破伤风疫苗

破 伤 风 疫 苗 WHO 立 场 文 件 依 据 为 各 成 员 国 提 供 卫 生 政 策 方 面 指 导 意 见 这 一 职 责, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 就 预 防 具 有 全 球 公 共 卫 生 影 响 的 疾 病 的 疫 苗 及 联 合 疫 苗 问 题, 发 布 一 系 列 定 期 更 新 的 立 场 文 件 这 些 文 件 着 重 关 注 疫 苗 在 大 规 模 免 疫 规 划 中 的 使 用, 归 纳 了 各 相 关 疾 病 与 疫 苗 的 基 本 背 景 信 息, 并 就 如 何 在 全 球 使 用 这 些 疫 苗 表 明 了 WHO 目 前 的 立 场 这 些 文 件 在 发 布 前 经 过 WHO 内 部 和 外 部 众 多 专 家 的 审 阅, 并 且 自 2006 年 4 月 以 来, 得 到 了 全 球 免 疫 战 略 咨 询 专 家 小 组 的 审 核 和 批 准 这 些 文 件 主 要 供 各 国 的 公 共 卫 生 官 员 和 免 疫 规 划 管 理 人 员 使 用 不 过, 对 这 些 立 场 文 件 感 兴 趣 的 还 可 能 包 括 一 些 国 际 资 助 机 构 疫 苗 生 产 企 业 医 学 界 和 科 学 媒 体 概 要 和 结 论 破 伤 风 是 由 破 伤 风 梭 状 芽 孢 杆 菌 ( 破 伤 风 杆 菌,Clostridium tetani) 引 起 的 感 染 性 细 菌 性 疾 病 在 厌 氧 条 件 下 ( 如 被 污 染 的 坏 死 性 伤 口 ), 这 种 无 所 不 在 的 杆 菌 可 产 生 一 种 毒 性 极 强 的 神 经 毒 素 破 伤 风 痉 挛 毒 素 破 伤 风 痉 挛 毒 素 可 阻 断 中 枢 神 经 系 统 中 的 抑 制 性 神 经 递 质, 引 发 肌 肉 强 直 和 痉 挛, 亦 即 破 伤 风 的 典 型 表 现 破 伤 风 可 在 任 何 年 龄 发 病, 即 便 有 了 现 代 加 强 监 护 的 条 件, 病 例 死 亡 率 也 非 常 高 绝 大 多 数 破 伤 风 病 例 与 生 育 相 关, 多 发 于 发 展 中 国 家, 主 要 见 于 不 洁 分 娩 和 产 后 卫 生 条 件 较 差 的 新 生 儿 和 孕 产 妇 儿 童 和 成 人 受 伤 后 发 生 破 伤 风 也 是 一 个 严 重 的 公 共 卫 生 问 题 破 伤 风 的 预 防 主 要 依 赖 于 抗 体, 并 且 只 能 通 过 主 动 免 疫 ( 破 伤 风 疫 苗 ) 或 被 动 免 疫 ( 破 伤 风 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 ) 实 现 破 伤 风 疫 苗 由 破 伤 风 类 毒 素 制 成, 后 者 是 一 种 经 过 处 理 的 神 经 毒 素, 可 诱 导 产 生 保 护 性 的 抗 毒 素 经 过 免 疫 的 孕 妇 可 将 抗 毒 素 经 胎 盘 传 递 给 胎 儿, 从 而 防 止 新 生 儿 发 生 破 伤 风 已 上 市 的 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 有 单 价 破 伤 风 类 毒 素 (TT), 白 喉 破 伤 风 联 合 疫 苗 (DT), 破 伤 风 减 量 白 喉 联 合 疫 苗 (dt) 以 及 白 喉 百 日 咳 破 伤 风 联 合 疫 苗 (DTwP, DTaP, dtap 或 dtap) 含 DT 的 疫 苗 用 于 7 岁 以 下 儿 童, 含 dt 疫 苗 用 于 7 岁 以 上 者 在 开 展 破 伤 风 免 疫 接 种 时 一 般 都 使 用 含 白 喉 类 毒 素 (D 或 d) 和 破 伤 风 类 毒 素 的 联 合 疫 苗, 而 不 使 用 单 纯 的 破 伤 风 类 毒 素 自 1974 年 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 开 始 实 施 扩 大 免 疫 规 划 (EPI) 以 来, DTP 联 合 疫 苗 就 一 直 是 其 中 的 一 部 分 一 些 含 有 DTP/DTaP 的 新 型 联 合 疫 苗 已 经 开 始 上 市, 其 中 包 括 用 于 预 防 乙 肝 b 型 流 感 嗜 血 杆 菌 和 脊 髓 灰 质 炎 的 疫 苗 一 般 认 为 破 伤 风 类 毒 素 非 常 安 全, 甚 至 可 用 于 免 疫 缺 陷 者 在 那 些 已 开 始 实 施 有 效 的 免 疫 规 划 并 具 备 高 标 准 卫 生 条 件 的 国 家, 母 亲 和 新 生 儿 破 伤 风 (MNT) 已 大 为 减 少 ( 以 地 区 为 单 位, 发 病 率 低 于 1/1000 活 产 儿 ), 但 破 伤 风 偶 可 感 染 免 疫 不 足 的 个 体, 尤 其 是 老 年 人 在 许 多 发 展 中 国 家,MNT 的 发 病 例 数 也 已 显 著 减 少 不 过,2004 年, 仍 有 约 4000 万 名 孕 妇 需 要 接 种 破 伤 风 疫 苗 以 预 防 与 生 育 相 关 的 破 伤 风 感 染, 约 有 2700 万 名 儿 童 未 完 成 破 伤 风 疫 苗 1

的 基 础 免 疫 程 序 控 制 破 伤 风 的 主 要 目 标 是 :(i) 在 全 球 范 围 内 消 除 MNT;(ii) 实 现 和 保 持 3 剂 次 DTP 的 高 免 疫 覆 盖 率, 并 实 现 和 保 持 适 当 水 平 的 加 强 免 疫, 从 而 预 防 各 年 龄 段 人 群 发 生 破 伤 风 目 前 推 荐 采 用 5 剂 次 的 儿 童 期 破 伤 风 免 疫 程 序 前 3 针 DTP3(DTwP 或 DTaP) 为 基 础 免 疫, 应 在 婴 儿 期 (1 岁 以 下 ) 接 种 ; 第 4 针 ( 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 ) 为 加 强 免 疫, 最 好 在 4~7 岁 接 种 ; 第 5 针 为 加 强 免 疫, 在 青 春 期 ( 如,12~15 岁 ) 接 种 加 强 免 疫 的 确 切 时 间 可 酌 情 考 虑 本 国 卫 生 服 务 覆 盖 状 况 而 定 如 儿 童 ( 包 括 女 童 ) 入 学 率 较 高, 应 考 虑 采 用 基 于 学 校 的 免 疫 接 种 规 划 来 提 供 加 强 免 疫 对 于 那 些 辍 学 / 失 学 儿 童, 需 要 采 取 有 针 对 性 的 措 施 在 许 多 国 家, 非 新 生 儿 破 伤 风 仍 然 是 十 分 严 重 的 公 共 卫 生 问 题, 尤 其 是 在 儿 童 和 青 少 年 中 在 年 轻 成 人 中 发 生 的 破 伤 风 常 常 反 映 了 该 国 儿 童 期 免 疫 接 种 规 划 的 覆 盖 率 较 低 在 提 供 推 荐 剂 量 的 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 时, 应 明 确 存 在 着 哪 些 障 碍 ; 同 时, 应 采 取 强 有 力 的 措 施 来 改 进 免 疫 接 种 规 划 在 所 有 地 区 的 执 行 状 况 除 实 施 儿 童 期 疫 苗 免 疫 规 划 外, 对 成 人 再 接 种 1 针 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 将 进 一 步 提 供 持 久 的 乃 至 有 可 能 是 终 生 的 保 护 因 此, 推 荐 在 成 人 中 加 打 第 6 针, 例 如 可 在 首 次 妊 娠 时 或 在 服 兵 役 期 间 接 种 在 青 春 期 或 成 人 期 接 种 首 剂 破 伤 风 疫 苗 者 只 需 接 种 5 剂, 但 间 隔 时 间 要 适 当, 以 获 得 长 期 保 护 在 那 些 MNT 仍 然 是 公 共 卫 生 问 题 的 国 家, 应 尤 其 注 意 对 育 龄 期 妇 女 开 展 免 疫 接 种 作 为 最 基 本 的 策 略, 适 合 接 种 破 伤 风 疫 苗 的 孕 妇 应 在 其 首 次 接 受 产 前 诊 断 时 接 受 常 规 接 种, 或 通 过 其 他 保 健 服 务 提 供 免 疫 接 种 如 孕 妇 的 免 疫 接 种 不 完 全 或 免 疫 接 种 史 不 明 确, 则 应 接 种 2 剂 次 的 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 : 首 剂 应 在 妊 娠 期 间 尽 早 接 种, 并 在 间 隔 至 少 4 周 后 接 种 第 2 剂 应 尽 量 完 成 推 荐 的 5 剂 次 免 疫 接 种 程 序, 如 在 产 妇 携 带 婴 儿 前 来 接 种 疫 苗 时, 以 及 在 准 备 下 次 妊 娠 时 ; 不 过, 应 注 意 两 个 剂 次 间 的 最 短 间 隔 在 某 些 地 区, 人 们 获 得 常 规 疫 苗 接 种 服 务 的 途 径 很 有 限, 其 消 除 破 伤 风 的 目 标 ( 破 伤 风 发 病 率 低 于 1/1000 活 产 儿 ) 也 并 未 实 现, 则 应 采 取 高 危 处 理 方 法 来 控 制 MNT 这 一 方 法 针 对 育 龄 期 妇 女 提 供 3 剂 次 的 破 伤 风 类 毒 素 接 种 ( 通 常 是 在 12 个 月 内 ) 此 项 行 动 倡 议 的 其 他 内 容 还 包 括 推 广 经 改 进 的 儿 童 期 免 疫 接 种 和 清 洁 分 娩 在 受 伤 后 选 用 何 种 类 型 的 破 伤 风 预 防 取 决 于 伤 口 的 性 质 和 免 疫 接 种 史 1 使 用 破 伤 风 抗 毒 素 ( 最 好 是 人 源 的 ) 进 行 被 动 免 疫 对 于 治 疗 来 说 是 必 不 可 少 的, 有 时 也 需 要 用 于 破 伤 风 的 预 防 ( 例 如, 伤 口 被 污 染 且 伤 者 未 完 成 免 疫 程 序 ) 破 伤 风 抗 毒 素 在 所 有 国 家 都 应 能 随 时 获 得, 不 过, 使 用 破 伤 风 类 毒 素 并 不 能 取 代 实 现 和 保 持 破 伤 风 疫 苗 高 覆 盖 率 的 必 要 性 1 Summary guide to tetanus prophylaxis in routine wound management. 见 : Heymann DL, ed. Control of communicable diseases manual, 18th ed. Washington, DC, American Public Health Association, 2004:532; Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health Organization, 2003:4 12. 2

改 进 国 家 监 测 和 报 告 系 统 ( 包 括 地 区 级 数 据 分 析 ) 对 于 合 理 制 定 免 疫 接 种 工 作 计 划 ( 包 括 应 对 MNT 的 高 危 处 理 方 法 ) 来 说 是 必 不 可 少 的 背 景 破 伤 风 通 常 是 致 死 性 的 感 染 性 疾 病, 由 产 毒 的 破 伤 风 梭 状 芽 孢 杆 菌 ( 破 伤 风 杆 菌,Clostridium tetani) 引 起 在 全 球 许 多 地 方, 破 伤 风 仍 然 是 严 重 的 公 共 卫 生 问 题, 尤 其 是 热 带 发 展 中 国 家 中 最 贫 穷 的 一 些 地 区, 这 些 地 区 破 伤 风 的 发 病 率 和 死 亡 率 主 要 由 MNT 所 致 2002 年, 全 世 界 因 破 伤 风 所 致 的 死 亡 总 人 数 约 为 213,000 人, 其 中 新 生 儿 死 于 破 伤 风 者 约 占 18 万 人, 孕 产 妇 死 于 破 伤 风 者 可 能 高 达 15,000~30,000 人 破 伤 风 通 过 免 疫 接 种 和 含 破 伤 风 类 毒 素 (TT) 疫 苗 是 完 全 可 以 预 防 的 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 目 前 在 全 球 范 围 内 已 被 纳 入 儿 童 期 免 疫 规 划 不 过, 为 获 得 持 久 的 免 疫 力, 需 要 接 种 加 强 剂 次 的 疫 苗 在 一 些 国 家, 通 过 国 家 免 疫 规 划 已 在 数 十 年 间 保 持 了 含 TT 疫 苗 的 高 覆 盖 率, 破 伤 风 已 极 其 罕 见, 但 偶 可 见 于 老 年 人 或 其 他 未 接 种 疫 苗 / 未 完 成 免 疫 程 序 的 人 员 而 在 另 外 一 些 国 家, 国 家 免 疫 规 划 的 实 施 状 况 较 差, 许 多 育 龄 期 妇 女 对 与 生 育 相 关 的 破 伤 风 缺 乏 保 护 能 力 病 原 体 和 疾 病 破 伤 风 杆 菌 是 一 种 能 形 成 芽 孢 的 严 格 厌 氧 杆 菌 芽 孢 在 自 然 环 境 中 广 泛 存 在, 尤 其 是 在 暖 湿 地 区 的 土 壤 中, 且 可 经 人 类 和 动 物 的 肠 道 携 带 芽 孢 进 入 坏 死 性 伤 口 后 转 化 为 可 产 生 毒 素 的 破 伤 风 杆 菌 破 伤 风 杆 菌 的 侵 入 部 位 在 某 些 病 例 中 很 难 确 定, 或 在 症 状 出 现 时 已 不 可 识 别 孕 产 妇 破 伤 风 系 由 不 洁 分 娩 或 流 产 所 致 ; 在 破 伤 风 特 异 性 抗 体 未 达 到 保 护 性 浓 度 的 婴 儿 中, 如 使 用 不 洁 器 械 切 断 脐 带, 或 使 用 被 污 染 的 材 料 包 扎 新 生 儿 脐 带 残 端, 就 可 能 导 致 发 生 新 生 儿 破 伤 风 破 伤 风 杆 菌 产 生 的 最 重 要 的 毒 素 是 毒 性 极 强 的 破 伤 风 痉 挛 毒 素 这 种 毒 素 可 阻 断 中 枢 神 经 系 统 中 的 抑 制 性 神 经 递 质, 引 发 肌 肉 强 直 和 痉 挛, 亦 即 破 伤 风 的 典 型 表 现 破 伤 风 的 潜 伏 期 通 常 为 3~21 天 ( 中 位 数 7 天, 范 围 0~>60 天 ) 在 多 数 病 例 中, 新 生 儿 破 伤 风 在 出 生 后 3~14 天 即 可 发 病 在 超 过 80% 的 病 例 中, 破 伤 风 表 现 为 全 身 性 强 直 性 疾 病 典 型 特 征 则 早 期 表 现 为 面 部 肌 肉 痉 挛 ( 牙 关 紧 闭 和 痉 笑 ), 继 以 背 肌 痉 挛 ( 角 弓 反 张 ) 和 突 发 的 全 身 性 强 直 性 癫 痫 ( 破 伤 风 痉 挛 ) 声 门 痉 挛 可 诱 发 猝 死 在 新 生 儿 破 伤 风 中, 全 身 性 痉 挛 出 现 前 常 表 现 为 不 能 吮 吸 或 接 受 喂 食 和 过 度 哭 闹 破 伤 风 的 病 死 率 在 10%~70% 之 间, 视 治 疗 措 施 患 者 的 年 龄 和 总 体 健 康 而 异 老 年 和 婴 幼 儿 患 者 如 不 住 院 和 接 受 加 强 治 疗, 死 亡 率 几 乎 可 达 100% 在 具 备 最 佳 医 疗 条 件 的 医 院 中, 死 亡 率 可 降 至 10%~20% 破 伤 风 的 诊 断 基 于 临 床 特 征, 并 不 需 要 实 验 室 确 诊 WHO 关 于 新 生 儿 破 伤 风 的 定 义 是 : 新 生 儿 在 出 生 后 前 2 天 具 备 正 常 的 吮 吸 和 啼 哭 能 力, 但 在 第 3~28 日 丧 失 这 种 能 力, 出 现 强 直 和 痉 挛 等 症 状 的 疾 病 3

治 疗 包 括 伤 口 护 理 ( 需 要 时 ) 和 对 症 ( 与 破 伤 风 相 关 的 症 状 和 并 发 症 ) 处 理 及 时 以 抗 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 和 适 宜 的 抗 生 素 进 行 治 疗 可 阻 止 病 情 的 进 展, 但 不 可 能 影 响 现 有 的 病 理 变 化 保 护 性 免 疫 应 答 针 对 破 伤 风 的 免 疫 力 是 通 过 抗 体 介 导 的, 取 决 于 抗 毒 素 中 和 破 伤 风 痉 挛 毒 素 的 能 力 临 床 破 伤 风 的 恢 复 并 不 意 味 着 未 来 对 这 种 疾 病 就 具 备 了 保 护 能 力 ; 免 疫 力 只 能 通 过 主 动 免 疫 和 被 动 免 疫 获 得 孕 妇 体 内 的 破 伤 风 抗 毒 素 可 经 胎 盘 传 递 给 胎 儿 因 此, 如 孕 妇 接 种 过 加 强 剂 次 的 疫 苗 或 在 分 娩 前 至 少 2 周 前 接 种 过 基 础 免 疫 程 序 中 的 第 2 针, 则 母 亲 和 婴 儿 都 可 免 于 感 染 与 生 育 相 关 的 破 伤 风 如 果 最 后 一 针 是 在 分 娩 后 2 周 内 接 种 的, 由 此 诱 导 的 加 强 免 疫 应 答 可 能 不 足 以 确 保 对 新 生 儿 的 保 护 但 无 论 如 何, 仍 应 抓 紧 时 机 接 种 此 针, 以 便 为 未 来 的 妊 娠 提 供 保 护 在 多 数 情 况 下, 循 环 的 血 液 中 对 破 伤 风 有 保 护 作 用 的 抗 毒 素 最 低 浓 度 视 采 用 的 检 测 方 法 而 异 如 采 用 体 内 中 和 试 验 或 改 良 后 的 ELISA 方 法 检 测, 浓 度 超 过 0.01 IU/ml 即 视 为 具 有 保 护 力 ; 如 采 用 的 是 标 准 的 ELISA 技 术, 则 抗 毒 素 浓 度 至 少 应 达 到 0.1~0.2 IU/ml 不 过, 也 有 抗 毒 素 浓 度 高 于 这 些 阈 值 而 仍 然 发 生 破 伤 风 的 病 例 记 录 因 此, 保 护 性 抗 体 浓 度 不 能 视 为 在 所 有 情 况 下 都 能 确 保 足 够 的 免 疫 力 相 关 工 作 的 目 标 应 立 足 于 终 生 保 持 较 高 的 抗 体 浓 度 破 伤 风 类 毒 素 破 伤 风 疫 苗 是 用 破 伤 风 类 毒 素 制 成 的 传 统 的 生 产 工 艺 包 括 : 在 有 利 于 产 毒 的 液 体 培 养 基 中 培 养 产 毒 的 破 伤 风 杆 菌, 用 过 滤 的 方 法 收 获 毒 素, 经 用 甲 醛 脱 毒 制 成 类 毒 素, 再 经 若 干 步 骤 进 行 纯 化, 最 终 灭 菌 为 提 高 免 疫 原 性, 类 毒 素 以 铝 盐 或 钙 盐 吸 附 吸 附 破 伤 风 类 毒 素 通 过 肌 肉 注 射 接 种 破 伤 风 类 毒 素 较 稳 定, 可 暴 露 于 20 的 环 境 温 度 达 数 月, 并 可 在 37 下 贮 存 数 周, 效 力 仍 不 会 出 现 明 显 的 下 降 不 过, 如 环 境 温 度 达 到 56, 该 疫 苗 在 2 小 时 内 即 可 被 破 坏 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 应 贮 存 于 +4 (2 8) 如 疫 苗 曾 被 冷 冻, 则 不 应 使 用 类 毒 素 的 效 力 以 具 有 保 护 作 用 的 国 际 单 位 (IU) 表 示, 此 效 力 单 位 是 通 过 评 估 免 疫 豚 鼠 或 小 鼠 经 破 伤 风 毒 素 攻 击 后 的 生 存 率 确 定 的 根 据 WHO 的 要 求 2, 单 价 破 伤 风 类 毒 素 的 效 力 不 得 低 于 每 剂 (0.5 ml)40 IU( 在 豚 鼠 或 小 鼠 中 测 定 ); 如 破 伤 风 类 毒 素 与 白 喉 和 全 细 胞 百 日 咳 疫 苗 联 合, 则 不 得 低 于 40 IU( 在 豚 鼠 中 测 定 ) 或 60 IU( 在 小 鼠 中 测 定 ) 在 国 际 市 场 上, 破 伤 风 类 毒 素 有 单 价 抗 原 疫 苗 (TT) 白 喉 破 伤 风 联 合 疫 苗 (DT 或 dt, 视 白 喉 类 毒 素 的 含 量 而 定 ) 以 及 百 日 咳 - 白 喉 类 毒 素 - 破 伤 风 联 合 疫 苗 (DTwP, DTaP, dtap 或 dtap) 百 日 咳 疫 苗 有 全 细 胞 百 日 咳 疫 苗 (wp) 和 无 细 胞 百 日 咳 疫 苗 (ap), 并 根 据 百 日 咳 抗 原 的 含 量 记 作 ap 或 ap 此 外, 以 DTwP 或 DTaP 为 基 础 的 联 合 疫 苗 早 已 开 始 上 市 供 应, 其 中 包 括 灭 活 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 乙 2 Requirements for diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines. WHO Technical Report Series, No. 800, 1990, Annex 2; Recommendations for diphtheria, tetanus, pertussis and combined vaccines (Amendments 2003). WHO Technical Report Series, No. 927, 2005, Annex 5. 4

肝 疫 苗 和 b 型 嗜 血 流 感 杆 菌 疫 苗 疫 苗 的 效 力 和 保 护 效 果 接 种 首 剂 疫 苗 后 的 保 护 是 不 完 全 的, 但 完 成 两 针 接 种 后 绝 大 多 数 受 种 者 的 抗 毒 素 浓 度 都 可 达 到 保 护 性 水 平 ; 接 种 第 3 针 后 几 乎 100% 的 受 种 者 可 获 得 免 疫 力 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 的 接 种 应 至 少 间 隔 4 周 较 长 的 间 隔 时 间 可 增 加 免 疫 应 答 的 强 度 和 持 续 时 间, 但 不 能 以 此 为 借 口 延 误 免 疫 接 种 破 伤 风 类 毒 素 的 效 力 和 保 护 效 果 已 得 到 充 分 证 实 在 多 数 临 床 试 验 中, 该 疫 苗 的 保 护 效 力 自 80% 至 100% 不 等 20 世 纪 40 年 代, 美 国 首 度 引 进 破 伤 风 疫 苗 接 种, 此 后 破 伤 风 的 发 病 率 大 幅 下 降 ( 自 1947 年 的 0.4/10 万 降 至 20 世 纪 90 年 代 末 期 的 0.02/10 万 ) 在 哥 伦 比 亚 乡 村 地 区 举 行 的 一 项 双 盲 对 照 研 究 中, 接 种 过 2 至 3 剂 破 伤 风 疫 苗 的 母 亲 所 生 婴 儿 中 没 有 新 生 儿 破 伤 风 发 生, 而 在 那 些 未 接 种 疫 苗 的 对 照 组 中, 死 亡 率 高 达 78/1000 活 产 儿 在 其 他 许 多 国 家 也 观 察 到 了 类 似 现 象 : 在 引 进 大 规 模 破 伤 风 疫 苗 免 疫 接 种 后, 新 生 儿 破 伤 风 死 亡 率 显 著 下 降 偶 尔 也 有 报 道 称, 虽 然 孕 产 妇 既 往 有 破 伤 风 疫 苗 接 种 史, 但 新 生 儿 未 能 获 得 对 破 伤 风 的 保 护 在 此 类 病 例 中, 导 致 免 疫 保 护 力 缺 失 的 原 因 有 : 免 疫 接 种 史 不 清 疫 苗 接 种 程 序 不 当 使 用 了 低 效 力 的 疫 苗 母 体 免 疫 应 答 差 以 及 经 胎 盘 传 递 的 抗 体 不 足 在 已 被 疟 疾 感 染 的 孕 妇 中, 接 种 破 伤 风 疫 苗 后 诱 导 的 免 疫 应 答 与 未 妊 娠 的 健 康 成 人 相 似 虽 然 目 前 有 关 疟 疾 对 经 胎 盘 传 递 的 破 伤 风 特 异 性 抗 体 有 何 影 响 尚 无 一 致 意 见, 但 即 便 存 在 某 种 影 响, 也 应 该 是 微 乎 其 微 的 像 其 他 疫 苗 一 样, 破 伤 风 类 毒 素 诱 导 的 抗 体 应 答 在 AIDS 患 儿 中 会 受 到 损 害 不 过, 对 于 围 产 期 感 染 HIV 的 儿 童 来 说,2 岁 前 都 可 获 得 令 人 满 意 的 抗 体 应 答 在 已 感 染 HIV 的 成 人 中, 破 伤 风 类 毒 素 诱 导 的 抗 体 应 答 要 低 于 非 HIV 感 染 者, 但 抗 体 浓 度 仍 然 较 高, 表 明 人 体 对 免 疫 接 种 产 生 了 阳 性 反 应 免 疫 保 护 的 持 久 性 抗 体 的 浓 度 亲 和 力 以 及 保 护 的 持 久 性 取 决 于 很 多 因 素, 如 受 种 者 的 年 龄 接 种 的 剂 次 数 和 各 剂 次 之 间 的 间 隔 时 间 婴 儿 期 的 3 针 DTP 可 提 供 3~5 年 的 保 护, 而 第 4 针 加 强 免 疫 ( 如, 在 儿 童 期 早 期 ) 则 可 为 青 少 年 期 提 供 保 护, 再 进 行 1~2 针 加 强 免 疫 将 为 整 个 成 人 期 提 供 保 护 ( 据 称 可 达 20~30 年 ) 间 隔 25~30 年 后 再 免 疫 仍 可 引 起 加 强 免 疫 应 答, 这 表 明 免 疫 记 忆 可 持 续 存 在 不 良 事 件 破 伤 风 类 毒 素 可 单 独 使 用, 也 可 以 多 种 固 定 的 联 合 疫 苗 形 式 提 供, 且 都 已 被 认 为 是 非 常 安 全 的 TT 和 dt 在 整 个 妊 娠 期 都 可 使 用 ; 免 疫 缺 陷 状 态 ( 如 HIV 感 染 ) 并 不 是 该 疫 苗 的 使 用 禁 忌 破 伤 风 类 毒 素 可 引 起 轻 微 的 局 部 反 应, 如 疼 痛 红 斑 ( 发 生 率 25%~85%), 偶 可 见 结 节 ; 也 有 过 无 菌 性 脓 肿 的 报 道, 但 极 为 罕 见 ( 每 百 万 剂 次 可 见 1~10 例 ) 轻 微 的 全 身 性 反 应 包 括 发 热 疼 痛 和 不 适, 可 见 于 0.5%~1% 加 强 免 疫 的 受 接 种 者 总 的 来 看, 随 着 剂 次 的 增 加, 局 部 反 应 和 全 身 反 5

应 都 可 增 加 严 重 的 全 身 性 不 良 事 件 ( 如 过 敏 反 应 和 臂 丛 神 经 炎 ) 极 其 罕 见 ( 每 百 万 剂 次 中 过 敏 反 应 为 1~6 例, 臂 丛 神 经 炎 为 5~10 例 ) 尽 管 偶 有 谣 传, 但 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 并 不 含 有 可 致 避 孕 或 流 产 的 成 分 WHO 对 疫 苗 的 总 的 立 场 作 为 用 于 大 规 模 公 共 卫 生 干 预 的 疫 苗 应 符 合 现 行 的 WHO 质 量 要 求 3 ; 应 较 安 全, 在 所 有 目 标 人 群 中 使 用 后 能 显 著 影 响 疾 病 的 传 播 ; 如 拟 在 婴 儿 或 低 龄 儿 童 中 使 用, 应 能 较 方 便 地 适 应 国 家 儿 童 免 疫 规 划 所 规 定 的 免 疫 程 序 和 时 间 ; 如 与 其 他 疫 苗 同 时 使 用, 应 不 会 显 著 干 扰 这 些 疫 苗 诱 导 的 免 疫 应 答 ; 配 制 的 疫 苗 适 合 普 通 的 技 术 限 制 要 求, 如 冷 藏 和 贮 存 能 力 ; 针 对 不 同 的 市 场 制 订 合 理 的 价 格 WHO 对 破 伤 风 疫 苗 的 立 场 破 伤 风 类 毒 素 完 全 符 合 所 有 上 述 的 WHO 一 般 要 求 无 论 是 单 价 抗 原 还 是 联 合 疫 苗, 破 伤 风 类 毒 素 在 全 球 各 地 都 可 随 时 获 得 控 制 破 伤 风 的 主 要 目 标 是 :(i) 在 全 球 范 围 内 消 除 MNT;(ii) 实 现 和 保 持 3 剂 次 DTP 的 高 免 疫 覆 盖 率, 并 实 现 和 保 持 适 当 水 平 的 加 强 免 疫, 从 而 预 防 各 年 龄 段 人 群 发 生 破 伤 风 MNT 的 预 防 1989 年,WHO 呼 吁 全 球 消 除 MNT 此 后, 全 球 新 生 儿 破 伤 风 的 死 亡 人 数 由 20 世 纪 80 年 代 的 80 万 人 左 右 降 至 2002 年 的 18 万 人 虽 然 所 取 得 的 成 就 令 人 瞩 目, 但 无 论 是 1995 年 提 出 的 消 除 新 生 儿 破 伤 风 的 目 标, 还 是 2005 年 继 之 提 出 的 使 MNT 不 再 成 为 公 共 卫 生 问 题 的 目 标 都 未 能 实 现 不 幸 的 是, 为 那 些 到 产 前 诊 所 或 其 他 提 供 免 疫 接 种 的 卫 生 保 健 中 心 就 诊 的 孕 妇 接 种 疫 苗 的 机 会 常 常 被 错 过 此 外, 许 多 孕 妇 在 向 诊 所 报 告 妊 娠 状 况 时 已 为 时 过 晚, 不 能 再 通 过 破 伤 风 类 毒 素 免 疫 接 种 获 得 保 护 ; 她 们 也 没 有 在 产 后 接 种 破 伤 风 疫 苗, 而 如 果 接 种 疫 苗 本 来 是 能 够 为 她 们 未 来 的 妊 娠 提 供 保 护 的 在 那 些 尚 未 实 现 消 除 目 标 ( 以 地 区 为 单 位, 发 病 率 低 于 1/1000 活 产 儿 ) 4 的 国 家, 应 将 用 于 控 制 新 生 儿 破 伤 风 的 高 危 处 理 方 法 纳 入 消 除 新 生 儿 破 伤 风 战 略 该 方 法 针 对 的 是 所 有 育 龄 期 妇 女, 其 内 容 包 括 : 大 规 模 开 展 免 疫 接 种 活 动 ( 补 充 免 疫 活 动, SIAs), 在 育 龄 期 妇 女 中 接 种 3 针 TT( 或 dt), 其 中 第 1 针 与 第 2 针 之 间 至 少 间 隔 4 周, 第 2 针 与 第 3 针 之 间 至 少 间 隔 6 个 月 推 广 清 洁 分 娩 也 是 其 中 的 内 容 除 了 在 SIAs 期 间 提 供 3 针 疫 苗 外, 还 需 接 种 2 针 加 强 剂 次 的 疫 苗, 以 便 为 那 些 不 能 确 定 是 否 在 儿 童 期 接 种 过 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 的 妇 女 提 供 长 期 保 护 自 1999 年 至 2005 年, 通 过 实 施 这 一 策 略, 全 球 约 有 6400 万 名 妇 女 接 种 了 至 少 2 个 剂 次 的 破 伤 风 类 毒 素 3 GPV policy statement. Geneva, World Health Organization, 1996 (WHO/VSQ/GEN/96.02 Rev.1; 可 从 以 下 网 址 获 取 http://www.who.int/vaccines-documents/docspdf/www9637.pdf) 4 Field manual for neonatal tetanus elimination. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/V&B/99.14). 6

普 通 人 群 的 破 伤 风 预 防 在 许 多 发 展 中 国 家, 工 作 重 心 仍 然 放 在 消 除 MNT; 不 过, 与 此 同 时 需 要 加 强 国 家 儿 童 期 免 疫 规 划, 保 护 其 他 人 群 免 得 破 伤 风, 并 为 育 龄 妇 女 的 后 代 提 供 免 疫 力 2004 年, 全 球 约 有 2700 万 名 儿 童 仍 未 能 接 种 第 3 针 DTP 在 提 供 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 时, 应 明 确 存 在 哪 些 障 碍 ; 同 时, 应 采 取 强 有 力 的 措 施 来 改 进 那 些 尚 不 完 善 的 免 疫 接 种 规 划 大 多 数 发 达 国 家 和 转 型 期 国 家 已 经 通 过 开 展 清 洁 分 娩 和 长 期 使 用 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 实 现 了 消 除 MNT 的 目 标 在 这 些 国 家, 破 伤 风 仍 偶 有 发 生, 尤 其 是 未 接 种 过 疫 苗 的 老 年 人 在 这 种 情 况 下, 破 伤 风 疫 苗 接 种 政 策 的 目 标 应 立 足 于 保 持 基 础 免 疫 的 高 覆 盖 率, 并 通 过 充 分 的 加 强 免 疫 确 保 为 人 群 提 供 终 生 保 护 受 伤 后 的 破 伤 风 预 防 虽 然 经 过 充 分 免 疫 的 个 体 对 于 破 伤 风 具 备 足 够 的 保 护 能 力, 但 接 诊 医 师 在 治 疗 受 伤 的 患 者 时, 除 采 取 其 他 预 防 措 施 外, 还 可 加 强 1 针 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 根 据 伤 害 的 严 重 程 度 以 及 既 往 破 伤 风 疫 苗 接 种 史 的 可 靠 程 度, 如 上 次 免 疫 接 种 是 在 10 年 前 进 行 的 ( 对 于 伤 口 较 严 重 的 病 例, 则 规 定 为 5 年 前 ), 则 应 接 种 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 对 于 未 完 成 基 础 免 疫 者, 应 尽 快 完 成 免 疫 程 序 此 外, 使 用 破 伤 风 抗 毒 素 ( 最 好 是 人 源 的 ) 的 被 动 免 疫 对 于 预 防 破 伤 风 有 时 也 很 有 必 要 ( 例 如, 伤 口 被 污 染 且 伤 者 未 完 成 免 疫 程 序 ) 此 类 抗 毒 素 对 于 破 伤 风 病 例 的 治 疗 来 说 也 是 必 不 可 少 的, 在 所 有 国 家 应 随 时 可 以 获 得 破 伤 风 疫 苗 的 免 疫 程 序 基 础 免 疫 程 序 以 及 加 强 免 疫 程 序 的 次 数 和 时 间 在 各 国 间 差 异 甚 大, 通 常 也 反 映 了 所 在 国 的 流 行 病 学 状 况 免 疫 规 划 和 经 济 情 况 在 理 想 情 况 下, 每 个 人 都 必 须 在 儿 童 期 接 种 总 共 5 个 剂 次 的 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗, 继 而 在 成 年 期 早 期 接 种 第 6 针 以 确 保 在 整 个 育 龄 期 乃 至 终 生 都 对 破 伤 风 具 有 免 疫 力 即 便 是 在 多 年 以 后, 中 途 中 断 的 基 础 免 疫 或 加 强 免 疫 程 序 都 没 有 必 要 从 头 开 始 ; 事 实 上, 免 疫 程 序 只 需 直 接 补 种 原 来 本 该 接 种 的 剂 次 即 可 一 个 人 终 生 接 种 的 所 有 剂 次 都 应 记 载 于 终 生 疫 苗 接 种 卡 上 7 岁 以 下 的 儿 童 应 使 用 DTwP 或 DTaP 联 合 疫 苗 ; 大 于 7 岁 的 各 年 龄 段 应 使 用 dt 联 合 疫 苗, 以 便 促 进 和 保 持 白 喉 的 免 疫 力 某 些 国 家 已 开 始 供 应 一 种 或 多 种 配 方 的 dtap 供 青 少 年 和 成 人 使 用, 这 类 疫 苗 中 百 日 咳 和 白 喉 抗 原 的 含 量 都 有 所 减 少 WHO 建 议 3 针 基 础 免 疫 应 在 婴 儿 期 (1 岁 以 前 ) 接 种 如 幼 儿 中 发 生 百 日 咳 的 危 险 极 高, 则 应 在 6 周 龄 时 即 接 种 第 1 针 DTP, 然 后 至 少 间 隔 4 周 ( 如, 在 10 周 龄 和 14 周 龄 ) 接 种 第 2 针 和 第 3 针 加 强 免 疫 的 具 体 时 间 可 以 比 较 灵 活, 可 酌 情 考 虑 本 国 卫 生 服 务 的 覆 盖 状 况 在 理 想 情 况 下, 加 强 免 疫 的 剂 次 应 在 4~7 岁 时 提 供, 另 一 针 则 在 青 春 期 ( 如,12~15 7

岁 ) 提 供 除 儿 童 期 免 疫 规 划 外, 在 成 人 期 可 加 强 免 疫 一 针, 以 确 保 长 期 乃 至 持 续 终 生 的 保 护 因 此, 建 议 对 成 人 接 种 第 6 针, 例 如 可 在 首 次 妊 娠 时 或 在 服 兵 役 期 间 随 着 全 球 范 围 内 儿 童 ( 包 括 女 童 ) 入 学 率 的 不 断 提 高, 基 于 学 校 的 免 疫 规 划 将 变 得 越 来 越 重 要, 在 条 件 具 备 的 地 区 应 积 极 予 以 实 施 在 决 定 为 哪 一 年 龄 段 的 在 校 生 提 供 破 伤 风 免 疫 接 种 时, 应 充 分 考 虑 各 年 级 女 生 的 入 学 率 基 于 学 校 的 免 疫 规 划 也 可 与 其 他 重 要 的 卫 生 保 健 服 务 联 系 在 一 起, 如 健 康 教 育 未 来 新 的 疫 苗 ( 如 抗 人 乳 头 瘤 病 毒 的 疫 苗 ) 也 可 能 得 益 于 基 于 学 校 的 疫 苗 提 供 系 统, 但 对 于 那 些 辍 学 / 失 学 儿 童, 仍 应 采 取 有 针 对 性 的 干 预 措 施 a 一 览 表 接 种 百 白 破 (DTP) 疫 苗 和 白 喉 类 毒 素 (Td) 疫 苗 以 获 得 对 破 伤 风 的 持 久 保 护 推 荐 的 免 疫 DTP DTP DTP dt dt dt 程 序 1 岁 前 或 尽 早 在 6 周 龄 接 种, 间 隔 >=4 周 如 4~7 岁 如 12~15 岁 成 人 期 早 期 既 往 未 接 种 dt dt dt dt dt 疫 苗 的 青 少 尽 早 至 少 4 周 后 至 少 6 个 月 至 少 1 年 后 至 少 1 年 后 年 和 成 人 后 既 往 未 接 种 dt dt dt dt dt 或 免 疫 接 种 史 不 清 的 孕 妇 在 首 次 妊 娠 时 尽 早 接 种 至 少 4 周 后 至 少 6 个 月 后, 或 在 下 次 妊 娠 至 少 1 年 后, 或 在 下 次 妊 娠 至 少 1 年 后, 或 在 下 次 妊 娠 儿 童 期 接 种 过 3 针 DTP 的 孕 妇 儿 童 期 接 种 过 4 针 DTP 的 孕 妇 在 高 危 地 区 开 展 补 充 免 疫 活 动 ( 育 龄 期 妇 女 ) dt dt dt 在 首 次 妊 娠 至 少 4 周 后 至 少 1 年 后 时 尽 早 接 种 dt dt 在 首 次 妊 娠 至 少 1 年 后 时 尽 早 接 种 dt dt dt dt dt 第 1 轮 第 2 轮, 第 1 第 3 轮, 第 2 至 少 1 年 后 至 少 1 年 轮 后, 至 少 4 轮 后 至 少 6 ( 如, 在 下 后, 或 在 下 周 个 月 次 妊 娠 ) 次 妊 娠 a 可 根 据 国 家 免 疫 规 划 使 用 其 他 含 破 伤 风 类 毒 素 的 联 合 疫 苗 对 于 既 往 未 接 种 过 疫 苗 的 青 少 年 和 成 人 来 说, 推 荐 的 接 种 程 序 为 接 种 2 针, 其 间 间 隔 至 少 4 周 ; 在 至 少 6 个 月 后 再 接 种 第 3 针 ; 间 隔 至 少 1 年 后 接 种 加 强 免 疫 的 剂 次 在 青 春 期 或 成 人 期 接 种 首 剂 破 伤 风 疫 苗 者 只 需 接 种 5 剂, 间 隔 时 间 应 适 当, 以 获 得 长 期 的 保 护 在 那 些 MNT 依 然 是 公 共 卫 生 问 题 的 国 家, 如 不 能 获 知 可 靠 的 孕 妇 免 疫 接 种 史, 则 应 接 种 至 少 两 个 剂 次 的 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗 ( 通 常 为 dt), 两 个 剂 次 的 间 隔 时 间 至 少 为 4 周 为 确 保 至 少 达 到 5 年 的 保 护, 应 至 少 在 6 个 月 后 接 种 第 3 针 第 4 针 和 第 5 针 之 间 的 间 隔 时 间 至 少 为 1 年 ( 如, 在 准 备 下 次 妊 娠 时 ), 以 确 保 获 得 长 期 的 保 护 如 孕 妇 在 其 婴 儿 期 时 仅 接 种 过 3 个 剂 次 的 DTP, 则 应 接 种 2 个 剂 次 的 含 破 伤 风 类 毒 素 疫 苗, 其 间 隔 时 间 至 少 为 4 周 如 孕 妇 在 其 儿 童 期 已 接 种 过 4 个 剂 次 的 破 伤 风 疫 苗, 则 只 需 再 接 种 一 个 加 强 剂 次, 但 应 在 首 次 就 诊 时 接 种 在 这 两 种 情 况 下, 为 了 在 整 个 育 龄 期 都 能 提 供 保 护, 可 能 需 要 接 种 第 6 针, 但 间 隔 时 间 应 至 少 超 过 1 年 8

改 进 国 家 监 测 和 报 告 系 统 ( 包 括 地 区 级 数 据 分 析 ) 对 于 合 理 制 定 免 疫 接 种 工 作 计 划 ( 包 括 应 对 MNT 的 高 危 处 理 方 法 ) 来 说 是 必 不 可 少 的 (Weekly Epidemiological Record. No.20, 2006, pp. 198-208) 9