富 德 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 团 体 住 院 医 疗 保 险 条 款 总 则 第 一 条 本 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 保 险 凭 证 以 及 批 单 等 组 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 第 二 条 投 保 时 身 体 健 康 能 正 常 工 作 的 单 位 在 职 员 工 及 经 保 险 人 同 意 的 在 职 职 工 的 配 偶 父 母 子 女 均 可 作 为 本 保 险 的 被 保 险 人 第 三 条 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 机 关 企 业 事 业 单 位 和 社 会 团 体 可 作 为 本 保 险 的 投 保 人 第 四 条 除 另 有 约 定 外, 本 保 险 合 同 的 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 保 险 责 任 第 五 条 在 本 合 同 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 或 自 本 合 同 生 效 之 日 起 30 天 等 待 期 后 ( 续 保 者 不 受 30 天 等 待 期 的 限 制 ) 患 疾 病, 在 治 疗 地 社 会 医 疗 保 险 主 管 机 构 指 定 医 院 治 疗, 保 险 人 按 下 列 约 定 给 付 保 险 金 : ( 一 ) 对 被 保 险 人 所 支 出 的 符 合 保 险 单 签 发 地 社 会 医 疗 保 险 管 理 规 定 可 报 销 的 合 理 且 必 要 的 医 疗 费 用, 保 险 人 扣 除 本 保 险 合 同 中 约 定 的 免 赔 额 和 被 保 险 人 从 政 府 学 校 社 会 福 利 机 构 等 其 他 组 织 个 人 或 其 他 医 疗 保 险 给 付 中 获 得 的 针 对 该 医 疗 费 用 的 补 偿 赔 偿 后, 余 额 部 分 按 约 定 给 付 比 例 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 在 等 待 期 内 发 生 的 疾 病 住 院 及 与 该 次 住 院 视 为 同 一 次 住 院 的 治 疗, 无 论 是 否 延 续 至 等 待 期 后, 保 险 人 均 不 负 给 付 住 院 医 疗 保 险 金 责 任 ( 二 ) 在 保 险 期 间 届 满 被 保 险 人 治 疗 仍 未 结 束 的, 保 险 人 继 续 承 担 上 述 第 ( 一 ) 款 所 列 的 保 险 责 任, 但 其 住 院 治 疗 最 长 可 至 保 险 期 满 之 日 起 第 30 日 止 ; 若 累 计 给 付 金 额 达 到 保 险 单 上 载 明 的 该 被 保 险 人 的 保 险 金 额 时, 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 住 院 医 疗 保 险 责 任 终 止 ( 三 ) 保 险 期 间 内, 无 论 被 保 险 人 一 次 或 多 次 住 院 治 疗, 保 险 人 均 按 本 合 同 约 定 给 付 住 院 医 疗 保 险 金, 但 累 计 给 付 金 额 达 到 保 险 单 上 载 明 的 该 被 保 险 人 的 保 险 金 额 时, 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 责 任 免 除 第 六 条 因 下 列 情 形 之 一, 造 成 被 保 险 人 医 疗 费 用 支 出 的, 保 险 人 不 负 保 险 金 给 付 责 任 : ( 一 ) 被 保 险 人 投 保 前 所 患 未 治 愈 疾 病 及 已 有 残 疾 的 治 疗 和 康 复 ; ( 二 ) 投 保 人 的 故 意 行 为 ; ( 三 ) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; ( 四 ) 被 保 险 人 自 杀 故 意 自 伤, 或 因 挑 衅 或 故 意 行 为 导 致 的 斗 殴 被 袭 击 ; ( 五 ) 被 保 险 人 因 醉 酒 服 用 吸 食 注 射 毒 品 或 管 制 药 品 而 导 致 的 事 故 ; ( 六 ) 被 保 险 人 饮 酒 驾 驶 醉 酒 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 照 驾 驶 及 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 ; ( 七 ) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物 ; 1
( 八 ) 预 防 性 手 术 ( 如 预 防 性 阑 尾 切 除 ) 体 检 疗 养 康 复 治 疗 心 理 治 疗 矫 形 整 容 美 容 视 力 矫 正 补 牙 镶 牙, 或 修 复 安 装 及 购 买 残 疾 用 具 ( 如 轮 椅 假 肢 助 听 器 配 镜 假 眼 假 牙 等 ); ( 九 ) 不 孕 不 育 治 疗 避 孕 和 节 育 ( 含 绝 育 ) 妊 娠 产 前 产 后 检 查 流 产 堕 胎 或 分 娩 ( 含 难 产 ) 变 性 手 术 人 体 试 验 人 工 生 殖 以 及 由 以 上 原 因 引 起 的 并 发 症 ; ( 十 ) 被 保 险 人 因 检 查 麻 醉 手 术 治 疗 药 物 治 疗 而 导 致 的 医 疗 意 外 ; ( 十 一 ) 先 天 性 疾 病 精 神 疾 病 性 病 法 定 传 染 病 职 业 病 ; ( 十 二 ) 被 保 险 人 在 境 外 医 院 中 外 合 资 医 院 康 复 中 心 联 合 诊 所 民 办 医 院 等 发 生 的 住 院 治 疗 ; ( 十 三 ) 被 保 险 人 从 事 潜 水 滑 水 滑 雪 漂 流 跳 伞 攀 岩 探 险 武 术 摔 跤 特 技 表 演 赛 马 赛 车 生 存 训 练 等 高 风 险 运 动 或 活 动 ; ( 十 四 ) 被 保 险 人 被 确 诊 患 有 艾 滋 病 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV 呈 阳 性 ) 期 间 ; ( 十 五 ) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 战 争 军 事 行 动 暴 乱 或 武 装 叛 乱 恐 怖 活 动 或 反 恐 怖 活 动 ; 如 发 生 以 上 情 形 导 致 被 保 险 人 身 故, 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止, 保 险 人 将 退 还 该 被 保 险 人 的 未 满 期 净 保 费 第 七 条 投 保 人 未 按 约 定 交 纳 保 险 费, 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 不 负 给 付 保 险 金 责 任 保 险 金 额 和 保 险 费 第 八 条 本 合 同 保 险 金 额 由 保 险 合 同 双 方 约 定 并 于 保 险 单 上 载 明 第 九 条 除 另 有 约 定 外, 投 保 人 应 当 在 保 险 合 同 成 立 时 一 次 性 交 清 保 险 费 保 险 期 间 第 十 条 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 期 间 为 一 年, 以 保 险 单 载 明 的 起 讫 时 间 为 准 保 险 人 义 务 第 十 一 条 订 立 保 险 合 同 时, 保 险 人 应 当 向 投 保 人 说 明 保 险 合 同 的 内 容 对 保 险 合 同 中 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款, 保 险 人 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明 ; 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 保 险 合 同 成 立 后, 保 险 人 应 当 及 时 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 保 险 人 认 为 保 险 金 申 请 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 第 十 二 条 保 险 人 收 到 保 险 金 申 请 人 的 给 付 保 险 金 的 请 求 后, 应 当 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 三 十 日 内 作 出 核 定, 但 保 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 保 险 金 申 请 人 ; 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 保 险 金 申 请 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 保 险 合 同 对 给 付 保 险 金 的 期 限 有 约 定 的, 保 险 人 应 当 按 照 约 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 保 险 人 依 照 前 款 约 定 作 出 核 定 后, 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 保 险 金 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 第 十 三 条 保 险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 2
付 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 十 四 条 订 立 保 险 合 同, 保 险 人 就 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 第 十 五 条 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 及 时 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 除 外 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 第 十 六 条 在 保 险 期 间 内, 因 其 人 员 变 动 需 增 加 减 少 被 保 险 人 时, 投 保 人 应 以 书 面 形 式 向 保 险 人 提 出 申 请 保 险 人 同 意 后 出 具 批 单, 并 在 本 保 险 合 同 中 批 注 被 保 险 人 人 数 增 加 时, 保 险 人 在 审 核 同 意 后, 新 增 被 保 险 人 应 适 用 本 合 同 第 五 条 关 于 等 待 期 的 规 定 等 待 期 从 保 险 人 出 具 批 单 之 日 起 算, 并 按 约 定 增 收 保 险 费 被 保 险 人 人 数 减 少 时, 保 险 人 在 审 核 同 意 后, 于 收 到 申 请 之 日 的 次 日 零 时 起, 对 减 少 的 被 保 险 人 终 止 保 险 责 任 ( 如 减 少 的 被 保 险 人 属 于 已 离 职 的, 保 险 人 对 其 所 负 的 保 险 责 任 自 其 离 职 之 日 起 终 止 ), 并 按 约 定 退 还 未 满 期 净 保 费 ; 若 减 少 的 被 保 险 人 本 人 或 其 保 险 金 申 请 人 已 领 取 过 保 险 金 的, 保 险 人 不 退 还 未 满 期 净 保 费 保 险 金 的 申 请 与 给 付 第 十 七 条 保 险 金 申 请 人 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 凭 下 列 证 明 和 资 料 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 : ( 一 ) 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 原 件 ; ( 二 ) 被 保 险 人 身 份 证 明 ; ( 三 ) 治 疗 地 社 会 医 疗 保 险 主 管 机 构 指 定 医 院 出 具 的 住 院 医 疗 费 用 原 始 收 据 医 疗 费 用 结 算 清 单 医 疗 诊 断 证 明 书 病 历 ; ( 四 ) 用 人 单 位 出 具 的 被 保 险 人 人 事 证 明 或 劳 动 合 同 ; ( 五 ) 申 请 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 它 证 明 和 资 料 ; ( 六 ) 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的, 还 应 提 供 授 权 委 托 书 原 件 委 托 人 和 受 托 人 的 身 份 证 明 文 件 3
第 十 八 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 合 同 的 变 更 与 解 除 第 十 九 条 在 本 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 和 保 险 人 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 保 险 合 同 的, 应 当 由 保 险 人 在 原 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 投 保 人 和 保 险 人 订 立 变 更 的 书 面 协 议 第 二 十 条 在 本 保 险 合 同 成 立 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 合 同, 但 保 险 人 已 根 据 本 保 险 合 同 约 定 给 付 保 险 金 的 除 外 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 : ( 一 ) 保 险 合 同 解 除 申 请 书 ; ( 二 ) 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 原 件 ; ( 三 ) 保 险 费 发 票 投 保 人 要 求 解 除 本 保 险 合 同, 自 保 险 人 收 到 保 险 合 同 解 除 申 请 书 之 时 起, 本 保 险 合 同 的 效 力 终 止 保 险 人 收 到 上 述 证 明 文 件 和 资 料 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 未 满 期 净 保 费 合 同 的 争 议 处 理 和 法 律 适 用 第 二 十 一 条 因 履 行 本 保 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 保 险 单 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 与 本 保 险 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 保 险 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 香 港 澳 门 及 台 湾 法 律 ) 释 义 保 险 人 指 华 信 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 保 险 金 申 请 人 指 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 或 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 自 然 人 意 外 伤 害 指 以 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 和 非 疾 病 的 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 不 可 抗 力 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 等 待 期 指 被 保 险 人 首 次 参 保 本 保 险 时, 自 本 合 同 生 效 之 日 起 到 约 定 的 一 段 期 间 以 后 发 生 的 疾 病 或 手 术, 保 险 公 司 才 开 始 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 此 约 定 的 一 段 期 间 称 为 等 待 期 续 保 投 保 人 在 合 同 终 止 日 前 30 日 内 提 出 继 续 投 保 申 请 且 经 保 险 人 同 意 的, 为 续 保 ; 投 保 人 在 合 同 终 止 日 后 第 1 日 起 提 出 继 续 投 保 申 请 的, 视 作 首 次 投 保 住 院 指 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 或 疾 病, 经 医 生 诊 断 必 须 住 院 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续 在 医 院 的 正 式 病 房 进 行 治 疗 的, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 家 庭 病 床 专 科 门 诊 其 他 非 正 式 病 房 和 不 合 理 的 住 院 若 被 保 险 人 非 治 疗 需 要 离 开 医 院 十 二 小 时 以 上, 视 为 自 动 离 开 医 院, 保 险 人 仅 对 该 日 以 前 住 院 治 疗 负 保 险 责 任 同 一 次 住 院 指 与 前 次 住 院 原 因 相 同, 且 前 次 出 院 与 下 次 入 院 间 隔 未 超 过 30 天 的 再 次 住 院 视 为 同 一 次 住 院 无 有 效 驾 驶 证 指 被 保 险 人 存 在 下 列 情 形 之 一 者 : ( 一 ) 无 驾 驶 证 或 驾 驶 证 有 效 期 已 届 满 ; 4
( 二 ) 驾 驶 的 机 动 车 与 驾 驶 证 载 明 的 准 驾 车 型 不 符 ; ( 三 ) 实 习 期 内 驾 驶 公 共 汽 车 营 运 客 车 或 者 载 有 爆 炸 物 品 易 燃 易 爆 化 学 物 品 剧 毒 或 者 放 射 性 等 危 险 物 品 的 机 动 车, 实 习 期 内 驾 驶 的 机 动 车 牵 引 挂 车 ; ( 四 ) 持 未 按 规 定 审 验 的 驾 驶 证, 以 及 在 暂 扣 扣 留 吊 销 注 销 驾 驶 证 期 间 驾 驶 机 动 车 ; ( 五 ) 使 用 各 种 专 用 机 械 车 特 种 车 的 人 员 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 操 作 证, 驾 驶 营 业 性 客 车 的 驾 驶 人 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 资 格 证 书 ; ( 六 ) 依 照 法 律 法 规 或 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 驾 驶 机 动 车 的 其 他 情 况 下 驾 车 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; ( 二 ) 无 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 核 发 的 行 驶 证 号 牌, 或 临 时 号 牌 或 临 时 移 动 证 的 机 动 交 通 工 具 ; ( 三 ) 未 在 规 定 检 验 期 限 内 进 行 机 动 车 安 全 技 术 检 验 或 检 验 未 通 过 的 机 动 交 通 工 具 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 醉 酒 指 事 故 发 生 时 被 保 险 人 血 液 中 的 酒 精 含 量 大 于 或 者 等 于 80mg/100ml 管 制 药 物 指 根 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 及 有 关 法 规 被 列 为 特 殊 管 理 的 药 品, 包 括 麻 醉 药 品 精 神 药 品 毒 性 药 品 及 放 射 性 药 品 艾 滋 病 指 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 简 称 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 的 简 称, 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 的 定 义 应 按 世 界 卫 生 组 织 制 定 的 定 义 为 准, 如 在 血 清 学 检 验 中 HIV 抗 体 呈 阳 性, 则 可 认 定 为 患 艾 滋 病 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 潜 水 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为 如 江 河 漂 流 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 特 技 表 演 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 技 能 职 业 病 在 生 产 环 境 或 劳 动 过 程 中, 一 种 或 几 种 对 健 康 有 害 的 因 素 引 起 的 疾 病 对 健 康 有 害 的 因 素 称 为 职 业 性 危 害 职 业 病 范 围 以 国 家 正 式 颁 布 的 种 类 为 准 法 定 传 染 病 指 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 规 定 的 甲 类 及 乙 类 法 定 传 染 病 ( 不 含 病 毒 性 肝 炎 ), 甲 类 及 乙 类 法 定 传 染 病 定 义 以 被 保 险 人 入 院 当 日 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 或 国 家 卫 生 行 政 管 理 部 门 的 有 关 规 定 为 准 未 满 期 净 保 费 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1-25%); 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 5