保... 险 条 款 ) 阅 读 指 引 本... 阅 读 指 引 助 您 阅.. 读 理.. 解... 永 安 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 和 睦 医... 疗 保 险 条 款 (... 以 下 简 称 本 投 保 人 或 被 保 险 人 拥 有 的 重 要 权 益 被 保 险 人 可 以 享 受 的 保 险 保 障 2.1 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 应 当 特 别 注 意 的 事 项 在 某 些 情 况 下, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 2.2 投 保 人 可 以 行 使 的 退 保 权 利 1.9 5.1 您 应 及 时 向 保 险 人 通 知 保 险 事 故 3.2 保 险 金 申 请 权 应 在 一 定 期 间 内 行 使 3.8 投 保 人 应 当 按 约 定 支 付 保 险 费 4.1 解 除 合 同 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策 5.1 在 某 些 情 况 下, 本 保 险 合 同 效 力 终 止 5.2 投 保 人 有 如 实 告 知 的 义 务 6.1 保 险 人 对 一 些 重 要 术 语 进 行 解 释, 请 您 注 意 7 本 保 险 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 请 您 仔 细 阅 读 本 保 险 条 款 目 录 1. 保 险 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 与 保 险 期 间 1.3 投 保 人 1.4 被 保 险 人 1.5 医 疗 服 务 网 络 1.6 指 定 全 科 医 生 1.7 和 睦 家 会 员 1.8 保 险 卡 1.9 犹 豫 期 2. 保 险 保 障 2.1 保 险 责 任 2.2 责 任 免 除 2.3 保 险 金 额 3. 保 险 金 的 申 领 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 代 理 申 请 及 其 他 3.5 配 合 调 查 3.6 保 险 金 的 给 付 3.7 医 疗 费 用 补 偿 原 则 3.8 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 支 付 4.1 保 险 费 5. 保 险 合 同 解 除 与 效 力 终 止 5.1 合 同 解 除 5.2 效 力 终 止 6. 其 他 事 项 6.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 6.2 年 龄 错 误 6.3 被 保 险 人 变 动 6.4 合 同 内 容 变 更 6.5 联 系 方 式 变 更 6.6 争 议 处 理 与 法 律 适 用 7. 释 义 7.1 周 岁 7.2 正 常 工 作 7.3 紧 急 情 况 7.4 门 诊 7.5 住 院 7.6 日 间 住 院 7.7 医 学 必 需 7.8 处 方 药 7.9 每 次 治 疗 7.10 妊 娠 并 发 症 7.11 物 理 治 疗 7.12 中 医 门 诊 7.13 既 往 症 7.14 试 验 性 治 疗 7.15 专 业 护 士 7.16 毒 品 7.17 艾 滋 病 7.18 艾 滋 病 病 毒 7.19 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS) 7.20 先 天 性 疾 病 和 症 状 7.21 手 续 费 7.22 未 满 期 保 险 费 7.23 未 满 期 净 保 险 费
永 安 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 和 睦 医 疗 保 险 条 款 保 险 合 同 1.1 合 同 构 成 本 保 险 为 和 睦 家 专 属 医 疗 保 险 产 品, 致 力 于 提 供 国 际 标 准 的 高 品 质 医 疗 保 障 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 或 其 他 投 保 文 件 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 附 贴 批 单 和 其 他 有 关 约 定 书 构 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 当 采 用 书 面 形 式 1.2 合 同 成 立 与 保 险 期 间 投 保 人 提 出 保 险 申 请 并 经 保 险 人 同 意 承 保, 本 保 险 合 同 成 立 保 险 期 间 不 超 过 1 年, 具 体 生 效 日 期 终 止 日 期 载 明 于 保 险 合 同 中 本 保 险 合 同 自 生 效 日 期 的 零 时 始 到 终 止 日 期 的 二 十 四 时 止 日 期 时 间 均 为 北 京 时 间 1.3 投 保 人 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本 人 对 被 保 险 人 具 有 保 险 利 益 的 其 他 人 或 组 织, 可 作 为 投 保 人 1.4 被 保 险 人 凡 投 保 时 年 龄 不 超 过 59 周 岁, 常 住 中 国 大 陆, 能 正 常 地 工 作 劳 动 或 生 活 的 人 员, 可 作 为 主 被 保 险 人, 另 有 约 定 的 从 约 定 主 被 保 险 人 常 住 中 国 大 陆, 能 正 常 工 作 劳 动 或 生 活 的 配 偶, 以 及 投 保 时 年 龄 不 超 过 21 周 岁 ( 为 全 日 制 在 校 学 生, 或 存 在 身 体 缺 陷 或 智 力 障 碍 的, 年 龄 不 超 过 24 周 岁 ), 经 济 上 完 全 依 赖 主 被 保 险 人 的 未 婚 子 女, 可 作 为 附 属 被 保 险 人 主 被 保 险 人 附 属 被 保 险 人 统 称 为 被 保 险 人 除 特 别 指 明 外, 以 下 各 条 中 与 被 保 险 人 相 关 的 表 述 完 全 适 用 于 主 被 保 险 人 和 附 属 被 保 险 人 1.5 医 疗 服 务 网 络 本 保 险 指 定 医 疗 服 务 网 络 为 : (1) 有 和 睦 家 的 城 市 为 和 睦 家 医 疗 集 团 所 属 北 京 上 海 天 津 广 州 青 岛 等 各 地 诊 所 医 院 ( 以 下 简 称 和 睦 家 ) 在 有 和 睦 家 的 城 市, 被 保 险 人 应 当 前 往 和 睦 家 接 受 各 种 诊 疗, 经 和 睦 家 全 科 医 生 转 诊 介 绍 方 可 前 往 其 他 公 立 医 疗 机 构 ( 含 特 需 区 域, 下 同 ) 就 诊, 此 时 对 该 被 保 险 人 在 其 他 公 立 医 疗 机 构 发 生 的 医 疗 费 用 保 险 人 按 下 列 约 定 承 担 保 险 责 任 : 接 受 门 诊 诊 疗 的, 保 险 人 按 根 据 本 保 险 条 款 保 险 责 任 部 分 计 算 出 来 的 保 险 金 的 数 额 的 80% 给 付 保 险 金 ; 接 受 住 院 诊 疗 的, 该 次 诊 疗 视 同 在 和 睦 家, 保 险 人 按 根 据 本 保 险 条 款 保 险 责 任 部 分 计 算 出 来 的 保 险 金 的 数 额 的 100% 给 付 保 险 金 在 有 和 睦 家 的 城 市, 被 保 险 人 前 往 非 公 立 医 疗 机 构 接 受 诊 疗 的, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 ; 未 经 和 睦 家 全 科 医 生 转 诊 介 绍 自 行 前 往 除 和 睦 家 之 外 的 公 立 医 疗 机 构 接 受 诊 疗 的, 保 险 人 也 不 承 担 保 险 责 任, 紧 急 情 况 不 受 此 限 (2) 无 和 睦 家 的 城 市 为 当 地 公 立 医 疗 机 构 对 被 保 险 人 在 非 公 立 医 疗 机 构 接 受 诊 疗 发 生 的 任 何 费 用, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 1.6 指 定 全 科 医 生 为 更 好 维 护 被 保 险 人 身 心 健 康, 保 险 人 通 过 和 睦 家 为 每 一 位 被 保 险 人 指 定 一 位 全 科 医 生, 以 便 被 保 险 人 在 和 睦 家 接 受 悉 心 诊 治 和 护 理, 并 帮 助 安 排 在 和 睦 家 的 各 种 医
疗 服 务 1.7 和 睦 家 会 员 在 保 险 期 间 内, 每 一 位 被 保 险 人 可 选 择 成 为 和 睦 家 的 会 员, 无 需 承 担 任 何 额 外 费 用 被 保 险 人 在 和 睦 家 接 受 诊 疗, 若 该 次 诊 疗 发 生 的 所 有 费 用 完 全 不 属 于 本 保 险 保 障 范 围, 被 保 险 人 在 支 付 相 应 费 用 时, 可 按 现 行 有 效 的 和 睦 家 团 体 会 员 细 则 享 受 有 关 折 扣 1.8 保 险 卡 保 险 人 将 为 每 一 被 保 险 人 发 放 保 险 卡, 该 保 险 卡 将 载 明 被 保 险 人 姓 名 保 险 单 号 码 保 险 期 间 医 疗 服 务 中 心 等 有 关 信 息 保 险 卡, 是 被 保 险 人 在 和 睦 家 享 受 直 接 付 费 服 务 的 凭 证 1.9 犹 豫 期 本 保 险 合 同 自 生 效 之 日 起, 有 10 日 的 犹 豫 期 在 此 期 间, 请 仔 细 阅 读 本 保 险 合 同, 如 果 投 保 人 认 为 本 保 险 合 同 与 需 求 不 相 符, 可 在 犹 豫 期 结 束 前 解 除 本 保 险 合 同, 保 险 人 将 在 扣 除 50 元 的 工 本 费 后 无 息 退 还 保 险 费 解 除 合 同 时, 投 保 人 须 填 写 申 请 书, 并 提 供 保 险 合 同 及 有 效 身 份 证 件 自 投 保 人 书 面 申 请 解 除 合 同 之 日 起, 本 保 险 合 同 即 被 解 除 自 始 无 效 保 险 保 障 2.1 保 险 责 任 保 险 责 任 包 括 健 康 呵 护 门 诊 住 院 2.1.1 健 康 呵 护 在 保 险 期 间 内, 经 被 保 险 人 要 求, 保 险 人 可 安 排 被 保 险 人 在 和 睦 家 接 受 1 次 综 合 全 科 健 康 检 查 1 次 眼 科 检 查, 以 及 2 周 岁 前 儿 童 疫 苗 注 射, 并 由 保 险 人 承 担 相 应 费 用 具 体 如 下 : (1) 综 合 全 科 健 康 检 查 全 科 医 师 了 解 被 保 险 人 的 健 康 史 后, 基 于 医 学 专 业 判 断 定 制 适 合 个 体 情 况 的 检 查 方 案, 并 安 排 被 保 险 人 接 受 相 应 检 查 (2) 眼 科 健 康 检 查 眼 科 检 查 包 括 视 觉 灵 敏 度 检 查 视 野 检 查 色 觉 检 查 眼 压 测 量 视 网 膜 检 测 折 射 率 检 查, 以 及 凭 医 嘱 验 光 (3)2 周 岁 前 儿 童 疫 苗 注 射 被 保 险 人 2 周 岁 前 下 列 疫 苗 注 射 : 白 喉 破 伤 风 百 日 咳,B 型 流 感 嗜 血 杆 菌, 麻 疹 腮 腺 炎 风 疹, 流 行 性 感 冒, 甲 肝 乙 肝, 脑 膜 炎, 肺 炎, 脊 髓 灰 质 炎, 狂 犬 病, 小 儿 麻 痹, 水 痘 2.1.2 门 诊 在 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 或 患 病 ( 含 妊 娠 并 发 症 ), 在 中 国 大 陆 指 定 医 疗 服 务 网 络 内 的 医 疗 机 构 接 受 由 具 有 相 应 资 质 的 医 务 人 员 提 供 的 医 学 必 需 的 门 诊 医 疗, 对 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 下 列 费 用, 保 险 人 按 ( 该 次 门 诊 治 疗 费 用 -50) 100% 给 付 保 险 金 (1) 医 生 诊 疗 费 (2) 检 查 费 化 验 费 ; 放 射 性 检 查 病 理 检 查 费 (3) 处 方 药 费, 敷 料 剂 费 (4) 手 术 室 手 术 观 察 室 费, 外 科 医 生 费 麻 醉 师 费 (5) 放 射 治 疗 化 学 治 疗 费
(6) 针 灸 治 疗 顺 势 疗 法 费, 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 相 应 费 用 以 人 民 币 5,000 元 为 上 限 (7) 理 疗 费 : 物 理 治 疗 美 式 脊 椎 矫 正 职 业 疗 法 语 音 治 疗 费 在 保 险 期 间 内, 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 相 应 费 用 的 次 数 以 20 次 为 上 限 (8) 意 外 牙 科 医 疗 费 : 被 保 险 人 原 本 完 整 无 损 未 经 过 任 何 医 疗 的 牙 齿 因 遭 受 意 外 伤 害 而 受 损 或 缺 失 而 接 受 的 紧 急 治 疗 修 复 和 置 换 费 保 险 人 对 每 次 事 故 承 担 的 相 应 费 用 ( 含 后 续 保 险 期 间 ) 累 计 以 人 民 币 40,000 元 为 上 限 (9) 中 医 治 疗 费 : 由 注 册 中 医 医 师 处 方 开 具 的 中 草 药 费 挂 号 费 诊 察 费 及 相 关 费 用 涉 及 具 有 相 应 专 业 资 格 的 医 师 或 心 理 学 家 实 施 治 疗 精 神 和 心 理 障 碍 ( 不 包 括 智 商 测 试 教 育 测 试 婚 姻 和 家 庭 心 理 咨 询 ) 的, 在 保 险 期 间 内, 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 相 应 费 用 的 次 数 以 20 次 为 上 限 2.1.3 住 院 在 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 或 患 病 ( 含 妊 娠 并 发 症 ), 在 中 国 大 陆 指 定 医 疗 服 务 网 络 内 的 医 疗 机 构 接 受 由 具 有 相 应 资 质 的 医 务 人 员 提 供 的 医 学 必 需 的 住 院 医 疗 ( 包 括 日 间 住 院 医 疗 ), 对 由 此 发 生 的 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 下 列 费 用, 保 险 人 按 100% 给 付 保 险 金 (1) 病 房 和 膳 食 费 : 病 房 费, 医 疗 机 构 提 供 的 膳 食 和 营 养 配 餐 费, 未 满 18 周 岁 被 保 险 人 住 院 期 间 其 父 亲 或 母 亲 ( 限 一 名 ) 或 被 保 险 人 住 院 期 间 其 出 生 未 满 16 周 的 新 生 儿 ( 以 下 简 称 陪 同 人 员 ) 陪 同 住 院 加 床 费 以 及 医 疗 机 构 提 供 的 膳 食 费 (2) 重 症 监 护 室 费 (3) 护 理 费 (4) 检 查 费 化 验 费 ; 放 射 性 检 查 病 理 检 查 费 (5) 手 术 室 和 手 术 观 察 室 费 (6) 处 方 药 费, 敷 料 剂 费 (7) 外 科 医 生 费 麻 醉 师 费 专 科 医 师 费 (8) 放 射 治 疗 化 学 治 疗 费 (9) 手 术 及 医 疗 用 品 费 : 植 入 体 内 或 体 外 使 用 的 修 复 假 体 设 备 或 医 疗 装 置 费 (10) 康 复 治 疗 费 : 在 接 受 属 本 保 险 合 同 保 障 范 围 的 住 院 治 疗 结 束 后 30 日 内 开 始 的 物 理 治 疗 职 业 治 疗 语 言 治 疗 费 在 保 险 期 间 内, 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 每 一 病 症 承 担 康 复 治 疗 费 的 日 数 以 30 日 为 上 限 ( 住 院 康 复 治 疗 以 每 晚 来 计 算 天 数, 日 间 康 复 治 疗 及 门 诊 康 复 治 疗 以 任 何 一 天 中 安 排 有 一 个 或 一 个 以 上 的 康 复 治 疗 来 计 算 天 数 ) (11) 家 庭 护 理 费 : 被 保 险 人 接 受 属 本 保 险 合 同 保 障 范 围 的 住 院 治 疗, 出 院 后 在 家 中 接 受 专 科 医 师 处 方 要 求 的 由 专 业 护 士 提 供 的 医 疗 护 理 费 在 保 险 期 间 内, 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 家 庭 护 理 费 的 日 数 以 30 日 为 上 限 (12) 住 院 前 本 地 急 救 车 费 涉 及 具 有 相 应 专 业 资 格 的 医 师 或 心 理 学 家 实 施 治 疗 精 神 和 心 理 障 碍 ( 不 包 括 智 商 测 试 教 育 测 试 婚 姻 和 家 庭 心 理 咨 询 ) 的, 在 保 险 期 间 内 保 险 人 对 每 一 被 保 险 人 承 担 相 应 费 用 的 日 数 以 30 日 为 上 限
2.2 责 任 免 除 对 于 被 保 险 人 发 生 的 以 下 费 用, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 保 险 合 同 另 有 约 定 的 从 约 定 : (1) 对 本 保 险 合 同 中 特 别 约 定 除 外 疾 病 和 症 状 被 要 求 健 康 告 知 的 被 保 险 人 未 告 知 的 既 往 症 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 先 天 性 疾 病 和 症 状 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 对 性 传 播 疾 病 艾 滋 病 (AIDS) 或 者 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV 阳 性 ) 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用 ; (2) 保 险 期 间 届 满 后 发 生 的 费 用, 按 疗 程 将 在 保 险 期 间 届 满 之 日 起 第 30 日 后 服 用 的 处 方 药 品 费 用 ; (3) 基 因 咨 询 筛 查 检 查 和 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 试 验 性 治 疗 费 用, 仅 为 改 善 或 提 高 目 前 身 体 状 况 ( 包 括 但 不 限 于 中 医 调 理 ) 而 发 生 的 费 用, 成 瘾 性 症 状 治 疗 费 用 ; (4) 对 由 被 保 险 人 从 事 违 法 犯 罪 行 为 或 故 意 行 为 引 起 的 或 在 这 一 过 程 中 发 生 的 伤 害 病 症 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 对 由 酒 精 溶 剂 或 毒 品 滥 用 引 起 的 伤 害 或 疾 病 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 对 完 全 或 部 分 由 服 用 酒 精 非 法 药 物 非 医 师 处 方 要 求 药 物 或 非 医 师 处 方 要 求 用 量 药 物 引 起 的 伤 害 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用 ; (5) 功 能 医 学 检 查 ( 包 括 但 不 限 于 全 套 个 人 化 营 养 评 估 抗 氧 化 维 生 素 分 析 氧 化 压 力 分 析 营 养 与 毒 性 元 素 分 析 肠 道 免 疫 功 能 分 析 ) 费, 视 觉 治 疗 ( 包 括 但 不 限 于 激 光 角 膜 切 开 术, 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术, 老 视, 近 视 远 视 散 光 等 屈 光 校 正 手 术 ) 及 其 他 相 关 费 用, 眼 镜 隐 形 眼 镜 费 用, 除 牙 科 意 外 伤 害 治 疗 外 的 其 他 牙 科 医 疗 费 用 ; (6) 非 处 方 药 品 和 设 备 戒 烟 药 物 食 欲 抑 制 剂 头 发 再 生 药 物 抗 光 老 化 药 物 美 容 用 品 大 剂 量 维 生 素 维 他 命 健 康 滋 补 类 中 草 药 膏 方 费, 中 草 药 代 加 工 成 粉 剂 药 丸 胶 囊 胶 或 其 他 制 剂 发 生 的 加 工 费 ; (7) 整 容 费 用, 对 未 表 现 出 可 疑 细 胞 行 为 ( 如 近 期 大 小 形 状 颜 色 发 生 改 变 ) 的 良 性 皮 肤 损 害 的 治 疗 祛 除 及 其 他 相 关 费 用, 白 癫 风 蜘 蛛 脉 除 瘢 痕 疙 瘩 型 外 的 其 他 瘢 痕 纹 身 去 除 皮 肤 变 色 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 非 医 学 必 需 的 对 浅 表 静 脉 曲 张 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 与 脱 发 相 关 的 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 丰 胸 或 缩 胸 手 术 及 其 并 发 症 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 戒 烟 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 减 肥 和 任 何 为 减 肥 接 受 的 治 疗 咨 询 饮 食 费, 减 肥 代 餐 费, 与 单 纯 性 肥 胖 和 病 理 性 肥 胖 相 关 治 疗 及 相 应 并 发 症 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 常 规 足 部 治 疗 及 其 他 相 关 费 用 ; (8) 与 妊 娠 有 关 的 费 用, 与 不 孕 不 育 症 或 生 育 治 疗 相 关 的 费 用, 任 何 类 型 助 孕 费 以 及 与 此 相 关 的 妊 娠 并 发 症 医 疗 费, 对 流 产 或 不 孕 不 育 症 的 检 查 治 疗 及 其 他 相 关 费 用, 本 保 险 合 同 另 有 约 定 的 不 在 此 限 ; (9) 输 精 管 切 除 术 和 绝 育 术, 男 性 或 女 性 绝 育 恢 复 手 术, 性 别 转 换 症 性 障 碍 治 疗, 伟 哥 以 及 其 他 用 于 提 高 性 功 能 的 药 物 费 ; (10) 耐 用 医 疗 设 备 使 用 和 保 养 指 导 费, 定 制 或 改 造 任 何 交 通 工 具 洗 浴 设 备 或 住 宅 设 备 费, 所 有 非 处 方 医 疗 器 械 费, 自 动 轮 椅 或 自 动 床 助 听 器 人 工 耳 蜗 舒 适 设 备 ( 如 电 话 托 臂 和 床 上 多 用 桌 ) 空 气 质 量 或 温 度 调 控 设 备 健 身 脚 踏 车 太 阳 能 或 加 热 灯 加 热 垫 坐 浴 盆 盥 洗 凳 浴 缸 凳 桑 拿 浴 升 降 机 涡 流 按 摩 浴 健 身 器 材 及 其 他 类 似 设 备 ; (11) 矫 正 鞋 或 其 他 脚 支 撑 器 材 费, 任 何 用 于 治 疗 弱 足 矫 形 足 不 稳 足 扁 平 足 或 足 弓 塌 陷 的 器 材 费, 任 何 与 跗 骨 跖 骨 相 关 的 治 疗 费, 对 脚 表 面 损 害 ( 如 鸡 眼
老 茧 角 质 化 ) 医 疗 ( 但 有 关 骨 外 露 肌 腱 或 韧 带 的 手 术 不 在 此 限 ) 费 ; (12) 视 觉 治 疗 及 其 他 相 关 费 用 ( 包 括 但 不 限 于 激 光 角 膜 切 开 术, 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术, 老 视, 屈 光 不 正 ( 近 视 远 视 散 光 ) 校 正 手 术 及 其 他 相 关 费 用 ), 生 长 激 素 治 疗 及 其 他 相 关 费 用 2.3 保 险 金 额 每 一 被 保 险 人 保 险 金 额 为 人 民 币 100 万 元, 另 有 约 定 的 从 约 定 保 险 金 的 申 领 3.1 受 益 人 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人, 另 有 约 定 的 从 约 定 3.2 保 险 事 故 通 知 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 应 当 在 知 道 保 险 事 故 发 生 后 及 时 通 知 保 险 人 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 故 意 或 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 保 险 人 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 被 保 险 人 在 和 睦 家 接 受 治 疗, 该 医 疗 机 构 受 保 险 人 委 托 免 向 被 保 险 人 收 取 与 保 险 人 根 据 本 保 险 合 同 本 应 向 受 益 人 给 付 的 保 险 金 数 额 对 应 的 医 疗 费 用 的, 受 益 人 不 得 就 相 应 保 险 事 故 向 保 险 人 申 请 保 险 金 其 他 情 形 下, 受 益 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 当 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 以 书 面 形 式 提 交 下 列 证 明 和 资 料 受 益 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的, 应 当 提 供 其 他 合 法 有 效 的 证 明 和 资 料 受 益 人 未 能 提 供 有 关 证 明 和 资 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 事 故 的 性 质 原 因 损 害 程 度 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 (1) 受 益 人 身 份 证 明 ; (2) 医 疗 费 用 原 始 发 票 及 明 细 病 历 检 查 报 告 出 院 小 结 ; (3) 受 益 人 所 能 提 供 的 其 他 与 确 认 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 证 明 和 资 料 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 保 险 人 应 当 一 次 性 通 知 受 益 人 补 充 提 供 3.4 代 理 申 请 及 其 他 保 险 金 受 益 人 委 托 他 人 申 请 给 付 保 险 金 的, 还 应 当 提 供 受 托 人 身 份 证 明 授 权 委 托 书 保 险 金 作 为 遗 产 时, 还 应 当 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 受 益 人 或 继 承 人 为 未 成 年 人 或 无 民 事 行 为 能 力 人 时, 由 其 合 法 监 护 人 代 其 申 请 领 取 保 险 金, 并 提 供 未 成 年 人 或 无 民 事 行 为 能 力 证 明 和 合 法 监 护 权 证 明 3.5 配 合 调 查 被 保 险 人 有 义 务 向 保 险 人 提 供 保 险 人 要 求 的 所 有 医 疗 报 告 记 录 及 相 关 资 料, 若 为 处 理 本 保 险 合 同 相 关 事 宜, 经 保 险 人 要 求, 被 保 险 人 应 当 授 权 许 可 保 险 人 取 得 其 完 整 全 面 的 医 疗 病 历 3.6 保 险 金 的 给 付 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 上 述 有 关 证 明 和 资 料 后, 保 险 人 将 及 时 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 60 日 内 作 出 核 定, 若 保 险 人 要 求 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料, 上 述 60 日 不 包 括 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 期 间 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 受 益 人 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 保 险 人 自 作 出
核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 自 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 保 险 人 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 保 险 人 应 当 按 照 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 保 险 人 支 付 相 应 的 差 额 3.7 医 疗 费 用 补 偿 原 则 对 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 或 患 疾 病 而 每 次 接 受 住 院 或 门 诊 诊 疗 发 生 的 医 疗 费 用, 保 险 人 按 本 保 险 合 同 约 定 给 付 的 保 险 金 以 该 次 诊 疗 费 用 扣 除 被 保 险 人 已 从 社 会 基 本 医 疗 保 险 公 费 医 疗 互 助 保 险 除 本 保 险 外 的 其 他 商 业 保 险 公 益 慈 善 机 构 第 三 方 责 任 人 等 实 际 获 得 的 补 偿 后 的 余 额 为 上 限 3.8 诉 讼 时 效 受 益 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 保 险 费 的 支 付 4.1 保 险 费 投 保 人 应 当 按 本 保 险 合 同 约 定 交 纳 保 险 费 投 保 人 未 按 约 定 交 纳 保 险 费 的, 保 险 人 对 被 保 险 人 在 投 保 人 未 按 约 定 交 纳 保 险 费 期 间 发 生 的 事 故 有 权 不 承 担 或 中 止 承 担 保 险 责 任, 具 体 载 明 于 本 保 险 合 同 续 保 时, 保 险 人 将 重 新 核 定 保 险 责 任 和 保 险 费 率 保 险 合 同 的 解 除 与 效 力 终 止 5.1 合 同 解 除 本 保 险 合 同 成 立 经 过 犹 豫 期 后, 投 保 人 可 申 请 解 除 本 保 险 合 同, 但 保 险 人 根 据 本 保 险 合 同 已 给 付 保 险 金 的 不 得 解 除 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 当 向 保 险 人 送 达 解 除 合 同 申 请 书 保 险 人 要 求 的 其 他 有 关 证 明 和 资 料, 投 保 人 为 自 然 人 的, 还 须 提 供 有 效 身 份 证 件 本 保 险 合 同 的 效 力 至 保 险 人 接 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 二 十 四 时 或 解 除 合 同 通 知 书 上 载 明 的 合 同 终 止 时 间 ( 二 者 中 以 较 晚 者 为 准 ) 终 止 保 险 人 自 收 到 完 整 的 证 明 和 资 料 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 本 保 险 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 5.2 效 力 终 止 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 保 险 人 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止, 在 此 之 前 发 生 的 保 险 事 故 不 受 此 限 : (1) 被 保 险 人 身 故 ; (2) 保 险 期 间 届 满 ; (3) 保 险 合 同 终 止 ; (4) 本 保 险 合 同 列 明 的 其 他 有 关 情 况 其 他 事 项 6.1 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 保 险 合 同 时, 保 险 人 应 当 向 投 保 人 说 明 本 保 险 合 同 的 内 容 对 本 保 险 合 同 中 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款, 保 险 人 在 订 立 合 同 时 应 当 在 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力
保 险 人 就 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 故 意 或 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 保 险 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 对 于 本 保 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 保 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 6.2 年 龄 错 误 被 保 险 人 申 报 的 出 生 日 期 或 年 龄 不 真 实 的, 分 别 按 下 列 对 应 情 形 处 理 : (1) 真 实 年 龄 不 符 合 本 保 险 合 同 约 定 的 年 龄 限 制 的, 保 险 人 可 解 除 该 被 保 险 人 的 资 格, 并 在 扣 除 手 续 费 后 退 还 保 险 费, 保 险 人 对 其 给 付 或 承 担 过 保 险 责 任 的, 被 保 险 人 应 当 退 还 相 应 保 险 金 ; (2) 导 致 少 付 保 险 费 的, 保 险 人 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 ; (3) 导 致 多 付 保 险 费 的, 保 险 人 会 无 息 退 还 多 交 部 分 保 险 费 6.3 被 保 险 人 变 动 在 保 险 期 间 内, 投 保 人 可 申 请 增 加 被 保 险 人 ( 简 称 加 保 ) 或 减 少 被 保 险 人 ( 简 称 减 保 ), 应 当 以 书 面 形 式 向 保 险 人 提 出 申 请 保 险 人 同 意 后 出 具 批 单, 并 在 本 保 险 合 同 中 批 注 6.3.1 加 保 投 保 人 应 当 在 15 日 内 书 面 通 知 保 险 人, 保 险 人 进 行 核 保 经 保 险 人 同 意, 保 险 人 自 投 保 人 通 知 书 载 明 的 起 始 日 期 开 始 按 相 关 约 定 对 其 承 担 保 险 责 任, 并 按 日 收 取 保 险 费 6.3.2 减 保 投 保 人 应 当 立 即 书 面 通 知 保 险 人, 并 向 保 险 人 退 还 保 险 卡 保 险 人 自 收 到 通 知 之 日 起 次 日 零 时 或 通 知 书 载 明 的 终 止 日 期 ( 以 较 晚 者 为 准 ) 起 终 止 对 相 应 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 按 日 退 还 相 应 未 满 期 保 险 费, 但 保 险 人 已 根 据 本 保 险 合 同 给 付 保 险 金 的 不 予 退 还 6.4 合 同 内 容 变 更 除 本 保 险 合 同 另 有 约 定 外, 经 投 保 人 与 保 险 人 协 商 同 意 后, 可 变 更 本 保 险 合 同 的 有 关 内 容, 在 本 保 险 合 同 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 上 加 以 批 注 或 附 贴 批 单 后 生 效, 或 由 投 保 人 与 保 险 人 订 立 合 同 变 更 书 面 协 议 后 生 效 6.5 联 系 方 式 变 更 投 保 人 被 保 险 人 和 受 益 人 的 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 应 当 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 保 险 人 否 则, 保 险 人 按 照 本 保 险 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 正 确 和 及 时 送 达 6.6 争 议 处 理 与 法 律 适 用 因 履 行 本 保 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 可 向 本 保 险 合 同 载 明 的 仲 裁 机 构 提 交 仲 裁 或 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 与 本 保 险 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 保 险 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 法 律 ) 释 义
7.1 周 岁 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 7.2 正 常 工 作 指 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 开 始 时, 该 被 保 险 人 体 力 和 智 力 上 能 够 使 其 每 周 至 少 30 小 时 从 事 并 胜 任 其 职 责 范 围 内 的 工 作, 且 在 此 前 3 个 月 内 无 连 续 10 日 旷 工 情 形 7.3 紧 急 情 况 指 突 然 发 生 的 会 导 致 立 即 死 亡 或 者 长 期 健 康 问 题 的 疾 病 或 伤 害 7.4 门 诊 指 被 保 险 人 确 因 临 床 需 要, 正 式 办 理 挂 号 手 续, 并 确 实 在 医 疗 机 构 的 门 诊 部 或 急 诊 部 接 受 治 疗 的 行 为 过 程, 但 不 包 括 休 养 疗 养 身 体 检 查 和 健 康 护 理 等 非 治 疗 性 行 为 7.5 住 院 指 被 保 险 人 确 因 临 床 需 要, 正 式 办 理 入 院 及 出 院 手 续, 并 确 实 入 住 医 疗 机 构 正 式 病 房 接 受 治 疗 的 行 为 过 程, 但 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 家 庭 病 床 挂 床 住 院, 以 及 休 养 疗 养 身 体 检 查 和 健 康 护 理 等 非 治 疗 性 行 为 7.6 日 间 住 院 指 完 全 出 于 接 受 医 学 必 需 的 治 疗 目 的 被 保 险 人 以 占 用 医 疗 机 构 病 床 但 不 过 夜 的 方 式 接 受 的 医 疗 7.7 医 学 必 需 指 针 对 伤 害 或 疾 病 本 身 的 医 疗 服 务 以 及 治 疗, 并 有 确 实 的 医 疗 需 要, 治 疗 应 具 医 学 依 据 并 符 合 医 学 上 的 普 遍 标 准 7.8 处 方 药 指 医 师 处 方 开 具 的 药 物 7.9 每 次 治 疗 对 于 门 诊 治 疗, 每 次 治 疗 指 被 保 险 人 在 一 日 ( 零 时 起 至 二 十 四 时 止 ) 在 同 一 所 医 院 同 一 个 科 室 就 一 个 医 师 就 诊 的 门 诊 或 急 诊 ; 对 于 住 院 治 疗, 每 次 治 疗 指 一 次 入 出 院 7.10 妊 娠 并 发 症 指 由 妊 娠 引 起 或 加 剧 的 症 状, 该 症 状 与 分 娩 不 同, 包 括 但 不 限 于 急 性 肾 炎 肾 变 病 心 代 偿 失 调 意 外 流 产 异 位 妊 娠 终 止 妊 娠 期 内 无 法 继 续 妊 娠 时 终 止 妊 娠 妊 娠 并 发 症 不 包 括 非 选 择 性 剖 腹 产 人 工 不 当 操 作 先 兆 流 产 偶 发 点 滴 性 出 血 妊 娠 期 内 医 师 处 方 要 求 的 休 养 孕 妇 恶 心 妊 娠 剧 吐 以 及 其 他 不 属 疾 病 分 类 学 上 妊 娠 并 发 症 类 的 难 产 相 关 症 状 7.11 物 理 治 疗 指 应 用 人 工 物 理 因 子 来 治 疗 疾 病 7.12 中 医 门 诊 指 在 医 疗 机 构 挂 号 中 医 接 受 门 诊 诊 疗 7.13 既 往 症 指 在 保 险 人 对 其 保 险 责 任 生 效 前 被 保 险 人 已 就 此 接 受 诊 断 医 学 咨 询 或 治 疗, 或 服 用 药 物, 或 显 现 症 状 的 疾 病 或 损 伤 7.14 试 验 性 治 疗 指 不 符 合 被 保 险 人 接 受 医 疗 所 在 地 医 学 界 认 可 实 践 的 治 疗 方 法 手 段 设 备 药 品 等, 比 如 治 疗 或 处 方 药 未 被 证 明 有 效, 治 疗 或 临 床 试 验 尚 未 在 被 保 险 人 接 受 治 疗 的 国 家 获 得 批 准, 处 方 药 被 用 于 其 许 可 证 规 定 以 外 的 目 的 7.15 专 业 护 士 指 国 家 护 士 注 册 机 构 护 士 登 记 名 册 中 登 记 在 案 的 护 士 7.16 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 用 于 治 疗 疾 病 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 7.17 艾 滋 病 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 简 称 7.18 艾 滋 病 病 毒 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 病 毒 的 简 称 7.19 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS) 其 定 义 以 世 界 卫 生 组 织 制 定 的 定 义 为 准 如 果 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 被 保 险 人 己 被 艾 滋 病 病 毒 感 染 或 患 艾 滋 病 7.20 先 天 性 疾 病 和 症 指 由 于 基 因 因 素 先 天 性 新 陈 代 谢 异 常 或 其 他 因 素 导 致 的 出 生 时 即 存 在 的 遗 传 性
状 疾 病 和 症 状 出 生 缺 陷 身 体 残 疾 智 障 等 发 育 不 完 全 正 常 的 疾 病 和 症 状, 这 些 疾 病 和 症 状 可 能 在 出 生 时 显 现 或 在 出 生 后 逐 步 显 现 7.21 手 续 费 指 每 份 保 险 合 同 或 每 一 被 保 险 人 平 均 承 担 的 保 险 人 营 业 费 用 佣 金 之 和, 为 25% 7.22 未 满 期 保 险 费 未 满 期 保 险 费 = 最 近 支 付 的 保 险 费 [1-( 该 保 险 费 所 保 障 的 已 经 过 日 数 / 该 保 险 费 所 保 障 的 期 间 日 数 )] 已 经 过 日 数 不 足 一 日 的, 按 照 一 日 计 算 7.23 未 满 期 净 保 险 费 未 满 期 净 保 险 费 = 未 满 期 保 险 费 (1-25%)