦 不 能 太 松 假 如 缝 线 太 松, 那 么 胸 部 遗 留 的 胃 部 结 构 就 会 太 多, 可 造 成 横 隔 水 平 梗 阻, 需 要 二 次 手 术 干 预 避 免 在 胃 顶 部 进 行 吻 合, 因 为 此 处 更 可 能 出 现 缺 血 的 情 况 假 如 能 使 用 大 网 膜 那 就 太 好 了 但 是 吻 合 操 作 时, 应 当 确 保 吻 合 部 位 不 至 于 太 过 狭 窄 假 如 使 胃 顶 部 保 持 原 样, 那 么 可 以 向 其 中 安 置 鼻 胃 管, 并 从 颈 部 取 出 用 于 引 流 等 会 儿 我 会 让 大 家 看 一 些 图 片, 侧 - 侧 吻 合 可 以 使 用 双 层 吻 合 器 吻 合 如 刚 才 我 给 各 位 看 到 的, 也 可 以 上 - 下 吻 合 Slide 15 我 认 为, 各 位 可 以 尽 可 能 地 熟 悉 多 种 吻 合 技 术, 这 是 AATS 学 习 中 心 的 宣 传 片, 也 是 本 次 大 会 的 最 新 亮 点 从 今 晚 开 始 到 下 周 二, 展 示 大 厅 内 都 会 举 办, 课 程 中 会 提 供 给 大 家 各 种 教 学 影 片 观 看 每 段 影 片 的 时 长 均 为 10 分 钟 欢 迎 各 位 医 生 去 看 看 其 他 医 生 是 如 何 做 到 这 些 的 Slide 16 再 来 看 这 张 图 片 这 就 是 我 刚 才 说 的 上 - 下 吻 合 器 吻 合 技 术, 图 片 摘 自 Maas 等 的 文 献 Slide 17 目 前, 环 形 吻 合 器 吻 合 术 正 日 益 受 到 欢 迎, 其 具 有 微 创 切 口, 其 他 操 作 也 可 以 使 用 该 切 口, 只 要 将 钉 砧 放 在 近 端 食 管 处, 再 将 EEA 吻 合 器 通 过 胃 内 的 某 一 区 域, 就 可 以 完 成 吻 合 操 作 并 取 下 标 本 确 保 吻 合 口 呈 均 等 / 直 线 并 吻 合 牢 固

Slide 18 注 意 几 点 : 钉 砧 在 切 割 之 前 可 以 安 置 在 开 放 部 位 ( 请 参 见 右 图 ) 处 进 行 荷 包 吻 合 ( 如 下 图 所 示 ), 也 可 以 经 口 安 置 钉 砧 有 一 些 小 规 模 的 研 究 表 明, 经 口 安 置 钉 砧 和 经 胸 安 置 钉 砧 的 早 期 预 后 无 差 异 我 的 观 点 和 梅 奥 诊 所 Price 小 组 ( 刚 刚 提 到 过 ) 发 表 的 论 文 都 一 致 认 为 EEA 越 大 越 好, 假 如 EEA 大 于 25, 那 么 会 好 一 些 通 常 情 况 下, 安 置 钉 砧 时 应 格 外 谨 慎, 有 时 候 不 得 不 为 此 先 行 扩 张 食 管 在 撕 开 食 管 时, 那 么 就 真 的 需 要 担 心 了, 因 为 食 管 撕 裂, 特 别 是 当 吻 合 操 作 处 于 高 位 时, 可 能 会 导 致 无 法 在 胸 部 进 行 吻 合 操 作 如 摘 自 Maas 等 所 发 表 文 献 中 的 图 片 所 示, 钉 砧 可 以 通 过 荷 包 吻 合 或 缝 线 或 打 结 进 行 固 定 Slide 19 这 是 混 合 吻 合 ( 这 些 图 片 由 Tony Lerut 提 供 ) 大 家 可 以 关 注 几 点 : 这 是 一 个 颈 部 切 吻 合, 吻 合 器 吻 合 部 位 就 像 我 之 前 展 示 图 片 中 的 直 线 型 吻 合 器 吻 合 一 样, 但 是 请 注 意 Tony 在 吻 合 部 位 上 覆 盖 了 大 网 膜, 且 他 以 单 层 缝 线 吻 合 了 前 层 并 轻 轻 地 将 缝 线 推 挤 了 回 来 这 样 做 可 以 产 生 一 点 张 力, 但 是 这 样 就 能 通 过 将 所 有 相 关 要 素 推 入 颈 部 和 胸 部 来 获 得 数 厘 米 的 空 间 Slide 20 这 是 反 向 颈 部 吻 合 技 术,Orringer 对 此 有 过 描 述 采 用 这 种 技 术 实, 需 通 过 颈 部 切 口 将 胃 安 置 在 食 管 下 方, 并 如 图 [B] 所 示 安 置 吻 合 器, 随 后 使 用 缝 线 吻 合 前 层 组 织 Slide 21 那 么, 有 哪 些 支 持 数 据 呢? 这 里 列 出 了 一 些 比 较 手 工 吻 合 和 改 良 / 混 合 吻 合 器 吻 合 技 术 的 数 据 在 几 乎 所 有 案 例 中, 手 工 吻 合 的 渗 漏 发 生 率 均 较 高 Slide 22 关 于 狭 窄, 大 家 可 以 看 到, 不 同 作 者 发 表 的 文 献 中 狭 窄 的 发 生 率 也 各 不 相 同, 因 为 胃 肠 科 医 师 不 太 会 在 术 后 3 个 月 为 患 者 进 行 狭 窄 扩 展 手 术, 所 以 没 有 人 会 知 道 到 底 怎 么 回 事

Slide 23 那 么, 现 在 来 看 颈 部 和 胸 部 吻 合 术 之 间 的 差 异 在 哪 里? 这 里 列 出 了 一 些 数 据 Luketich 检 视 了 这 些 微 创 手 术, 并 以 重 大 并 发 症 来 区 分 了 胸 部 和 颈 部 吻 合 术 大 家 先 看 看 渗 漏 方 面 的 数 据, 我 们 只 关 注 严 重 渗 漏 3 级 渗 漏 ( 请 回 想 我 之 前 给 各 位 查 看 到 的 表 格 ) 和 需 要 手 术 干 预 的 严 重 渗 漏, 两 组 结 果 类 似 ; 而 对 于 轻 微 渗 漏 (1 级 和 2 级 ), 颈 部 吻 合 术 组 的 发 生 率 则 要 高 一 些 Slide 24 那 么 关 于 吻 合 部 位 狭 窄 的 比 较 结 果 又 是 怎 样?Pham 等 研 究 了 MIEs 的 胸 部 和 颈 部 吻 合 术 情 况, 当 关 注 两 者 的 狭 窄 发 生 率 时, 发 现 其 基 本 相 同 ; 另 外, 在 该 系 列 病 例 中, 两 种 吻 合 术 的 渗 漏 发 生 率 也 没 有 显 著 差 异 Slide 25 由 于 我 所 在 的 机 构 位 于 明 尼 苏 达 州, 所 以 一 定 要 讲 一 下 梅 奥 研 究 小 组 发 表 的 大 量 文 献 梅 奥 研 究 小 组 检 视 了 2004 至 2007 2008 年 期 间 实 施 的 食 管 切 除 术 情 况, 并 对 不 同 吻 合 技 术 进 行 了 比 较 该 研 究 相 当 严 谨, 共 纳 入 了 432 例 患 者 我 从 该 文 献 中 摘 取 了 一 些 图 表 来 看 看 并 发 症 的 分 布 情 况 先 看 一 下 渗 漏, 渗 漏 分 级 请 参 见 表 4, 大 家 请 注 意, 在 颈 部 吻 合 术 组, 轻 微 渗 漏 的 发 生 数 量 要 更 多 些, 而 严 重 渗 漏, 两 组 则 相 似 Slide 26 当 考 虑 吻 合 技 术 时, 大 家 可 以 看 到, 至 少 在 这 篇 文 献 和 先 前 看 到 的 另 外 一 篇 文 献 中, 手 工 吻 合 术 相 比 吻 合 器 吻 合 术 的 并 发 症 问 题 要 更 多 一 些 因 此 这 些 作 者 总 结 认 为, 除 其 他 方 面 外, 直 线 型 吻 合 器 吻 合 技 术 可 以 带 来 更 好 的 预 后 Slide 27 另 外 我 也 考 察 了 是 否 存 在 可 影 响 吻 合 部 位 狭 窄 的 其 他 因 素, 关 于 此,Johansen 于 2009 年 发 表 在 外 科 学 年 鉴 (Annals of Surgery) 上 的 研 究 非 常 不 错 该 小 组 进 行 了 一 项 前 瞻 性 随 机 研 究, 将 食 管 切 除 术 患 者 随 机 分 入 不 采 取 术 后 PPI 的 对 照 组 和 采 取 PPI 的 治 疗 组 随 后, 对 这 些 患 者 进 行 随 访, 记 录 其 接 受 扩 张 手 术 的 情 况, 并 对 其 接 受 药 物 治 疗 的 12 个 月 内 的 内 窥 镜 检 查 结 果 进 行 了 追 踪

Slide 28 需 要 注 意 的 是, 这 里 显 示 的 对 数 秩 检 验 结 果 表 明, 未 接 受 PPI 的 对 照 组 发 生 吻 合 部 位 狭 窄 的 比 例 明 显 较 高 Slide 29 总 之, 越 来 越 多 的 数 据 表 明, 手 工 吻 合 术 的 并 发 症 发 生 率 较 高, 但 死 亡 率 并 不 高 采 用 直 线 型 吻 合 器 或 改 良 吻 合 术 时 出 现 吻 合 相 关 颈 部 或 胸 部 并 发 症 的 几 率 较 小 胸 部 和 颈 部 发 生 临 床 显 著 3 级 和 4 级 渗 漏 的 频 率 类 似, 因 而 不 能 成 为 选 用 一 种 吻 合 术 而 弃 用 另 一 种 吻 合 术 的 理 由 尺 寸 是 有 影 响 的 : 梅 奥 研 究 小 组 发 现, 特 别 是 当 使 用 EEA 时, 若 尺 寸 等 于 或 小 于 25 时, 那 么 吻 合 部 位 狭 窄 的 发 生 率 将 会 增 加 如 何 进 行 吻 合 操 作 同 样 会 产 生 影 响 我 认 为 所 有 的 外 科 医 师 都 应 当 掌 握 所 有 我 刚 刚 讲 到 的 吻 合 技 术, 因 为 对 于 有 些 病 例, 你 需 要 采 用 几 种 不 同 的 吻 合 技 术 来 处 理, 比 如 进 行 3 孔 食 管 切 除 术 时, 需 要 切 除 一 些 更 多 的 胃 组 织 及 进 行 MIE, 或 因 为 存 在 食 管 近 端 肿 瘤 使 得 供 吻 合 的 食 管 很 短 等 关 于 术 后 PPI 的 使 用, 我 们 在 座 的 各 位 都 需 要 慎 重, 不 仅 仅 是 对 于 有 症 状 的 患 者 而 言 希 望 我 不 会 被 逐 出 教 会, 因 为 技 术 总 在 不 断 革 新, 教 条 是 不 正 确 的, 变 革 总 会 到 来