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阴 道 镜 检 查 个 案 追 踪 与 分 析 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 妇 幼 保 健 院 申 艳 1 2015.1

内 容 提 要 不 满 意 阴 道 镜 可 能 潜 伏 的 问 题 阴 道 镜 满 意 的 病 例, 也 有 宫 颈 浸 润 癌 的 可 能 不 可 忽 视 对 子 宫 颈 早 期 浸 润 癌 的 预 测 结 合 病 史 及 检 查 综 合 判 断 尤 其 重 要 异 常 腺 开 口 与 子 宫 颈 病 变 的 关 系 特 殊 疾 病 所 致 子 宫 颈 阴 道 镜 图 像 近 三 年 美 国 ASCCP 宫 颈 癌 筛 查 指 南

一 不 满 意 阴 道 镜 可 能 潜 伏 的 问 题 3

病 例 1 张 女 士,53 岁, 生 育 1-0-1-1, 宫 颈 冷 冻 治 疗 一 次 ( 具 体 不 详 ); 现 绝 经 3 年, 无 不 适, 来 院 体 检 TCT:ASCUS HPV:(+) 阴 道 镜 拟 诊 : 不 满 意 图 像 4

病 例 2 朱 女 士,45 岁,2012 年 3 月 因 少 量 不 规 则 阴 道 流 血 3 月 余 来 院 就 诊, 妇 检 见 宫 口 赘 生 物 约 2cm*2cm, 予 TCT 检 查, 嘱 月 经 干 净 3-7 天 来 院 摘 除 赘 生 物 一 周 取 TCT 报 告 :HSIL, 转 诊 阴 道 镜 检 查 追 问 病 史,2007 年 因 宫 颈 糜 烂 在 当 地 医 院 行 LEEP 术 阴 道 镜 拟 诊 : 不 满 意 图 像 ( 未 见 赘 生 物 ) 处 理 : 宫 颈 BP+ECC 5

临 床 思 考 转 化 区 Ⅰ Ⅱ 为 满 意 阴 道 镜 检 查 转 化 区 Ⅲ 型 为 不 满 意 阴 道 镜 检 查, 不 能 看 到 颈 管 内 有 无 病 变, 不 能 确 定 子 宫 颈 管 内 有 无 浸 润 正 常 转 化 区 的 特 征 : 由 未 成 熟 和 / 或 成 熟 化 生 的 鳞 状 上 皮 和 部 分 柱 状 上 皮 组 成, 包 括 : 化 生 上 皮 腺 体 开 口 柱 状 上 皮 小 岛 纳 氏 囊 肿 可 同 时 并 存, 也 可 单 独 出 现 6

转 化 区 的 类 型 Ⅰ 型 转 化 区 完 全 位 于 宫 颈 外 口 全 部 可 见 可 大 可 小 Ⅱ 型 转 化 区 部 分 在 宫 颈 内 口 部 分 可 见 宫 颈 外 口 部 分 可 大 可 小 Ⅲ 型 转 化 区 部 分 在 宫 颈 内 口 不 全 部 可 见 可 有 宫 颈 外 口 部 分 可 大 可 小 7

转 化 区 转 化 区 : 原 始 鳞 柱 交 界 和 新 的 鳞 柱 交 界 之 间 的 区 域 原 始 鳞 柱 交 界 : 胚 胎 期 形 成,66% 位 于 宫 颈 外 口,30% 位 于 颈 管 内 口,4% 位 于 阴 道 穹 窿 随 着 转 化 区 的 成 熟, 原 始 的 鳞 柱 交 界 就 不 再 可 能 描 绘 出 ( 纳 氏 滤 泡 和 腺 体 开 口 位 置 可 显 示 ) 几 乎 所 有 的 CIN 和 宫 颈 癌 均 发 生 于 转 化 区 8

阴 道 镜 检 查 满 意 不 满 意, 与 患 者 的 年 龄 激 素 水 平 阴 道 酸 碱 度 等 相 关 阴 道 镜 满 意 的 平 均 年 龄 32.1±7.1 岁 不 满 意 平 均 年 龄 43.8±11.8 岁, 随 着 年 龄 的 增 加 阴 道 镜 满 意 率 显 著 下 降, 由 26-30 岁 的 90.7%,41-45 岁 的 66.2%,55-60 岁 的 9.1% - 章 文 华 阴 道 镜 诊 断 宫 颈 手 术 疤 痕 变 形 妊 娠 绝 经 等 影 响 宫 颈 转 化 区 的 观 察 和 评 估 若 阴 道 镜 检 查 未 见 异 常, 而 细 胞 学 异 常 或 HPV(+) 或 临 床 可 疑, 应 常 规 在 四 个 象 限 转 化 区 接 近 SCJ 活 检, 并 行 子 宫 颈 管 诊 刮 术, 排 除 子 宫 颈 管 病 变 9

二 阴 道 镜 满 意 的 病 例, 也 有 宫 颈 浸 润 癌 的 可 能 10

病 例 3 丁 女 士,40 岁, 职 员, 性 生 活 出 血 三 年 外 院 TCT:ASCUS, 转 诊 宫 颈 科 HPV:16(+) 阴 道 镜 检 查 :LSIL HPV 处 理 :Bp+ECC, 病 理 :CIN2, 进 一 步 行 LEEP 11

病 例 4 李 女 士,37 岁, 性 生 活 出 血 2 年, 无 白 带 多, 无 下 腹 坠 痛 等 不 适,TCT 异 常 转 诊 宫 颈 科 TCT:ASC-H,HPV:16(+) 阴 道 镜 拟 诊 :HSIL HPV 12

临 床 思 考 阴 道 镜 检 查 满 意 浸 润 癌 的 漏 诊 :5.3% 阴 道 镜 检 查 不 满 意 浸 润 癌 的 漏 诊 :23.0% 阴 道 镜 检 查 满 意 ECC 阳 性 :4.2% 阴 道 镜 检 查 不 满 意 ECC 阳 性 : 35.3% 中 科 院 肿 瘤 研 究 所 研 究 资 料 阴 道 镜 检 查 鉴 别 高 度 CIN 的 准 确 性 64.9-92.6% 阴 道 镜 区 分 正 常 与 不 正 常 的 灵 敏 度 96% 特 异 度 48% -Singer THE CERVIX 13

三 不 可 忽 视 对 子 宫 颈 早 期 浸 润 癌 的 预 测 14

病 例 5 陈 女 士,47 岁, 水 样 白 带 半 年, 当 地 医 院 拟 诊 : 阴 道 炎, 多 次 治 疗, 仍 时 有 反 复 TCT:HSIL,HPV:16(+) 转 诊 阴 道 镜 检 查 当 天 分 泌 物 检 查 : 滴 虫 (-), 假 丝 酵 母 菌 (- ), 线 索 细 胞 (-), 清 洁 度 (+++) 白 带 培 养 : 支 原 体 (+), 淋 球 菌 (-) 15

病 例 6 龚 女 士,54 岁, 白 带 多 有 异 味 1 年 余, 当 地 医 院 拟 阴 道 炎, 多 次 口 服 阴 道 用 药 治 疗, 无 好 转 TCT:ASC- H, 转 诊 阴 道 镜 检 查 当 天 分 泌 物 检 查 : 滴 虫 (-), 假 丝 酵 母 菌 (- ), 线 索 细 胞 (-), 清 洁 度 (++++) 白 带 培 养 : 支 原 体 (-), 淋 球 菌 (-) 16

宫 颈 活 检 病 理 : 1 CIN II-III 级, 局 灶 CIN III 级, 取 材 表 浅, 不 除 外 浸 润 2 颈 管 : 破 碎 粘 膜 及 小 块 CIN II 级 病 变 鳞 状 上 皮 细 胞 CKC 病 理 : 宫 颈 组 织 :CIN III 级, 灶 性 病 变 呈 推 挤 状 向 间 质 浸 润, 深 度 <2mm, 宽 度 <5mm 17

临 床 思 考 异 常 转 化 区 观 察 : 异 常 上 皮 和 血 管 异 常 阴 道 镜 所 见 - 醋 酸 白 色 上 皮 宫 颈 上 皮 的 颜 色 表 面 构 型 边 界 : 透 亮 雪 白 或 浓 云 般 污 白 表 面 平 滑 或 高 低 不 平 边 界 清 或 不 清 异 常 阴 道 镜 所 见 - 血 管 变 化 点 状 血 管 : 细 小 点 状 血 管 粗 大 点 状 血 管 镶 嵌 : 细 小 均 匀 镶 嵌 粗 大 不 均 镶 嵌 异 型 血 管 : 血 管 形 态 走 向 间 距 呈 不 规 则 形 态, 有 不 规 则 收 缩 及 扩 张, 有 急 转 弯, 或 如 拖 长 的 逗 点 状 螺 旋 状 或 线 头 样 等 18

宫 颈 病 变 范 围 所 占 宫 颈 的 象 限 越 多, 醋 白 作 用 时 间 越 长, 表 明 病 变 越 重, 严 重 的 病 变 常 延 伸 至 颈 管 甚 至 堵 住 宫 口, 同 时 阴 道 镜 的 图 像 复 杂 多 样 致 密 的 醋 白 上 皮 内 有 粗 大 点 状 血 管 镶 嵌 ( 三 联 征 ), 通 常 提 示 高 度 CIN 或 早 期 浸 润 子 宫 颈 微 小 浸 润 癌, 阴 道 镜 图 像 没 有 客 观 的 观 察 指 标, 故 多 点 活 检 不 能 诊 断 微 小 浸 润, 需 要 行 宫 颈 锥 切 术, 必 要 时 做 冷 刀 锥 切 该 类 患 者 是 否 可 以 直 接 行 LEEP 或 CKC? 19

四 结 合 病 史 及 检 查 综 合 判 断 尤 其 重 要 20

病 例 7 李 女 士,42 岁 (2006 年 ), 半 年 前 外 院 TCT Hc2 均 正 常, 性 生 活 出 血 2 月, 半 月 前 外 院 阴 道 镜 检 查 : 未 见 异 常, 转 诊 我 院 宫 颈 科, 平 时 白 带 量 中, 色 微 黄, 无 异 味 当 天 分 泌 物 检 查 : 滴 虫 (-), 假 丝 酵 母 菌 (- ), 线 索 细 胞 (-), 清 洁 度 (+) 2006-6-30 阴 道 镜 拟 诊 : 宫 颈 赘 生 物 性 质 待 查, 予 摘 除 +ECC 21

病 例 8 巢 女 士 :34 岁, 职 员, 因 性 生 活 出 血 半 年,2012 年 3 月 我 院 宫 颈 科 就 诊 1 年 前 外 院 TCT Hc2 均 正 常 阴 道 镜 检 查 : 不 满 意 图 像, 转 化 区 型, 宫 颈 赘 生 物 性 质 待 查 宫 颈 活 检 + 颈 管 诊 刮 22

临 床 思 考 重 视 患 者 主 诉 性 生 活 出 血 的 重 要 性 仔 细 观 察 宫 颈 赘 生 物 的 外 观 质 地 等 特 性 多 数 宫 颈 腺 癌 与 HPV 感 染 关 系 密 切, 但 仍 有 少 数 病 例 病 因 不 明 确 对 于 有 典 型 症 状,TCT HPV 正 常 的 患 者, 仍 应 该 细 致 检 查 严 密 随 访 23

五 异 常 腺 开 口 与 宫 颈 病 变 的 关 系 24

病 例 9 刘 女 士,39 岁, 农 民, 因 宫 颈 冷 冻 后 三 月 白 带 仍 多 复 查, 发 现 宫 颈 赘 生 物, 转 诊 宫 颈 科 复 习 病 史, 宫 颈 冷 冻 治 疗 半 年 前,TCT: 炎 症, 偶 有 性 生 活 出 血 近 一 年, 冷 冻 治 疗 后 白 带 增 多, 呈 水 样 当 天 分 泌 物 检 查 : 滴 虫 (-), 假 丝 酵 母 菌 (- ), 线 索 细 胞 (-), 清 洁 度 (+++) 25

临 床 思 考 腺 上 皮 的 病 变 特 异 性 没 有 明 显 阴 道 镜 特 征 以 明 确 原 位 腺 癌 和 腺 癌 的 诊 断 多 数 宫 颈 早 期 腺 癌 是 在 鳞 状 上 皮 内 瘤 变 活 检 后 发 现 以 下 阴 道 镜 图 像 可 作 参 考 1 柱 状 上 皮 的 绒 毛 上 有 致 密 的 醋 白 上 皮 2 柱 状 上 皮 病 变 含 有 树 枝 状 或 根 茎 样 血 管 腺 体 开 口 3 异 型 血 管 而 看 不 到 CIN 中 典 型 的 点 状 血 管 和 镶 嵌 4 异 常 增 多 的 腺 体 开 口 多 个 袖 口 状 腺 开 口, 伴 大 量 粘 液 分 泌 宫 颈 物 理 治 疗 前 是 否 常 规 阴 道 镜 检 查 + 活 检

六 特 殊 病 原 体 感 染 所 致 子 宫 颈 阴 道 镜 图 像 27

病 例 10 孙 女 士,42 岁, 职 员 TCT:ASCUS,HPV(-),2014 年 2 月 19 日 就 诊 曾 于 2013 年 6 月 在 外 院 活 检 病 理 : 粘 膜 息 肉 样 增 生 伴 糜 烂 坏 死, 大 量 急 慢 性 炎 细 胞 浸 润 反 复 口 腔 溃 疡 十 余 年, 服 中 药 治 疗 28

临 床 思 考 这 一 例 是 比 较 少 见 的 病 例, 为 免 疫 系 统 疾 病 所 致 各 种 类 型 的 免 疫 系 统 疾 病, 造 成 机 体 免 疫 功 能 下 降, 引 起 的 表 现 也 不 尽 相 同, 应 加 以 重 视 和 识 别 29

阴 道 镜 检 查 的 优 势 和 局 限 性 优 势 : 临 床 医 生 与 病 理 医 生 之 间 的 桥 梁, 及 早 发 现 细 微 病 变 既 可 定 位, 又 可 定 性 迅 速 鉴 别 良 恶 性 病 变, 避 免 不 必 要 的 诊 断 性 锥 切 宫 颈 病 变 治 疗 后 随 访 的 有 效 方 法 局 限 性 : 不 能 观 察 到 颈 管 病 变 不 易 鉴 别 宫 颈 间 质 有 无 浸 润 阴 道 镜 检 查 满 意 也 有 漏 诊 浸 润 癌 的 风 险 解 读 阴 道 镜 图 像 有 一 定 的 主 观 性 30

提 高 阴 道 镜 诊 断 准 确 性 质 量 控 制 加 强 培 训 规 范 流 程 统 一 标 准 提 倡 多 点 活 检 及 宫 颈 管 诊 刮 术 检 查 中 几 点 建 议 : 使 用 5% 冰 醋 酸 溶 液, 每 天 浸 泡, 未 用 完 丢 弃 强 调 醋 酸 作 用 观 察 时 间, 即 时 采 图, 保 证 质 量 选 择 适 合 的 活 检 钳, 掌 握 活 检 技 巧 重 视 病 人 的 要 求, 加 强 沟 通 技 巧 完 善 推 广 网 络 阴 道 镜 31

阴 道 镜 检 查 程 序 1 病 人 的 准 备 : 阴 道 镜 检 查 指 证 时 间 宣 教 2 检 查 程 序 : 目 视 形 态 颜 色 白 斑 血 管 等, 3 涂 3-5% 醋 酸 (1 分 钟 ) 细 胞 脱 水 蛋 白 凝 固 识 别 :SCJ 和 TZ 360 动 态 观 察 醋 白 上 皮 ( 边 界 色 泽 部 位 时 间 等 ) 点 状 或 镶 嵌 血 管 有 无 异 型 血 管 等 4 涂 5% 碘 液 : 定 性 不 重 要, 但 能 帮 助 明 确 病 变 边 界 评 估 :TZ 观 察 是 否 满 意 正 常 与 否 拟 诊 LSIL HSIL 等 5 取 材 : 在 异 常 部 位 多 点 活 检 (BP) ECC LEEP ( 必 要 时 ) 6 记 录 登 记 : 解 释 病 情 随 访 治 疗 32

七 近 三 年 美 国 ASCCP 宫 颈 癌 筛 查 指 南

子 宫 颈 癌 筛 查 指 南 2012 年 ASCCP/ACS/ASCP(30 岁 以 上, 首 选 HPV 检 测 联 合 细 胞 学 )

2012 年 ACS/ASCCP/ASCP 宫 颈 癌 筛 查 指 南 人 群 推 荐 筛 查 方 法 <21 岁 21~29 岁 30~65 岁 不 筛 查 每 3 年 一 次 的 单 独 细 胞 学 筛 查 每 5 年 一 次 的 HPV 和 细 胞 学 联 合 筛 查 ( 优 先 推 荐 ) 每 3 年 一 次 的 单 独 细 胞 学 筛 查 ( 可 接 受 的 ) >65 岁 先 前 有 合 适 的 阴 性 筛 查 结 果 后 就 不 再 筛 查 美 国 癌 症 协 会 (American Cancer Society, ACS) 美 国 阴 道 镜 和 宫 颈 病 理 学 会 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) 美 国 临 床 病 理 学 会 (American Society for Clinical Pathology, ASCP)

2013 年 ASCCP 筛 查 流 程 更 新 对 30 岁 女 性, 细 胞 学 (-)HPV(+) 的 妇 女 进 行 HPV16/18 基 因 分 型 检 测 只 需 针 对 HPV16/18 基 因 分 型

2014 年 美 国 FDA 基 于 HPV 检 测 的 初 筛 : 25 以 上 人 群 cobas HPV 含 HPV16/18 分 型, 结 合 细 胞 学 分 流 常 规 筛 查 313335 394551 525658 596668 1618 cobas HPV Test HPV 其 它 12 种 hrhpv+ 16 + 18 + 细 胞 学 阴 道 镜 阴 性 ASC-US 12 个 月 随 访 阴 道 镜 Presented to FDA panel, 12 March 2014

对 25 岁 以 上 人 群, 不 同 筛 查 策 略 的 比 较 权 衡 CIN3+ 的 检 出 & 阴 道 镜 数 量 筛 查 策 略 筛 查 检 测 数 量 基 线 时 CIN3+ 发 现 1 例 CIN3+ 所 需 的 检 测 数 量 所 需 阴 道 镜 数 量 检 出 1 个 CIN3+ 所 需 阴 道 镜 数 量 细 胞 学 40901 171 241.5 2617 15.5 混 合 策 略 75494 213 357.0 1913 9.0 cobas HPV 一 线 初 筛 44009 233 190.1 1887 8.2 无 论 是 筛 查 所 需 检 测 数 量 CIN3+ 的 检 出 率 还 是 检 测 出 1 例 CIN3+ 所 需 阴 道 镜 数 量,cobas HPV 一 线 初 筛 的 筛 查 策 略 都 优 于 其 它 两 种 策 略

对 25 岁 以 上 人 群, 不 同 筛 查 策 略 的 比 较 针 对 CIN3+ 检 出 的 常 规 评 判 指 标 筛 查 策 略 相 对 敏 感 度 相 对 特 异 度 阳 性 预 测 值 阴 性 预 测 值 细 胞 学 1.00 1.00 6.47 99.41 混 合 策 略 1.25* 1.02 11.04* 99.52* cobas HPV 一 线 初 筛 1.37* 1.02 12.25* 99.58* * 相 比 细 胞 学 策 略, 有 显 著 性 差 异 Roche, data on file

各 种 筛 查 策 略 的 评 价 单 纯 细 胞 学, 敏 感 性 较 差 单 纯 HPV, 阴 道 镜 转 诊 率 过 高 HPV16/18 的 分 型, 可 帮 助 提 高 敏 感 度 控 制 阴 道 镜 转 诊 HPV test 结 合 细 胞 学 及 其 风 险 量 化 管 理 (ER-EM) EM), 可 提 高 CIN3 的 检 出 率, 并 可 有 效 控 制 阴 道 镜 数 量 LSIL 为 界 虽 然 可 减 少 阴 道 镜 转 诊, 但 敏 感 度 也 会 相 应 降 低, 是 否 以 ASCUS 为 好? 40

HPV 检 测 用 于 初 筛 FDA 仅 批 准 cobas HPV 检 测 用 于 检 测 用 于 一 线 初 筛 2014 年 4 月,FDA 批 准 cobas HPV 检 测 用 于 宫 颈 癌 一 线 初 筛 这 是 美 国 目 前 唯 一 获 批 此 用 途 的 HPV 检 测 方 法 筛 查 起 始 年 龄 从 25 岁 开 始 美 国 ASCCP/SGO 等 权 威 指 南, 也 正 在 评 估 将 HPV 初 筛 纳 入 到 指 南 中

HPV 用 于 宫 颈 癌 一 线 初 筛 的 国 际 动 向

宫 颈 疾 病 科 43

宫 颈 疾 病 治 疗 中 心 年 龄 范 围 : 婴 幼 儿 青 春 期 少 女 生 育 期 女 性 围 绝 经 期 女 性 疾 病 范 围 : 宫 颈 疾 病 的 诊 断 治 疗 特 别 是 宫 颈 癌 前 期 病 变 规 范 化 诊 断 治 疗 外 阴 阴 道 疾 病 的 诊 断 治 疗 特 色 检 查 : 阴 道 镜 手 术 种 类 : 女 性 下 生 殖 道 的 各 类 小 手 术, 特 别 是 宫 颈 的 LEEP 术 外 阴 白 色 病 变 的 聚 焦 超 声 治 疗 婴 幼 儿 小 阴 唇 粘 连 分 离 术 处 女 膜 修 复 术 等 44

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导 医 台 分 诊 及 信 息 录 入 46

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