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2011-2012 华 人 联 合 计 划 学 生 伤 害 与 疾 病 保 险 计 划 专 为 学 生 和 学 者 及 其 受 抚 养 人 设 计 ; 本 计 划 与 以 下 机 构 合 作 : 纽 约 中 国 留 学 服 务 中 心 注 意 : 各 州 提 供 的 福 利 可 能 不 同 或 可 能 不 提 供 承 保 本 计 划 不 提 供 给 以 下 地 区 的 居 民 : Massachusetts New Hampshire New Jersey New York North Carolina Oregon Puerto Rico Vermont 以 及 Washington 06-BR-DC (Rev 09) 08-1716-37

目 录 隐 私 权 政 策 资 格.................................................................................1 住 院 前 通 知.........................................................................1 保 费 费 率............................................................................1 医 疗 费 用 福 利 表....................................................................2 终 身 最 高 福 利.......................................................................5 排 除 及 限 制 项 目....................................................................5 定 义.................................................................................7 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 信 息..........................................................8 UnitedHealthcare 网 络 药 房 福 利....................................................9 福 利 协 调..........................................................................10 意 外 身 故 与 伤 残 福 利..............................................................10 产 检................................................................................11 强 制 规 定 福 利......................................................................11 精 神 与 神 经 失 调 酒 精 滥 用 以 及 药 品 依 赖 的 福 利...........................11 子 女 健 康 筛 检 服 务 的 福 利....................................................12 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 治 疗 的 康 复 服 务 福 利................................12 糖 尿 病 福 利...................................................................12 产 后 护 理 的 福 利..............................................................12 结 直 肠 癌 筛 检 福 利............................................................13 细 胞 学 筛 检 与 乳 房 X 光 摄 影 检 验 的 福 利....................................13 前 列 腺 癌 筛 检 福 利............................................................13 急 诊 室 看 诊 时 自 愿 HIV 筛 检 的 福 利..........................................13 Scholastic Emergency Services, Inc.: 全 球 紧 急 医 疗 协 助.........................14 大 专 院 校 学 生 支 持 计 划...........................................................15 生 效 与 终 止 日 期...................................................................15 保 险 终 止 后 的 福 利 延 伸...........................................................15 申 诉 的 解 决........................................................................16 网 上 获 取 帐 户 信 息................................................................16 理 赔 程 序........................................................................ 封 底 隐 私 权 政 策 我 们 理 解 您 的 隐 私 权 对 您 至 关 重 要, 并 且 致 力 于 保 护 您 非 公 开 个 人 信 息 的 机 密 性 除 非 法 律 允 许 或 是 法 律 要 求, 否 则 我 们 绝 不 会 透 露 顾 客 或 前 顾 客 的 非 公 开 个 人 信 息 我 们 相 信 我 们 采 用 了 适 当 的 实 体 电 子 以 及 程 序 保 障 以 确 保 您 非 公 开 个 人 信 息 的 安 全 您 可 以 拨 打 我 们 的 免 费 电 话 1-888-344-6017 索 取 一 份 隐 私 权 实 施 条 例, 或 到 我 们 的 网 站 查 询, 网 址 :www.uhcsr.com

资 格 持 有 效 护 照 与 各 类 签 证 参 加 选 择 性 实 习 训 练 实 习 研 究 与 教 学, 但 尚 未 申 请 美 国 永 久 居 留 的 国 际 学 生 学 者 交 换 计 划 参 加 者, 均 符 合 投 保 本 保 险 计 划 的 资 格 学 生 至 少 必 须 在 购 买 保 险 后 的 31 天 中 保 持 良 好 的 出 勤 率 自 修 函 授 网 络 及 电 视 课 程 不 适 用 于 受 保 资 格 所 要 求 的 良 好 出 勤 率 本 公 司 保 留 调 查 学 生 身 份 及 出 勤 记 录 的 权 利, 以 确 认 学 生 是 否 符 合 保 单 资 格 的 要 求 如 发 现 不 符 合 保 单 资 格 的 情 况, 本 公 司 唯 一 的 义 务 是 退 还 保 费 符 合 资 格 的 学 生 若 投 保, 也 能 为 其 受 抚 养 人 投 保 符 合 资 格 的 受 抚 养 人 包 括 居 民 配 偶, 以 及 19 岁 以 下 的 未 婚 子 女 或 23 岁 以 下 就 读 于 受 认 可 的 高 等 学 府 全 日 制 学 生 且 不 能 自 谋 生 计 的 居 民 未 婚 子 女 受 抚 养 人 与 被 保 学 生 的 资 格 会 同 时 到 期 住 院 前 通 知 在 所 有 住 院 之 前, 您 必 须 先 通 知 UMR Care Management 1. 非 医 疗 紧 急 情 况 住 院 的 预 先 通 知 : 病 患 医 师 或 是 医 院 最 迟 应 在 预 定 入 院 日 期 的 五 个 工 作 日 前 致 电 1-877-295-0720 2. 医 疗 紧 急 情 况 住 院 通 知 : 病 患 病 患 代 表 医 师 或 是 医 院 应 在 住 院 后 的 两 个 工 作 日 内 致 电 1-877-295-0720, 告 知 任 何 因 医 疗 紧 急 情 况 所 导 致 的 住 院 需 求 UMR Care Management 接 听 住 院 前 通 知 电 话 的 时 间 是 : 中 部 标 准 时 间 星 期 一 至 星 期 五 上 午 8 点 至 下 午 6 点 除 此 时 段 外, 您 可 致 电 客 户 服 务 部 并 留 言, 电 话 : 1-877-295-0720 请 注 意 : 未 遵 守 通 知 程 序 并 不 妨 碍 取 得 本 保 单 的 福 利 ; 但 提 前 通 知 并 不 保 证 可 得 到 福 利 给 付 保 费 费 率 全 年 9 个 月 6 个 月 3 个 月 每 月 学 生 或 学 者 25 岁 以 下 $ 846 $ 635 $ 423 $211 $71 学 生 或 学 者 25 至 29 岁 $1252 $ 939 $ 626 $313 $104 学 生 或 学 者 $1859 $ 1394 $ 930 $465 $155 30 岁 及 以 上 配 偶 25 岁 以 下 $5388 $4050 $2700 $1350 $450 配 偶 25 至 29 岁 $7174 $5382 $3588 $1794 $598 配 偶 30 岁 及 以 上 $8068 $6057 $4038 $2019 $673 所 有 子 女 $3839 $2879 $1920 $960 $320 1

医 疗 费 用 福 利 表 最 高 福 利 :$500,000 ( 每 次 伤 害 或 疾 病 ) 终 身 最 高 福 利 $1,000,000 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 扣 除 额 $0 ( 每 位 被 保 人 ) ( 每 个 保 单 年 度 ) 网 络 外 扣 除 额 $250 ( 每 位 被 保 人 ) ( 每 个 保 单 年 度 ) 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 共 同 保 险 金 100%, 但 以 下 另 外 注 明 者 除 外 网 络 外 共 同 保 险 金 80%, 但 以 下 另 外 注 明 者 除 外 被 保 人 若 因 受 保 伤 害 或 疾 病 遭 受 损 失, 本 保 单 可 提 供 一 般 惯 例 收 费 的 福 利, 每 次 受 伤 或 疾 病 以 最 高 福 利 $500,000 以 及 终 身 最 高 福 利 $1,000,000 为 限 本 计 划 的 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 均 为 UnitedHealthcare Choice Plus 的 成 员 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 受 保 医 疗 费 用 : 若 是 接 受 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 护 理, 任 何 受 保 医 疗 费 用 均 以 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 福 利 级 别 给 付 若 网 络 区 域 没 有 首 选 医 疗 服 务 提 供 者, 以 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 福 利 所 示 的 福 利 级 别 给 付 若 受 保 医 疗 费 用 因 医 疗 紧 急 情 况 所 致, 以 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 福 利 级 别 给 付 所 有 其 它 情 况 下, 若 您 使 用 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者, 您 的 福 利 将 会 减 少 或 降 低 学 生 健 康 中 心 : 在 SHC 提 供 的 受 保 医 疗 费 用 将 以 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 福 利 级 别 给 付 选 择 计 划 : 请 注 意, 如 果 您 选 择 在 下 一 年 度 进 行 承 保 升 级 或 降 级, 则 会 有 新 的 既 有 病 况 排 除 项 目 和 等 待 期 间 扣 除 额 : 如 果 有 一 名 以 上 的 被 保 家 人 在 同 一 个 事 故 中 受 伤 或 在 30 天 内 感 染 同 一 种 传 染 病, 仅 适 用 一 次 扣 除 额 每 一 个 被 保 人 都 将 符 合 最 高 福 利 的 资 格 除 下 列 说 明 之 外, 所 有 福 利 上 限 为 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 和 网 络 外 的 总 和 每 次 服 务 均 按 照 以 下 表 格 所 示, 以 最 高 福 利 为 给 付 上 限 受 保 医 疗 费 用 包 括 : PA = 首 选 补 贴 U&C = 一 般 惯 例 收 费 住 院 医 院 费 用, 每 日 双 人 病 房 费 用 ; 医 院 提 供 的 一 般 看 护 护 理 ; 医 院 杂 费, 例 如 手 术 室 化 验 X 光 检 验 麻 醉 药 品 ( 在 家 服 用 的 药 品 除 外 ) 治 疗 服 务 和 用 品 的 费 用 在 计 算 福 利 计 划 给 付 的 住 院 天 数 时, 入 院 日 需 计 算 在 内, 但 不 包 括 出 院 日 重 症 监 护 例 行 新 生 儿 护 理, 住 院 期 间 的 例 行 新 生 儿 护 理, 以 及 出 生 后 立 即 提 供 的 例 行 育 婴 护 理 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 PA 的 100% U&C 的 80% 给 付 计 入 医 院 费 用 内 比 照 其 它 疾 病 给 付 / 以 自 然 分 娩 48 小 时 / 剖 腹 产 96 小 时 为 上 限 2

住 院 物 理 治 疗 外 科 医 师 费 用, 根 据 FAIR Health, Inc. 所 提 供 的 数 据 若 在 同 一 手 术 过 程 中, 针 对 同 一 切 口 或 此 手 术 紧 接 的 后 续 程 序 进 行 两 次 或 两 次 以 上 的 程 序, 给 付 上 限 不 会 超 过 第 二 次 程 序 费 用 的 50% 以 及 所 有 后 续 程 序 的 50% 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 给 付 计 入 医 院 费 用 内 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 PA 的 100% U&C 的 80% 手 术 助 理 PA 的 100% U&C 的 80% 麻 醉 师, 与 住 院 手 术 相 关 的 专 业 服 务 PA 的 100% U&C 的 80% 注 册 护 士 服 务, 私 人 护 理 PA 的 100% U&C 的 80% 医 师 看 诊, 与 手 术 相 关 时 则 本 福 利 不 适 用 PA 的 100% U&C 的 80% 住 院 前 检 测, 给 付 期 间 为 入 院 前 的 3 个 工 作 日 内 心 理 治 疗, 本 福 利 看 诊 以 一 天 一 次 为 限 给 付 计 入 医 院 费 用 内 参 阅 精 神 与 神 经 失 调 酒 精 滥 用 以 及 药 品 依 赖 的 福 利 门 诊 外 科 医 师 费 用, 根 据 FAIR Health, Inc. 所 提 供 的 数 据 若 在 同 一 手 术 过 程 中, 针 对 同 一 切 口 或 此 手 术 紧 接 的 后 续 程 序 进 行 两 次 或 两 次 以 上 的 程 序, 给 付 上 限 不 会 超 过 第 二 次 程 序 费 用 的 50% 以 及 所 有 后 续 程 序 的 50% 日 间 手 术 杂 费, 和 安 排 在 医 院 进 行 的 手 术 有 关, 包 括 手 术 室 的 费 用 ; 化 验 和 X 光 检 验, 包 括 专 业 费 用 ; 麻 醉 ; 药 品 ; 以 及 用 品 日 间 手 术 杂 费 的 一 般 惯 例 收 费 是 根 据 门 诊 手 术 机 构 收 费 索 引 制 定 PA 的 100% U&C 的 80% PA 的 100% U&C 的 80% 手 术 助 理 PA 的 100% U&C 的 80% 麻 醉 师, 与 门 诊 手 术 相 关 的 专 业 服 务 PA 的 100% U&C 的 80% 医 师 看 诊, 与 手 术 或 物 理 治 疗 相 关 则 不 适 用 于 医 师 看 诊 的 福 利 规 定 PA 的 100% / 每 次 看 诊 共 付 额 $20 U&C 的 80% / 每 次 看 诊 扣 除 额 $20 3

门 诊 物 理 治 疗, 本 福 利 看 诊 以 一 天 一 次 为 限 其 它 物 理 治 疗 限 制 规 定, 请 参 阅 排 除 项 目 第 13 项 每 次 伤 害 或 疾 病 看 诊 12 次 后, 将 针 对 医 疗 必 要 性 进 行 审 查 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 诊 断 X 光 检 验 与 化 验 服 务 PA 的 100% / 每 次 看 诊 共 付 额 $20 给 付 计 入 医 师 看 诊 内 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 U&C 的 80% / 每 次 看 诊 扣 除 额 $20 / 上 限 $800 ( 每 次 伤 害 或 疾 病 ) 医 疗 紧 急 情 况 费 用, 急 诊 室 和 用 品 的 使 用 治 疗 必 须 在 受 伤 或 疾 病 首 次 发 作 的 72 小 时 内 进 行 若 住 院 可 免 共 付 额 / 扣 除 额 PA 的 100% / 每 次 看 诊 共 付 额 $50 U&C 的 100% / 每 次 看 诊 扣 除 额 $50 注 射, 若 在 医 师 诊 所 进 行, 且 出 现 在 医 师 所 开 的 帐 单 中 检 测 与 程 序, 由 医 师 进 行 的 诊 断 服 务 及 医 疗 程 序, 不 含 医 师 看 诊 物 理 治 疗 X 光 和 化 验 程 序 PA 的 100% U&C 的 80% PA 的 100% U&C 的 80% 放 射 线 治 疗 与 化 疗 PA 的 100% U&C 的 80% 心 理 治 疗, 包 括 精 神 与 神 经 失 调 导 致 的 所 有 相 关 费 用 或 辅 助 费 用 本 福 利 看 诊 以 一 天 一 次 为 限 处 方 药 参 阅 精 神 与 神 经 失 调 酒 精 滥 用 以 及 药 品 依 赖 的 福 利 UnitedHealthcare 网 络 药 房 (UHPS) 层 级 1 处 方 药 每 次 领 取 共 付 额 $15 / 层 级 2 处 方 药 每 次 领 取 共 付 额 $30 / 层 级 3 处 方 药 每 次 领 取 共 付 额 $50 / 每 次 领 取 以 31 天 药 量 为 限 非 专 利 药 品 处 方 每 次 领 取 扣 除 额 $15 / 品 牌 药 品 处 方 每 次 领 取 扣 除 额 $30 / 每 次 领 取 以 31 天 药 量 为 限 其 它 救 护 服 务 PA 的 100% U&C 的 80% 耐 用 医 疗 器 材, 申 请 理 赔 时 必 须 附 处 方 笺 器 材 更 换 不 属 于 承 保 范 围 PA 的 100% U&C 的 80% 医 师 咨 询 费 用, 当 主 诊 医 师 要 求 并 核 准 时 PA 的 100% U&C 的 80% 牙 齿 治 疗, 健 康 天 然 齿 受 伤 所 需 的 治 疗 U&C 的 100% U&C 的 100% 4

其 它 产 检 / 妊 娠 并 发 症 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 比 照 其 它 疾 病 给 付 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 选 择 性 流 产 PA 的 100% U&C 的 80% 大 专 院 校 校 际 运 动, 每 次 伤 害 上 限 $5,000 比 照 其 它 伤 害 给 付 家 庭 健 康 护 理, 每 天 $75 / 40 天 为 限 PA 的 100% U&C 的 80% 高 费 用 程 序, 适 用 于 费 用 超 过 $500 的 门 诊 程 序, 包 括 但 不 限 于 电 脑 轴 向 断 层 扫 描 磁 共 振 血 管 成 像 (MRI) 及 激 光 治 疗 PA 的 100% U&C 的 80% 终 身 最 高 福 利 根 据 本 保 单 以 及 所 有 以 前 年 度 保 单 向 被 保 人 支 付 的 任 何 一 次 伤 害 或 疾 病 的 金 额 都 将 视 为 终 身 最 高 福 利 的 累 积 付 款 终 身 最 高 福 利 将 不 会 超 过 从 $1,000,000 减 去 根 据 核 发 给 纽 约 中 国 留 学 服 务 中 心 的 任 何 学 生 伤 害 与 疾 病 保 单 向 被 保 人 支 付 的 任 何 一 次 伤 害 或 疾 病 的 全 部 金 额 所 得 出 的 金 额 排 除 及 限 制 项 目 福 利 给 付 不 适 用 于 :a) 由 以 下 情 况 造 成 引 起 或 导 致 的 损 失 或 开 支 ; 或 b) 因 应 以 下 情 况 所 需 或 相 关 的 治 疗 服 务 或 用 品 : 1. 整 容 程 序, 但 用 以 矫 正 新 生 儿 或 养 子 女 所 受 伤 害 的 整 容 手 术, 其 费 用 由 保 单 另 行 支 付 者 除 外 ; 2. 监 护 护 理 ; 在 下 列 处 所 提 供 的 护 理 : 疗 养 院 健 康 度 假 村 养 老 院 中 途 之 家 大 专 医 务 室 或 主 要 用 于 居 住 或 监 护 护 理 的 地 方 ; 治 疗 延 长 护 理 或 提 供 居 住 或 监 护 护 理 的 物 质 滥 用 机 构 ; 3. 牙 齿 治 疗, 但 健 康 天 然 齿 意 外 受 伤 除 外 ; 4. 选 择 性 手 术 或 选 择 性 治 疗 ; 5. 眼 睛 检 验 眼 睛 屈 光 度 眼 镜 隐 形 眼 镜 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 的 验 光 或 验 配 视 力 矫 正 手 术, 或 其 它 视 力 缺 陷 及 问 题 的 治 疗, 但 因 疾 病 过 程 所 需 者 除 外 ; 6. 足 部 护 理 包 括 : 扁 平 足 鸡 眼 老 茧 足 弓 下 陷 足 无 力 慢 性 足 劳 损 足 部 不 适 症 的 护 理 ; 7. 听 力 检 验 或 助 听 器 ; 或 听 力 缺 陷 与 病 症 的 其 他 治 疗, 但 子 女 健 康 筛 检 服 务 福 利 中 明 确 规 定 者 或 因 受 伤 引 发 者 除 外 听 力 缺 陷 指 妨 碍 正 常 听 力 的 任 何 耳 部 生 理 缺 陷, 疾 病 过 程 引 发 者 除 外 ; 8. 免 疫 接 种, 但 保 单 明 确 规 定 者 除 外 ; 预 防 性 药 品 或 疫 苗, 因 治 疗 受 保 伤 害 所 需 者 除 外 ; 9. 根 据 任 何 劳 工 赔 偿 或 职 业 疾 病 法 律 或 法 案, 或 类 似 立 法 规 定, 已 给 付 或 能 够 获 得 给 付 的 受 伤 或 疾 病 ; 5

10. 机 动 车 事 故 所 造 成 的 伤 害, 且 受 伤 程 度 已 根 据 其 它 任 何 有 效 且 可 领 回 的 保 险 给 付 福 利 或 能 够 获 得 给 付 ; 11. 研 究 性 服 务 ; 12. 门 诊 物 理 治 疗 ; 但 以 下 病 况 除 外 :1) 在 物 理 治 疗 前 30 天 内 需 要 手 术 或 住 院, 或 2) 在 主 治 医 师 同 意 出 院 康 复 后 30 天 内 需 要 手 术 或 住 院 ; 但 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 治 疗 的 创 建 服 务 福 利 中 明 确 规 定 者 除 外 ; 13. 参 加 暴 乱 或 民 事 骚 乱 犯 重 罪 或 企 图 犯 重 罪 ; 14. 处 方 药 服 务 或 用 品, 如 下 所 列 : a) 治 疗 装 置 或 用 具, 包 括 : 皮 下 注 射 针 注 射 器 支 撑 衣 物 和 其 他 非 医 疗 物 质, 不 论 其 使 用 目 的 ;( 但 在 糖 尿 病 的 福 利 中 明 确 规 定 者 除 外 ); b) 节 育 和 ( 或 ) 避 孕 药 具, 口 服 或 其 他, 不 论 是 药 品 还 是 装 置, 也 不 论 其 使 用 目 的 ; c) 用 于 门 诊 的 免 疫 接 种 剂 生 物 血 清 血 液 或 血 液 制 品 ; d) 标 有 Caution - limited by federal law to investigational use ( 警 告 - 联 邦 法 律 规 定 仅 限 于 研 究 性 使 用 ) 的 药 品 或 实 验 性 药 品 ; e) 用 于 美 容 目 的 的 产 品 ; f) 治 疗 秃 头 的 药 品 ; 用 来 强 身 的 合 成 类 固 醇 ; g) 降 低 食 欲 的 药 品 - 用 来 控 制 体 重 的 药 品 ; h) 生 育 剂 或 壮 阳 药, 如 Parlodel Pergonal Clomid Profasi Metrodin Serophene 或 Viagra; i) 成 长 激 素 ; 或 j) 超 过 指 定 量 或 在 处 方 日 一 (1) 年 后 补 充 的 药 品 ; 15. 例 行 新 生 儿 护 理 健 儿 育 婴 室 以 及 自 然 分 娩 超 过 48 小 时 剖 腹 生 产 超 过 96 小 时 情 况 下 的 相 关 医 师 费 用 ; 16. 例 行 体 检 和 例 行 检 测 预 防 性 检 测 或 治 疗 没 有 伤 害 或 患 病 情 况 下 所 做 的 筛 检 或 检 测 但 保 单 中 明 确 规 定 者 除 外 ; 但 子 女 健 康 筛 检 服 务 福 利 中 明 确 规 定 者 除 外 ; 17. 由 保 单 持 有 者 的 健 康 服 务 所 提 供 的 不 收 费 服 务 ; 或 由 学 生 健 康 费 用 所 承 保 或 提 供 的 服 务 ; 18. 搭 乘 任 何 飞 机, 但 搭 乘 定 期 民 航 班 机 除 外 ; 19. 用 品, 但 保 单 明 确 规 定 者 除 外 ; 以 及 20. 战 争 或 任 何 战 争 行 动, 无 论 是 否 正 式 宣 战 ; 或 在 任 何 国 家 的 武 装 部 队 里 ( 不 属 于 承 保 范 围 的 这 段 期 间 可 以 申 请 按 日 计 算 退 还 保 费 ) 6

定 义 受 伤 指 身 体 的 伤 害, 包 括 :1) 因 直 接 与 另 一 身 体 或 物 体 的 具 体 事 故 接 触 而 造 成 ;2) 与 任 何 病 理 机 能 或 结 构 失 调 无 关 ;3) 损 失 的 来 源 ;4) 在 事 故 发 生 后 的 30 天 内 接 受 医 师 治 疗 ; 以 及 5) 在 被 保 人 由 本 保 单 承 保 期 间 仍 持 续 在 同 一 事 故 中 造 成 的 所 有 伤 害, 包 括 相 关 病 况 和 这 些 伤 害 反 复 出 现 的 病 症, 都 视 为 一 种 伤 害 伤 害 并 不 包 括 全 部 或 部 分 直 接 或 间 接 由 疾 病 或 体 弱 而 引 发 的 损 失 在 本 保 单 生 效 日 之 前 发 生 的 伤 害 而 引 起 的 受 保 医 疗 费 用, 将 依 据 保 单 的 疾 病 标 准 处 理 医 疗 紧 急 情 况 是 指 发 生 突 然 严 重 以 及 意 料 之 外 的 疾 病 或 受 伤 若 不 立 即 医 治, 普 通 正 常 人 认 为 这 种 病 症 会 导 致 : 1) 死 亡 ; 2) 危 及 被 保 人 的 健 康 ; 3) 严 重 损 害 身 体 功 能 ; 4) 任 何 身 体 器 官 或 部 位 的 严 重 功 能 障 碍 ; 或 5) 若 为 孕 妇, 严 重 危 及 胎 儿 的 健 康 只 给 付 符 合 以 上 条 件 的 疾 病 或 受 伤 所 产 生 的 医 疗 紧 急 情 况 费 用 不 给 付 轻 伤 或 小 病 的 此 类 费 用 疾 病 是 指 被 保 人 罹 患 的 疾 病, 且 该 疾 病 在 本 保 单 承 保 期 间 内 发 生 并 造 成 被 保 人 的 损 失 所 有 相 关 病 症 以 及 相 同 或 类 似 病 况 反 复 发 生 的 病 况 都 视 为 一 种 疾 病 在 本 保 单 生 效 日 之 前 受 伤 而 引 起 的 受 保 医 疗 费 用, 将 依 据 保 单 的 疾 病 标 准 处 理 一 般 惯 例 收 费 是 指 合 理 的 收 费, 即 1) 与 类 似 服 务 和 用 品 收 费 比 较 之 下 合 乎 一 般 惯 例 的 收 费 ; 以 及 2) 对 在 服 务 提 供 所 在 地 出 现 类 似 医 疗 病 况 者 所 收 取 的 合 理 费 用 本 公 司 若 判 定 费 用 超 出 一 般 惯 例 收 费, 本 保 单 将 不 给 付 任 何 费 用 7

首 选 医 疗 服 务 提 供 者 信 息 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 为 以 议 定 价 格 提 供 特 定 医 疗 护 理 的 签 约 医 师 医 院 和 其 它 健 康 护 理 服 务 提 供 者 当 地 校 区 的 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 为 :UnitedHealthcare Choice Plus 特 定 医 疗 服 务 提 供 者 的 可 获 取 性 可 随 时 变 动, 恕 不 另 行 通 知 被 保 人 应 始 终 致 电 1-888-344-6017 访 问 www.uhcsr.com/nyservicecenter 和 ( 或 ) 在 预 约 服 务 时 询 问 医 疗 服 务 提 供 者, 以 确 认 在 需 要 服 务 时, 某 一 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 为 签 约 医 疗 服 务 提 供 者 首 选 补 贴 指 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 接 受 的 受 保 医 疗 费 用 全 额 付 款 的 金 额 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 并 未 同 意 任 何 议 定 的 费 用 表 若 接 受 网 络 外 医 疗 服 务 提 供 者 的 服 务, 被 保 人 可 能 需 承 担 大 笔 的 自 费 额 超 过 保 险 给 付 金 额 的 费 用 将 由 您 承 担 网 络 区 域 是 指 列 名 被 保 人 就 读 的 当 地 校 园 方 圆 50 英 里 的 区 域 不 论 使 用 何 种 医 疗 服 务 提 供 者, 每 位 被 保 人 均 需 负 责 支 付 扣 除 额 必 须 在 达 到 扣 除 额 标 准 后 方 能 取 得 福 利 给 付 本 公 司 将 根 据 福 利 表 中 的 限 制 给 付 福 利 住 院 费 用 首 选 医 院 - 在 首 选 医 院 符 合 资 格 的 住 院 费 用, 将 根 据 福 利 表 规 定 的 共 同 保 险 金 百 分 比 给 付, 给 付 上 限 依 照 福 利 表 规 定 如 需 首 选 医 院 的 信 息, 请 致 电 1-888-344-6017 网 络 外 医 院 - 若 由 非 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 的 医 院 提 供 护 理, 符 合 资 格 的 住 院 费 用 会 依 照 医 疗 费 用 福 利 表 的 福 利 限 制 给 付 门 诊 费 用 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 可 能 会 提 供 门 诊 医 院 费 用 的 折 扣 福 利 给 付 依 照 福 利 表 规 定 被 保 人 负 责 支 付 超 过 福 利 表 中 所 示 福 利 的 任 何 金 额, 以 首 选 补 贴 为 限 专 业 及 其 它 费 用 首 选 医 疗 服 务 提 供 者 所 提 供 的 受 保 医 疗 费 用 的 福 利, 会 根 据 福 利 表 规 定 的 共 同 保 险 金 百 分 比 给 付, 或 是 以 福 利 表 的 限 制 为 限 所 有 其 它 医 疗 服 务 提 供 者 都 会 依 照 福 利 表 的 福 利 限 制 获 得 给 付 8

UnitedHealthcare 网 络 药 房 福 利 我 们 处 方 药 列 表 (PDL) 上 的 门 诊 处 方 药 由 UnitedHealthcare 网 络 药 房 调 配 时, 可 给 付 福 利 福 利 须 遵 守 药 量 限 制 和 共 付 额 的 规 定, 根 据 门 诊 药 品 在 PDL 上 指 定 的 层 级 而 有 所 不 同 某 些 处 方 药 需 要 您 的 医 师 通 知 我 们, 以 核 实 此 类 药 品 是 否 在 您 的 福 利 给 付 范 围 之 内 您 负 责 支 付 适 用 的 共 付 额 / 共 同 保 险 金 您 的 共 付 额 根 据 处 方 药 在 PDL 上 所 指 定 的 层 级 而 定 层 级 状 态 可 能 定 期 变 动, 恕 不 另 行 通 知 请 访 问 www.uhcsr.com 或 致 电 1-877-417-7345, 了 解 最 新 层 级 状 态 层 级 1 处 方 药 每 次 领 取 或 补 充 共 付 额 $15, 以 31 天 药 量 为 限 层 级 2 处 方 药 每 次 领 取 或 补 充 共 付 额 $30, 以 31 天 药 量 为 限 层 级 3 处 方 药 每 次 领 取 或 补 充 共 付 额 $50, 以 31 天 药 量 为 限 在 网 络 药 房 领 取 处 方 药 时, 请 出 示 并 使 用 您 的 会 员 卡 如 果 您 未 出 示 会 员 卡, 您 需 要 支 付 处 方 药 的 费 用, 然 后 提 交 网 络 药 房 领 取 的 处 方 药 补 偿 申 请 表, 并 附 上 付 款 收 据, 才 能 获 得 补 偿 如 需 获 得 补 偿 申 请 表 或 了 解 邮 购 处 方 药 或 网 络 药 房 的 信 息, 请 访 问 www.uhcsr.com 并 登 录 您 的 网 上 帐 户 或 致 电 877-417-7345 被 保 人 在 网 络 外 药 房 领 取 处 方 药 时, 必 须 先 自 行 支 付 处 方 药 的 费 用, 然 后 再 将 收 据 寄 到 以 下 地 址 请 求 补 偿 :UnitedHealthcare StudentResources, P.O. Box 809025, Dallas, TX 75380-9025 请 参 阅 福 利 表 查 询 在 网 络 外 药 房 所 给 付 的 福 利 其 他 排 除 项 目 除 保 单 上 的 排 除 与 限 制 项 目 以 外, 以 下 排 除 项 目 适 用 : 1. 超 过 供 给 限 制 的 调 配 量 ( 供 给 天 数 或 数 量 限 制 ) 的 处 方 药 产 品 的 给 付 2. 实 验 性 或 研 究 性 服 务 或 未 经 证 实 的 服 务 或 药 品 ; 用 于 实 验 性 适 应 症 和 ( 或 ) 剂 量 范 围 经 本 公 司 判 定 为 实 验 性 研 究 性 或 未 经 证 实 的 药 品 3. 未 包 含 获 得 美 国 食 品 药 品 管 理 局 核 准 的 至 少 一 种 成 分 并 且 需 要 处 方 或 补 充 处 方 的 复 方 药 品 作 为 类 似 市 场 销 售 处 方 药 产 品 而 提 供 的 复 方 药 品 包 含 至 少 一 种 需 要 处 方 或 补 充 处 方 的 成 分 的 复 方 药 品 指 定 为 3 级 4. 在 调 配 之 前, 根 据 联 邦 法 律 或 州 法 律, 不 需 要 处 方 或 补 充 处 方 即 可 在 柜 台 上 出 售 的 药 品, 除 非 本 公 司 规 定 该 非 处 方 药 品 符 合 给 付 资 格, 是 作 为 处 方 药 产 品 根 据 医 师 处 方 或 补 充 处 方 领 取 的 可 以 在 柜 台 上 获 得 的 处 方 药 产 品, 或 包 含 柜 台 上 可 购 买 的 成 分 或 同 等 成 分 的 处 方 药 产 品 本 公 司 判 定 在 治 疗 方 面 与 柜 台 上 出 售 药 品 同 等 的 处 方 药 产 品 在 一 个 日 历 年 内 可 最 多 做 出 六 次 这 类 判 定, 而 且 本 公 司 可 随 时 决 定 恢 复 之 前 根 据 本 规 定 排 除 在 外 的 处 方 药 产 品 的 福 利 9

5. 其 主 要 用 途 为 营 养 营 养 补 充 品 或 疾 病 食 疗 管 理 的 产 品, 即 使 是 用 于 治 疗 受 伤 或 疾 病 定 义 : 处 方 药 或 处 方 药 产 品 是 指 经 美 国 食 品 药 品 管 理 局 核 准 的 药 品 产 品 或 装 置, 并 且 根 据 联 邦 法 律 或 州 法 律, 只 能 根 据 处 方 或 补 充 处 方 调 配 者 处 方 药 产 品 包 括 的 药 品 因 其 特 性 而 适 合 自 行 服 用 或 由 非 专 业 的 看 护 人 用 药 为 本 保 单 福 利 方 便 起 见, 本 定 义 包 括 胰 岛 素 处 方 药 列 表 是 指 一 份 经 美 国 食 品 药 品 管 理 局 核 准 的 药 品 产 品 或 装 置 按 层 级 分 类 的 列 表 本 列 表 由 本 公 司 定 期 审 查 并 修 改 ( 一 般 每 季 度 进 行 一 次, 但 每 一 个 日 历 年 不 会 超 过 六 次 ) 被 保 人 可 上 网 访 问 www.uhcsr.com 或 致 电 1-877-417-7345, 以 确 定 某 一 处 方 药 产 品 的 层 级 福 利 协 调 我 们 会 与 其 它 团 体 医 疗 手 术 或 医 院 计 划 进 行 福 利 协 调, 让 所 有 计 划 合 计 的 给 付 不 超 过 受 保 服 务 和 用 品 所 发 生 费 用 的 100% 意 外 身 故 与 伤 残 福 利 丧 失 生 命 四 肢 或 视 力 如 果 这 类 受 伤 与 所 有 其 他 原 因 无 关, 并 在 受 伤 日 期 后 180 天 内 导 致 以 下 特 定 损 失 之 一, 本 公 司 将 给 付 以 下 适 用 的 金 额 本 福 利 下 的 给 付 不 会 超 过 保 单 最 高 福 利 丧 失 : 生 命......................................................$15,000 两 个 或 更 多 身 体 部 位.....................................$ 7,500 一 个 身 体 部 位............................................$ 3,000 拇 指 或 食 指...............................................$ 3,000 身 体 部 位 指 手 手 臂 足 腿 或 眼 睛 丧 失 指 手 或 手 臂 以 及 足 或 腿 在 手 腕 或 脚 踝 处 或 以 上 切 断 ; 眼 睛 方 面 指 完 全 且 不 可 复 原 的 视 力 丧 失 一 次 受 伤 仅 给 付 一 个 特 定 身 体 部 位 丧 失 ( 最 大 者 ) 10

产 检 本 保 单 不 给 付 例 行 的 预 防 性 或 筛 检 性 检 验 或 检 测, 除 非 根 据 病 历 确 定 是 医 疗 所 需 的 如 果 符 合 所 有 其 他 保 单 规 定, 将 考 虑 以 下 例 行 产 检 和 筛 检 性 检 验 首 次 看 诊 时 的 初 步 筛 检 - 孕 检 : 尿 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG) 无 症 状 菌 尿 : 尿 培 养 血 型 与 Rh 抗 体 风 疹 妊 娠 相 关 血 浆 蛋 白 A (PAPPA)( 仅 限 前 三 个 月 ) 游 离 型 贝 他 人 类 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg)( 仅 限 前 三 个 月 ) 乙 肝 : 乙 肝 表 面 抗 原 宫 颈 涂 片 淋 病 :Gc 培 养 衣 原 体 : 衣 原 体 培 养 梅 毒 :RPR 以 及 HIV:HIV 抗 体 ;Coombs 检 测 ; 每 次 看 诊 - 尿 检 ; 每 三 个 月 一 次 - 红 细 胞 压 积 和 血 红 蛋 白 ; 前 三 个 月 一 次 - 超 声 波 ; 第 二 个 三 个 月 期 间 一 次 - 超 声 波 ( 结 构 扫 描 ); 三 重 甲 胎 蛋 白 (AFP) 雌 三 醇 hcg 或 四 屏 测 试 甲 胎 蛋 白 (AFP) 雌 三 醇 hcg 抑 制 素 A; 如 果 35 岁 及 以 上, 第 二 个 三 个 月 期 间 一 次 - 羊 膜 穿 刺 术 或 绒 膜 绒 毛 取 样 (CVS); 第 二 个 或 第 三 个 三 个 月 期 间 一 次 - 50g 糖 可 乐 ( 餐 后 1 小 时 血 糖 ); 以 及 第 三 个 三 个 月 期 间 一 次 - B 群 链 球 菌 的 培 养 不 给 付 孕 妇 维 生 素 如 需 了 解 产 检 详 情, 请 致 电 1-888-344-6017 联 系 本 公 司 强 制 规 定 福 利 精 神 与 神 经 失 调 酒 精 滥 用 以 及 药 品 依 赖 的 福 利 精 神 与 神 经 失 调 酒 精 滥 用 以 及 药 品 依 赖 的 福 利 将 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付, 但 需 符 合 保 单 的 所 有 条 款 和 条 件 以 及 下 列 限 制 规 定 受 保 医 疗 费 用 将 限 于 医 疗 非 医 院 住 宿 机 构 门 诊 治 疗 机 构 医 师 心 理 医 师 或 独 立 临 床 社 工 提 供 的 住 院 住 宿 以 及 门 诊 服 务 在 被 保 人 有 资 格 获 得 本 福 利 给 付 之 前, 医 师 心 理 医 师 或 独 立 临 床 社 工 必 须 :1) 证 明 此 人 患 有 药 品 滥 用 酒 精 滥 用 或 精 神 与 神 经 失 调 ;2) 证 明 治 疗 是 医 疗 所 需 的 或 心 理 上 所 需 的 ; 以 及 3) 建 议 适 当 的 治 疗, 包 括 转 诊 到 其 他 治 疗 服 务 提 供 者 受 保 医 疗 费 用 将 限 于 给 付 最 新 版 的 美 国 精 神 病 协 会 诊 断 与 统 计 手 册 国 际 疾 病 分 类 确 定 的 具 有 重 大 临 床 意 义 的 物 质 使 用 失 调 或 精 神 疾 病 的 治 疗 对 于 帮 助 药 品 或 酒 精 中 毒 或 依 赖 或 两 者 兼 有 的 个 人 消 除 身 体 内 的 麻 醉 剂, 同 时 将 病 患 面 临 的 心 理 风 险 减 至 最 小 这 一 过 程 所 需 的 时 间, 每 个 保 单 年 度 给 付 的 福 利 不 会 超 过 12 天 的 上 限 将 提 供 额 外 的 酒 精 滥 用 和 药 品 依 赖 治 疗, 但 住 院 或 住 宿 护 理 在 每 个 保 单 年 度 不 会 超 过 60 天, 每 个 保 单 年 度 的 前 40 次 门 诊 看 诊 以 75% 为 限, 该 保 单 年 度 随 后 的 门 诊 看 诊 以 60% 为 限 将 提 供 精 神 与 神 经 失 调 治 疗 的 福 利 给 付, 但 住 院 或 住 宿 护 理 在 每 个 保 单 年 度 不 会 超 过 60 天, 每 个 保 单 年 度 的 前 40 次 门 诊 看 诊 以 75% 为 限, 该 保 单 年 度 随 后 的 门 诊 看 诊 以 60% 为 限 精 神 与 神 经 失 调 治 疗 的 住 院 与 门 诊 福 利 给 付 不 会 超 过 终 身 最 高 福 利 $80,000 或 任 何 其 他 疾 病 终 身 最 高 福 利 的 三 分 之 一, 以 金 额 最 大 者 为 准 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 11

子 女 健 康 筛 检 服 务 的 福 利 与 年 龄 相 称 的 统 一 健 康 筛 检 要 求 的 福 利 将 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付, 包 括 向 特 区 内 出 生 至 21 岁 的 被 保 人 提 供 的 符 合 美 国 儿 科 学 会 标 准 和 日 程 的 儿 童 期 免 疫 接 种, 以 及 为 特 殊 需 要 的 被 保 人 提 供 的 州 外 服 务 为 本 福 利 方 便 起 见, 有 特 殊 需 要 的 被 保 人 是 指 符 合 以 下 条 件 的 被 保 人 :1) 因 哥 伦 比 亚 特 区 没 有 适 合 治 疗 被 保 人 身 体 或 精 神 残 疾 或 疾 病 的 设 施 资 源 或 服 务, 在 其 他 州 居 住 或 接 受 护 理 患 有 身 体 或 精 神 残 疾 或 疾 病 的 被 保 人 ; 以 及 2) 其 父 母 或 法 定 监 护 人 居 住 在 哥 伦 比 亚 特 区 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 治 疗 的 康 复 服 务 福 利 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 治 疗 的 康 复 服 务 福 利 将 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付, 至 21 岁 为 了 本 福 利 方 便 起 见 : 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 是 指 : 出 生 时 即 存 在 或 因 出 生 造 成 的 缺 陷, 包 括 遗 传 缺 陷 包 括 自 闭 症 或 泛 自 闭 症 失 调 以 及 脑 瘫 康 复 服 务 是 指 : 治 疗 患 有 先 天 性 或 遗 传 出 生 缺 陷 的 儿 童 以 提 高 被 保 人 活 动 能 力 的 服 务, 包 括 职 业 治 疗 物 理 治 疗 和 言 语 治 疗 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 糖 尿 病 福 利 由 具 有 开 处 方 法 律 资 格 的 医 师 开 立 的 治 疗 胰 岛 素 依 赖 型 胰 岛 素 使 用 型 妊 娠 型 及 非 胰 岛 素 使 用 型 糖 尿 病 的 设 备 用 品 以 及 其 他 门 诊 自 我 管 理 训 练 和 教 育, 包 括 营 养 治 疗, 其 福 利 将 比 照 其 它 疾 病 的 标 准 给 付 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 产 后 护 理 的 福 利 根 据 美 国 儿 科 学 会 和 美 国 产 妇 医 师 学 会 编 制 的 孕 前 护 理 指 南 或 美 国 妇 产 科 医 师 学 会 编 制 的 妇 产 科 服 务 标 准 的 最 新 版 或 正 式 更 新 中 所 述 的 医 学 标 准, 产 后 住 院 治 疗 的 福 利 将 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付, 这 类 给 付 必 须 包 括 自 然 分 娩 后 至 少 48 小 时 和 剖 腹 产 后 至 少 96 小 时 的 住 院 在 上 述 规 定 的 最 短 时 间 内 提 前 出 院, 按 照 医 师 与 被 保 人 商 量 后 的 决 定, 在 被 保 人 家 中 或 在 医 师 诊 所 进 行 产 后 护 理 的 所 有 情 况 均 会 提 供 福 利 给 付 家 中 产 后 护 理 应 由 医 师 提 供, 包 括 具 备 母 子 健 康 护 理 经 验 的 注 册 专 业 护 士 护 士 执 业 人 员 助 产 士 或 医 师 助 理, 并 应 包 括 : 12

1) 亲 职 教 育 ; 2) 哺 乳 或 奶 瓶 喂 乳 的 协 助 与 训 练 ; 以 及 3) 执 行 任 何 医 疗 必 需 和 适 当 的 临 床 检 测, 包 括 新 生 儿 的 遗 传 和 代 谢 筛 检 的 充 分 样 本 收 集 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 结 直 肠 癌 筛 检 福 利 被 保 人 的 结 直 肠 癌 筛 检 福 利 将 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付 筛 检 应 符 合 美 国 癌 症 学 会 最 新 的 结 直 肠 癌 筛 检 准 则 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 细 胞 学 筛 检 与 乳 房 X 光 摄 影 检 验 的 福 利 比 照 其 它 疾 病 的 标 准 给 付 下 列 福 利 :1) 经 主 诊 医 师 证 明 检 测 具 有 医 疗 必 要 性 时, 女 性 的 宫 颈 细 胞 学 筛 检 ; 以 及 2) 女 性 的 基 线 乳 房 X 光 摄 影 和 年 度 乳 房 X 光 摄 影 所 有 这 类 服 务 必 须 符 合 医 学 执 业 标 准 所 有 福 利 均 需 符 合 本 保 单 的 条 款 和 条 件, 不 包 括 本 保 单 的 扣 除 额 和 共 同 保 险 金 规 定 前 列 腺 癌 筛 检 福 利 前 列 癌 筛 检 的 福 利 将 根 据 美 国 癌 症 学 会 颁 布 的 最 新 筛 检 准 则, 比 照 其 他 疾 病 的 标 准 给 付 福 利 给 付 必 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 急 诊 室 看 诊 时 自 愿 HIV 筛 检 的 福 利 被 保 人 在 医 院 急 诊 科 接 受 HIV 筛 检 以 外 的 紧 急 医 疗 服 务 时 完 成 的 自 愿 HIV 筛 检 的 费 用 将 给 付 福 利, 不 管 HIV 筛 检 是 否 是 治 疗 导 致 被 保 人 寻 求 急 诊 服 务 的 紧 急 医 疗 情 况 所 需 的 福 利 应 包 括 一 次 急 诊 科 HIV 筛 检 ; 执 行 检 测 的 费 用, 分 析 检 测 结 果 的 所 有 化 验 费 用 ; 将 检 测 结 果 通 知 被 保 人 的 费 用, 以 及 随 后 任 何 适 用 的 获 得 健 康 护 理 及 支 持 性 服 务 的 说 明 福 利 给 付 不 须 遵 守 本 保 单 所 有 扣 除 额 共 付 额 共 同 保 险 金 限 制 项 目 或 任 何 其 它 条 款 的 规 定 HIV 筛 检 应 指 检 测 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 或 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 的 任 何 其 它 已 鉴 别 出 的 病 原 体, 检 测 方 法 是 : a) 通 过 用 口 腔 拭 子 擦 拭 病 患 的 牙 龈 刺 指 验 血 进 行 的 快 速 检 测 其 它 适 合 的 快 速 检 测, 以 及 b) 如 结 果 为 阳 性, 进 行 额 外 的 验 血, 提 交 给 化 验 室 以 确 认 快 速 检 测 的 结 果 13

Scholastic Emergency Services, Inc.: 全 球 紧 急 医 疗 协 助 如 果 您 是 本 保 险 计 划 承 保 的 学 生, 您 及 您 的 被 保 配 偶 与 未 成 年 子 女 有 资 格 获 得 Scholastic Emergency Services (SES) 服 务 获 得 这 些 服 务 的 要 求 如 下 : 国 际 学 生 被 保 配 偶 及 被 保 未 成 年 子 女 : 您 有 资 格 在 全 球 范 围 内 获 得 SES 服 务, 但 在 您 的 母 国 除 外 SES 服 务 包 括 符 合 美 国 国 务 院 规 定 的 紧 急 医 疗 运 送 和 遗 体 送 返 服 务 紧 急 医 疗 运 送 服 务 并 非 是 为 了 替 代 或 取 代 当 地 急 诊 服 务, 例 如 通 过 911 急 救 电 话 请 求 的 救 护 所 有 SES 服 务 必 须 由 SES, Inc. 安 排 和 提 供 未 经 SES, Inc. 安 排 的 任 何 服 务 将 不 考 虑 给 付 主 要 服 务 包 括 : * 医 疗 咨 询 评 估 和 转 诊 * 处 方 援 助 * 外 国 医 院 住 院 保 证 * 重 症 监 控 * 紧 急 医 疗 运 送 * 遗 体 送 返 * 医 疗 监 控 遣 返 * 与 病 患 会 合 的 运 输 服 务 * 紧 急 咨 询 服 务 * 口 译 员 和 法 律 转 介 * 行 李 或 文 件 遗 失 援 助 * 由 于 医 疗 事 故 而 无 人 照 顾 的 未 成 年 儿 童 护 理 请 登 录 您 的 www.uhcsr.com 网 上 帐 户, 以 查 询 关 于 SES 全 球 紧 急 支 持 服 务 的 其 它 信 息, 包 括 服 务 详 情 与 计 划 的 排 除 和 限 制 项 目 如 需 获 取 服 务, 请 致 电 : (877) 488-9833 ( 美 国 境 内 免 费 ) (609) 452-8570 ( 美 国 境 外, 对 方 付 费 电 话 ) 亦 可 通 过 电 子 邮 件 medservices@assistamerica.com 获 取 服 务 致 电 SES 作 业 中 心 时, 请 提 供 : 1. 致 电 者 姓 名 电 话 传 真 号 码 ( 若 可 能 ) 以 及 与 病 患 的 关 系 ; 2. 病 患 姓 名 年 龄 性 别 及 参 考 号 码 ; 3. 病 患 的 病 况 描 述 ; 4. 医 院 名 称 地 点 及 电 话 号 码 ( 若 适 用 ); 5. 主 诊 医 师 的 姓 名 和 电 话 号 码 ; 以 及 6. 可 立 即 联 系 医 师 的 通 讯 资 料 SES 不 是 旅 行 险 或 医 疗 险, 而 是 紧 急 医 疗 支 持 服 务 的 服 务 提 供 者 所 有 医 疗 费 用 都 要 提 交 给 您 的 健 保 计 划, 并 遵 守 您 健 康 承 保 的 保 单 限 制 所 有 协 助 服 务 必 须 由 SES, Inc. 安 排 和 提 供 不 接 受 针 对 非 SES 提 供 的 服 务 提 出 的 补 偿 理 赔 详 情 请 参 阅 www.uhcsr.com/nyservicecenter 上 您 的 SES 手 册 或 计 划 指 南, 包 括 与 SES 计 划 相 关 的 限 制 及 排 除 项 目 14

大 专 院 校 学 生 支 持 计 划 被 保 的 参 加 者 可 拨 打 永 久 性 会 员 卡 上 的 电 话 号 码, 获 取 每 周 7 天 一 天 24 小 时 护 士 建 议 健 康 信 息 以 及 心 理 咨 询 服 务 大 专 院 校 学 生 支 持 计 划 成 员 包 括 注 册 护 士 和 持 照 临 床 医 师, 帮 助 确 认 学 生 是 否 应 该 寻 求 医 疗 护 理 需 要 法 律 / 财 务 建 议, 或 是 否 需 要 和 人 谈 谈 棘 手 的 日 常 问 题 生 效 与 终 止 日 期 纽 约 中 国 留 学 服 务 中 心 存 档 的 主 保 单 于 2011 年 9 月 12 日 上 午 12:01 生 效 承 保 于 缴 交 保 费 当 期 的 第 一 天, 或 本 公 司 ( 或 授 权 代 表 ) 收 到 投 保 登 记 表 和 全 额 保 费 当 日 开 始 生 效, 以 两 者 中 日 期 较 晚 者 为 准 主 保 单 于 2012 年 9 月 11 日 下 午 11:59 终 止 承 保 于 当 日 或 已 付 保 费 期 间 结 束 时 终 止, 以 两 者 中 日 期 较 早 者 为 准 受 抚 养 人 的 承 保 在 被 保 学 生 的 承 保 生 效 之 前 不 会 生 效, 也 不 会 延 期 至 被 保 学 生 的 承 保 之 后 本 保 单 为 不 可 续 约 型 一 年 期 保 单 只 有 在 应 征 入 伍 的 情 况 下, 您 才 能 收 到 保 费 退 款 保 险 终 止 后 的 福 利 延 伸 本 保 单 提 供 的 承 保 于 终 止 日 当 天 停 止 然 而, 若 被 保 人 因 受 保 伤 害 或 疾 病 在 终 止 日 当 天 依 然 必 须 住 院 并 在 终 止 日 之 前 取 得 给 付, 则 此 伤 害 或 疾 病 的 受 保 医 疗 费 用 支 付 在 病 况 持 续 时 依 然 有 效, 但 以 终 止 日 后 的 90 天 为 限 在 此 状 况 下, 被 保 人 在 终 止 日 前 后 因 此 病 况 所 产 生 的 给 付 总 金 额 不 可 超 过 最 高 福 利 如 果 被 保 人 也 是 核 发 给 保 单 持 有 人 的 后 续 保 单 中 的 被 保 人, 本 福 利 延 伸 规 定 不 适 用 在 此 福 利 延 伸 用 完 后, 所 有 福 利 均 终 止, 任 何 情 况 下 均 不 再 给 付 15

申 诉 的 解 决 被 保 人 医 疗 服 务 提 供 者 或 其 代 表 若 有 疑 问 或 投 诉, 可 致 电 888-344-6017 与 客 户 服 务 部 联 系 如 果 投 诉 人 对 问 题 或 投 诉 的 处 理 不 满 意, 可 向 理 赔 审 查 委 员 会 提 出 书 面 申 请, 由 其 进 行 彻 底 的 调 查 并 及 时 回 复 投 诉 人 本 公 司 不 会 因 为 投 诉 人 提 出 投 诉 而 进 行 报 复 如 果 您 对 通 过 本 公 司 内 部 申 诉 系 统 达 成 的 有 关 医 疗 必 要 性 的 解 决 方 法 不 满 意, 您 可 以 按 照 以 下 方 式 联 系 Department of Health Care Finance: Attention: Appeals Examiner Department of Health Care Finance 825 North Capitol Street, NE, Suite 4119 Washington, DC 20002 (202) 442-5979 如 果 您 对 通 过 本 公 司 内 部 申 诉 系 统 达 成 的 有 关 所 有 其 他 申 诉 的 解 决 方 法 不 满 意, 您 可 以 按 照 以 下 方 式 联 系 委 员 : Commissioner Department of Insurance, Securities and Banking 810 First Street, NE, Suite 701 Washington, DC 20002 (202) 727-8000 网 上 获 取 帐 户 信 息 UnitedHealthcare StudentResources 被 保 人 可 通 过 www.uhcsr.com/nyservicecenter 网 站 上 我 的 帐 户 (My Account), 在 网 上 获 取 理 赔 状 态 福 利 说 明 通 讯 及 承 保 信 息 被 保 人 也 可 以 从 我 的 帐 户 (My Account) 打 印 临 时 会 员 卡 申 请 补 发 会 员 卡 以 及 寻 找 网 络 医 疗 服 务 提 供 者 如 果 您 还 没 有 网 上 帐 户, 只 需 在 www.uhcsr.com/nyservicecenter 网 站 首 页 点 击 Create an Account ( 创 建 帐 户 ) 链 接 然 后 按 照 屏 幕 上 的 说 明, 几 分 钟 内 就 能 轻 松 创 建 网 上 帐 户 请 注 意, 您 需 要 7 位 数 的 会 员 卡 号 码, 才 能 创 建 网 上 帐 户 如 果 您 已 经 有 了 网 上 帐 户, 只 需 登 录 www.uhcsr.com/nyservicecenter 即 可 获 取 您 的 帐 户 信 息 16

理 赔 程 序 若 受 伤 或 患 病, 学 生 应 该 : 1. 向 学 生 健 康 服 务 报 告 以 获 得 治 疗, 如 果 不 在 校 内, 向 自 己 的 医 师 或 医 院 报 告 2. 将 所 有 医 疗 和 医 院 帐 单 连 同 病 患 姓 名 和 被 保 学 生 的 姓 名 地 址 学 生 证 号 码 或 保 险 证 号 码 及 被 保 学 生 的 协 会 名 称, 邮 寄 至 以 下 地 址 申 请 理 赔 时 不 需 要 公 司 理 赔 表 3 在 伤 害 或 疾 病 首 次 治 疗 后 的 30 天 内 申 请 理 赔 本 公 司 需 在 服 务 后 90 日 内 收 到 帐 单 除 无 法 定 行 为 能 力 之 外, 服 务 一 年 后 才 提 交 的 帐 单 将 不 予 给 付 本 计 划 核 保 者 : UnitedHealthcare Insurance Company 所 有 理 赔 或 咨 询 请 寄 至 : UnitedHealthcare StudentResources P.O. Box 809025 Dallas, Texas 75380-9025 1-888-344-6017 customerservice@uhcsr.com claims@uhcsr.com 中 文 服 务 中 心 联 络 信 息 1-800-226-1311 请 保 存 本 手 册 做 为 保 险 的 简 介 说 明 纽 约 中 国 留 学 服 务 中 心 存 档 的 主 保 单 上 包 含 您 的 全 部 保 险 福 利 条 款 限 制 项 目 排 除 项 目 和 资 格 限 制, 其 中 有 些 可 能 不 包 括 在 此 证 明 内 如 果 手 册 和 保 单 之 间 有 任 何 不 同 之 处, 福 利 给 付 以 主 保 单 为 准 本 手 册 所 依 据 的 保 单 号 码 :# 2011-1716-37 v2