中 国 教 育 追 踪 调 查 (CEPS) 2014-2015 学 年 调 查 八 年 级 学 生 问 卷 班 级 : 学 生 姓 名 : 班 主 任 姓 名 : 省 市 区 ( 县 ) 学 校 : 以 下 信 息 同 学 无 需 填 写 : 问 卷 编 号 :[ ] 县 ( 区 ) 编 号 :[ ]

亲 爱 的 同 学 : 你 好! 中 国 教 育 追 踪 调 查 (CEPS) 是 我 国 第 一 个 从 基 础 教 育 阶 段 开 始 的 全 国 性 连 续 性 的 大 型 社 会 调 查 项 目, 由 中 国 人 民 大 学 中 国 调 查 与 数 据 中 心 联 合 全 国 各 省 的 学 术 机 构 共 同 执 行 上 一 学 年, 我 们 对 全 国 各 地 约 两 万 名 同 学 及 其 家 长 老 师 学 校 领 导 进 行 了 调 查, 你 也 是 其 中 的 一 员, 我 们 非 常 珍 惜 和 感 谢 你 的 参 与 今 年, 我 们 希 望 大 家 能 再 填 一 份 问 卷, 帮 助 我 们 了 解 你 和 同 学 们 在 过 去 一 年 中 的 成 长 和 进 步 问 卷 中 问 题 的 答 案 没 有 对 错 之 分, 也 不 会 作 为 对 你 学 习 成 绩 的 评 判 依 据, 请 你 根 据 自 己 平 时 的 想 法 和 实 际 情 况 认 真 回 答 我 们 郑 重 承 诺, 对 于 你 所 填 写 的 所 有 信 息, 我 们 将 按 照 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 予 以 严 格 保 密, 不 会 泄 露 给 任 何 个 人 和 机 构 非 常 感 谢 你 的 再 次 支 持! 回 答 选 择 题 时, 请 在 选 中 的 选 项 数 字 上 画 圆 圈 〇 ; 回 答 填 空 题 时, 请 在 中 括 号 内 的 横 线 处 写 上 文 字 或 数 字 中 国 人 民 大 学 中 国 调 查 与 数 据 中 心 2014 年 10 月 A 部 分 : 个 人 与 家 庭 情 况 A1. 你 现 在 的 户 口 登 记 地 是 : 1. 本 县 ( 区 ) 2. 外 县 ( 区 ):[ ] 省 ( 直 辖 市 / 自 治 区 )[ ] 市 [ ] 县 ( 区 ) A2. 你 现 在 的 户 口 类 型 :( 农 业 户 口 就 是 农 村 户 口, 非 农 户 口 就 是 城 镇 户 口 ; 居 民 户 口 是 在 一 部 分 地 区 发 给 所 有 居 民 的 户 口, 不 区 分 农 业 和 非 农 ) 1. 农 业 户 口 2. 非 农 户 口 3. 居 民 户 口 4. 没 有 户 口 A3. 你 的 家 现 在 位 于 ( 指 每 天 放 学 后 回 的 家, 如 果 你 住 校 的 话 指 的 是 周 末 回 的 家 ): 1. 本 县 ( 区 ) 2. 外 县 ( 区 ) A4. 你 会 本 地 方 言 吗? 1. 完 全 听 不 懂 2. 能 听 懂, 但 不 会 说 3. 只 会 说 一 点 4. 基 本 会 说, 水 平 一 般 5. 会 说, 很 流 利 A5. 你 是 独 生 子 女 吗? 1. 是 ( 跳 至 A7 题 ) 2. 不 是 A6. 你 现 在 有 几 个 亲 生 ( 同 父 或 同 母 ) 兄 弟 姐 妹?( 如 果 没 有 请 在 每 一 项 上 填 0) [ ] 个 哥 哥 [ ] 个 弟 弟 [ ] 个 姐 姐 [ ] 个 妹 妹 A7. 在 你 现 在 的 家 里, 和 你 一 起 住 的 都 有 :( 多 选 ) 1. 生 父 2. 生 母 3. 继 父 4. 继 母 5. 亲 生 兄 弟 姐 妹 6. 祖 父 母 / 外 祖 父 母 7. 其 他 亲 属 8. 非 亲 属 成 员 第 1 页

A8. 你 的 亲 生 父 母 的 婚 姻 状 况 是?( 多 选 ) 1. 结 婚 父 母 平 时 是 否 住 在 一 起? 1. 是 2. 否 2. 已 经 离 婚 a. 是 哪 一 年 离 婚 的? [ ] 年 b. 你 被 判 给 谁 来 抚 养? 1. 父 亲 2. 母 亲 c. 离 婚 后 是 否 再 婚?( 多 选 ) 1. 父 亲 已 再 婚 2. 母 亲 已 再 婚 3. 都 没 有 再 婚 3. 父 亲 已 去 世 母 亲 是 否 再 婚 : 1. 已 再 婚 2. 没 有 再 婚 4. 母 亲 已 去 世 父 亲 是 否 再 婚 : 1. 已 再 婚 2. 没 有 再 婚 A9. 你 觉 得 你 家 现 在 的 经 济 条 件 如 何? 1. 非 常 困 难 2. 比 较 困 难 3. 中 等 4. 比 较 富 裕 5. 很 富 裕 A10. 在 你 家 里, 你 有 自 己 独 立 的 书 桌 吗? 1. 有 2. 没 有 A11. 你 家 里 的 书 多 吗?( 不 包 括 课 本 和 杂 志 ) 1. 很 少 2. 比 较 少 3. 一 般 4. 比 较 多 5. 很 多 A12. 你 家 里 有 电 脑 和 网 络 吗? 0. 都 没 有 1. 有 电 脑 无 网 络 2. 有 电 脑 和 网 络 A13. 你 爸 爸 现 在 是 做 什 么 工 作 的? 1. 政 府 机 关 领 导 / 干 部 2. 事 业 单 位 公 司 ( 企 业 ) 领 导 / 干 部 3. 科 学 家 工 程 师 大 学 教 师 等 专 业 技 术 人 员 4. 医 生 律 师 中 小 学 教 师 5. 会 计 护 士 软 件 程 序 员 等 技 术 性 工 作 人 员 6. 一 般 职 工 办 事 人 员 ( 如 秘 书 银 行 出 纳 图 书 馆 馆 员 等 ) 7. 商 业 与 服 务 业 人 员 ( 如 售 货 员 中 介 厨 师 理 发 师 美 容 师 等 ) 8. 技 术 工 人 ( 如 司 机 水 电 工 机 械 修 理 工 等 ) 9. 普 通 工 人 ( 如 搬 运 工 生 产 线 工 人 等 ) 10. 农 民 牧 民 渔 民 11. 初 级 劳 动 者 ( 如 保 洁 保 安 保 姆 环 卫 等 ) 12. 个 体 工 商 户 13. 退 休 无 业 失 业 下 岗 14. 其 他 ( 请 注 明 ) A14. 你 妈 妈 现 在 是 做 什 么 工 作 的? 1. 政 府 机 关 领 导 / 干 部 2. 事 业 单 位 公 司 ( 企 业 ) 领 导 / 干 部 3. 科 学 家 工 程 师 大 学 教 师 等 专 业 技 术 人 员 4. 医 生 律 师 中 小 学 教 师 5. 会 计 护 士 软 件 程 序 员 等 技 术 性 工 作 人 员 第 2 页

6. 一 般 职 工 办 事 人 员 ( 如 秘 书 银 行 出 纳 图 书 馆 馆 员 等 ) 7. 商 业 与 服 务 业 人 员 ( 如 售 货 员 中 介 厨 师 理 发 师 美 容 师 等 ) 8. 技 术 工 人 ( 如 司 机 水 电 工 机 械 修 理 工 等 ) 9. 普 通 工 人 ( 如 搬 运 工 生 产 线 工 人 等 ) 10. 农 民 牧 民 渔 民 11. 初 级 劳 动 者 ( 如 保 洁 保 安 保 姆 环 卫 等 ) 12. 个 体 工 商 户 13. 退 休 无 业 失 业 下 岗 14. 其 他 ( 请 注 明 ) A15. 你 爸 爸 经 常 喝 醉 酒 吗? 1. 是 2. 否 A16. 你 父 母 经 常 吵 架 吗? 1. 是 2. 否 A17. 你 父 母 之 间 关 系 好 吗? 1. 好 2. 不 好 A18. 上 个 星 期, 你 的 父 母 有 没 有 每 天 检 查 你 的 作 业? 1. 没 有 2. 一 到 二 天 3. 三 到 四 天 4. 几 乎 每 天 A19. 上 个 星 期, 你 的 父 母 有 没 有 每 天 指 导 你 的 功 课? 1. 没 有 2. 一 到 二 天 3. 三 到 四 天 4. 几 乎 每 天 A20. 你 父 母 在 以 下 事 情 上 管 你 严 不 严? 不 管 管, 但 不 严 管 得 很 严 作 业 考 试 1 2 3 在 学 校 表 现 1 2 3 和 谁 交 朋 友 1 2 3 穿 着 打 扮 1 2 3 上 网 时 间 1 2 3 看 电 视 的 时 间 1 2 3 A21. 你 父 母 是 否 经 常 与 你 讨 论 以 下 问 题? 爸 爸 妈 妈 从 不 偶 尔 经 常 从 不 偶 尔 经 常 学 校 发 生 的 事 情 1 2 3 1 2 3 你 与 同 学 的 关 系 1 2 3 1 2 3 你 与 老 师 的 关 系 1 2 3 1 2 3 你 的 心 事 或 烦 恼 1 2 3 1 2 3 第 3 页

A22. 你 和 爸 爸 的 关 系 怎 么 样? 1. 不 亲 近 2. 一 般 3. 很 亲 近 A23. 你 和 妈 妈 的 关 系 怎 么 样? 1. 不 亲 近 2. 一 般 3. 很 亲 近 A24. 你 和 父 母 一 起 吃 晚 饭 的 频 率 大 概 是 : 1. 从 不 2. 每 年 一 次 3. 每 半 年 一 次 4. 每 个 月 一 次 5. 每 周 一 次 6. 每 周 一 次 以 上 A25. 你 和 父 母 一 起 参 观 博 物 馆 动 物 园 科 技 馆 等 场 所 的 频 率 大 概 是 : 1. 从 不 2. 每 年 一 次 3. 每 半 年 一 次 4. 每 个 月 一 次 5. 每 周 一 次 6. 每 周 一 次 以 上 A26. 你 和 父 母 一 起 外 出 看 电 影 演 出 体 育 比 赛 等 的 频 率 大 概 是 : 1. 从 不 2. 每 年 一 次 3. 每 半 年 一 次 4. 每 个 月 一 次 5. 每 周 一 次 6. 每 周 一 次 以 上 A27. 你 父 母 对 你 的 学 业 成 绩 有 什 么 要 求? 1. 班 上 前 五 名 2. 中 上 3. 班 上 的 平 均 水 平 4. 没 有 特 别 要 求 A28. 你 父 母 对 你 的 教 育 期 望 是 : 1. 现 在 就 不 要 念 了 2. 初 中 毕 业 3. 中 专 / 技 校 4. 职 业 高 中 5. 普 通 高 中 6. 大 学 专 科 7. 大 学 本 科 8. 研 究 生 9. 博 士 10. 无 所 谓 A29. 你 对 这 种 期 望 感 到 : 1. 毫 无 压 力 2. 有 点 压 力 3. 一 般 4. 压 力 比 较 大 5. 压 力 很 大 A30. 你 父 母 最 希 望 你 将 来 干 什 么? 1. 国 家 机 关 事 业 单 位 工 作 人 员 政 府 公 务 员 2. 企 业 / 公 司 管 理 人 员 3. 科 学 家 工 程 师 医 生 程 序 员 飞 行 员 宇 航 员 4. 教 师 律 师 会 计 翻 译 人 员 5. 专 业 设 计 师 ( 如 服 装 园 林 广 告 设 计 师 等 ) 6. 艺 术 表 演 类 人 员 ( 包 括 作 家 画 家 播 音 主 持 导 演 编 剧 等 ) 7. 专 业 运 动 员 8. 技 术 工 人 ( 包 括 司 机 厨 师 维 修 人 员 等 ) 9. 军 人 / 警 察 10. 中 层 服 务 人 员 ( 空 姐 护 士 理 发 师 美 容 师 等 ) 一 般 办 公 室 职 员 11. 个 体 经 营 ( 例 如 开 小 店 ) 12. 其 他 ( 请 注 明 ) 13. 无 所 谓 14. 不 知 道 A31. 你 认 为 父 母 最 希 望 你 以 后 在 什 么 地 方 工 作 和 生 活? 1. 农 村 2. 乡 镇 / 县 城 3. 中 小 城 市 4. 省 会 城 市 5. 北 京 / 上 海 / 广 州 6. 国 外 7. 无 所 谓 8. 不 知 道 A32. 你 父 母 对 你 的 未 来 是 否 有 信 心? 1. 根 本 没 有 信 心 2. 不 太 有 信 心 3. 比 较 有 信 心 4. 很 有 信 心 ( 请 继 续 回 答 B 部 分 ) 第 4 页

B 部 分 : 学 业 成 长 B1. 小 学 六 年 级 时, 你 们 班 总 共 有 多 少 个 同 学? [ ] 人 B2. 你 现 在 学 数 学 感 觉 吃 力 吗? 1. 特 别 吃 力 2. 有 点 吃 力 3. 不 是 很 吃 力 4. 一 点 也 不 吃 力 B3. 你 现 在 学 语 文 感 觉 吃 力 吗? 1. 特 别 吃 力 2. 有 点 吃 力 3. 不 是 很 吃 力 4. 一 点 也 不 吃 力 B4. 你 现 在 学 英 语 感 觉 吃 力 吗? 1. 特 别 吃 力 2. 有 点 吃 力 3. 不 是 很 吃 力 4. 一 点 也 不 吃 力 B5. 关 于 主 课 程, 你 是 否 同 意 下 列 说 法? 完 全 不 同 意 比 较 不 同 意 比 较 同 意 完 全 同 意 数 学 老 师 在 课 堂 上 常 常 注 意 我 1 2 3 4 语 文 老 师 在 课 堂 上 常 常 注 意 我 1 2 3 4 英 语 老 师 在 课 堂 上 常 常 注 意 我 1 2 3 4 数 学 老 师 经 常 提 问 我 1 2 3 4 语 文 老 师 经 常 提 问 我 1 2 3 4 英 语 老 师 经 常 提 问 我 1 2 3 4 数 学 老 师 经 常 表 扬 我 1 2 3 4 语 文 老 师 经 常 表 扬 我 1 2 3 4 英 语 老 师 经 常 表 扬 我 1 2 3 4 B6. 关 于 学 校 生 活, 你 是 否 同 意 下 列 说 法 : 完 全 不 同 意 比 较 不 同 意 比 较 同 意 完 全 同 意 我 的 父 母 经 常 收 到 老 师 对 我 的 表 扬 1 2 3 4 我 的 父 母 经 常 收 到 老 师 对 我 的 批 评 1 2 3 4 班 主 任 老 师 经 常 表 扬 我 1 2 3 4 班 主 任 老 师 经 常 批 评 我 1 2 3 4 班 里 大 多 数 同 学 对 我 很 友 好 1 2 3 4 我 所 在 的 班 级 班 风 良 好 1 2 3 4 我 经 常 参 加 学 校 或 班 级 组 织 的 活 动 1 2 3 4 我 对 这 个 学 校 的 人 感 到 亲 近 1 2 3 4 我 在 这 个 学 校 里 感 到 很 无 聊 1 2 3 4 我 希 望 能 去 另 外 一 个 学 校 1 2 3 4 第 5 页

B7. 周 一 到 周 五, 你 通 常 每 天 的 课 外 活 动 时 间 安 排 : 写 学 校 老 师 布 置 的 作 业 : 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 写 家 长 补 习 班 布 置 的 作 业 : 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 上 校 外 辅 导 班 ( 与 课 业 有 关 ): 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 上 兴 趣 班 ( 与 课 业 无 关 ): 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 看 电 视 : 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 上 网 玩 游 戏 : 1. 没 有 2. 不 到 1 小 时 3. 约 1-2 小 时 4. 约 2-3 小 时 5. 约 3-4 小 时 6. 约 4 小 时 以 上 B8. 在 周 末, 你 通 常 每 天 的 课 外 活 动 时 间 安 排 是 : 写 学 校 老 师 布 置 的 作 业 : 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 写 家 长 补 习 班 布 置 的 作 业 : 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 上 校 外 辅 导 班 ( 与 课 业 有 关 ): 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 上 兴 趣 班 ( 与 课 业 无 关 ): 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 看 电 视 : 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 上 网 玩 游 戏 : 1. 没 有 2. 不 到 2 小 时 3. 约 2-4 小 时 4. 约 4-6 小 时 5. 约 6-8 小 时 6. 约 8 小 时 以 上 B9. 最 近 一 年 来, 你 自 己 或 与 同 学 一 起 参 观 博 物 馆 动 物 园 科 技 馆 等 场 所 的 频 率 大 概 是 : 1. 从 不 2. 每 年 一 次 3. 每 半 年 一 次 4. 每 个 月 一 次 5. 每 个 月 一 次 以 上 6. 每 周 一 次 以 上 B10. 最 近 一 年 来, 你 自 己 或 与 同 学 一 起 外 出 看 电 影 演 出 体 育 比 赛 等 的 频 率 大 概 是 : 1. 从 不 2. 每 年 一 次 3. 每 半 年 一 次 4. 每 个 月 一 次 5. 每 个 月 一 次 以 上 6. 每 周 一 次 以 上 第 6 页

B11. 最 近 一 年 来, 你 参 加 了 哪 些 兴 趣 班 / 课 外 辅 导 班?( 多 选 ) 0. 没 参 加 1. 奥 数 2. 普 通 数 学 ( 不 包 括 奥 数 ) 3. 语 文 / 作 文 4. 英 语 5. 绘 画 6. 书 法 7. 音 乐 / 乐 器 8. 舞 蹈 9. 棋 类 10. 体 育 11. 其 他 ( 请 注 明 ) B12. 你 有 哪 些 兴 趣 爱 好?( 多 选 ) 0. 没 有 1. 演 奏 乐 器 ( 请 注 明 ) 2. 声 乐 / 唱 歌 / 舞 蹈 / 表 演 3. 书 法 4. 绘 画 / 动 漫 5. 棋 类 ( 请 注 明 ) 6. 体 育 运 动 ( 请 注 明 ) 7. 其 他 ( 请 注 明 ) B13. 除 了 上 题 中 提 到 的 兴 趣 爱 好, 你 平 时 还 喜 欢 做 哪 些 事 情?( 多 选 ) 0. 没 有 1. 看 书 2. 做 手 工 3. 玩 手 机 4. 玩 电 子 游 戏 5. 其 他 ( 请 注 明 ) B14. 最 近 一 年 来, 你 在 寒 暑 假 一 般 都 做 什 么?( 多 选 ) 1. 上 补 习 班 ( 与 课 业 有 关 ) 2. 参 加 夏 令 营 / 冬 令 营 等 课 外 活 动 3. 帮 父 母 干 活 4. 回 老 家 待 着 5. 在 家 待 着 6. 其 他 ( 请 注 明 ) B15. 周 一 到 周 四 的 晚 上, 你 是 否 在 学 校 寄 宿? 1. 是 2. 否 B16. 从 家 里 到 学 校, 你 通 常 使 用 什 么 方 式? 1. 走 路 2. 自 行 车 3. 电 动 车 / 电 瓶 车 4. 摩 托 车 5. 市 内 公 交 6. 长 途 客 车 7. 私 家 车 8. 火 车 9. 船 B17. 使 用 上 面 选 的 交 通 方 式, 你 从 家 到 学 校 通 常 要 花 多 长 时 间? [ ] 分 钟 B18. 你 希 望 自 己 书 读 到 什 么 程 度? 1. 现 在 就 不 要 念 了 2. 初 中 毕 业 3. 中 专 / 技 校 4. 职 业 高 中 5. 高 中 6. 大 学 专 科 7. 大 学 本 科 8. 研 究 生 9. 博 士 10. 无 所 谓 B19. 你 最 希 望 自 己 将 来 做 什 么? 1. 国 家 机 关 事 业 单 位 工 作 人 员 政 府 公 务 员 2. 企 业 / 公 司 管 理 人 员 3. 科 学 家 工 程 师 医 生 程 序 员 飞 行 员 宇 航 员 4. 教 师 律 师 会 计 翻 译 人 员 5. 专 业 设 计 师 ( 如 服 装 园 林 广 告 设 计 师 等 ) 6. 艺 术 表 演 类 人 员 ( 包 括 作 家 画 家 播 音 主 持 导 演 编 剧 等 ) 7. 专 业 运 动 员 8. 技 术 工 人 ( 包 括 司 机 厨 师 维 修 人 员 等 ) 9. 军 人 / 警 察 10. 中 层 服 务 人 员 ( 空 姐 护 士 理 发 师 美 容 师 等 ) 一 般 办 公 室 职 员 11. 个 体 经 营 ( 例 如 开 小 店 ) 12. 其 他 ( 请 注 明 ) 13. 无 所 谓 第 7 页

B20. 你 最 希 望 长 大 后 在 什 么 地 方 工 作 和 生 活? 1. 农 村 2. 乡 镇 / 县 城 3. 中 小 城 市 4. 省 会 城 市 5. 北 京 / 上 海 / 广 州 6. 国 外 7. 无 所 谓 B21. 你 对 自 己 的 未 来 有 没 有 信 心? 1. 根 本 没 有 信 心 2. 不 太 有 信 心 3. 比 较 有 信 心 4. 很 有 信 心 ( 请 继 续 回 答 C 部 分 ) 第 8 页

C 部 分 : 身 心 健 康 C1. 你 现 在 的 身 高 是 :[ ] 厘 米 C2. 你 现 在 的 体 重 是 :[ ] 公 斤 ( 注 意 单 位 是 公 斤, 不 是 斤 ) C3. 你 觉 得 自 己 身 材 胖 瘦 如 何? 1. 很 瘦 2. 有 点 瘦 3. 不 胖 不 瘦 4. 有 点 胖 5. 很 胖 C4. 你 现 在 的 整 体 健 康 情 况 如 何? 1. 很 不 好 2. 不 太 好 3. 一 般 4. 比 较 好 5. 很 好 C5. 过 去 的 一 年 中, 你 经 常 生 病 吗?( 例 如 感 冒 发 烧 咳 嗽 腹 泻 ) 1. 没 有 2. 很 少 3. 经 常 C6. 过 去 的 一 年 中, 你 请 过 多 少 天 病 假? [ ] 天 C7. 到 目 前 为 止, 你 生 过 下 面 这 几 种 大 病 吗? 肾 病 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) 肺 部 疾 病 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) 心 脏 病 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) 脑 部 疾 病 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) 上 肢 骨 折 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) 下 肢 骨 折 : 1. 不 知 道 2. 没 生 过 3. 生 过, 发 病 时 [ ] 岁, 恢 复 时 [ ] 岁 ( 还 没 恢 复 填 99) C8. 你 在 学 校 最 近 一 次 体 检 时 的 视 力 是 : 1. 学 校 没 有 体 检 2. 学 校 有 体 检, 左 眼 [ ].[ ], 右 眼 [ ].[ ] C9. 你 是 否 近 视? 1. 近 视, 佩 戴 眼 镜 的 度 数 : 左 眼 [ ] 度, 右 眼 [ ] 度 2. 近 视, 不 清 楚 具 体 度 数 3. 不 近 视 ( 跳 至 C11 题 ) C10. 你 的 近 视 是 先 天 的 吗? 1. 是 2. 不 是 3. 不 清 楚 第 9 页

C11. 你 有 蛀 牙 / 龋 齿 吗? 1. 有, 有 [ ] 颗 2. 没 有 ( 跳 至 C13 题 ) C12. 龋 齿 有 没 有 治 疗 ( 例 如 补 牙 )? 1. 有 2. 没 有 C13. 你 进 行 体 育 锻 炼 的 时 间 : 通 常 每 周 [ ] 天, 每 天 [ ] 分 钟 C14. 你 的 体 能 水 平 : 男 生 答 : 引 体 向 上 [ ] 次 女 生 答 : 仰 卧 起 坐 [ ] 次 / 分 钟 C15. 你 是 否 经 常 吃 油 炸 烧 烤 膨 化 西 式 快 餐 之 类 的 食 品? 1. 从 不 2. 很 少 3. 有 时 4. 经 常 5. 总 是 C16. 你 是 否 经 常 喝 含 糖 饮 料 ( 如 奶 茶 ) 或 者 碳 酸 饮 料 ( 如 可 乐 )? 1. 从 不 2. 很 少 3. 有 时 4. 经 常 5. 总 是 C17. 和 你 住 在 一 起 的 家 庭 成 员 中, 有 人 抽 烟 吗? 1. 有, 有 [ ] 人 2. 没 有 C18. 你 通 常 每 天 晚 上 睡 多 长 时 间 :[ ] 小 时 [ ] 分 钟 C19. 通 常 情 况 下, 你 有 没 有 下 面 的 睡 眠 问 题?( 多 选 ) 0. 没 有 睡 眠 问 题 1. 失 眠, 入 睡 困 难 2. 易 醒 3. 嗜 睡 4. 睡 醒 后 不 解 乏 5. 打 呼 噜 6. 磨 牙 8. 多 梦 9. 说 梦 话 7. 梦 游 C20. 你 上 小 学 时 有 没 有 上 过 健 康 教 育 课? 1. 有 2. 没 有 C21. 你 上 初 中 后 有 没 有 上 过 健 康 教 育 课? 1. 有 2. 没 有 C22. 青 春 期 发 育 情 况 : 男 生 答 : 第 一 次 遗 精 时 [ ] 周 岁 ( 还 没 发 生 的 请 填 99 ) 女 生 答 : 月 经 初 潮 时 [ ] 周 岁 ( 还 没 发 生 的 请 填 99 ) C23. 你 觉 得 自 己 的 长 相 怎 么 样? 1. 很 丑 2. 比 较 丑 3. 一 般 4. 比 较 美 5. 很 美 C24. 回 忆 七 年 级 时 期, 你 是 否 同 意 下 列 对 你 自 己 的 描 述 : 就 算 身 体 有 点 不 舒 服, 或 者 有 其 他 理 由 可 以 留 在 家 里, 我 仍 然 会 尽 量 去 上 学 完 全 不 同 意 不 太 同 意 比 较 同 意 完 全 同 意 1 2 3 4 就 算 是 我 不 喜 欢 的 功 课, 我 也 会 尽 全 力 去 做 1 2 3 4 就 算 功 课 需 要 花 好 长 时 间 才 能 做 完, 我 仍 然 会 不 断 地 尽 力 去 做 1 2 3 4 对 于 自 己 的 兴 趣 爱 好, 我 能 够 坚 持 下 去 1 2 3 4 第 10 页

C25. 在 过 去 的 七 天 内, 你 是 否 有 以 下 感 觉 : 从 不 很 少 有 时 经 常 总 是 沮 丧 1 2 3 4 5 消 沉 得 不 能 集 中 精 力 做 事 1 2 3 4 5 不 快 乐 1 2 3 4 5 生 活 没 有 意 思 1 2 3 4 5 提 不 起 劲 儿 来 做 事 1 2 3 4 5 悲 伤 难 过 1 2 3 4 5 紧 张 1 2 3 4 5 担 心 过 度 1 2 3 4 5 预 感 有 不 好 的 事 情 会 发 生 1 2 3 4 5 精 力 过 于 旺 盛, 上 课 不 专 心 1 2 3 4 5 C26. 你 是 否 同 意 下 列 描 述 : 完 全 不 同 意 不 太 同 意 比 较 同 意 完 全 同 意 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 我 通 常 很 快 可 以 自 己 调 整 过 来 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 我 通 常 很 快 可 以 在 别 人 的 帮 助 下 调 整 过 来 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 老 师 会 对 我 冷 漠 孤 立 我 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 老 师 会 当 众 批 评 我 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 老 师 会 私 下 批 评 我 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 老 师 会 想 办 法 帮 助 我 1 2 3 4 出 现 以 上 几 种 情 绪 时, 老 师 会 找 我 的 家 长 一 起 帮 助 我 1 2 3 4 ( 请 继 续 回 答 D 部 分 ) 第 11 页

D 部 分 : 社 会 行 为 发 展 D1. 过 去 一 年 中, 你 能 够 做 到 以 下 几 点 吗? 从 不 偶 尔 有 时 经 常 总 是 帮 助 老 人 做 事 情 1 2 3 4 5 遵 守 秩 序 自 觉 排 队 1 2 3 4 5 1. 待 人 真 诚 友 善 1 2 3 4 5 D2. 过 去 一 年 中, 你 有 没 有 下 列 行 为? 从 不 偶 尔 有 时 经 常 总 是 骂 人 说 脏 话 1 2 3 4 5 吵 架 1 2 3 4 5 2. 打 架 1 2 3 4 5 3. 欺 负 弱 小 同 学 1 2 3 4 5 4. 脾 气 暴 躁 1 2 3 4 5 5. 注 意 力 不 集 中 1 2 3 4 5 逃 课 旷 课 逃 学 1 2 3 4 5 抄 袭 作 业 考 试 作 弊 1 2 3 4 5 抽 烟 喝 酒 1 2 3 4 5 上 网 吧 游 戏 厅 1 2 3 4 5 D3. 你 是 否 同 意 下 列 说 法? 完 全 不 同 意 不 太 同 意 比 较 同 意 我 很 害 羞 1 2 3 4 我 常 自 己 一 个 人 坐 着, 而 不 愿 与 别 人 在 一 起 1 2 3 4 与 同 学 或 同 伴 在 一 起 时, 我 不 常 讲 话, 多 数 时 间 是 听 他 们 说 话 完 全 同 意 1 2 3 4 有 一 些 我 尊 敬 和 崇 拜 的 成 年 人 1 2 3 4 我 能 和 大 人 轻 松 地 交 谈 1 2 3 4 当 我 不 小 心 伤 害 或 得 罪 人 时, 我 会 道 歉 1 2 3 4 如 果 我 处 理 事 情 的 方 法 不 对, 我 会 尽 量 想 别 的 办 法 解 决 1 2 3 4 即 使 情 况 很 糟 糕, 我 也 能 保 持 镇 静 1 2 3 4 对 于 需 要 完 成 的 任 务, 我 通 常 很 有 信 心 1 2 3 4 第 12 页

D4. 青 少 年 成 长 过 程 中 会 逐 渐 产 生 对 异 性 的 浪 漫 情 感 你 有 没 有 对 身 边 的 某 位 异 性 同 学 或 朋 友 产 生 过 这 样 的 情 感? 1. 有 2. 没 有 D5. 你 有 过 谈 恋 爱 的 经 历 吗? 1. 谈 过 或 者 正 在 谈 2. 没 谈 过 D6. 你 有 没 有 和 异 性 做 过 下 列 事 情?( 多 选 ) 1. 拉 手 2. 接 吻 3. 其 他 更 加 亲 密 的 身 体 接 触 4. 以 上 都 没 有 D7. 你 身 边 的 同 龄 人 对 初 中 生 谈 恋 爱 大 多 是 什 么 态 度? 1. 反 感 2. 无 所 谓 3. 羡 慕 4. 嫉 妒 5. 其 他 ( 请 注 明 ) D8. 你 身 边 的 长 辈 老 师 对 初 中 生 谈 恋 爱 大 多 是 什 么 态 度? 1. 反 对 2. 不 反 对 D9. 你 有 几 个 最 好 的 朋 友? [ ] 个 D10. 请 在 下 表 第 一 列 中 如 实 写 出 你 最 好 的 五 个 朋 友 的 名 字, 并 在 空 格 里 填 上 符 合 他 / 她 情 况 的 数 字 ( 如 实 在 没 有 5 个, 有 几 个 填 几 个 ) 你 最 好 的 五 个 朋 友 的 名 字 性 别 1. 男 2. 女 户 籍 1. 本 县 ( 区 ) 2. 外 县 ( 区 ) 是 否 与 你 同 校 1. 是 2. 否 是 否 与 你 同 班 1. 是 2. 否 1 [ ] [ ] [ ] [ ] 2 [ ] [ ] [ ] [ ] 3 [ ] [ ] [ ] [ ] 4 [ ] [ ] [ ] [ ] 5 [ ] [ ] [ ] [ ] D11. 上 面 提 到 的 几 个 好 朋 友 有 没 有 以 下 情 况? 没 有 这 样 的 一 到 二 个 这 样 的 很 多 这 样 的 学 习 成 绩 优 良 1 2 3 学 习 努 力 刻 苦 1 2 3 想 上 大 学 1 2 3 逃 课 旷 课 逃 学 1 2 3 违 反 校 纪 被 批 评 处 分 1 2 3 打 架 1 2 3 抽 烟 喝 酒 1 2 3 经 常 上 网 吧 游 戏 厅 等 1 2 3 谈 恋 爱 1 2 3 退 学 了 1 2 3 第 13 页

D12. 当 你 想 跟 人 聊 天 时, 你 首 先 会 找 谁? 1. 同 学 好 朋 友 2. 父 母 3. 某 个 亲 戚 4. 学 校 老 师 5. 没 人 可 找 D13. 当 你 遇 到 麻 烦 时, 你 首 先 会 找 谁? 1. 同 学 好 朋 友 2. 父 母 3. 某 个 亲 戚 4. 学 校 老 师 5. 没 人 可 找 D14. 当 你 需 要 帮 忙 时, 你 首 先 会 找 谁? 1. 同 学 好 朋 友 2. 父 母 3. 某 个 亲 戚 4. 学 校 老 师 5. 没 人 可 找 D15. 你 觉 得 你 班 上 的 本 县 ( 区 ) 同 学 愿 意 和 外 县 ( 区 ) 城 市 来 的 同 学 成 为 朋 友 吗?( 如 果 班 上 没 有 外 县 区 同 学, 请 按 假 设 情 况 回 答 ) 1. 愿 意 2. 不 愿 意 D16. 你 觉 得 你 班 上 的 本 县 ( 区 ) 同 学 愿 意 和 外 县 ( 区 ) 农 村 来 的 同 学 成 为 朋 友 吗?( 如 果 班 上 没 有 外 县 区 同 学, 请 按 假 设 情 况 回 答 ) 1. 愿 意 2. 不 愿 意 E 部 分 : 联 系 方 式 我 们 希 望 今 后 能 够 通 过 这 项 追 踪 调 查, 继 续 关 注 你 每 一 年 的 成 长 和 进 步, 为 了 能 够 与 你 保 持 联 系, 请 留 下 你 和 父 母 的 联 系 方 式 ( 我 们 郑 重 承 诺, 一 定 会 对 你 填 写 的 信 息 严 格 保 密 ): E1. 请 留 下 你 的 联 系 方 式 : E1a. 你 的 QQ 号 :[ ] E1b. 你 的 手 机 号 码 :[ ] E2. 你 家 里 的 固 定 电 话 号 码 : E2a. 区 号 :[ ] E2b. 电 话 号 码 :[ ] E3. 你 父 亲 的 联 系 方 式 E3a. 姓 名 : E3b. 手 机 号 码 :[ ] E4. 你 母 亲 的 联 系 方 式 E4a. 姓 名 : E4b. 手 机 号 码 :[ ] 问 卷 到 此 结 束, 谢 谢 你 的 参 与 和 支 持! 祝 你 生 活 愉 快, 学 业 有 成! 第 14 页