小 兒 科 急 診 常 見 疾 病 臺 大 醫 院 急 診 部 劉 越 萍 醫 師
學 習 重 點 如 何 評 估 兒 科 病 人 兒 童 評 估 三 角 PAT 的 三 要 素 評 估 兒 童 -- 初 步 評 估 的 特 徵 將 所 發 現 的 整 合 成 為 臆 斷 (first impression) 重 要 病 史 與 理 學 檢 查 常 見 兒 科 疾 病 的 處 置
定 義 初 生 嬰 兒 剛 出 生 的 嬰 兒 新 生 兒 出 生 後 28 天 內 ( 滿 月 前 ) 的 嬰 兒 嬰 兒 - 一 個 月 至 一 歲 以 內 的 幼 兒 兒 童 - 一 至 八 歲 的 兒 童 大 於 八 歲 的 兒 童 可 視 同 於 成 人
如 何 進 行 評 估?
兒 童 評 估 三 角 外 觀 呼 吸 循 環
外 觀 Tone 肌 張 力 Interactiveness 互 動 Consolability 安 撫 Look/Gaze 眼 神 Speech/Cry 哭 聲
呼 吸 異 常 呼 吸 音 異 常 姿 勢 胸 凹 鼻 翼 擅 動 點 頭 式 呼 吸
循 環 蒼 白 大 理 石 斑 發 紺
初 步 評 估 First Impression Evaluate scene safety/situation? Additional resources needed? From first impression (PAT) Across-the-room assessment; complete in 60 seconds or less Appearance (TICLS) Work of Breathing Circulation Tone (Muscle tone) Interactivity/mental status Consolability Look or gaze Speech or cry Body position Visible movement (Chest/Abdomen) Respiratory rate Respiratory effort Audible airway sounds Skin color
Decision (unstable) or not sick (stable)? 呼 吸 困 難 呼 吸 衰 竭 休 克 中 樞 神 經 系 統 異 常 心 肺 衰 竭 / 停 止 穩 定 Sick Proceed immediately with rapid assessment of airway, breathing, and circulation If a problem is identified, perform necessary interventions - Treat as you find Not Sick Proceed systematically : Primary survey (ABCDE) Secondary survey Vital signs Focused history Physical examination Ongoing assessment
Capillary refill
病 例 一 : 咳 嗽, 呼 吸 困 難 " 一 歲 男 孩 主 訴 咳 嗽, 呼 吸 困 難. 過 去 病 史 無 明 顯 異 常. 鼻 塞, 微 燒 二 天.
兒 童 評 估 三 角 外 觀 警 覺, 笑 呼 吸 休 息 時 可 聽 見 喘 鳴 聲 循 環 粉 紅 膚 色
問 題 病 童 的 評 估 三 角 說 明 什 麼? 你 的 臆 斷 為 何?
兒 童 評 估 三 角 : 呼 吸 困 難 外 觀 正 常 呼 吸 異 常 循 環 正 常
病 情 進 展 / 預 後 初 步 評 估 : 呼 吸 困 難 併 上 呼 吸 道 阻 塞 初 步 治 療 的 優 先 順 序 : 病 童 自 行 調 整 舒 適 的 姿 勢. 測 血 氧 飽 和 度. 視 病 情 需 要 給 氧. 疾 病 的 特 殊 治 療.
病 例 討 論 : 發 燒 12 個 月 大 女 孩, 發 燒 3 天 過 去 病 史 正 常 病 童 清 醒, 哭 鬧, 呼 吸 及 皮 膚 正 常
初 始 評 估 1 三 角 評 估 : 正 常 外 觀, 正 常 呼 吸, 血 行 正 常 生 命 徵 象 : 心 跳 140, 呼 吸 次 數 :26, 收 縮 壓 80 體 溫 : 39.5 體 重 :10 公 斤, 血 氧 飽 和 :99%
初 始 評 估 2 A : 呼 吸 道 暢 通 B: 呼 吸 不 費 力 C: 正 常 D: 清 醒 E: 無 異 狀
問 題 你 的 初 步 想 法 為 何?
初 步 想 法 穩 定 - 發 燒 你 想 要 從 早 期 檢 查 中 得 到 何 種 資 訊 呢?
詳 細 理 學 檢 查 皮 膚 : 沒 有 疹 子 頭 : 正 常 脖 子 : 沒 有 meningeal sign 肺 : 聽 診 正 常 腹 部 : 軟, 沒 有 腹 膜 發 炎 神 經 學 檢 查 : 正 常 四 肢 : 活 動 正 常, 沒 有 關 節 痛
病 人 病 情 進 展 病 人 情 況 穩 定 但 發 燒, 理 學 檢 查 無 明 顯 感 染 源 疫 苗 接 種 正 常 接 下 來, 你 希 望 做 何 種 檢 查?
檢 查 診 斷 尿 液 檢 查 及 培 養 由 於 病 人 活 動 力 正 常, 心 肺 亦 無 異 常, 故 不 需 進 一 步 實 驗 室 及 影 像 學 檢 查 ( 可 考 慮 CBC 及 血 液 培 養 )
病 人 病 情 進 展 尿 液 檢 查 發 現 白 血 球 及 Nitrite, 尿 液 培 養 則 尚 未 有 結 果 對 於 小 於 2 歲 的 小 孩, 有 發 燒 大 於 39 o C, 有 7% 的 病 人 有 潛 在 性 泌 尿 道 感 染 小 於 2 歲 的 小 女 孩 及 小 於 1 歲 未 割 包 皮 的 男 童 都 是 高 危 險 群
背 景 致 病 菌 -E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia,Salmonella 流 行 病 學 - 幼 兒 易 發 生 菌 血 症 - 較 大 兒 童 常 有 泌 尿 道 迴 流 得 到 腎 盂 炎 病 人,27% 到 64% 有 腎 臟 結 疤 情 形
臨 床 特 徵 : 你 的 第 一 個 線 索 幼 兒 - 食 慾 差, 黃 疸, 躁 動, 發 燒 兒 童 - 腹 痛, 腹 壓 痛, 嘔 吐, 發 燒, 解 尿 困 難, 背 痛 及 壓 痛
診 斷 檢 查 腎 臟 超 音 波 及 DMSA 去 排 除 上 泌 尿 道 疾 病 VCUG 去 排 除 泌 尿 道 迴 流 有 反 覆 性 泌 尿 道 感 染 的 發 燒 病 童, 超 過 半 數 有 泌 尿 道 構 造 的 異 常
鑑 別 診 斷 解 尿 困 難 - 刺 激 物 : 肥 皂, 泡 沫 浴 - 寄 生 蟲 - 外 傷 - 性 侵 害 - 陰 道 口 異 物 - 男 性 生 殖 器 發 炎
處 理 小 於 3 個 月 的 幼 兒, 需 住 院 接 受 抗 生 素 治 療 - Ampicillin 加 上 Gentamicin or cefotaxime, or ceftriaxone 大 於 3 個 月 的 病 童, 若 情 況 還 好 時 可 出 院 再 追 蹤 - 抗 生 素 根 據 抗 藥 性 情 形 投 予
病 人 病 情 進 展 及 後 續 尿 液 培 養 結 果 未 明 開 始 投 予 口 服 抗 生 素 出 院 追 蹤 : 並 於 2 天 後 再 作 尿 液 檢 查 及 培 養 安 排 病 人 接 受 超 音 波 及 VCUG 檢 查
病 例 : 咳 嗽 似 狗 吠 聲 " 15 個 月 男 孩 感 冒 2 天 後 咳 嗽 似 狗 吠 聲. 當 你 接 近 檢 查 時, 病 人 眼 光 會 盯 著 你 看. 休 息 的 狀 態 下, 就 可 以 聽 到 病 人 的 喘 鳴 聲, 有 胸 凹, 嘴 唇 旁 發 紺.
初 步 評 估 (1 of 2) PAT: 外 觀 正 常, 呼 吸 異 常, 循 環 正 常 生 命 徵 象 : HR 180, RR 60, T 38.4 C, 氧 氣 飽 和 度 91% 鼻 管 給 氧, 體 重 10 kg
初 步 評 估 (2 of 2) A: 休 息 下 仍 有 喘 鳴 聲 B: 呼 吸 急 促, 胸 凹 C: 嘴 唇 周 圍 稍 微 發 紺, 其 餘 膚 色 正 常, 微 血 管 填 充 時 間 <2 秒, 皮 膚 溫 暖 乾 燥, 脈 搏 強 且 快 D: 警 覺, 昏 迷 指 數 15 E: 無 外 傷 跡 象, 無 疹 子
你 的 臆 斷 為 何? 問 題
臆 斷 呼 吸 困 難 : 上 呼 吸 道 阻 塞 哮 吼 病 初 步 處 理 的 優 先 順 序 為 何?
處 理 優 先 順 序 病 人 自 行 維 持 舒 服 的 姿 勢. 裝 上 心 肺 監 視 器. 給 予 epinephrine 噴 霧 治 療. 給 予 類 固 醇 肌 肉 注 射 治 療.
你 的 第 一 線 索 : 哮 吼 病 初 期 症 狀 似 上 呼 吸 道 感 染. 經 常 會 微 燒 (50%). 犬 吠 咳 嗽 聲 和 喘 鳴 聲 普 遍 會 發 生 (90%). 也 會 有 聲 音 沙 啞 與 胸 凹.
背 景 因 素 : 哮 吼 病 哮 吼 病, 或 喉 氣 管 支 氣 管 炎 常 見 於 嬰 幼 兒 期. 常 發 生 在 6 月 至 6 歲 的 小 孩 發 生 率 3-5/100 小 孩 感 染 高 峰 為 1-2 歲 小 孩 季 節 : 秋 天 和 早 冬 常 見 的 感 染 源 為 病 毒 : Parainfluenza virus
診 斷 需 要 的 檢 查 哮 吼 病 是 靠 臨 床 診 斷. 不 需 要 常 規 檢 驗 或 放 射 學 檢 查. 診 斷 有 疑 問 的 病 人, 頸 部 X 光 可 見 氣 管 狹 窄 似 歐 洲 教 堂 的 尖 塔 Steeple sign.
Steeple Sign
會 厭 炎 ( 很 少 ) 細 菌 性 氣 管 炎 扁 桃 腺 周 圍 膿 瘍 懸 垂 炎 過 敏 反 應 異 物 吸 入 腫 瘤 鑑 別 診 斷 為 何?
處 理 上 的 選 擇 : 哮 吼 病 (1 of 3) 潮 濕 氧 氣 供 應 理 論 上 有 好 處 文 獻 也 建 議 使 用 無 顯 著 的 好 處 類 固 醇 較 快 改 善 哮 吼 計 分, 減 少 氣 管 內 管 插 管, 與 縮 短 住 院 天 數
類 固 醇 處 理 上 的 選 擇 : 哮 吼 病 (2 of 3) 使 用 dexamethasone 或 budesonide 並 無 顯 著 的 差 異 Dexamethasone 劑 量 0.15-0.6 mg/kg 口 服 或 肌 注 一 樣 有 效. Budesonide 劑 量 2mg/2mL 噴 霧 治 療
處 理 上 的 選 擇 : 哮 吼 病 (3 of 3) 腎 上 腺 素 中 度 到 重 度 徵 象 的 患 者 使 用 腎 上 腺 素 治 療. Racemic 0.05 ml/kg (max 0.5 ml) L-epinephrine (1:1,000 solution) 0.5 ml/kg (max 5 ml) 腎 上 腺 素 治 療 後, 至 少 留 觀 3 小 時 才 可 以 離 院.
病 情 進 展 / 預 後 病 人 15 個 月 大, 給 予 腎 上 腺 素 噴 霧 治 療 與 dexamethasone 肌 肉 注 射 急 診 留 觀 3 小 時. 離 院 時 的 呼 吸 40 次 / 分, 室 內 空 氣 下 氧 氣 飽 和 度 97%.
病 例 : 氣 喘 聲 " 在 介 紹 寵 物 課 上 同 學 帶 來 一 隻 貓,5 歲 的 男 孩 立 刻 氣 喘 發 作. 因 為 聽 診 有 廣 泛 性 氣 喘 聲, 校 護 給 予 albuterol 治 療.
病 情 進 展 母 親 將 小 朋 友 帶 到 診 所 看 診, 醫 師 檢 查 外 觀 警 覺, 呼 吸 用 力 有 胸 凹 與 鼻 翼 擅 動, 膚 色 正 常.
初 步 評 估 (1 of 2) PAT: 外 觀 正 常, 呼 吸 異 常, 循 環 正 常 Vital signs: HR 130, RR 50, BP 120/80, 腋 溫 36.6ºC, 室 內 空 氣 O 2 sat 89%
初 步 評 估 (2 of 2) A: 沒 有 聽 到 氣 喘 聲 與 喘 鳴 聲 B: 呼 吸 急 促, 進 氣 量 差, 全 面 性 減 低 呼 吸 音 C: 膚 色 正 常, 心 跳 快, 脈 搏 強 且 規 律, 無 盜 汗 D: 警 覺 但 神 情 焦 慮, GCS 15 E: 無 外 傷 跡 象, 無 疹 子
病 史 的 焦 點 S: 呼 吸 急 促 A: 只 對 貓 過 敏 M: 目 前 使 用 藥 物 albuterol and Singulair P: 氣 喘 病 史 L: 最 後 一 餐 3 小 時 前 E: 與 貓 接 觸
問 題 你 對 病 人 的 臆 斷 為 何?
臆 斷 呼 吸 困 難 下 呼 吸 道 阻 塞 氣 喘 惡 化 門 診 處 理 的 優 先 順 序 為 何? 該 如 何 轉 送 病 人 到 急 診?
急 診 處 置 裝 上 心 肺 監 視 器. albuterol 5 mg 和 ipratropium bromide 250 mcg 噴 霧 治 療. 打 上 點 滴 給 予 2 mg/kg methyl prednisolone. 考 慮 以 magnesium 治 療.
病 例 檢 討 : 氣 喘 背 景 資 料 : 特 徵 是 因 為 發 炎 造 成 氣 道 阻 塞 黏 液 分 泌 增 加 和 呼 吸 道 浮 腫. 常 見 的 疾 病 : 美 國 小 孩 7% 每 年 急 診 病 例 超 過 867,000 小 於 4 歲 的 孩 童 是 高 危 險 群.
背 景 資 料 : 氣 喘 基 因 遺 傳 與 環 境 因 素 是 引 發 疾 病 很 重 要 的 因 素 氣 喘 病 例 增 加 的 因 素 : 吸 二 手 菸 都 市 擁 擠 與 經 濟 環 境 差 10 歲 以 前 小 女 孩 肥 胖 疾 病 嚴 重 的 危 險 因 素 : 疾 病 進 展 快 速 (<3 小 時 ) 病 史 有 過 需 要 人 工 輔 助 換 氣
你 的 第 一 線 索 : 氣 喘 咳 嗽 氣 喘 聲 呼 吸 困 難
姿 勢 呼 吸 速 率 換 氣 量 下 列 徵 象 : 呻 吟 聲 鼻 翼 擅 動 胸 凹 氣 喘 聲 Rhonchi 囉 音 (Rales) 記 錄 徵 象
診 斷 需 要 的 檢 查 氣 喘 的 處 置 主 要 靠 肺 功 能 檢 查. 吐 氣 量 表 Peak expiratory flow meters 五 歲 以 下 小 孩 難 用. 脈 搏 血 氧 計 動 脈 血 氣 分 析 ( 少 用 ) 不 建 議 常 規 照 胸 部 X 光
放 射 影 像 學 以 下 考 慮 照 胸 部 X 光 : 第 一 次 氣 喘 聲 發 作 發 燒 Crackles 治 療 效 果 不 佳
還 有 哪 些 鑑 別 診 斷? 上 呼 吸 道 感 染 細 支 氣 管 炎 肺 炎 異 物 吸 入 鬱 血 性 心 衰 竭 過 敏 反 應
處 置 : 氣 喘 (1 of 2) 處 置 流 程 請 查 GINA2004 新 版 http://www.ginasthma.com 每 位 病 人 都 要 : 給 氧 心 肺 監 視 短 效 性 支 氣 管 擴 張 劑 處 理 可 分 為 輕, 中, 和 重 度
處 置 : 氣 喘 (2 of 2) 輕 度 : 短 效 β-2 agonist 第 一 小 時 最 多 給 三 次 ; 如 果 治 療 需 要 一 次 以 上 給 類 固 醇 中 度 : 短 效 β-2 agonist, 給 予 類 固 醇, 氧 氣 重 度 : 以 上 治 療, 加 上 抗 乙 醯 膽 鹼 及 考 慮 使 用 magnesium, 或 給 予 systemic β-2 agonist
病 情 進 展 病 人 接 受 6 次 支 氣 管 擴 張 劑 噴 霧 治 療, 加 上 類 固 醇 與 magnesium. 再 度 評 估 病 人 意 識 警 覺, 胸 凹 減 輕 但 呼 吸 仍 急 促, 室 內 空 氣 下 脈 搏 血 氧 計 92%. 這 時 你 的 臆 斷 與 處 置 優 先 順 序 為 何?
病 人 預 後 持 續 呼 吸 困 難 病 童 住 院 接 受 進 一 步 治 療 胸 部 X 光 顯 示 無 浸 潤 現 象, 但 右 上 肺 葉 塌 陷
氣 喘 治 療 有 爭 議 的 地 方 Magnesium Meta-analysis of 5 adult and 2 pediatric studies 建 議 用 在 嚴 重 氣 喘 患 者 對 傳 統 治 療 無 效 時 使 用 Heliox 無 資 料 支 持 可 以 常 規 使 用 靜 脈 注 射 β agonist 有 限 的 價 值 瀕 臨 呼 吸 衰 竭 時 使 用 turbutaline
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