Outline Retinopathy Of Prematurity(ROP) 是 由 多 种 原 因 引 起 发 育 中 的 视 网 膜 血 管 中 心 发 生 血 管 增 生 病 变 的 一 种 眼 部 疾 病, 从 活 动 期 到 瘢 痕 期 出 现 一 系 列 病 理 现 象, 晶 状 体

Administration of ROP 第 三 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 儿 科 熊 建 平

Outline Retinopathy Of Prematurity(ROP) 是 由 多 种 原 因 引 起 发 育 中 的 视 网 膜 血 管 中 心 发 生 血 管 增 生 病 变 的 一 种 眼 部 疾 病, 从 活 动 期 到 瘢 痕 期 出 现 一 系 列 病 理 现 象, 晶 状 体 后 纤 维 增 生 为 此 病 末 期 表 现, 故 又 称 之 为 Retrolentalfibroplasia(RLF) 急 性 期 以 血 管 病 变 为 主, 后 期 主 要 表 现 为 纤 维 瘢 痕 化 而 引 起 视 网 膜 剥 脱, 然 而 大 多 数 病 例 可 自 愈

根 据 多 中 心 对 出 生 体 重 1500g 以 下 的 未 成 熟 儿 的 随 访 观 察 中 发 现 : 胎 龄 越 小 体 重 越 低 的 未 成 熟 儿 ROP 发 生 率 越 高 且 资 料 也 显 示 了 小 于 1000g 的 ROP 发 生 率 约 为 90%, 胎 龄 小 于 28 周 的 ROP 发 生 率 约 为 93% 因 此, 未 成 熟 儿 视 网 膜 病 的 管 理, 已 成 为 社 会 和 众 人 关 注 的 问 题

Etiology 当 胎 龄 4 个 月 时, 视 网 膜 上 还 是 一 片 无 血 管 区 4 个 月 后 视 网 膜 血 管 才 由 视 乳 头 上 方 开 始, 从 上 往 下 方 及 耳 侧 鼻 侧, 然 后 向 周 边 方 向 发 育 由 于 鼻 侧 和 耳 侧 的 发 育 速 度 不 一 致 所 以 到 胎 龄 8 个 月 时, 鼻 侧 周 围 血 管 网 已 发 育, 耳 侧 仍 处 于 无 血 管 网 状 态 ROP 好 发 于 耳 侧 无 血 管 区 域, 此 处 增 生 的 视 网 膜 新 生 血 管 可 引 起 病 理 性 变 化

未 成 熟 儿 好 发 ROP, 主 要 是 因 其 视 网 膜 未 发 育 成 熟, 加 上 给 氧 过 于 饱 和 而 引 起 : 长 期 给 氧 后, 未 成 熟 的 视 网 膜 血 管 在 氧 的 刺 激 下, 引 起 收 缩 阻 塞, 新 生 血 管 增 多 的 同 时 而 又 发 生 闭 塞, 如 此 形 成 恶 性 循 环, 最 后 致 瘢 痕 化 或 纤 维 化 但 是 临 床 上 即 使 是 在 给 氧 时 十 分 注 意, 或 是 根 本 没 有 给 氧 的 未 成 熟 儿, 同 样 有 少 数 发 生 ROP

Risk factor of ROP 视 网 膜 血 管 未 成 熟 性 败 血 症 ( 病 理 基 础 ) 视 网 膜 动 脉 收 缩 造 成 末 梢 视 网 膜 组 织 缺 血 换 血 贫 血 低 氧 血 症 紫 绀 高 浓 度 给 氧 长 时 间 给 氧 氧 浓 度 的 变 动 给 予 水 分 过 多 吲 哚 美 辛 应 用 后 母 体 糖 尿 病 低 CO 2 血 症

虽 然 危 险 因 子 很 多, 但 是 进 行 多 变 量 解 析 时, 没 有 发 现 这 些 因 素 与 ROP 有 明 确 的 因 果 关 系 由 于 未 成 熟 儿 本 身 疾 病 或 继 发 疾 病 而 造 成 临 床 应 采 取 多 方 面 的 基 础 医 疗 ( 如 氧 疗 液 体 疗 法 等 ), 它 们 既 可 单 独 作 用, 又 是 互 为 关 联, 十 分 复 杂, 难 以 分 清???

Diagnosis 虽 然 大 多 数 ROP 患 儿 自 愈, 但 也 有 急 剧 恶 化 者 造 成 视 网 膜 剥 离 视 力 障 碍 的 病 例 发 生, 目 前 一 般 是 根 据 国 际 的 分 类 诊 断 标 准 来 制 定 治 疗 方 针 ROP 可 分 为 活 动 期 和 瘢 痕 期

I 型 1 期 : 视 网 膜 血 管 新 生 期 2 期 : 边 界 线 形 成 期 ; 活 动 期 分 类 玻 璃 体 内 渗 出 和 增 生 期 ; 3 期 : 初 期 : 仅 有 向 玻 璃 体 内 渗 出 发 芽 ; 中 期 : 除 渗 出 之 外, 还 有 增 生 性 变 化 ; 后 期 : 牵 引 性 变 化 II 型 主 要 见 于 高 度 未 成 熟 儿, 表 现 为 从 黄 斑 开 始 向 后 板 方 向 整 个 一 周 的 未 发 育 血 管 头 端 区 域 异 常 吻 合 走 向 异 常, 可 见 到 出 血, 周 围 可 存 在 血 管 领 域 视 网 膜 血 管 呈 明 显 蛇 4 期 : 部 分 视 网 膜 剥 离 期 5 期 : 全 视 网 膜 剥 离 期 行 怒 张, 可 向 急 速 视 网 膜 剥 离 发 展

活 动 期 分 为 I 型 和 II 型 I 型 为 耳 侧 周 围 增 生 性 变 化 及 血 管 新 生, 境 界 线 形 成, 玻 璃 体 内 渗 出 增 加, 可 向 牵 引 性 视 网 膜 剥 离 发 展, 如 果 病 程 缓 慢, 自 然 缓 解 的 可 能 性 很 高 从 进 展 程 度 来 看 分 成 5 期 2 期 以 上 出 现 病 症,3 期 以 上 需 要 光 凝 和 冷 冻 凝 固 治 疗, 而 且 3 期 又 分 成 3 个 细 分 类, 发 展 到 3 期 初 为 止 的 视 网 膜 病, 仅 仅 在 视 网 膜 周 围 血 管 留 下 发 育 后 形 成 的 边 界 性 瘢 痕, 有 自 然 痊 愈 的 倾 向 玻 璃 体 变 化 伴 有 视 网 膜 牵 引 导 致 剥 离 的 病 理 变 化 被 列 为 3 期 的 后 期

II 型 主 要 是 由 于 未 成 熟 儿 的 不 成 熟 性 过 甚 所 引 起, 所 有 周 围 性 未 发 育 的 血 管 头 端 的 异 常 吻 合 和 走 向 异 常, 在 无 血 管 领 域 可 见 到 广 泛 弥 漫 性 出 血 病 情 急 剧 变 化 时, 可 引 起 视 网 膜 剥 离, 都 必 需 急 症 处 理 超 未 成 熟 儿 发 生 II 型 的 病 变, 主 要 是 晶 状 体 因 未 成 熟 性 仍 处 于 混 浊 状 态, 所 以 到 眼 底 可 见 光 时 已 是 严 重 ROP 晚 期 的 病 变, 即 使 自 愈 的 ROP, 也 会 由 于 瘢 痕 性 病 变 造 成 后 极 部 视 网 膜 受 牵 引 所 致 的 视 网 膜 剥 离, 必 须 作 定 期 随 访

瘢 痕 期 分 类 1 度 2 度 3 度 4 度 5 度 仅 周 围 有 瘢 痕 性 变 化, 视 力 正 常 ; 有 视 乳 头 牵 引 现 象 : 轻 度 : 黄 斑 区 无 变 化 ; 中 度 : 黄 斑 区 外 方 偏 位 ; 重 度 : 黄 斑 区 器 质 性 变 化 ; 后 极 部 束 状 视 网 膜 剥 离 ; 部 分 晶 状 体 后 部 纤 维 增 生 ; 全 部 晶 状 体 后 部 纤 维 增 生

Prognosis and management ROP 的 预 防 关 键 是 避 免 超 未 成 熟 儿 的 出 生, 从 危 险 因 子 角 度 出 发, 对 超 未 成 熟 儿 进 行 精 心 的 管 理 和 处 置 如 今, 临 床 新 生 儿 给 氧 可 通 过 脉 冲 氧 分 度 计 来 调 节, 但 是 对 一 个 超 未 成 熟 儿 来 说, 临 床 上 氧 过 多 血 症 (hyperoxia) 是 很 难 避 免 的 通 常 对 1500 克 以 下 的 低 出 生 体 重 儿 及 以 胎 龄 <32 周 出 生 的 患 儿, 建 议 出 生 2-3 周 后 必 须 开 始 作 定 期 眼 底 检 查 (1 次 /4-8 周 ), 必 要 时 可 考 虑 长 期 随 访

治 疗 目 的 是 为 了 防 止 视 网 膜 剥 离 和 晶 状 体 后 纤 维 增 生, 防 止 黄 斑 病 变 造 成 视 力 障 碍 由 于 存 在 着 自 然 愈 合 的 可 能 性, 光 凝 固 及 冷 冻 凝 固 治 疗 的 适 应 症 及 时 间 应 慎 重 考 虑 后 进 行, 避 免 不 必 要 的 治 疗 日 本 卫 生 部 治 疗 标 准 为 :I 型 3 期 中 期 且 病 情 呈 进 展 变 化 时 即 可 考 虑 治 疗

由 于 新 生 儿 医 疗 的 迅 猛 发 展 和 进 步, 使 得 超 未 成 熟 儿 的 无 后 遗 症 的 存 活 成 为 可 能, 但 是 迄 今 对 ROP 的 全 面 预 防 还 不 可 能 在 欧 美, 随 着 未 成 熟 儿 的 存 活 率 增 高,ROP 所 引 起 的 视 力 障 碍 者 随 之 亦 有 增 加, 而 在 日 本 超 未 成 熟 儿 存 活 率 很 高, 但 ROP 发 生 率 并 没 有 因 此 上 升, 这 不 仅 归 功 于 脉 冲 氧 分 度 计 等 仪 器 的 使 用, 同 时, 液 体 平 衡 的 改 善 以 及 有 效 的 感 染 防 护 等 极 其 微 细 的 全 面 管 理 方 法 都 发 挥 了 举 足 轻 重 的 作 用, 也 就 一 定 程 度 上 反 映 了 日 本 在 未 成 熟 儿 医 疗 救 治 水 平 上 优 势

附 : 早 产 儿 治 疗 用 氧 和 视 网 膜 病 变 防 治 指 南 随 着 我 国 围 产 医 学 和 新 生 儿 学 突 飞 猛 进 的 发 展, 早 产 儿 低 出 生 体 重 儿 经 抢 救 存 活 率 明 显 提 高, 而 ROP CLD 等 在 我 国 的 发 病 有 上 升 趋 势 ROP 是 发 生 在 早 产 儿 的 眼 部 疾 病, 严 重 时 可 导 致 失 明, 其 发 生 原 因 是 多 方 面 的, 与 早 产 视 网 膜 血 管 发 育 不 成 熟 有 密 切 关 系, 用 氧 是 抢 救 的 重 要 措 施, 又 是 致 病 的 常 见 原 因 胎 龄 体 重 愈 小, 发 生 率 愈 高 随 着 我 国 新 生 儿 抢 救 水 平 的 提 高, 使 原 来 不 能 成 活 的 早 产 儿 存 活 下 来,ROP 的 发 生 率 也 相 应 增 加

在 发 达 国 家,ROP 是 小 儿 致 盲 的 主 要 眼 疾, 最 早 出 现 在 矫 正 胎 龄 ( 孕 周 + 出 生 后 周 数 )32 周, 阈 值 病 变 大 约 出 现 在 矫 正 胎 龄 37 周, 早 期 筛 查 和 治 疗 可 以 阻 止 病 变 的 发 展 为 解 决 这 一 严 重 影 响 早 产 儿 生 存 质 量 的 问 题, 做 好 ROP 的 防 治 工 作, 尽 量 减 少 ROP 的 发 生, 中 华 医 学 会 特 制 定 早 产 儿 治 疗 用 氧 和 视 网 膜 病 变 防 治 指 南, 供 临 床 应 用

早 产 儿 用 氧 治 疗 指 征 临 床 上 有 呼 吸 窘 迫 的 表 现, 在 吸 入 空 气 时, 动 脉 氧 分 压 (PaO2)<50 mmhg 或 经 皮 氧 饱 和 度 (TcSO2) <85% 者 治 疗 的 目 标 是 维 持 PaO2 50~80 mmhg, 或 TcSO2 90%~95%

氧 疗 及 呼 吸 支 持 方 式 1. 头 罩 吸 氧 或 改 良 鼻 导 管 吸 氧 : 用 于 有 轻 度 呼 吸 窘 迫 的 患 儿 给 氧 浓 度 视 病 情 需 要 而 定, 开 始 时 可 试 用 40% 左 右 的 氧,10~20 分 钟 后 根 据 PaO2 或 TcSO2 调 整 如 需 长 时 间 吸 入 高 浓 度 氧 (>40%) 才 能 维 持 PaO2 稳 定 时, 应 考 虑 采 用 辅 助 呼 吸

2. 鼻 塞 持 续 气 道 正 压 给 氧 (ncpap): 早 期 应 用 可 减 少 机 械 通 气 的 需 求 压 力 2~ 6cmH 2 O, 流 量 3~5L/min 要 应 用 装 有 空 气 氧 气 混 合 器 的 CPAP 装 置, 以 便 调 整 氧 浓 度, 避 免 纯 氧 吸 入 3. 机 械 通 气 : 当 临 床 上 表 现 重 度 呼 吸 窘 迫, 吸 入 氧 浓 度 (FiO2) >0.5 时,PaO2<50 mmhg PCO2 >60mmHg 或 有 其 他 机 械 通 气 指 征 时 需 给 予 气 管 插 管 机 械 通 气

注 意 事 项 1. 严 格 掌 握 氧 疗 指 征, 对 临 床 上 无 紫 绀 无 呼 吸 窘 迫 PaO2 或 TcSO2 正 常 者 不 必 吸 氧 对 早 产 儿 呼 吸 暂 停 主 要 针 对 病 因 治 疗, 必 要 时 间 断 吸 氧 2. 在 氧 疗 过 程 中, 应 密 切 监 测 FiO2 PaO2 或 TcSO2 在 不 同 的 呼 吸 支 持 水 平, 都 应 以 最 低 的 氧 浓 度 维 持 其

PaO2 50~80 mmhg,tcso2 90~95% 在 机 械 通 气 时, 当 患 儿 病 情 好 转 血 气 改 善 后, 及 时 降 低 FiO2 调 整 氧 浓 度 应 逐 步 进 行, 以 免 波 动 过 大 3. 如 患 儿 对 氧 浓 度 需 求 高, 长 时 间 吸 氧 仍 无 改 善, 应 积 极 查 找 病 因, 重 新 调 整 治 疗 方 案, 给 以 相 应 治 疗 4. 对 早 产 儿 尤 其 是 极 低 体 重 儿 用 氧 时, 一 定 要 告 知 家 长 早 产 儿 血 管 不 成 熟 的 特 点 早 产 儿 用 氧 的 必 要 性 和 可 能 的 危 害 性

5. 凡 是 经 过 氧 疗, 符 合 眼 科 筛 查 标 准 的 早 产 儿, 应 在 出 生 后 4~6 周 或 矫 正 胎 龄 32~34 周 时 进 行 眼 科 ROP 筛 查, 以 早 期 发 现, 早 期 治 疗 6. 进 行 早 产 儿 氧 疗 必 须 具 备 相 应 的 监 测 条 件, 如 氧 浓 度 测 定 仪, 血 气 分 析 仪 或 经 皮 氧 饱 和 度 测 定 仪 等, 如 不 具 备 氧 疗 监 测 条 件, 应 转 到 具 备 条 件 的 医 院 治 疗

ROP 的 临 床 体 征 1.ROP 的 发 生 部 位 分 为 3 个 区 :1 区 是 以 视 盘 为 中 心, 视 盘 中 心 到 黄 斑 中 心 凹 距 离 的 2 倍 为 半 径 画 圆 ;2 区 以 视 盘 为 中 心, 视 盘 中 心 到 鼻 侧 锯 齿 缘 为 半 径 画 圆 ;2 区 以 外 剩 余 的 部 位 为 3 区 早 期 病 变 越 靠 后, 进 展 的 危 险 性 越 大

2. 病 变 严 重 程 度 分 为 5 期 :1 期 约 发 生 在 矫 正 胎 龄 34 周, 在 眼 底 视 网 膜 颞 侧 周 边 有 血 管 区 与 无 血 管 区 之 间 出 现 分 界 线 ;2 期 平 均 发 生 在 35 周 (32~40 周 ), 眼 底 分 界 线 隆 起 呈 脊 样 改 变 ;3 期 发 生 在 平 均 36 周 (32 ~43 周 ), 眼 底 分 界 线 的 脊 上 发 生 视 网 膜 血 管 扩 张 增 殖, 伴 随 纤 维 组 织 增 殖 ; 阈 值 前 病 变 发 生 在 平 均 36 周, 阈 值 病 变 发 生 在 平 均 37 周 ;4 期 由 于 纤 维 血 管 增 殖 发 生 牵 引 性 视 网 膜 脱 离, 先 起 于 周 边, 逐 渐 向 后 极 部 发 展 ; 此 期 据 黄 斑 有 无 脱 离 又 分 为 A

和 B,A 无 黄 斑 脱 离 ;B 黄 斑 脱 离 5 期 视 网 膜 发 生 全 脱 离 ( 大 约 在 出 生 后 10 周 ) Plus 病 指 后 极 部 视 网 膜 血 管 扩 张 迂 曲, 存 在 Plus 病 时 病 变 分 期 的 期 数 旁 写 +, 如 3 期 + 阈 值 前 ROP, 表 示 病 变 将 迅 速 进 展, 需 缩 短 复 查 间 隔, 密 切 观 察 病 情, 包 括 :1 区 的 任 何 病 变,2 区 的 2 期 +,3 期,3 期 + 阈 值 病 变 包 括 :1 区 和 2 区 的 3 期 + 相 邻 病 变 连 续 达 5 个 钟 点, 或 累 积 达 8 个 钟 点, 是 必 须 治 疗 的 病 变 3. 病 变 晚 期 前 房 变 浅 或 消 失, 可 继 发 青 光 眼 角 膜 变 性

根 据 : ROP 的 诊 断 要 点 1) 病 史 : 早 产 儿 和 低 体 重 儿 ; 2) 临 床 表 现 : 病 变 早 期 在 视 网 膜 的 有 血 管 区 和 无 血 管 区 之 间 出 现 分 界 线 是 ROP 临 床 特 有 体 征 分 界 处 增 生 性 病 变, 视 网 膜 血 管 走 行 异 常, 以 及 不 同 程 度 的 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离, 和 晚 期 改 变, 应 考 虑 ROP 诊 断

ROP 的 筛 查 标 准 1. 对 出 生 体 重 <2000g 的 早 产 儿 和 低 体 重 儿, 开 始 进 行 眼 底 病 变 筛 查, 随 诊 直 至 周 边 视 网 膜 血 管 化 ; 2. 对 于 患 有 严 重 疾 病 的 早 产 儿 筛 查 范 围 可 适 当 扩 大 ; 3. 首 次 检 查 应 在 生 后 4~6 周 或 矫 正 胎 龄 32 周 开 始 检 查 时 由 有 足 够 经 验 和 相 关 知 识 的 眼 科 医 生 进 行

ROP 的 治 疗 原 则 1. 对 3 区 的 1 期 2 期 病 变 可 定 期 随 诊 ; 2. 对 阈 值 前 病 变 (1 区 的 任 何 病 变,2 区 的 2 期 +,3 期,3 期 +) 密 切 观 察 病 情. 3. 对 阈 值 病 变 (1 区 和 2 区 的 3 期 + 病 变 连 续 达 5 个 钟 点, 或 累 积 达 8 个 钟 点 ) 行 间 接 眼 底 镜 下 光 凝 或 冷 凝 治 疗 ; 4. 对 4 期 和 5 期 病 变 可 以 进 行 手 术 治 疗 卫 生 部 新 闻 办 公 室 2004 年 04 月 27 日

For keeping away from ROP, Please take intensive care of our premature infants. Thank you! jianping xiong