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1.18 家 庭 住 址 Home address 1.20 电 话 / 手 机 Home/mobile phone number 1.19 邮 政 编 码 Zip Code 1.21 电 子 邮 箱 E-mail address 1.22 婚 姻 状 况 Marital status 已 婚 Married 单 身 Single 其 他 Other(Please specify): 1.23 主 要 家 庭 成 员 ( 配 偶 子 女 父 母 等, 可 另 纸 ) Major family members(spouse, children,parents,et c.,may type on separate paper) 姓 名 国 籍 Nationality 职 业 Occupation 关 系 Relationship 1.24 紧 急 联 络 人 信 息 Emergency Contact 姓 名 与 申 请 人 的 关 系 Relationship with the applicant 1.25 申 请 人 申 请 签 证 时 所 在 的 国 家 或 地 区 Country or territory w the applicant is located when applying for this visa 手 机 Mobile phone number 二 旅 行 信 息 Part 2: Travel Information 官 方 访 问 Official Visit 2.1 申 请 入 境 事 由 Major purpose of your visit 旅 游 Tourism 交 流 考 察 访 问 Non-business visit 商 业 贸 易 Business & Trade 人 才 引 进 As introduced talent 执 行 乘 务 As crew member 过 境 Transit 短 期 探 望 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 Short-term visit to Chinese citizen or foreigner with Chinese permanent residence status 短 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 停 留 居 留 的 外 国 人 Short-term visit to foreigner residing in China due to work, study or other reasons 短 期 学 习 Short-term study for less than 180 days 短 期 采 访 报 道 As journalist for temporary news coverage 其 他 ( 请 说 明 )Other (Please specify): 常 驻 外 交 领 事 国 际 组 织 人 员 As resident diplomat,consul or staff of international organization 永 久 居 留 As permanent resident 工 作 Work 寄 养 As child in foster care 与 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 家 庭 团 聚 居 留 超 过 180 日 Family reunion for over 180 days with Chinese citizen or foreigner with Chinese permanent residence status 长 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 居 留 的 外 国 人 As accompanying family member of foreigner residing in China due to work, study or other reasons 长 期 学 习 Long-term study for over 180 days 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 As resident journalist 2.2 计 划 入 境 次 数 Intended number of entries 一 次 ( 自 签 发 之 日 起 3 个 月 有 效 ) One entry valid for 3 months from the date of issue 二 次 ( 自 签 发 之 日 起 3-6 个 月 有 效 )Twoentriesvalidfor3to6monthsfromthedateofissue 半 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 6 个 月 有 效 ) Multiple entries valid for 6 months from the date of issue 一 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 1 年 有 效 ) Multiple entries valid for 1 year from the date of issue 其 他 ( 请 说 明 )Other (Please specify): 2.3 是 否 申 请 加 急 服 务 Are you applying for express service? 注 : 加 急 服 务 须 经 领 事 官 员 批 准, 将 加 收 费 用 Note: Express service needs approval consular officials, and extra fees may apply. of 2.4 本 次 行 程 预 计 首 次 抵 达 中 国 的 日 期 Expected date of your first entry into China on this trip (yyyy-mm-dd) 第 2 页 共 4 页 / Page 2 of 4

2.5 预 计 行 程 中 单 次 在 华 停 留 的 最 长 天 数 Longest intended stay in China among all entries Days 日 期 Date 详 细 地 址 Detailed address 2.6 在 中 国 境 内 行 程 ( 按 时 间 顺 序, 可 附 另 纸 填 写 ) Itinerary in China (in time sequence,may type on separate paper) 2.7 谁 将 承 担 在 中 国 期 间 的 费 用? Who will pay for your travel and expenses during your stay in China? 姓 名 或 名 称 2.8 中 国 境 内 邀 请 单 位 或 个 人 信 息 Information of inviter in China 地 址 Address 联 系 电 话 Phone number 与 申 请 人 关 系 Relationship with the applicant 2. 9 是 否 曾 经 获 得 过 中 国 签 证? 如 有, 请 说 明 最 近 一 次 获 得 中 国 签 证 的 时 间 和 地 点 Have you ever been granted a Chinese visa? If applicable, please specify the date and place of the last time you were granted the visa. 2. 10 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 Other countries or territories you visited in the last 12 months 三 其 他 事 项 Part 3: Other Information 3. 1 是 否 曾 在 中 国 超 过 签 证 或 居 留 许 可 允 许 的 期 限 停 留?Have you ever overstayed your visa or residence permit in China? 3. 2 是 否 曾 经 被 拒 绝 签 发 中 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 中 国?Have you ever been refused a visa for China, or been refused entry into China? 3. 3 是 否 在 中 国 或 其 他 国 家 有 犯 罪 记 录?Do you have any criminal record in China or any other country? 3. 4 是 否 具 有 以 下 任 一 种 情 形 Are you experiencing any of the following conditions? 1 严 重 精 神 障 碍 Serious mental disorder 2 传 染 性 肺 结 核 病 Infectious pulmonary tuberculosis 3 可 能 危 害 公 共 卫 生 的 其 他 传 染 病 Other infectious disease of public health hazards 3. 5 近 30 日 内 是 否 前 往 过 流 行 性 疾 病 传 染 的 国 家 或 地 区?Did you visit countries or territories affected by infectious diseases in the last 30 days? 3. 6 如 果 对 3. 1 到 3. 5 的 任 何 一 个 问 题 选 择 是, 请 在 下 面 详 细 说 明 If you select Yes to any questions from 3.1 to 3.5, please give details below. 第 3 页 共 4 页 / Page 3 of 4

3. 7 如 果 有 本 表 未 涉 及 而 需 专 门 陈 述 的 其 他 与 签 证 申 请 相 关 的 事 项, 请 在 此 或 另 纸 说 明 If you have more information about your visa application other than the above to declare,please give details below or type on a separate paper. 3. 8 如 申 请 人 护 照 中 的 偕 行 人 与 申 请 人 一 同 旅 行, 请 将 偕 行 人 照 片 粘 贴 在 下 面 并 填 写 偕 行 人 信 息 If someone else travels and shares the same passport with the applicant, please affix their photos and give their information below. 偕 行 人 信 息 Information 偕 行 人 1 Person 1 偕 行 人 2 Person 2 偕 行 人 3 Person 3 姓 名 Full name 性 别 Sex 生 日 DOB(yyyy-mm-dd) 四 声 明 及 签 名 Part 4: Declaration & Signature 4. 1 我 声 明, 我 已 阅 读 并 理 解 此 表 所 有 内 容 要 求, 并 愿 就 所 填 报 信 息 和 申 请 材 料 的 真 实 性 承 担 一 切 法 律 后 果 I by declare that I have read and understood all the questions in this application and shall bear all the legal consequences for the authenticity of the information and materials I provided. 4. 2 我 理 解, 能 否 获 得 签 证 获 得 何 种 签 证 入 境 次 数 以 及 有 效 期 停 留 期 等 将 由 领 事 官 员 决 定, 任 何 不 实 误 导 或 填 写 不 完 整 均 可 能 导 致 签 证 申 请 被 拒 绝 或 被 拒 绝 进 入 中 国 I understand that whether to issue a visa, type of visa, number of entries, validity and duration of each stay will be determined by consular official, and that any false, misleading or incomplete statement may result in the refusal of a visa for or denial of entry into China. 4. 3 我 理 解, 根 据 中 国 法 律, 申 请 人 即 使 持 有 中 国 签 证 仍 有 可 能 被 拒 绝 入 境 I understand that, according to Chinese law, applicant may be refused entry into China even if a visa is granted. 申 请 人 签 名 Applicant s signature: 日 期 Date (yyyy-mm-dd): 注 : 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 须 由 父 母 或 监 护 人 代 签 Note: The parent or guardian shall sign on behalf of a minor under 18 years of a 五 他 人 代 填 申 请 表 时 填 写 以 下 内 容 Part 5 : If the application form is completed by another person on the applicant's behalf, please fill out the information of the one who completes the form 5. 1 姓 名 5. 2 与 申 请 人 关 系 Relationship with the applicant 5. 3 地 址 Address 5. 4 电 话 Phone number 5. 5 声 明 Declaration 我 声 明 本 人 是 根 据 申 请 人 要 求 而 协 助 填 表, 证 明 申 请 人 理 解 并 确 认 表 中 所 填 写 内 容 准 确 无 误 I declare that I have assisted in the completion of this form at the request of the applicant and that the applicant understands and agrees that the information provided is true and correct. 代 填 人 签 名 /Signature: 日 期 /Date (yyyy-mm-dd): 第 4 页 共 4 页 / Page 4 of 4