中 意 人 寿 [2011] 医 疗 保 险 018 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 中 意 医 保 补 充 团 体 医 疗 保 险 条 款 第 一 章 基 本 条 款 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 本 合 同 条 款 保 险 单 以 及 所 附 上 的 投 保 单 保 险 计 划 明 细 被 保 险 人 清 单 批 单 批 注 及 其 它 书 面 协 议 均 为 中 意 医 保 补 充 团 体 医 疗 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 的 构 成 部 分 本 合 同 文 件 正 本 的 复 印 件 或 电 子 影 像 印 刷 件 的 效 力 与 正 本 相 同, 若 复 印 件 或 电 子 影 像 件 与 正 本 的 内 容 不 同, 则 以 正 本 为 准 第 二 条 投 保 条 件 一 投 保 资 格 院 校 企 事 业 单 位 行 业 组 织 和 职 业 工 会 等 合 法 团 体 均 可 作 为 投 保 人, 为 其 符 合 参 保 资 格 的 团 体 成 员 及 其 家 属 投 保 本 合 同 二 参 保 资 格 参 加 本 合 同 的 被 保 险 人 须 是 年 满 16 周 岁 至 65 周 岁 身 体 健 康 并 能 从 事 正 常 工 作 或 劳 动 的 团 体 在 职 成 员, 或 其 它 本 公 司 认 可 的 成 员 经 本 公 司 审 核 同 意, 年 龄 在 65 周 岁 以 下 的 被 保 险 人 配 偶, 以 及 年 龄 在 出 生 满 30 天 到 18 周 岁 ( 若 子 女 为 全 日 制 学 生 则 可 延 长 至 23 周 岁 ) 以 下 的 子 女 也 可 作 为 连 带 被 保 险 人 参 加 本 合 同 第 三 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 投 保 申 请, 本 公 司 同 意 承 保, 本 合 同 成 立 本 合 同 生 效 日 由 投 保 人 与 本 公 司 约 定 并 于 保 险 单 上 载 明 第 四 条 合 同 的 签 收 投 保 人 在 收 到 本 合 同 时, 应 当 签 署 本 合 同 的 签 收 回 执 第 五 条 保 险 期 间 及 续 保 本 合 同 的 保 险 期 间 为 一 年, 自 本 合 同 生 效 日 的 零 时 始 到 本 合 同 满 期 日 的 二 十 四 时 止, 并 于 保 险 单 上 载 明 本 公 司 所 承 担 的 保 险 责 任 自 本 合 同 生 效 日 的 零 时 开 始 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 由 投 保 人 与 本 公 司 约 定, 自 该 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 起 始 日 的 零 时 开 始, 到 其 个 人 保 险 期 间 终 止 日 的 二 十 四 时 止 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 不 可 超 出 本 合 同 的 保 险 期 间 上 述 时 间 和 日 期 均 指 北 京 时 间 每 个 保 险 期 间 届 满 之 前, 投 保 人 与 本 公 司 可 以 协 商 决 定 是 否 续 保, 续 保 需 双 方 书 面 确 认 本 公 司 有 权 重 新 核 定 续 保 保 险 费 第 六 条 保 险 费 本 合 同 及 其 附 加 合 同 的 保 险 费 在 保 险 计 划 明 细 或 其 他 承 保 文 件 中 载 明 保 险 费 支 付 方 式 为 一 次 性 支 付 第 七 条 被 保 险 人 的 变 更 投 保 人 需 增 加 被 保 险 人 时, 可 向 本 公 司 提 出 书 面 申 请, 本 公 司 经 审 核 同 意, 将 按 约 定 的 保 险 责 任 开 始 日 零 时 起 对 该 被 保 险 人 承 担 保 险 责 任, 投 保 人 应 按 约 定 方 式 交 纳 相 应 的 保 险 费 投 保 人 需 减 少 被 保 险 人 时, 可 向 本 公 司 提 出 书 面 申 请, 并 可 以 与 本 公 司 约 定 减 少 的 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 1
止 日 ; 对 申 请 减 少 被 保 险 人 但 没 有 约 定 对 应 的 保 险 责 任 终 止 日 的, 本 公 司 以 收 到 减 少 被 保 险 人 书 面 申 请 日 为 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 日 本 公 司 自 保 险 责 任 终 止 日 二 十 四 时 起 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 同 时 本 公 司 将 按 下 列 方 式 退 还 保 险 费 : ( 一 ) 若 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 尚 未 开 始, 本 公 司 将 向 投 保 人 退 还 其 为 该 被 保 险 人 交 纳 的 保 险 费 ; ( 二 ) 若 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 已 经 开 始, 本 公 司 将 向 投 保 人 退 还 下 列 两 项 较 小 者 : (1) 该 被 保 险 人 在 保 险 责 任 终 止 日 的 未 满 期 净 保 险 费 ; (2) 该 被 保 险 人 的 净 保 险 费 与 已 赔 付 的 理 赔 金 额 两 者 之 差 当 本 合 同 的 被 保 险 人 数 少 于 国 务 院 保 险 监 督 管 理 机 构 规 定 的 最 低 人 数, 或 低 于 团 体 成 员 中 有 参 保 资 格 人 数 的 最 低 比 例 时, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 及 其 附 加 合 同, 同 时 向 投 保 人 退 还 退 保 金 第 八 条 保 险 计 划 的 确 定 本 合 同 及 其 附 加 合 同 的 保 险 计 划 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定, 并 在 保 险 计 划 明 细 中 载 明 在 本 合 同 的 保 险 期 间 内, 经 本 公 司 同 意, 投 保 人 可 增 加 投 保 其 他 险 种 并 一 次 性 支 付 相 应 的 保 险 费 第 九 条 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 十 条 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 应 当 在 批 单 批 注 或 保 险 计 划 明 细 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 本 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 一 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 第 十 二 条 年 龄 或 性 别 错 误 本 合 同 中 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 和 性 别, 以 有 效 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 和 性 别 为 准 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 在 提 供 给 本 公 司 的 被 保 险 人 名 册 中 载 明 各 被 保 险 人 与 其 有 效 身 份 证 件 相 符 的 出 生 日 期 和 性 别, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : ( 一 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 本 公 司 有 权 解 除 该 被 保 险 人 的 参 保 资 格, 并 将 退 还 该 被 保 险 人 的 净 保 险 费 对 参 保 资 格 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任, 本 公 司 行 使 上 述 解 除 权 适 用 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 ( 二 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 ( 三 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 投 保 人 第 十 三 条 住 所 或 通 讯 地 址 的 变 更 投 保 人 的 通 讯 地 址 有 变 更 时, 应 及 时 书 面 通 知 本 公 司 投 保 人 不 作 上 述 通 知 时, 本 公 司 按 本 合 同 所 载 的 最 后 通 讯 地 址 所 发 送 的 通 知, 均 视 为 已 送 达 投 保 人 2
第 十 四 条 合 同 内 容 的 变 更 在 本 合 同 有 效 期 内, 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 投 保 人 可 以 书 面 申 请 变 更 本 合 同 的 内 容, 经 本 公 司 审 核 同 意 并 在 本 合 同 上 批 注 或 订 立 书 面 变 更 协 议 后 生 效 第 十 五 条 司 法 鉴 定 保 险 事 故 发 生 后, 本 公 司 有 权 要 求 进 行 尸 检 或 要 求 司 法 鉴 定 机 构 或 医 疗 机 构 对 保 险 事 故 及 被 保 险 人 的 身 体 机 能 状 况 进 行 鉴 定, 费 用 由 本 公 司 承 担 第 十 六 条 解 除 合 同 的 处 理 投 保 人 于 本 合 同 成 立 后, 可 书 面 通 知 要 求 解 除 本 合 同 ( 一 ) 投 保 人 要 求 解 除 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 正 本 ; (2) 解 除 合 同 申 请 ; (3) 本 公 司 所 需 的 且 投 保 人 能 够 提 供 的 其 他 相 关 证 明 和 资 料 ( 二 ) 投 保 人 要 求 解 除 本 合 同 的, 本 合 同 及 其 所 有 附 加 合 同 的 保 险 责 任 于 本 公 司 接 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 或 约 定 的 终 止 日 的 二 十 四 时 自 动 终 止 本 公 司 将 于 收 到 上 述 证 明 和 资 料 后, 同 时 向 投 保 人 退 还 退 保 金 第 十 七 条 争 议 的 处 理 本 合 同 或 其 附 加 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 时, 可 以 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 争 议 处 理 方 式 : ( 一 ) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 签 发 地 的 市 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; ( 二 ) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 被 告 住 所 地 人 民 法 院 起 诉 第 二 章 保 险 单 条 款 第 十 八 条 保 险 责 任 投 保 人 在 投 保 时 可 从 下 列 保 险 责 任 选 择 所 需 的 保 险 责 任, 与 本 公 司 约 定 各 项 保 险 责 任 的 最 高 赔 付 金 额 以 及 赔 付 比 例, 并 于 保 险 计 划 中 载 明 在 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 事 故 或 疾 病 导 致 所 选 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 本 公 司 按 约 定 的 方 式 进 行 赔 付, 且 赔 付 的 金 额 以 约 定 的 最 高 赔 付 限 额 为 限 若 被 保 险 人 已 从 其 他 途 径 ( 包 括 工 作 单 位 社 会 医 疗 保 险 机 构 包 括 本 公 司 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 等 ) 获 得 补 偿, 本 公 司 将 不 再 对 已 经 获 得 补 偿 的 部 分 进 行 赔 付 ( 一 ) 住 院 和 门 诊 特 定 项 目 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 必 选 保 险 责 任 被 保 险 人 自 参 加 本 合 同 之 日 起 30 天 内, 对 于 非 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 而 出 现 的 疾 病 或 症 状 所 导 致 的 住 院 和 门 诊 特 定 项 目 医 疗 费 用 ( 续 保 除 外 ), 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任, 这 30 天 的 时 间 称 为 等 待 期, 但 因 意 外 伤 害 事 故 引 起 的 住 院 或 门 诊 特 定 项 目 续 保 无 等 待 期 限 制 若 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 事 故 或 等 待 期 后 因 疾 病 导 致 住 院 或 接 受 门 诊 特 定 项 目 治 疗, 对 于 在 治 疗 期 间 发 生 的, 属 于 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 ( 以 下 简 称 医 保 ) 支 付 范 围 并 按 医 保 起 付 标 准 赔 付 限 额 共 付 比 例 等 相 关 规 定 需 由 个 人 支 付 的 医 疗 费 用, 以 及 投 保 人 和 本 公 司 约 定 的 其 它 住 院 医 疗 费 用, 本 公 司 按 本 合 同 约 定 的 赔 付 方 式 进 行 赔 付 若 被 保 险 人 因 突 发 急 性 病 在 中 国 境 外 及 港 澳 台 地 区 接 受 住 院 治 疗, 本 公 司 按 实 际 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 的 10% 进 行 赔 付, 且 该 项 支 付 累 计 不 超 过 本 项 保 险 责 任 的 最 高 赔 付 限 额 的 10% ( 二 ) 普 通 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 险 责 任 若 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 事 故 或 疾 病 在 医 院 接 受 门 诊 急 诊 治 疗, 对 于 由 此 发 生 的, 属 于 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 基 本 医 疗 支 付 范 围 并 按 医 保 起 付 标 准 赔 付 限 额 共 付 比 例 等 相 关 规 定 需 由 个 人 支 付 的 医 疗 费 用, 以 及 投 保 人 和 本 公 司 约 定 的 其 它 合 理 门 诊 急 诊 医 疗 费 用, 本 公 司 按 约 定 的 赔 付 方 式 进 行 赔 付 ( 三 ) 牙 科 医 疗 保 险 责 任 对 于 被 保 险 人 由 以 下 原 因 导 致 的 牙 科 门 ( 急 ) 诊 费 用, 本 公 司 按 约 定 的 赔 付 方 式 进 行 赔 付 : (1) 龋 病 牙 髓 病 牙 隐 裂 所 引 起 的 补 牙 牙 髓 治 疗 拔 牙 阻 生 齿 治 疗 ; (2) 牙 周 组 织 疾 病, 如 牙 周 炎 牙 龈 炎 根 周 炎 等 治 疗 ; (3) 合 同 双 方 约 定 的 其 它 牙 科 治 疗 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 申 请 赔 付 的 上 述 医 疗 费 用 应 属 于 当 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 支 付 范 3
围 并 按 规 定 需 由 个 人 支 付 的 医 疗 费 用 ( 四 ) 生 育 医 疗 保 险 责 任 对 于 已 婚 女 性 被 保 险 人, 在 符 合 国 家 计 划 生 育 法 规 条 件 下 所 发 生 的, 且 符 合 当 地 政 府 制 订 的 职 工 生 育 保 险 实 施 细 则 规 定 的 支 付 范 围 按 规 定 需 由 个 人 支 付 的 下 列 生 育 医 疗 费 用, 本 公 司 按 约 定 方 式 进 行 赔 付 : (1) 孕 产 期 检 查 费 药 品 费 和 治 疗 费 ; (2) 分 娩 时 所 产 生 的 合 理 医 疗 费 用 ( 不 包 括 婴 儿 费 用 ); (3) 流 产 或 终 止 妊 娠 医 疗 费 用 ; (4) 因 妊 娠 分 娩 流 产 或 终 止 妊 娠 所 引 起 的 并 发 症 而 支 出 的 医 疗 费 用 ; (5) 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 其 它 合 理 生 育 医 疗 费 用 若 被 保 险 人 的 孕 产 期 跨 越 两 个 保 单 年 度, 则 该 项 保 险 责 任 的 最 高 赔 付 限 额 以 该 被 保 险 人 分 娩 时 所 在 的 保 单 年 度 约 定 的 最 高 赔 付 限 额 为 限 ; 若 未 续 保, 则 本 公 司 仅 赔 付 被 保 险 人 在 其 个 人 保 险 期 间 内 发 生 的 上 述 生 育 医 疗 费 用 ( 五 ) 公 共 保 额 保 险 责 任 投 保 人 可 就 上 述 四 项 保 险 责 任 与 本 公 司 约 定 公 共 保 额 适 用 的 保 险 责 任 和 公 共 保 额 限 额 对 于 公 共 保 额 适 用 的 保 险 责 任, 若 被 保 险 人 累 计 赔 付 保 险 金 额 超 过 该 项 责 任 约 定 的 最 高 赔 付 限 额, 经 投 保 人 同 意, 本 公 司 可 按 照 公 共 保 额 适 用 保 险 责 任 的 约 定 赔 付 公 共 保 额 保 险 金, 最 高 赔 付 金 额 以 约 定 的 该 被 保 险 人 公 共 保 额 限 额 为 限 本 项 保 险 责 任 对 所 有 被 保 险 人 累 计 最 高 赔 付 金 额 以 约 定 的 投 保 人 公 共 保 额 限 额 为 限 第 十 九 条 责 任 免 除 本 公 司 对 任 何 在 下 列 期 间 发 生 的 或 因 下 列 原 因 之 一 而 导 致 的 医 疗 费 用 不 负 赔 偿 责 任 : ( 一 ) 普 通 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 险 责 任 牙 科 医 疗 保 险 责 任 生 育 医 疗 保 险 责 任 和 公 共 保 额 保 险 责 任, 但 保 险 计 划 中 选 择 的 保 险 责 任 除 外 ; ( 二 ) 被 保 险 人 自 参 加 本 合 同 当 日 起 之 前 的 180 天 内, 曾 接 受 治 疗 诊 断 会 诊 或 服 用 处 方 药 物 的 疾 病, 病 症 或 伤 害 ( 续 保 除 外 ); ( 三 ) 被 保 险 人 因 交 通 事 故 医 疗 事 故 或 者 其 它 责 任 事 故 造 成 伤 害 的 ; ( 四 ) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; ( 五 ) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶, 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; ( 六 ) 被 保 险 人 未 经 医 师 处 方 注 射 吸 食 服 用 毒 品 或 处 方 药 品 ; ( 七 ) 被 保 险 人 以 职 业 运 动 员 身 份 参 加 的 运 动 ; 或 参 与 可 获 得 报 酬 的 运 动 ; 或 者 参 加 以 下 项 目 的 竞 赛 表 演 或 专 业 训 练 : 赛 马 马 术 马 球 机 动 车 自 行 车 赛 艇 滑 板 冲 浪 滑 水 跳 水 潜 水 跳 高 滑 雪 雪 橇 滑 冰 冰 球 拳 击 武 术 摔 跤 ; 或 参 加 攀 岩 攀 登 海 拔 3500 米 以 上 独 立 山 峰 滑 翔 翼 气 球 驾 驶 跳 伞 空 中 飞 行 ( 不 包 括 以 乘 客 身 份 乘 坐 作 为 公 共 交 通 工 具 的 民 航 班 机 ) 蹦 极 跳 ; 或 参 加 洞 穴 极 地 沙 漠 火 山 冰 川 等 探 险 和 考 察 ; ( 八 ) 核 爆 炸 核 辐 射 核 污 染 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 武 装 叛 乱 ; ( 九 ) 在 中 国 境 外 及 港 澳 台 地 区 接 受 治 疗 ( 突 发 急 性 病 住 院 除 外 ) 第 二 十 条 基 本 医 疗 保 险 的 调 整 当 被 保 险 人 所 在 地 社 会 医 疗 保 险 部 门 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 发 生 重 大 结 构 性 调 整, 并 对 本 合 同 的 保 险 责 任 有 重 大 影 响 时, 本 公 司 有 权 调 整 保 险 责 任 或 保 险 费 但 基 本 医 疗 保 险 的 下 列 调 整 不 属 于 重 大 结 构 性 调 整 : ( 一 ) 药 品 使 用 范 围 和 诊 疗 项 目 的 变 化 或 调 整 ; ( 二 ) 赔 付 比 例 和 起 付 线 的 变 化 或 调 整 第 二 十 一 条 受 益 人 的 指 定 和 变 更 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 第 二 十 二 条 保 险 金 的 申 请 在 申 请 医 疗 保 险 金 时, 申 请 人 须 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : ( 一 ) 投 保 单 位 证 明 ; ( 二 ) 申 请 人 的 有 效 身 份 证 件 ; ( 三 ) 被 保 险 人 完 整 的 门 ( 急 ) 诊 病 历 及 费 用 清 单 ; 由 医 院 出 具 的 住 院 诊 断 证 明 出 院 小 结 住 院 用 药 明 细 表 住 院 费 用 清 单 住 院 费 用 结 算 明 细 表 医 药 费 用 收 据 原 件, 以 及 基 本 医 疗 保 险 经 办 机 构 或 其 它 任 何 机 构 开 具 的 医 疗 费 用 报 销 分 割 单 原 件 ; 4
( 四 ) 如 果 申 请 生 育 保 险 金, 保 险 金 申 请 人 需 提 供 准 生 证 明 ; ( 五 ) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 保 险 金 申 请 人 向 本 公 司 申 请 保 险 金, 必 须 在 基 本 医 疗 保 险 赔 付 之 后 进 行 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 必 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 以 上 申 请 资 料 和 证 明 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 资 料 和 证 明 受 益 人 及 其 他 有 权 领 取 保 险 金 的 人 向 本 公 司 申 请 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 二 十 三 条 医 药 费 用 收 据 被 保 险 人 支 出 医 药 费 用 并 提 出 保 险 金 申 请 后, 应 向 本 公 司 递 交 就 诊 医 院 签 发 的 由 政 府 财 政 税 务 部 门 监 制 的 医 药 费 原 始 收 据 第 二 十 四 条 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 及 时 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 二 十 五 条 释 义 一 本 公 司 : 指 中 意 人 寿 保 险 有 限 公 司 二 净 保 险 费 及 未 满 期 净 保 险 费 : 净 保 险 费 是 指 所 交 保 费 中 扣 除 管 理 费 ( 含 营 业 费 用 各 项 税 金 保 险 保 障 基 金 等 ) 和 代 理 费 后 的 部 分, 扣 除 部 分 占 所 交 保 费 的 25% 未 满 期 净 保 险 费 = 所 缴 保 费 中 的 净 保 险 费 ( 自 合 同 解 除 之 日 至 该 期 保 费 所 对 应 的 承 保 期 间 结 束 时 的 天 数 ) ( 该 期 保 费 所 对 应 的 承 保 期 间 的 总 天 数 ) 三 退 保 金 : 退 保 金 等 于 此 二 项 金 额 之 较 小 值 :1) 合 同 解 除 日 的 未 满 期 净 保 险 费,2) 净 保 险 费 减 去 已 赔 付 保 险 金 总 额 之 差 若 按 此 方 式 计 算 的 退 保 金 额 度 小 于 零 的, 则 退 保 金 取 值 为 零 四 周 岁 : 指 按 有 效 身 份 证 件 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 1 年 增 加 1 岁, 不 足 1 年 的 不 计 五 有 效 身 份 证 件 : 指 依 据 法 律 规 定, 由 有 权 机 构 制 作 颁 发 的 证 明 身 份 的 证 件 文 件 等, 如 : 居 民 身 份 证 户 口 簿 护 照 军 人 证 等 六 门 诊 特 定 项 目 : 是 指 被 保 险 人 参 加 的 基 本 医 疗 保 险 所 规 定 的, 由 统 筹 基 金 支 付 的 门 诊 特 定 项 目 七 意 外 伤 害 : 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 直 接 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 八 突 发 急 性 病 : 是 指 因 突 然 发 生 的 急 性 疾 病 或 意 外 伤 害, 而 采 取 的 紧 急 治 疗 若 不 及 时 治 疗, 可 产 生 严 重 的 后 果, 甚 至 威 胁 病 人 的 生 命, 包 括 下 列 情 况 : ( 一 ) 高 热 ( 体 温 摄 氏 38.5 度 以 上 ); ( 二 ) 急 性 腹 痛 剧 烈 呕 吐 严 重 腹 泻 ; ( 三 ) 各 种 原 因 的 休 克 ; ( 四 ) 昏 迷 ; ( 五 ) 癫 痫 发 作 ; ( 六 ) 严 重 喘 息 呼 吸 困 难 ; ( 七 ) 急 性 胸 痛 急 性 心 力 衰 竭 严 重 心 律 失 常 ; ( 八 ) 高 血 压 危 象 高 血 压 脑 病 脑 血 管 意 外 ; ( 九 ) 各 种 原 因 所 致 急 性 出 血 ; ( 十 ) 急 性 泌 尿 道 出 积 血 尿 闭 肾 绞 痛 ; ( 十 一 ) 各 种 急 性 中 毒 ( 如 食 物 或 药 物 中 毒 ), 各 种 意 外 ( 如 触 电 溺 水 ); ( 十 二 ) 脑 外 伤 骨 折 脱 位 撕 裂 烧 伤 烫 伤 或 其 他 急 性 外 伤 ; ( 十 三 ) 各 种 有 毒 动 物 或 昆 虫 咬 伤 或 者 急 性 过 敏 性 疾 病 ; ( 十 四 ) 五 官 及 呼 吸 道 或 食 道 异 物, 急 性 眼 痛 眼 红 或 眼 肿, 突 然 视 力 障 碍 以 及 眼 外 伤 九 毒 品 : 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 师 开 具 用 于 治 疗 疾 病 的 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 5
十 酒 后 驾 驶 : 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 十 一 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 : 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; ( 二 ) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; ( 三 ) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; ( 四 ) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 十 二 无 有 效 行 驶 证 : 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 没 有 机 动 车 行 驶 证 ; ( 二 ) 未 在 法 律 规 定 期 限 内 按 时 进 行 或 通 过 安 全 技 术 检 验 十 三 机 动 车 : 指 以 动 力 装 臵 驱 动 或 者 牵 引, 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 十 四 潜 水 : 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 十 五 攀 岩 : 指 攀 登 悬 崖 建 筑 物 外 立 面 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 十 六 探 险 : 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 臵 身 于 其 中 的 行 为 十 七 医 院 : 本 合 同 所 称 的 医 院 是 指 本 合 同 有 效 期 内 当 地 基 本 医 疗 保 险 管 理 机 构 最 新 公 布 的 定 点 医 院, 或 其 它 合 同 双 方 约 定 的 医 院 十 八 医 师 : 本 合 同 所 称 的 医 师 是 指 在 医 院 内 行 医 并 拥 有 处 方 权 的 医 师, 亦 指 在 被 保 险 人 接 受 诊 断 医 疗 处 方 或 手 术 的 地 区 内 合 法 注 册 且 有 行 医 资 格 的 医 师 但 不 包 括 投 保 人 被 保 险 人 本 人 及 其 家 属 十 九 近 亲 属 : 近 亲 属 包 括 配 偶 父 母 子 女 兄 弟 姐 妹 祖 父 母 外 祖 父 母 孙 子 女, 外 孙 子 女 ( 完 ) 6