726 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 初 次 遗 精 为 标 志 女 性 成 熟 是 指 初 次 月 经 后 几 年 月 经 规 律, 即 成 年 后 逐 渐 成 熟 而 男 性 较 女 性 更 模

中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 725 本 期 特 稿 文 章 编 号 :1005-2224(2013)10-0725 - 06 儿 科 内 分 泌 医 师 对 性 发 育 障 碍 患 者 处 理 方 法 探 讨 巩 纯 秀, 秦 淼 中 图 分 类 号 :R72 文 献 标 志 码 :C 巩 纯 秀, 教 授 主 任 医 师, 博 士 现 任 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院 内 分 泌 遗 传 代 谢 科 主 任, 北 京 儿 童 医 院 内 分 泌 遗 传 代 谢 中 心 主 任 兼 任 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 会 委 员,1 型 糖 尿 病 学 组 副 组 长, 中 华 医 学 会 儿 科 内 分 泌 学 组 副 组 长 北 京 医 学 会 儿 科 学 分 会 委 员, 北 京 儿 科 内 分 泌 遗 传 代 谢 学 组 组 长, 中 国 医 师 协 会 内 分 泌 代 谢 委 员 会 常 委, 青 春 期 医 学 专 家 委 员 会 组 专 家 研 究 方 向 为 儿 科 内 分 泌, 主 要 为 糖 尿 病 生 长 性 发 育 及 肾 上 腺 疾 病 以 第 一 作 者 或 通 讯 作 者 在 相 关 领 域 发 表 文 章 100 余 篇 关 键 词 : 性 发 育 障 碍 ; 诊 断 ; 治 疗 Keywods:disorders of sex development(dsd);di agnosis;treatment 正 常 情 况 下, 遗 传 性 别 控 制 着 性 腺 性 别 分 化, 性 腺 性 别 又 支 配 着 表 型 性 别 分 化 如 果 遗 传 性 别 性 腺 性 别 表 型 性 别 三 者 不 统 一, 出 现 内 在 性 状 或 外 在 性 状 异 常, 即 称 为 性 发 育 障 碍 (disorders of sex development,dsd) 或 性 分 化 障 碍 (disorders of sex differentiation) DSD 具 有 表 现 度 的 显 著 差 异 性 及 高 度 遗 传 异 质 性, 是 一 系 列 难 以 归 类 难 以 诊 断 的 复 杂 性 疾 病 既 往 此 类 疾 病 的 诊 断 分 类 及 名 称 存 在 争 议 2006 年 在 美 国 芝 加 哥 国 际 会 议 讨 论 后 发 表 国 际 共 识, 将 DSD 分 为 三 类 : 性 染 色 体 DSD( 主 要 与 性 染 色 体 核 型 异 常 有 关 ) 46,XY DSD( 主 要 与 睾 丸 分 化 发 育 异 常 及 雄 激 素 合 成 利 用 障 碍 有 关 ) 和 46,XX DSD( 主 要 与 SRY 基 因 [1] 易 位 雄 激 素 过 量 有 关 ) 三 大 类 以 此 分 类 法 进 行 临 床 实 践 得 到 了 一 定 的 获 益 和 弊 端 笔 者 认 为 获 益 是 在 诊 断 不 明 确 时, 有 大 的 分 类 方 向, 与 患 者 相 对 好 沟 通, 名 称 家 长 更 易 接 受 ; 弊 端 是 诊 断 相 对 笼 统, 不 能 直 接 反 应 性 腺 与 表 观 的 关 系 但 无 论 哪 种 分 类 法, 都 显 示 出 明 确 诊 断 的 困 难 而 诊 断 的 不 明 则 导 致 了 处 理 的 两 难 境 地 随 着 社 会 文 明 和 医 学 技 术 及 伦 理 学 的 进 展, 医 学 处 理 的 选 择 呈 现 了 更 明 作 者 单 位 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院, 北 京 100045 电 子 信 箱 :chunxiugong@163.com 显 的 多 样 化 1 关 于 DSD 诊 断 不 同 病 因 的 DSD 可 有 相 同 或 相 似 的 临 床 表 型, 同 一 病 因 发 生 时 间 不 同 或 影 响 程 度 不 同 所 致 的 临 床 表 型 差 异 亦 甚 大 笼 统 地 讲 DSD 的 早 期 诊 断 和 晚 期 诊 断 是 否 对 治 疗 和 预 后 产 生 影 响 尚 不 能 定 论, 这 完 全 取 决 于 不 同 DSD 的 病 因 识 别 DSD 的 潜 在 病 因 可 以 帮 助 治 疗 任 何 共 存 的 激 素 缺 乏, 且 对 解 决 即 时 的 或 长 期 的 健 康 问 题 有 一 定 的 帮 助 [2] 一 些 关 于 XY DSD 的 男 孩 及 男 性 患 者 的 研 究 证 据 表 明, 其 长 期 发 育 结 局 可 能 依 赖 于 基 因 学 诊 断 [3-4] 因 此, 了 解 病 因 不 仅 有 助 于 向 家 长 及 成 长 中 的 儿 童 解 释 疾 病 的 状 态, 而 且 有 助 于 临 床 医 生 和 患 儿 及 其 家 庭 为 患 儿 的 未 来 作 计 划 自 从 2006 年 发 表 共 识 声 明 以 来, 遗 传 学 已 经 确 定 了 很 多 与 综 合 征 DSD 和 非 综 合 征 DSD 有 关 的 新 基 因 和 遗 传 位 点, 如 TSPY1 GATA4 CBX2 MAMLD1 MAP3K1 CYB5A [5] 和 DHCR7 [6] 与 46,XY DSD 有 关, 而 SOX3 和 WNT4 突 变 与 SRY 阴 性 的 46,XX DSD 有 关 尽 管 人 类 性 别 发 育 的 遗 传 学 基 础 有 了 显 著 进 步, 但 基 因 分 子 水 平 能 够 明 确 诊 断 的 DSD 最 多 占 1/5 [7], 目 前 基 因 诊 断 还 未 常 规 用 于 临 床 DSD 的 诊 断 因 此,DSD 的 病 因 诊 断 依 然 是 影 响 治 疗 管 理 的 焦 点 DSD 表 示 性 发 育 存 在 障 碍, 其 正 确 诊 断 依 赖 于 准 确 的 评 估 而 评 估 什 么 以 及 何 时 评 估, 都 需 要 明 确 基 本 概 念 初 生 到 暮 年, 从 性 腺 生 殖 发 育 的 角 度 有 如 下 几 个 阶 段 : 生 后 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 (HPG 轴 ) 的 快 速 反 应 直 到 静 默 前 的 小 青 春 期, 静 默 状 态 的 儿 童 期, 青 春 期, 成 熟 期, 更 年 期 和 停 经 期 ( 暮 年 期 ) 在 这 几 个 期, 唯 有 静 默 的 儿 童 期 不 能 评 价 HPG 轴 的 功 能 然 而, 在 现 代 概 念 下 的 儿 科 领 域 ( 儿 童 青 少 年 期 ), 儿 童 期 恰 恰 是 相 对 较 长 的 一 段 时 期 ( 即 有 10 年 左 右 的 静 默 期 ) 另 外, 以 上 几 个 期 的 界 限 都 不 是 固 定 和 准 确 的 不 仅 如 此, 其 中 的 小 青 春 期 的 生 理 作 用 远 比 我 们 已 经 理 解 的 深 奥 得 多, 它 可 能 对 后 期 的 生 殖 功 能 有 影 响 青 春 期 开 始 有 明 确 的 定 义 来 标 识 : 女 性 以 乳 房 Tanner II 期, 男 性 是 以 睾 丸 4mL 以 上 为 体 表 标 志 ; 青 春 期 后 期 女 性 是 以 月 经 初 潮 作 为 标 志 ( 仅 仅 接 近 完 全 成 熟 ), 男 性 则 是 以

726 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 初 次 遗 精 为 标 志 女 性 成 熟 是 指 初 次 月 经 后 几 年 月 经 规 律, 即 成 年 后 逐 渐 成 熟 而 男 性 较 女 性 更 模 糊, 遗 精 后 逐 渐 成 年 成 熟 如 女 孩 初 潮 后 大 约 可 以 有 长 到 2 年 左 右 的 无 排 卵 期, 最 后 达 到 成 熟 规 律 有 排 卵 的 成 年 期 但 是 这 不 是 每 个 人 必 备 的, 有 一 些 女 性 初 潮 后 不 久 就 开 始 规 律 排 卵 了, 个 体 差 异 很 大 目 前 医 学 上 已 经 人 为 界 定 了 几 个 点 : 即 青 春 发 育 延 迟 的 诊 断, 男 性 14 岁, 女 性 13 岁 无 青 春 期 第 二 性 征 ; 性 腺 功 能 低 下 需 要 在 18 岁 后 确 诊 青 春 期 延 迟 的 患 儿 部 分 是 暂 时 性 的, 如 体 质 性 青 春 期 延 迟, 疾 病 营 养 过 劳 等, 所 以 青 春 期 延 迟 的 诊 断 宜 非 常 谨 慎 器 质 性 病 变 的 青 春 期 延 迟 意 味 着 HPG 轴 病 变, 意 味 着 性 功 能 和 生 殖 能 力 低 下 0~18 岁 儿 童 青 少 年 期 很 少 诊 断 性 腺 功 能 低 下, 而 是 根 据 原 发 病 预 估 成 年 后 性 腺 功 能 低 下 的 可 能 性 如 无 睾 症 原 始 性 腺 条 索 状 性 腺, 原 发 性 或 先 天 性 性 腺 发 育 不 良 [ 含 睾 丸 发 育 不 良 (Klinefelter s 综 合 征 ) 和 卵 巢 发 育 不 良 (Turner 综 合 征,TS)] 等 染 色 体 异 常 的 DSD 疾 病, 可 以 预 估 该 类 疾 病 患 儿 成 年 后 为 性 腺 功 能 低 下, 而 且 属 于 高 促 性 腺 激 素 性 性 发 育 不 良 对 于 低 促 性 腺 激 素 性 性 腺 功 能 低 下 的 诊 断, 儿 童 期 由 于 有 静 默 期, 绝 大 多 数 是 不 能 诊 断 的 需 到 青 春 期 发 育 年 龄, 参 考 骨 龄, 进 行 HPG 轴 的 检 测 才 可 考 虑 但 是 儿 童 期 有 某 些 特 殊 病 例 是 可 以 诊 断 的, 如 Kallmann 综 合 征, 在 有 肢 体 联 动 嗅 觉 异 常 家 族 史 嗅 球 的 影 像 学 异 常 甚 至 基 因 异 常 存 在 的 情 况 下 即 可 诊 断, 而 其 他 都 叫 做 考 虑 诊 断 儿 童 发 育 是 一 个 连 续 的 过 程, 性 腺 发 育 疾 病 谱 造 成 的 性 腺 功 能 损 害 也 是 一 个 连 续 的 谱 系 从 完 全 不 发 育 到 基 本 接 近 正 常, 在 儿 童 期 大 多 不 能 100% 确 定 性 腺 功 能 损 害 的 程 度 儿 童 期 仅 仅 能 够 预 估 性 腺 功 能 低 下 的 程 度 如 Turner 综 合 征, 根 据 染 色 体 核 型, 可 以 预 估 到 有 无 青 春 期 发 育 的 可 能, 对 于 预 估 自 然 发 育 障 碍 者, 可 以 在 青 春 期 年 龄 的 适 当 阶 段, 给 予 诱 导 青 春 期 的 治 疗 至 于 生 育 力 的 评 估 是 根 本 无 法 在 儿 童 青 少 年 期 进 行 的, 至 多 在 某 些 男 性 可 以 评 估 精 子 的 产 生 和 活 力 至 今 对 于 早 期 治 疗 对 成 年 后 的 性 功 能 及 生 育 功 能 的 影 响 仍 无 定 论 由 于 近 年 社 会 的 开 发 和 经 济 提 高, 对 生 殖 关 怀 越 来 越 多, 提 出 了 早 期 诊 断 治 疗 的 要 求 但 是 早 期 诊 断 的 不 确 定 性 以 及 早 期 治 疗 的 利 与 弊 仍 存 在 争 议 如 对 婴 幼 儿 发 现 的 性 腺 疾 病, 在 生 后 第 1 年, 给 予 促 性 腺 激 素 治 疗, 可 以 显 示 促 精 原 细 胞 成 熟, 血 清 睾 酮 水 平 增 加 然 而, 也 有 很 大 的 可 能 性 产 生 副 反 应, 这 些 副 反 应 可 能 会 影 响 未 来 的 精 子 生 成 功 能 临 床 上 在 那 些 睾 丸 固 定 术 前 即 使 用 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg) 治 疗 的 患 儿 中 已 经 发 现 了 这 些 副 反 应, 包 括 生 殖 细 胞 的 细 胞 凋 亡, 睾 丸 炎 性 指 标 改 变 等, 而 对 于 单 纯 用 睾 丸 固 定 术 后 的 患 儿 则 未 见 上 述 副 反 应 而 且, 看 上 去 似 乎 睾 丸 越 小, 对 治 疗 的 副 反 应 影 响 越 大 根 据 目 前 的 研 究 结 论, 在 生 后 6 个 月 内, 早 期 干 预 可 以 模 拟 促 性 腺 激 素 的 分 泌 曲 线, 这 种 说 法 目 前 仍 未 经 证 实 2 评 估 儿 科 内 分 泌 医 师 对 DSD 患 者 处 理 重 点 在 于 评 估 评 估 内 容 包 括 如 下 几 个 方 面 2. 1 外 生 殖 器 评 估 包 括 阴 茎 睾 丸 尿 道 和 生 殖 皱 褶 及 会 阴 的 评 估, 即 测 量 肛 门 - 生 殖 器 距 离 (anus genitalia dis tance,agd) [8] 评 估 虽 然 有 作 用, 但 是 测 量 手 法 和 综 合 判 断 更 重 要 如 阴 茎 的 大 小, 在 DSD 的 社 会 性 别 男 或 女 的 前 提 下, 根 据 外 生 殖 器 的 男 性 化 程 度 及 阴 道 与 尿 道 汇 合 点 的 高 度 可 分 为 Ⅰ~Ⅴ 级, 见 图 1 小 阴 茎 是 DSD 的 最 常 见 症 状 之 一 可 以 是 单 纯 的 小 阴 茎, 也 可 以 合 并 尿 道 下 裂 阴 茎 下 弯, 或 者 是 单 侧 / 双 侧 的 隐 睾, 最 严 重 的 表 观 为 男 性 完 全 的 女 性 外 生 殖 器 表 观 目 前 国 内 诊 断 小 阴 茎 的 标 准 并 不 统 一 虽 然 近 期 国 内 外 都 有 新 的 测 量 数 据, 但 是 其 应 用 价 值 并 不 理 想 原 因 是 所 有 的 测 量 都 是 根 据 年 龄 进 行 的, 并 未 考 虑 青 春 期 发 育 的 因 素, 而 且 不 同 资 料 间 差 异 巨 大 从 临 床 经 验 分 析, 这 些 差 异 是 由 于 测 量 者 使 用 的 方 法 和 患 儿 阴 茎 伸 展 状 态 不 同 造 成 的, 实 际 应 用 时 这 些 数 据 仅 作 为 参 考 笔 者 经 验, 在 沿 用 旧 的 小 阴 茎 测 量 标 准 时, 与 功 能 评 价 相 结 合, 依 然 非 常 实 用, 在 小 儿 内 分 泌 科 和 小 儿 泌 尿 外 科 的 联 合 处 理 上, 非 常 顺 利 地 达 成 共 识, 使 患 者 获 得 了 良 好 地 结 局 2. 2 内 分 泌 评 估 可 以 指 导 制 定 治 疗 策 略 DSD 的 成 因 正 常 女 性 伴 I 级 II 级 III 级 IV 级 V 级 正 常 男 性 伴 轻 度 阴 蒂 肥 大 阴 茎 头 型 尿 道 下 裂 注 :Ⅰ~Ⅴ 级 用 来 描 述 逐 渐 增 加 的 男 性 化 级 别, 最 左 边 显 示 为 女 性 表 型 伴 有 轻 度 阴 蒂 肥 大, 最 右 侧 图 示 为 男 性 表 型 伴 尿 道 下 裂 图 1 外 生 殖 器 的 男 性 化 分 级

中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 727 可 以 是 一 些 酶 的 异 常 导 致, 部 分 疾 病 除 DSD 外 尚 存 在 会 造 成 危 及 生 命 的 状 况, 需 要 紧 急 处 理 虽 然 不 是 所 有 都 威 胁 生 命, 但 也 会 存 在 有 关 养 育 性 别 青 春 期 发 育 及 生 育 力 等 相 关 问 题 因 此, 在 治 疗 之 前 要 对 腺 体 或 器 官 的 功 能 状 态 作 评 估, 才 能 对 预 后 有 初 步 了 解 没 有 充 分 的 内 分 泌 评 估, 就 不 能 了 解 预 后 具 体 的 实 验 室 检 查 依 据 患 者 情 况 和 当 地 可 行 的 化 验 项 目 而 定 性 腺 疾 病 虽 然 不 是 关 于 生 死, 但 却 关 乎 一 生 的 生 活 质 量 若 没 有 足 够 的 经 验 和 理 论, 以 及 没 有 与 病 患 的 充 分 沟 通, 我 们 建 议 严 禁 破 坏 性 的 颠 覆 性 的 医 疗 处 理 而 且, 国 际 共 识 也 提 出 对 DSD 宜 进 行 保 护 [1] 性 的 处 理 3 儿 科 内 分 泌 医 师 对 DSD 患 者 进 行 适 当 的 治 疗 对 于 已 经 明 确 病 因 和 明 确 预 后 的 DSD 患 者, 建 议 可 在 指 南 的 指 导 下 与 患 者 及 家 庭 共 同 决 定 医 学 处 理 的 方 法, 并 宣 教 既 往 当 前 医 学 处 理 概 况 和 将 来 的 可 能 发 展 趋 势, 如 各 型 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 (CAH) 对 于 不 能 明 确 诊 断 的 疾 病, 预 后 是 不 确 定 的 目 前 暂 时 没 有 早 期 治 疗 优 于 晚 期 治 疗 的 证 据, 有 关 治 疗 早 晚 的 争 议 其 实 是 没 有 道 理 的 因 为 该 类 疾 病 具 有 明 显 的 异 质 性, 不 可 能 做 到 一 概 而 论 个 体 化 量 身 定 做 的 治 疗 策 略 才 是 最 优 化 的 选 择 对 于 父 母 来 说, 孩 子 在 出 生 时 性 别 不 能 轻 易 确 定 是 令 人 焦 虑 的, 因 为 可 能 影 响 养 育 的 性 别 方 向 拥 护 婴 儿 期 即 进 行 手 术 者 主 张 婴 儿 期 操 作 比 较 简 单, 且 结 果 较 儿 童 期 手 术 更 好, 可 减 轻 生 殖 器 模 糊 带 给 患 者 及 家 属 生 活 上 的 耻 辱 [9-11] 感, 这 一 点 医 师 确 实 需 要 考 虑 而 我 们 主 张 手 术 由 患 者 决 定 而 不 是 家 长, 则 是 更 高 层 次 的 人 性 化 的 考 虑 生 [12] 殖 器 重 建 手 术 方 案 应 是 保 护 性 的 而 不 是 清 除 性 的, 是 以 备 解 决 性 别 判 定 错 误 造 成 性 别 改 变 的 有 效 方 法, 这 样 可 以 去 除 有 关 治 疗 早 晚 的 争 议 而 且 有 些 手 术 并 非 必 要, 有 些 [12] 患 者 也 并 没 有 进 行 手 术 的 需 求, 因 此 保 守 处 理 是 更 切 实 际 的 这 些 原 则 实 际 来 源 于 部 分 进 行 过 手 术 的 成 人 患 者 的 反 馈, 他 们 因 性 满 足 和 性 功 能 降 低 对 现 状 十 分 不 [13-16] 满 由 此 可 见, 一 部 指 南 是 解 决 不 了 患 者 的 多 样 化 需 求 的 因 此, 我 们 在 临 床 选 择 治 疗 策 略 的 原 则 是 分 级 进 行 (1) 风 险 分 级 评 估 :1 是 否 危 及 生 命 2 是 否 影 响 功 能 3 是 否 影 响 外 观 4 是 否 可 以 等 待 (2) 治 疗 分 级 :1 去 除 危 及 生 命 因 素, 无 论 是 药 物 或 是 手 术, 立 即 进 行 处 理 ( 如 休 克 或 者 肿 瘤 ) 2 解 决 和 改 善 功 能 : 首 选 对 性 腺 生 殖 能 力 的 保 护, 次 选 对 非 生 殖 能 力 功 能 的 影 响 3 外 观 修 补 : 择 期 进 行 首 先 考 虑 患 儿 心 理 健 康 的 影 响 因 素 存 在, 其 次 考 虑 父 母 的 羞 耻 感 4 保 守 原 则 第 一 : 依 据 患 儿 现 有 的 器 官 组 织 决 定 颠 覆 性 的 处 理 待 青 春 期 后 和 成 人 期 决 定 以 下 通 过 列 举 临 床 实 例 来 与 各 位 同 行 分 享 治 疗 DSD 的 一 些 经 验 介 绍 几 例 病 例 及 其 处 理 分 析, 以 供 探 讨 病 例 1. 患 儿 初 诊 时 间 为 2004 年 8 月, 年 龄 12 岁, 社 会 性 别 女 主 因 外 阴 变 化 2 个 月 来 诊 患 儿 10 岁 时 因 过 敏 性 紫 癜 于 中 医 科 就 诊, 并 服 中 药 及 少 量 糖 皮 质 激 素 半 年 前 出 现 乳 房 发 育, 生 长 加 速 声 音 变 粗 上 唇 胡 须 状 及 阴 毛 少 许, 于 当 地 就 诊 认 为 激 素 副 反 应 近 2 个 月 渐 出 现 外 阴 部 变 化 就 诊 我 院 内 分 泌 科 既 往 淘 气, 爱 跑 跑 跳 跳, 邻 居 形 容 为 顽 皮 孩 子 查 体 : 身 高 156 cm, 体 重 45 kg 皮 肤 白 皙, 细 腻 面 容 清 秀, 唇 上 毳 毛 喉 结 (+) 心 肺 腹 无 异 常 乳 房 Tanner Ⅲ 期 阴 毛 Tanner Ⅳ 期, 阴 蒂 肥 大, 长 4.5 cm, 直 径 2.5 cm 尿 道 开 口 于 会 阴, 可 见 阴 道 外 口, 部 分 阴 唇 融 合 系 带 牵 拉 下 弯 双 侧 大 阴 唇 内 可 及 肿 物, 质 地 良 好, 活 动 度 好 家 族 无 类 似 疾 病 史 查 染 色 体 结 果 为 46,XY, SRY 基 因 (+), 睾 酮 (T)>12.0 nmol/l(>346 ng/dl), 卵 泡 刺 激 素 (FSH)6.7 IU/ L 和 黄 体 生 成 素 (LH)3.7 IU/ L, 肾 上 腺 激 素 及 B 超 检 查 正 常 盆 腔 B 超 未 见 子 宫 卵 巢 考 虑 雄 激 素 不 敏 感 综 合 征 (AIS) 或 5α 还 原 酶 缺 乏 症 (5ARD) 后 查 双 氢 睾 酮 低 值, 倾 向 5ARD 未 作 基 因 检 测 患 儿 遗 传 性 别 为 男 性, 父 亲 与 患 儿 经 过 充 分 考 虑, 手 术 变 性 为 男 性, 开 始 母 亲 不 能 接 受, 但 父 子 坚 持, 最 终 母 亲 同 意, 遂 成 功 手 术 14 岁 时 随 访, 身 高 180 cm 阴 茎 长 度 5 cm, 隐 睾 阴 茎 下 弯 及 尿 道 成 形 术 后 继 续 随 访, 家 长 有 延 长 阴 茎 的 愿 望, 无 余 诉 求 母 亲 已 很 平 静 接 受 变 性 的 事 实 将 于 生 长 发 育 完 成 后 进 行 完 全 替 代 治 疗 2013 年 8 月, 即 21 岁 时 随 访, 患 儿 已 就 读 于 大 学, 对 自 己 性 别 满 意, 心 理 测 试 正 常 目 前 阴 茎 长 度 5. 5 cm, 右 侧 睾 丸 15 ml, 等 待 激 素 监 测 结 果 病 例 2. 患 儿 初 次 就 诊 时 间 为 2011-03-09, 初 次 就 诊 年 龄 为 12 岁 9 个 月, 社 会 性 别 女 患 儿 生 后 外 阴 呈 近 似 女 性, 按 女 孩 喂 养 但 生 长 过 程 中, 家 长 发 现 阴 蒂 增 大, 查 染 色 体 结 果 46,XY 且 患 儿 自 我 男 性 意 识 强,3 岁 后 经 常 自 诉 不 是 女 孩, 调 皮, 喜 欢 体 育 课 球 类, 喜 欢 结 交 男 性 朋 友 不 穿 裙 子 爱 玩 枪 车, 喜 欢 打 架 等 9 岁 时 因 阴 部 变 化, 外 院 辗 转 多 次, 且 医 师 建 议 与 患 儿 希 望 不 同, 故 来 我 院 就 诊 查 LH FSH 升 高,T10.55 nmol/l(304 ng/dl ) 孕 产 史 : 第 2 胎 第 2 产, 足 月 顺 产 出 生 史 正 常 家 族 史 阴 性 查 体 外 阴 性 别 模 糊, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 蒂 较 正 常 明 显 增 大, 阴 蒂 头 膨 大, 似 男 性 龟 头, 阴 蒂 长 4.5 cm, 直 径 1.5 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴 部, 尿 道 下 方 阴 道 开 口, 双 侧 似 大 阴 唇, 其 内 未 及 包 块 辅 助 检 查 示 骨 龄 (BA)10 岁 左 右, 生 殖 器 B 超 提 示 未 见 卵 巢 及 睾 丸 回 声 激 素 检 查 显 示 : 肾 上 腺 皮 质 醇 及 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 正 常, 性 激 素 :T> 10.41 nmol/l(>300 ng/dl),fsh LH 均 升 高, 提 示 存 在 发 育 不 全 的 睾 丸 外 院 MRI 提 示 : 盆 腔 内 未 见 前 列 腺 精 囊, 子 宫 及 卵 巢, 右 侧 腰 大 肌 及 腰 方 肌 之 间 可 见 怀 疑 睾 丸, 膀 胱 后 下 方 可 见 阴 道 样 结 构 临 床 符 合 AIS 充 分 与 患 儿 及 家 长 交 换 意 见 后, 决 定 在 我 院 手 术 先 于 我 院 泌 尿 外 科 行 腹 腔 镜 探 查 术, 病 理 回 报 示 右 侧 索 取 组 织 可 见 曲 细 精 管, 左 侧 索 取 组 织 为 脾 组 织 与 家 长 患 儿 再 次 交 谈, 倾 向 男 性 性 别 抚 育 遂 于 我 院 泌 尿 外 科 行 尿 道 下 裂 修 补 术 睾 丸 固 定 术 阴 茎 美 容 术 随 访 3 年, 青 春 期 发 育 不 完 全 术 后 至

728 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 今 予 安 雄 替 代 治 疗 分 析 : 以 上 2 例 患 儿, 均 为 46,XY DSD, 但 生 后 外 生 殖 器 表 型 均 为 女 性, 而 性 格 似 男 性, 至 青 春 期 后 渐 向 男 性 倾 向 发 育, 经 家 长 及 患 儿 讨 论 后 决 定 改 变 为 与 之 前 不 同 的 性 别 提 示 对 于 DSD 的 患 者, 可 以 考 虑 延 迟 手 术 时 间, 让 患 儿 自 己 选 择, 以 免 再 次 手 术 或 造 成 患 儿 对 性 别 的 不 满 意 及 心 理 问 题 病 例 3. 患 儿 初 诊 内 分 泌 科 时 间 为 2008-06 - 10, 初 诊 年 龄 15 岁, 社 会 性 别 女 主 因 矮 小, 不 发 育 来 诊 染 色 体 检 查 发 现 46,XY, 患 儿 既 往 有 抽 搐 发 作 史, 余 无 特 殊 查 体 : 血 压 正 常 身 高 144 cm, 体 重 45 kg, 身 高 低 于 同 年 龄 同 性 别 正 常 儿 童 的 第 三 百 分 位 线, 颈 短, 皮 肤 未 见 特 殊 体 征, 无 发 迹 低, 无 多 发, 无 盾 形 胸, 无 肘 外 翻, 心 肺 查 体 未 见 明 显 异 常, 乳 房 TannerⅠ 期, 外 阴 幼 稚 型, 大 阴 唇 完 全 覆 盖 小 阴 唇 辅 助 检 查 示 : 性 激 素 六 项 FSH 升 高 (103 IU/L),LH 19.3IU/L, 雌 二 醇 (E2) 下 降 [<18.35 pmol/l (<5.0 pg/ml)],t 下 降 [<0.069 nmol/l(<2.0 ng/dl)], 催 乳 素 (PRL)[197.16 miu/l(9.3 ng/ml)], 孕 酮 (P) 下 降 [<0.1 nmol/l(<0.03 ng/ml)];sry 基 因 (+) 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGF) 两 项 示 IGF-1 偏 低,IGF-BP3 正 常 生 长 激 素 运 动 试 验 峰 值 为 11.9 nmol/l(5.1 ng/ml ) 甲 状 腺 功 能 正 常 B 超 可 见 始 基 子 宫, 双 侧 卵 巢 未 见 大 于 0.2 mm 卵 泡 头 颅 MRI 未 见 明 显 异 常 考 虑 为 46,XY DSD, 性 反 转 外 科 行 手 术 探 查 : 膀 胱 后 方 可 见 发 育 不 良 的 小 子 宫, 两 侧 可 见 输 卵 管 和 输 卵 管 伞, 未 见 明 确 卵 巢 组 织, 卵 巢 部 位 仅 见 苍 白 膜 状 组 织, 体 积 约 3 mm 6 mm 1 mm, 未 见 卵 泡 与 家 长 交 代 病 情, 考 虑 后 决 定 按 女 性 抚 养, 骨 龄 相 当 于 女 孩 的 10 岁, 先 进 行 身 高 治 疗, 故 开 始 予 生 长 激 素 治 疗 后 3 个 月,IGF-1 即 升 至 正 常, 身 高 增 长 1 cm; 治 疗 9 个 月 后 生 长 效 果 良 好, 但 出 现 肢 体 不 对 称, 右 肢 肥 大, 长 度 相 差 2 cm; 治 疗 1 年 身 高 增 长 6 cm,igf 正 常, 遂 停 用 生 长 激 素, 加 用 倍 美 力 继 续 治 疗 10 个 月 后, 复 查 乳 房 TannerⅢ 至 Ⅳ 期,B 超 示 子 宫 发 育 较 前 增 大, 但 尚 未 发 育 成 熟, 卵 巢 内 最 大 卵 泡 为 0.4 cm 0.4 cm 雌 激 素 治 疗 2.5 年, 女 性 性 征 发 育 满 意, 进 行 人 工 月 经 周 期 治 疗, 并 于 18 岁 时 月 经 初 潮 目 前 继 续 人 工 周 期 治 疗 中, 一 切 反 应 正 常 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 为 46,XY, 遗 传 性 别 为 男 性, 但 性 腺 性 别 为 女 性 B 超 可 见 子 宫, 卵 巢 发 育 不 良, 且 内 生 殖 器 发 育 差, 无 男 性 表 型, 故 按 女 性 抚 养, 需 女 性 激 素 替 代 治 疗, 但 未 来 无 生 育 力 雌 激 素 治 疗 前,B 超 及 活 检 所 见 基 本 一 致, 雌 激 素 治 疗 后 卵 巢 及 子 宫 均 有 所 增 大 由 此 可 见, 雌 激 素 对 性 腺 具 有 浆 养 促 进 发 育 作 用 病 例 4. 患 儿 初 诊 时 间 为 2012-07-18, 初 诊 年 龄 12 岁, 社 会 性 别 为 女 主 因 发 现 两 性 畸 形 2 年 就 诊 于 我 院 门 诊 2 年 前, 患 儿 家 长 无 意 间 发 现 患 儿 外 阴 处 有 对 称 包 块, 触 之 质 中, 可 活 动, 如 鹌 鹑 蛋 大 小, 无 压 痛, 无 腹 痛 等 不 适, 于 当 地 医 院 就 诊 检 查 性 激 素 水 平 不 详, 染 色 体 核 型 为 46,XY, 并 于 当 地 医 院 手 术 切 除 包 块 术 后 来 我 院 进 行 评 价 查 体 : 身 高 148 cm, 心 肺 腹 查 体 无 明 显 异 常, 乳 房 TannerⅠ 期, 完 全 女 性 外 阴, 幼 稚 型, 考 虑 诊 断 AIS, 行 SRY 基 因 检 测, 提 示 阳 性, 性 激 素 六 项 示 LH 41.73 IU/L, FSH 66. 37 IU / L,T 0. 694 nmol / L (20. 0 ng / dl),e 2 153. 77 pmol / L (41. 9 pg / ml),prl 328. 18 miu / L (15. 48 ng/ml),p 0.22 nmol / L(0.07 ng/ml) 临 床 诊 断 46,XY DSD, 怀 疑 AIS 但 查 5α 还 原 酶 基 因 为 阴 性,AR 基 因 外 显 子 初 筛 结 果 未 发 现 突 变 初 次 就 诊 时 患 儿 喜 穿 裙 子, 和 女 孩 关 系 好 由 于 已 按 女 性 抚 养, 患 儿 LH FSH 升 高, 考 虑 正 值 青 春 期 发 育 前 期, 予 戊 酸 雌 二 醇 片 剂 1mg 每 日 1 次 起 始 口 服 2012-10-24, 患 儿 再 次 就 诊 于 我 院 门 诊, 服 药 期 间 耐 受 可, 无 乳 房 胀 痛 头 疼 等 不 适 复 查 性 激 素 六 项 示 :LH 27.63 IU/L,FSH 45.69 IU/L,T<0.087nmol/L (<2.5 ng / dl),e 2 50.68 pmol / L(13.81 pg / ml),prl 282.17 miu/l(13.31 ng/ml),p 0.44 nmol/l(0.138 ng/ml) 行 儿 童 长 处 与 困 难 心 理 问 卷 (SDQ) 调 查 ( 孩 子 版 ) 提 示 为 正 常 水 平, 具 体 为 情 绪 症 状 1 分 ( 正 常 值 3) 品 行 问 题 2 分 ( 2) 多 动 3 分 ( 5) 同 伴 交 往 1 分 ( 2) 亲 社 会 行 为 8 分 ( 6), 困 难 总 分 8 分 父 母 版 问 卷 调 查 上 述 提 示 大 致 正 常 该 患 儿 胞 妹 因 该 先 证 者 患 病, 故 曾 行 超 声 检 查 示 盆 腔 内 可 见 双 侧 睾 丸, 染 色 体 核 型 为 46,XY,SRY 基 因 阳 性, 诊 断 46,XY DSD, 暂 未 予 手 术 和 内 科 治 疗 分 析 : 该 例 患 儿 为 46,XY DSD, 考 虑 AIS 可 能 性 大 该 患 儿 染 色 体 性 别 性 腺 性 别 均 为 男 性, 但 表 型 性 别 为 女 性 对 于 完 全 型 AIS 患 者, 最 终 以 女 性 性 别 抚 养 为 多 数 该 患 儿 已 于 外 院 行 睾 丸 切 除 术, 对 患 儿 及 家 长 进 行 心 理 评 估 均 未 见 明 显 异 常, 提 示 该 类 患 者 按 女 性 抚 养, 与 生 后 表 型 性 别 一 致 这 种 处 理 对 患 者 的 心 理 保 护 有 一 定 的 意 义 而 其 胞 妹, 虽 然 与 其 姐 姐 部 分 检 查 相 同, 但 因 其 年 龄 偏 小, 仅 作 初 步 评 价 和 基 因 检 测, 尚 未 进 行 特 殊 医 学 处 理 此 例 家 系 显 示 临 床 表 现 符 合 AIS, 但 是 基 因 初 步 筛 查 阴 性, 提 示 病 因 难 于 明 确 需 要 更 多 实 验 室 检 测 明 确 病 因 病 例 5. 患 儿 初 次 就 诊 时 间 为 2011-04-27, 初 诊 年 龄 为 8 岁 生 后 即 发 现 外 阴 异 常, 性 格 偏 男 孩, 无 法 站 立 排 尿, 2 月 前 在 我 院 泌 尿 外 科 就 诊, 诊 为 尿 道 下 裂, 两 性 畸 形 B 超 示 : 左 腹 股 沟 内 环 口 处 一 睾 丸 样 组 织, 大 小 约 1.2 cm 0.6 cm 0.7 cm, 右 侧 阴 囊 内, 右 腹 股 沟 区 ( 内 环 口 处 回 声 模 糊 ), 右 腹 腔 内 环 口 附 近 未 见 确 切 正 常 右 睾 丸 组 织 回 声 膀 胱 后 有 子 宫 影 像, 随 观, 除 外 萎 缩 的 前 列 腺 囊 可 能, 染 色 体 ( 外 院 )45,XO/46,XY 查 体 : 匀 称, 面 容 肢 体 无 畸 形, 无 TS 体 征 皮 肤 未 见 特 殊 体 征, 心 肺 查 体 未 见 明 显 异 常, 腹 软, 肝 脾 不 大, 兼 性 外 观, 偏 向 男 性, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 茎 直 径 1.9 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴, 阴 囊 开 裂 似 阴 唇, 发 育 不 好, 未 及 睾 丸 hcg 激 发 试 验 示 T 反 应 不 良, 余 检 查 正 常 曾 行 两 次 生 殖 B 超 检 查 : 一 次 见 始 基 子 宫, 无 卵 巢 组 织 ; 一 次 未 见 子 宫, 见 睾 丸 样 组 织 以 上 结 果 提 示 :45,XO/46,XY DSD 混 合 性 腺 发 育 不 良, 偏 男 性 优 势, 但 hcg 激 发 试 验 结

中 国 实 用 儿 科 杂 志 2013 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 729 果 显 示 即 使 以 男 性 养 育, 将 来 自 然 发 育 的 可 能 性 不 大 追 问 患 为 男 性 的 自 我 意 识, 社 会 性 别 男, 以 男 性 养 育 至 今, 故 维 持 男 性 状 态 合 理 分 析 : 本 例 患 儿 染 色 体 为 45,XO/46,XY, 性 腺 中 可 见 子 宫 及 睾 丸, 存 在 混 合 性 腺, 但 均 发 育 欠 佳, 未 予 手 术 切 除 任 何 一 性 腺, 体 现 了 保 护 性 的 意 识 虽 未 予 破 坏 性 的 处 理, 但 应 警 惕 发 育 不 良 的 性 腺 癌 变 可 能, 待 家 长 考 虑 后, 择 期 手 术 建 议 腹 腔 镜 探 查 性 腺 患 儿 年 龄 偏 小, 因 与 DSD 相 关 的 性 腺 肿 瘤 恶 性 变 的 年 龄 常 见 于 青 春 期 后, 故 在 无 原 发 肿 瘤 的 情 况 下 可 以 定 期 随 诊 观 察, 同 时 注 意 肿 瘤 标 志 物 监 测 病 例 6. 患 儿 初 次 内 分 泌 门 诊 就 诊 时 间 为 2012-02-29, 初 诊 年 龄 为 2 岁 1 个 月, 观 察 其 性 格 倾 向 男 性 患 儿 生 后 1 个 月 时, 发 现 外 阴 异 常, 外 院 查 染 色 体 见 45,XO/46,XYdd (Y)(q12)(65),B 超 示 双 腹 股 沟 探 及 睾 丸 样 回 声 来 我 院 就 诊 时 查 体 匀 称, 无 面 肢 畸 形, 无 TS 体 征 皮 肤 未 见 特 殊 阳 性 体 征, 外 阴 兼 性 倾 向 男 性, 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 蒂 似 阴 茎, 长 2.5 cm, 直 径 1.2 cm, 尿 道 开 口 于 会 阴, 阴 唇 似 阴 囊, 有 皱 褶 右 睾 丸 未 触 及, 左 睾 丸 约 1 ml 辅 助 检 查,B 超 示 双 侧 腹 股 沟 区 低 回 声 结 节, 符 合 隐 睾,hCG 反 应 正 常, 家 长 考 虑 按 男 孩 抚 养, 予 安 雄 替 代 治 疗 并 予 外 科 手 术 治 疗 分 析 : 本 例 患 儿 染 色 体 为 45,XO/46,XYdd(Y)(q12) (65), 应 注 意 与 TS 鉴 别, 而 本 例 无 TS 体 征, 故 诊 断 DSD 对 于 此 类 存 在 染 色 体 异 常, 但 体 征 又 不 支 持 某 种 综 合 征 的 病 例, 给 予 其 确 切 诊 断 是 十 分 困 难 的, 故 新 的 命 名 和 分 类 方 法 在 此 类 疾 病 诊 断 中 是 有 一 定 优 势 的 病 例 7. 患 儿 初 诊 于 内 分 泌 科 时 间 为 2010-06-09, 初 诊 年 龄 为 4 岁, 社 会 性 别 男 生 后 即 发 现 尿 道 下 裂, 查 染 色 体 46,XX / 46,XY, 外 阴 呈 尿 道 下 裂, 右 侧 阴 囊 有 睾 丸 2 岁 10 个 月 时 于 外 科 行 性 腺 探 查, 术 后 病 理 证 实 左 侧 为 卵 巢 组 织, 右 侧 为 卵 睾 组 织, 故 进 一 步 于 3 岁 4 个 月 时, 于 我 院 泌 尿 外 科 行 卵 巢 切 除 + 尿 道 成 形 术, 术 后 病 理 结 果 示 左 侧 组 织 镜 下 见 大 量 卵 泡 结 构 及 卵 巢 间 质 输 卵 管, 边 缘 见 少 许 附 睾 管, 右 侧 小 块 组 织 镜 下 见 少 量 曲 精 管 结 构 因 进 一 步 行 内 分 泌 检 查 就 诊 于 我 科 查 体 示 阴 毛 TannerⅠ 期, 阴 茎 长 度 3 cm, 直 径 1.3 cm, 尿 道 开 口 正 常, 右 侧 睾 丸 触 诊 不 清, 阴 囊 厚 行 B 超 检 查 示 右 侧 睾 丸 位 于 右 腹 股 沟 内 环 口 处 盆 腔 内 可 见 一 条 形 低 回 声, 不 除 外 子 宫 结 构, 内 少 量 积 液 hcg 激 发 试 验 结 果 为 <2.00/85.82 ng/dl, 提 示 反 应 稍 弱 考 虑 患 儿 为 两 性 畸 形, 按 男 孩 抚 育 初 诊 时 阴 茎 长 度 已 达 正 常 同 龄 男 孩 的 下 限 水 平, 暂 未 用 药, 定 期 随 诊 至 2011-04-18, 外 生 殖 器 生 长 可 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 呈 46,XX/46,XY 嵌 合 型, 性 腺 呈 混 合 型, 子 宫 卵 巢 及 卵 睾 均 存 在 因 患 儿 表 观 以 男 性 为 主, 染 色 体 呈 嵌 合 型, 遂 外 科 予 切 除 卵 巢 处 理, 并 按 男 性 抚 育 虽 然 术 后 行 内 分 泌 评 估 发 现,hCG 刺 激 试 验 后 T 反 应 尚 可, 且 阴 茎 生 长 尚 可 但 我 们 仍 建 议 该 类 手 术 还 是 宜 在 内 分 泌 评 价 充 分 的 前 提 下 进 行, 而 且 对 有 卵 巢 的 患 者, 宜 同 时 进 行 卵 巢 功 能 评 价, 以 防 术 后 对 患 儿 的 性 腺 功 能 造 成 影 响 尽 管 以 往 认 为 有 卵 睾 者 的 卵 巢 发 育 不 良, 但 是 本 例 切 除 了 无 明 显 异 常 的 左 侧 卵 巢 本 例 为 早 期 患 者, 若 无 睾 丸 功 能, 破 坏 性 的 手 术 就 丢 弃 了 其 卵 巢 可 能 发 育 的 机 会 病 例 8. 患 儿 初 次 就 诊 于 内 分 泌 门 诊 时 间 为 2008-07-04, 初 诊 年 龄 1 岁 10 个 月, 社 会 性 别 男 1 岁 7 个 月 时 因 尿 道 下 裂 右 侧 隐 睾 阴 茎 阴 囊 转 位 就 诊 于 我 院 泌 尿 外 科, 行 尿 道 下 裂 成 形 术 及 右 侧 睾 丸 固 定 术, 术 中 发 现 右 侧 睾 丸 发 育 差, 活 检 有 大 量 原 始 细 胞 术 后 复 查 生 殖 系 统 B 超, 示 右 侧 阴 囊 内 结 节 考 虑 卵 睾 或 原 始 性 腺, 其 外 上 方 可 见 条 柱 状 肿 胀 之 软 组 织 回 声, 沿 腹 股 沟 管 走 行 左 侧 睾 丸 位 于 外 环 口 处 至 阴 囊 内 可 上 下 移 动, 盆 腔 内 未 探 及 子 宫 及 卵 巢 组 织 回 声 双 侧 肾 上 腺 区 未 见 占 位, 未 见 增 大 之 肾 上 腺, 为 进 一 步 评 价 睾 丸 功 能, 遂 于 1 岁 10 个 月 时 就 诊 于 内 分 泌 科, 查 体 示 阴 茎 长 3.2 cm, 直 径 1.5 cm, 睾 丸 触 诊 不 佳 查 染 色 体 46,XX 盆 腔 B 超 未 见 子 宫 卵 巢, 可 见 发 育 不 良 的 睾 丸, 病 理 显 示 大 量 卵 泡 组 织 家 长 已 经 决 定 按 男 性 抚 养, 故 行 hcg 激 发 试 验 评 价 睾 丸 功 能, 结 果 提 示 睾 丸 Leydig 细 胞 发 育 尚 可, 余 内 分 泌 轴 系 激 素 水 平 大 致 正 常, SRY 基 因 (-) 故 给 予 hcg 促 进 睾 丸 发 育 治 疗 2 个 疗 程 后, 生 长 良 好, 饮 食 运 动 正 常, 阴 茎 勃 起 增 多, 生 殖 器 查 体 较 前 有 改 善, 左 睾 丸 容 积 3 ml, 右 2 ml, 阴 茎 长 5.5 cm, 周 径 6 cm, 增 长 满 意, 复 查 生 殖 系 统 B 超 示 右 侧 阴 囊 内 精 索 末 端 可 见 一 边 界 不 清 的 软 组 织 团, 总 范 围 约 2.6 cm( 上 下 径 ) 1.1 cm 1.6 cm, 但 其 与 精 索 分 界 不 清, 未 见 正 常 睾 丸 的 高 回 声 被 膜, 且 其 内 部 回 声 不 均 匀, 目 前 可 探 及 数 枚 小 囊, 聚 积 在 软 组 织 团 下 极, 此 软 组 织 团 内 未 见 钙 化, 未 见 丰 富 血 流 信 号, 未 见 确 切 似 附 睾 的 组 织 回 声 显 示 ; 左 侧 睾 丸 位 于 左 侧 阴 囊 内, 大 小 为 2.1 cm 1.1 cm 1.1 cm, 左 侧 睾 丸 及 附 睾 形 态 实 质 回 声 及 血 流 信 号 未 见 异 常, 左 侧 少 许 睾 丸 鞘 膜 积 液 嘱 停 用 hcg 治 疗, 进 一 步 于 外 科 治 疗, 明 确 右 侧 阴 囊 内 性 腺 情 况, 并 给 予 下 一 步 治 疗 分 析 : 该 例 患 儿 染 色 体 为 46,XX, 但 出 现 男 性 化 表 型, 除 外 了 CAH 患 者 性 腺 以 男 性 为 主, 未 见 子 宫 卵 巢, 可 见 发 育 不 良 的 睾 丸 或 卵 睾, 且 外 生 殖 器 亦 以 男 性 表 型 为 主, 故 存 在 染 色 体 性 别 与 性 腺 性 别 及 表 型 性 别 的 不 符, 但 患 者 右 侧 性 腺 组 织 中 可 见 大 量 原 始 细 胞, 为 防 止 恶 变, 可 考 虑 早 期 手 术,hCG 试 验 评 价 睾 丸 功 能 示 T 反 应 良 好, 故 在 与 家 长 充 分 讨 论 后, 继 续 按 男 性 抚 养 4 结 语 对 于 DSD, 诊 断 是 十 分 重 要 的, 然 而 明 确 病 因 又 是 很 困 难 的 而 关 于 DSD 患 者 的 性 别 确 定 目 前 仍 有 很 多 问 题 需 要 进 一 步 明 确 我 们 需 要 意 识 到 的 一 点 是, 性 别 确 定 需 要 考 虑 多 个 决 定 因 素, 且 性 别 身 份 可 能 会 在 进 入 成 人 期 后 有 所 改 变 目 前 关 于 DSD 患 者 的 外 科 手 术 时 机 及 手 术 方 式 尚 缺 乏 足 够 的 研 究, 对 于 早 期 手 术 和 晚 期 手 术 仍 有 很 大 的

730 Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2013 Vol. 28 No. 10 争 议, 因 此 我 们 强 调 个 性 化 处 理 的 重 要 性 关 于 DSD 患 者 的 心 理 学 评 价, 还 在 进 一 步 的 研 究 中 另 外, 笔 者 认 为 可 以 在 术 前 对 DSD 患 儿 及 家 长 进 行 心 理 学 评 估, 了 解 患 儿 对 自 己 的 性 别 认 知, 可 以 更 好 的 进 一 步 行 性 别 评 估 及 指 导 手 术 治 疗 的 方 式 同 时, 由 于 医 学 不 断 进 步, 在 不 同 时 代, 医 生 必 须 了 解 疾 病 相 关 领 域 的 进 展, 以 便 在 与 家 长 谈 话 时, 能 够 全 面 介 绍 当 代 的 技 术 发 展 和 可 能 的 技 术 突 破, 这 些 知 识 对 家 长 选 择 和 治 疗 患 儿 性 别, 理 解 择 期 手 术 等 有 非 常 重 要 的 参 考 作 用 参 考 文 献 : [1] Hughes IA,Houk C,Ahmed SF,et al. Consensus statement on management of intersex disorders[j]. J Pediatr Urol,2006,2 (3):148-162. [2] Ahmed SF,Bashamboo A,Lucas-Herald A,et al. Understand ing the genetic aetiology in patients with XY DSD[J]. Br Med Bull,2013,106:67-89. [3] Hellmann P,Christiansen P,Johannsen TH,et al. Male pa tients with partial androgen insensitivity syndrome:a longitudi nal follow-up of growth,reproductive hormones and the devel opment of gynaecomastia[j]. Arch Dis Child,2012,97(5): 403-409. [4] Camats N,Pandey AV,Fernandez-Cancio M,et al. Ten novel mutations in the NR5A1 gene cause disordered sex development in 46,XY and ovarian insufficiency in 46,XX individuals[j]. J Clin Endocrinol Metab,2012,97(7):E1294-1306. [5] Idkowiak J,Randell T,Dhir V,et al. A missense mutation in the human cytochrome b5 gene causes 46,XY disorder of sex development due to true isolated 17,20 lyase deficiency[j]. J Clin Endocrinol Metab,2012,97(3):E465-475. [6] Nowaczyk MJ,Irons MB. Smith-Lemli-Opitz syndrome:pheno type,natural history,and epidemiology[j]. Am J Med Genet C Semin Med Genet,2012,160C(4):250-262. [7] Houk CP,Hughes IA,Ahmed SF,et al. Summary of consensus statement on intersex disorders and their management. Interna tional Intersex Consensus Conference.[J]. Pediatrics,2006, 118(2):753-757. [8] Weiss B. Anogenital distance:defining "normal"[j]. Environ Health Perspect,2006,114(7):A399. [9] Wisniewski AB,Migeon CJ,Malouf MA,et al. Psychosexual outcome in women affected by congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency[j]. J Urol,2004,171(6 Pt 1):2497-2501. [10] Nordenskjold A,Holmdahl G,Frisen L,et al. Type of muta tion and surgical procedure affect long-term quality of life for women with congenital adrenal hyperplasia[j]. J Clin Endocri nol Metab,2008,93(2):380-386. [11] Fagerholm R,Santtila P,Miettinen PJ,et al. Sexual function and attitudes toward surgery after feminizing genitoplasty[j]. J Urol,2011,185(5):1900-1904. [12] D'Alberton F. Disclosing disorders of sex development and opening the doors[j]. Sex Dev,2010,4(4-5):304-309. [13] Creighton SM,Minto CL,Steele SJ. Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood[j]. Lancet,2001,358 (9276):124-125. [14] Crouch NS,Minto CL,Laio LM,et al. Genital sensation after feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia:a pilot study[j]. Bju Int,2004,93(1):135-138. [15] Stikkelbroeck NM,Beerendonk CC,Willemsen WN,et al. The long term outcome of feminizing genital surgery for congen ital adrenal hyperplasia:anatomical,functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients[j]. J Pediatr Adolesc Gynecol,2003,16 (5):289-296. [16] Nordenstrom A,Frisen L,Falhammar H,et al. Sexual func tion and surgical outcome in women with congenital adrenal hy perplasia due to CYP21A2 deficiency:clinical perspective and the patients' perception[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95(8):3633-3640. (2013-08 - 05 收 稿 ) 欢 迎 投 稿 欢 迎 订 阅