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上 海 中 医 药 大 学 教 案 首 页 学 年 :2010-2011 学 年 学 期 : 第 2 学 期 课 程 名 称 : 内 科 学 题 目 : 风 湿 热 和 风 湿 性 心 脏 病 时 数 :3 学 时 本 次 课 程 要 求 与 需 要 解 决 的 问 题 : 1. 了 解 风 湿 热 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 风 湿 热 的 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 ; 熟 悉 风 湿 热 的 防 治 原 则 2. 了 解 各 瓣 膜 病 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 并 发 症 ; 熟 悉 本 病 的 防 治 原 则 和 手 术 适 应 症 授 课 组 织 形 式 : 多 媒 体 图 解 和 幻 灯

上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 内 科 学 授 课 教 师 : 何 燕 授 课 时 间 :20 2010-2011 年 度 第 2 学 期 第 20 周 内 容 教 具 时 间 分 配 使 用 教 材 和 参 考 书 一 本 课 的 目 的 和 要 求 多 媒 体 图 解 1. 了 解 风 湿 热 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 风 湿 热 的 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 ; 熟 悉 风 湿 热 的 防 治 原 则 2. 了 解 各 瓣 膜 病 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 并 发 症 ; 熟 悉 本 病 的 防 治 原 则 和 手 术 适 应 症 二 本 课 的 重 点 难 点 1. 风 湿 热 的 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 2. 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 并 发 症 三 内 容 安 排 ( 含 教 学 程 序 主 要 内 容 小 结 复 习 思 考 题 下 节 课 预 习 范 围 及 后 续 课 程 介 绍 ) 第 十 三 章 风 湿 热 和 风 湿 性 心 脏 病 第 一 节 风 湿 热 风 湿 热 概 念 : 与 A 族 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 感 染 有 关 的 自 身 免 疫 性 疾 病 主 要 病 变 : 全 身 性 结 缔 组 织 非 细 菌 性 炎 症, 主 要 累 及 心 脏 关 节 皮 肤 亦 可 出 现 中 枢 神 经 系 统 病 变 临 床 表 现 : 以 心 脏 炎 和 关 节 炎 为 主, 可 伴 有 发 热 毒 血 症 皮 疹 皮 下 小 结 舞 蹈 病 等 风 湿 热 的 后 果 : 反 复 发 作 常 遗 留 轻 重 不 等 的 心 脏 损 害, 尤 以 瓣 膜 病 变 最 为 显 著, 形 成 慢 性 风 湿 性 心 脏 病, 即 风 湿 性 瓣 膜 病 病 因 和 发 病 机 制 与 A 组 溶 血 性 链 球 菌 感 染 密 切 相 关, 但 非 该 细 菌 直 接 作 用 的 结 果, 而 属 自 身 免 疫 性 疾 病 理 由 : (1) 在 风 湿 热 病 人 的 血 培 养 与 心 脏 组 织 中 从 未 找 到 A 组 链 球 菌 (2) 链 球 菌 感 染 后 仅 1%~3% 的 病 人 发 生 风 湿 热 (3) 发 病 并 不 在 链 球 菌 感 染 的 当 时, 而 是 在 感 染 后 2~3 周 起 病 风 湿 热 可 能 与 病 毒 感 染 有 关 理 由 : (1) 部 分 病 人 无 链 球 菌 感 染 史

(2) 风 心 瓣 膜 病 变 活 检 曾 发 现 病 毒 抗 原 病 理 改 变 风 湿 热 是 全 身 性 结 缔 组 织 的 非 细 菌 性 炎 症 早 期 以 关 节 和 心 脏 受 累 为 最 常 见, 而 后 期 以 心 脏 损 害 为 最 重 要 自 然 病 程 :4-6 月 病 变 过 程 分 为 三 期 : 变 性 渗 出 期 增 殖 期 硬 化 期 临 床 表 现 风 湿 热 临 床 表 现 全 身 症 状 心 脏 炎 ( 心 肌 炎 心 内 膜 炎 心 包 炎 ) 关 节 炎 皮 肤 表 现 ( 环 形 红 斑 皮 下 结 节 ) 舞 蹈 病 实 验 室 及 其 他 检 查 反 映 链 球 菌 感 染 指 标 : 咽 拭 子 培 养 反 映 非 特 异 性 炎 症 指 标 1. 白 细 胞 计 数 及 中 性 粒 细 胞 比 例 增 高, 并 有 贫 血 2. 血 沉 (ESR) 增 块 3. 粘 蛋 白 升 高 4. C 反 应 蛋 白 (CRP) 阳 性 以 上 实 验 室 检 查 指 标 应 联 合 进 行, 综 合 分 析 诊 断 和 鉴 别 诊 断 风 湿 热 缺 乏 特 异 的 诊 断 方 法, 主 要 参 考 1992 年 修 订 的 Jones 标 准 分 为 : 主 要 表 现 次 要 表 现 链 球 菌 感 染 依 据 主 要 表 现 : 心 脏 炎 多 发 性 关 节 炎 舞 蹈 病 环 形 红 斑 皮 下 结 节 次 要 表 现 : 临 床 表 现 ( 既 往 风 湿 热 病 史 关 节 痛 发 热 ), 实 验 检 查 及 其 他 ( 急 性 期 反 应 物 增 加 血 沉 加 快 CRP 阳 性 PR 延 长 QT 延 长 ) 链 球 菌 感 染 依 据 :1. 咽 拭 培 养 链 球 菌 阳 性,2. 升 高 或 正 在 升 高 链 球 菌 抗 体 滴 度,3. 近 期 患 腥 红 热, 有 链 球 菌 感 染 的 依 据, 同 时 有 两 个 主 要 表 现 或 一 个 主 要 加 两 项 次 要 表 现, 则 风 湿 热 可 能 性 很 大 注 : 关 节 炎 和 关 节 痛, 心 脏 炎 和 EKG 不 能 并 存, 各 算 1 项 治 疗

1. 一 般 治 疗 2. 抗 链 球 菌 感 染 : 青 霉 素 若 对 青 霉 素 过 敏 时 可 用 红 霉 素 3. 抗 风 湿 治 疗 : 水 杨 酸 制 剂 ( 最 常 用 ) 肾 上 腺 皮 质 激 素 预 防 主 要 为 预 防 与 控 制 链 球 菌 感 染 第 二 节 慢 性 风 湿 性 心 脏 病 疾 病 概 况 风 心 发 病 以 20 到 40 岁 的 病 人 最 常 见, 女 性 多 于 男 性 风 心 瓣 膜 病 变 特 点 : 常 见 二 尖 瓣 病 变 或 二 尖 瓣 合 并 主 动 脉 瓣 病 变 瓣 膜 病 理 变 化 反 复 风 湿 活 动, 心 脏 炎 症 使 瓣 膜 粘 连 增 厚 瓣 环 硬 化 缩 窄 瓣 口 狭 窄 瓣 膜 增 厚 发 硬 卷 曲 缩 短, 瓣 膜 破 裂 ; 腱 索 增 粗 缩 短 粘 连 瓣 口 关 闭 不 全 狭 窄, 关 闭 不 全 可 单 独 或 合 并 存 在 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 预 后 较 二 尖 瓣 狭 窄 稍 差 主 动 脉 病 变 特 别 是 主 动 脉 瓣 狭 窄, 自 然 病 程 较 短, 若 出 现 症 状 往 往 病 情 急 转 直 下, 预 后 较 差 ; 在 心 绞 痛, 昏 厥 或 心 衰 开 始 出 现 之 后, 平 均 生 存 期 约 1.5 ~3 年 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 预 后 较 主 狭 为 好, 约 3/4 有 明 显 血 液 动 力 学 改 变 者, 在 确 诊 后 可 生 存 五 年,50% 的 患 者 在 10 年 内 仍 存 活, 一 旦 出 现 心 衰, 多 在 二 年 内 死 亡, 风 心 主 要 临 床 类 型 二 尖 瓣 狭 窄 ( 二 狭 ) 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ( 二 闭 ) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ( 主 闭 ) 主 动 脉 瓣 狭 窄 ( 主 狭 ) 联 合 瓣 膜 病 变

疾 病 概 述 二 尖 瓣 狭 窄 (mitral stenosis) 二 狭 绝 大 多 数 是 风 湿 热 的 后 遗 症 60% 有 风 湿 热 史 二 狭 患 者 中 2/3 为 女 性 单 纯 二 狭 约 占 风 心 病 的 40% 病 理 正 常 二 尖 瓣 质 地 柔 软, 瓣 口 面 积 约 4~6cm 2 瓣 口 面 积 1.5~2.0cm2 轻 度 狭 窄 1.0~1.5cm 2 中 度 狭 窄 <1.0cm 2 重 度 狭 窄 狭 窄 分 型 : 隔 膜 型 ( 轻 ) 漏 斗 型 ( 常 伴 关 闭 不 全 ) 病 理 生 理 :( 二 尖 瓣 舒 张 期 限 流 ) 1 左 房 代 偿 期 : 舒 张 期 血 流 由 左 心 房 流 入 左 心 室 时 受 限, 使 得 左 心 房 内 压 异 常 增 高, 以 保 持 正 常 的 心 排 量 2 左 房 失 代 偿 期 : 左 心 房 压 力 的 升 高 可 引 起 肺 静 脉 和 肺 毛 细 血 管 压 升 高, 继 而 扩 张 淤 血 肺 毛 细 血 管 压 超 过 30mmHg, 出 现 急 性 肺 水 肿 3 右 心 受 累 期 : 肺 循 环 血 容 量 长 期 超 负 荷, 导 致 肺 动 脉 高 压, 使 肺 小 动 脉 痉 挛 而 硬 化, 并 引 起 右 心 室 肥 厚 和 扩 张, 继 而 可 发 生 右 心 衰 竭 临 床 表 现 症 状 :( 失 代 偿 时 出 现, 约 10 年 后 ) 1 呼 吸 困 难 : 最 早 为 劳 力 性 呼 吸 困 难, 随 病 程 发 展, 有 夜 间 阵 发 呼 吸 困 难, 甚 则 急 性 肺 水 肿 2 咯 血 1 痰 中 带 血 多 见, 与 支 气 管 炎, 肺 淤 血 或 毛 细 血 管 破 裂 有 关 ; 2 大 量 咯 血, 鲜 红 色 由 于 左 房 压 力 突 然 增 高, 支 气 管 静 脉 破 裂 出 血 造 成 ; 暗 红 色 肺 梗 死 3 粉 红 色 泡 沫 痰, 急 性 肺 水 肿 的 特 征 3 咳 嗽 在 夜 间 睡 眠 时 及 劳 累 后 出 现 左 房 扩 大 压 迫 支 气 管 时, 多 为 干 咳 ; 并 发 支 气 管 炎 或 肺 部 感 染 时, 咳 粘 液 样 或 脓 痰 4 压 迫 症 状 : 声 音 嘶 哑 ( 喉 返 N) 吞 咽 困 难 ( 左 房 大 ) 5 右 心 衰 表 现 ( 体 循 环 淤 血 ) 食 欲 减 退, 腹 胀, 恶 心 辅 助 检 查

1 X 线 检 查 : 梨 形 心, 左 房 增 大, 肺 动 脉 干 突 出 ; 肺 淤 血 ;Kerley, s B 线 ( 水 平 走 向 ) 2 心 电 图 : 左 房 增 大,P 波 增 宽 有 切 迹 肺 动 脉 高 压 时 有 右 室 肥 厚, 晚 期 常 有 心 房 颤 动 3 心 超 4 心 导 管 检 查 诊 断 通 过 典 型 体 征,X 线 和 心 电 图, 多 可 作 出 诊 断, 超 声 心 动 图 有 助 于 判 断 病 变 类 型 和 程 度 也 需 注 意 和 其 它 有 舒 张 中 晚 期 隆 隆 样 杂 音 的 疾 病 鉴 别 鉴 别 诊 断 左 心 房 粘 液 瘤 治 疗 措 施 治 疗 的 关 键 是 解 除 二 尖 瓣 狭 窄, 降 低 跨 瓣 压 力 阶 差 可 采 用 手 术 治 疗 疾 病 概 述 二 尖 瓣 关 闭 不 全 mitral insufficiency 正 常 瓣 叶 面 积 大 于 瓣 口 面 积 2.5 倍 二 尖 瓣 包 括 四 个 成 份 : 瓣 叶, 瓣 环, 腱 索 和 乳 头 肌, 其 中 任 何 一 个 发 生 结 构 异 常 或 功 能 失 调, 均 可 致 关 闭 不 全 50% 以 上 伴 二 狭 单 纯 二 闭 男 性 多 见 病 理 生 理 :( 二 尖 瓣 收 缩 期 返 流 ) 二 尖 瓣 返 流 使 左 房 收 缩 期 负 荷 加 重 左 室 舒 张 期 负 荷 加 重 收 缩 期 左 房 除 接 受 肺 静 脉 回 流, 还 接 受 左 室 返 流 的 血 液, 致 左 房 压 力 升 高, 可 引 起 肺 静 脉 和 肺 毛 细 血 管 压 力 的 升 高, 继 而 有 肺 淤 血 同 时 舒 张 期 左 室 接 受 较 正 常 更 多 的 血 液, 容 量 负 荷 增 加, 左 室 扩 大 左 室 舒 张 末 压 明 显 增 加 时, 出 现 左 心 衰 晚 期 可 出 现 肺 动 脉 高 压 和 全 心 衰 竭 临 床 表 现 症 状 : 通 常 初 发 到 出 现 明 显 症 状 可 长 达 20 年 ; 一 旦 发 生 心 衰, 则 进 展

迅 速 轻 度 二 闭 可 无 明 显 症 状 或 仅 有 轻 度 不 适 感 严 重 二 闭 常 见 有 : 劳 动 性 呼 吸 困 难, 疲 乏, 端 坐 呼 吸 等, 活 动 耐 力 显 著 下 降 咯 血 和 栓 塞 较 少 见 后 期 有 右 心 衰 竭 时 可 出 现 肝 肿 大, 有 触 痛 ; 踝 部 水 肿, 胸 水 或 腹 水 体 征 心 尖 搏 动 抬 举 性, 心 界 向 左 下 扩 大 ( 左 室 肥 厚 扩 大 ) 心 尖 区 SM( 重 要 ): 全 收 缩 期 吹 风 样 杂 音,3 级 以 上, 向 左 腋 下 传 播, 吸 气 时 减 弱 ; 返 流 量 小 时 音 调 高, 瓣 膜 增 厚 者 杂 音 粗 糙 可 伴 有 收 缩 期 震 颤 心 尖 区 第 一 心 音 减 弱, 或 被 杂 音 掩 盖 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 亢 进 ( 肺 动 脉 高 压 ) 辅 助 检 查 1 X 线 检 查 2 心 电 图 3 心 超 ( 收 缩 期 返 流, 左 房 左 室 大 ) 4 放 射 性 核 素 心 室 造 影 5 左 室 心 血 管 造 影 ( 对 二 尖 瓣 返 流 定 量 ) 6 心 导 管 检 查 诊 断 临 床 根 据 心 尖 区 典 型 的 全 收 缩 期 吹 风 样 杂 音, 伴 左 房 和 左 室 扩 大, 经 心 超 检 查 可 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 三 尖 瓣 关 闭 不 全 室 间 隔 缺 损 相 对 性 相 对 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全 二 尖 瓣 脱 垂 综 合 征 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 aortic insufficlency 疾 病 概 述 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 可 因 主 动 脉 瓣 和 瓣 环 及 升 主 动 脉 的 病 变 造 成

男 性 患 者 多 见, 约 占 75%; 常 同 时 伴 有 二 尖 瓣 病 变 ( 联 合 瓣 膜 病 变 ) 慢 性 发 病 者 中, 由 风 湿 热 造 成 的 瓣 叶 损 害 所 引 起 者 最 多 见, 占 全 部 主 闭 患 者 的 2/3 病 理 生 理 : 主 动 脉 瓣 舒 张 期 返 流 舒 张 期 左 室 内 压 大 大 低 于 主 动 脉, 大 量 血 液 经 主 动 脉 瓣 返 流 回 左 室, 使 左 室 舒 张 期 负 荷 加 重 ( 正 常 左 房 回 流 + 异 常 主 动 脉 返 流 ), 左 室 舒 张 末 期 容 积 逐 渐 增 大, 舒 张 末 期 压 力 可 正 常 ; 由 于 返 流, 舒 张 压 下 降, 故 脉 压 差 增 大 随 着 病 情 的 进 展, 返 流 量 增 多, 可 达 心 搏 量 的 80%, 左 室 进 一 步 扩 张, 心 肌 肥 厚, 左 室 舒 张 末 期 容 积 和 压 力 显 著 增 加, 收 缩 压 亦 明 显 上 升 当 左 室 收 缩 减 弱 时, 心 搏 量 减 小 临 床 表 现 症 状 : 通 常 情 况 下, 主 闭 患 者 在 较 长 时 间 内 无 症 状, 即 使 严 重 关 闭 不 全 者 到 出 现 明 显 的 症 状 亦 可 长 达 10~15 年 ; 一 旦 发 生 心 力 衰 竭, 则 进 展 迅 速 1 心 悸, 头 部 搏 动 感 心 悸 最 早 出 现, 由 于 左 心 室 明 显 增 大, 心 尖 搏 动 增 强 所 致, 尤 以 左 侧 卧 位 或 俯 卧 位 时 明 显 情 绪 激 动 或 体 力 活 动 引 起 心 动 过 速, 或 室 性 早 搏 可 使 心 悸 感 更 为 明 显 由 于 脉 压 显 著 增 大, 常 感 身 体 各 部 有 强 烈 的 动 脉 搏 动 感, 尤 以 头 颈 部 为 甚 2 呼 吸 困 难 劳 力 性 呼 吸 困 难 最 早 出 现, 表 示 心 脏 储 备 能 力 已 经 降 低, 随 着 病 情 的 进 展, 可 出 现 端 坐 呼 吸 和 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 3 胸 痛 心 绞 痛 比 主 动 脉 瓣 狭 窄 少 见 可 在 活 动 时, 和 静 息 时 发 生, 持 续 时 间 较 长, 对 硝 酸 甘 油 反 应 不 佳 4 晕 厥 5 其 他 症 状 体 征 当 快 速 改 变 体 位 时, 可 出 现 头 晕 或 眩 晕, 晕 厥 较 少 见 疲 乏, 活 动 耐 力 显 著 下 降 过 度 出 汗, 尤 其 是 在 出 现 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 或 心 绞 痛 发 作 时 胸 水 或 腹 水 咯 血 和 栓 塞 较 少 见 晚 期 右 心 衰 竭 时 可 出 现 肝 脏 淤 血 肿 大, 有 触 痛, 踝 部 水 肿, 主 动 脉 瓣 区 舒 张 期 杂 音 ( 主 要 ) 1 心 脏 听 诊 主 动 脉 瓣 区 DM, 胸 骨 左 缘 3-4 肋 间 哈 气 样 杂 音, 高 调, 递 减 型, 坐 位 前 倾 呼 气 末 明 显 可 下 传 至 心 尖 区 主 动 脉 瓣 第 二 音 心 尖 区 第 一 音 减 弱 或 消 失 心 尖 区 可 闻 及 柔 和, 低 调 的 隆 隆 样 舒 张 中 期 杂 音, 即 Austin-Flint 杂 音 ( 相 对 二 闭 ) 2 其 他 心 脏 体 征

心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 抬 举 性 搏 动 心 浊 音 界 向 左 下 扩 大 胸 骨 左 下 缘 可 触 到 舒 张 期 震 颤 3 周 围 血 管 征 颈 动 脉 搏 动 明 显 增 强, 并 呈 双 重 搏 动 收 缩 压 正 常 或 稍 高, 舒 张 压 明 显 降 低, 脉 压 差 明 显 增 大 周 围 血 管 体 征 : 水 冲 脉 ( Corrigan s pulse ), 毛 细 血 管 搏 动 征 (Quincke s sign), 股 动 脉 枪 击 音 (Traube s sign), 股 动 脉 收 缩 期 和 舒 张 期 双 重 杂 音 (Duroziez s sign), 头 部 随 心 搏 呈 节 律 性 摆 动 (de-musset s sign) 辅 助 检 查 1 X 线 检 查 2 心 电 图 3 心 超 4 心 导 管 检 查 临 床 诊 断 主 要 根 据 典 型 的 舒 张 期 杂 音 和 左 室 扩 大, 超 声 心 动 图 检 查 可 明 确 诊 断 根 据 病 史 和 其 它 发 现 可 作 出 病 因 诊 断 鉴 别 诊 断 (1) 动 脉 硬 化 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 (2) 肺 动 脉 瓣 关 闭 不 全 (3) 梅 毒 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 瓣 狭 窄 aortic stenosis 疾 病 概 述 正 常 主 动 脉 瓣 口 面 积 超 过 3.0cm 2 瓣 口 面 积 减 小 为 1.5cm 2 轻 度 狭 窄 1.0cm 2 中 度 狭 窄 ; <1.0cm 2 重 度 狭 窄 病 理 生 理 :( 主 动 脉 瓣 收 缩 期 限 流 ) 主 要 改 变 是 收 缩 期 左 室 射 血 阻 力 增 加, 使 得 左 室 收 缩 力 增 强 以 提 高 跨 瓣 压 力 阶 差, 维 持 静 息 时 正 常 的 心 排 血 量 逐 渐 引 起 左 室 肥 厚, 导 致 左 室 舒 张 期 顺 应 性 下 降, 舒 张 末 压 升 高 ; 虽 然 静 息 心 排 血 量 尚 正

常, 但 运 动 时 心 排 血 量 增 加 不 足 瓣 口 严 重 狭 窄 时, 跨 瓣 压 力 阶 差 降 低, 左 心 房 压 肺 动 脉 压 肺 毛 细 血 管 压 及 右 心 室 压 均 可 上 升, 心 排 血 量 减 少 左 室 肥 大, 收 缩 力 加 强, 明 显 增 加 心 肌 氧 耗, 进 一 步 加 重 心 肌 缺 血 临 床 表 现 症 状 由 于 左 心 室 代 偿 能 力 较 大, 即 使 存 在 较 明 显 的 主 动 脉 瓣 狭 窄, 相 当 长 的 时 间 内 患 者 可 无 明 显 症 状, 直 至 瓣 口 面 积 小 于 1cm 2 才 出 现 临 床 症 状 1 劳 动 力 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸, 急 性 肺 水 肿 2 心 绞 痛 1/3 的 患 者 可 有 劳 力 性 心 绞 痛 3 劳 力 性 晕 厥 轻 者 以 黑 蒙 为 首 发 症 状 多 在 体 力 活 动 中 或 其 后 立 即 发 作 4 胃 肠 道 出 血 见 于 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 者 体 征 1 心 脏 听 诊 胸 骨 右 缘 第 二 肋 间 可 听 到 粗 糙 响 亮 的 喷 射 性 收 缩 期 杂 音, 常 伴 有 收 缩 期 震 颤, 主 动 脉 瓣 第 二 心 音 减 弱 或 消 失, 亦 可 出 现 第 二 心 音 逆 分 裂 2 其 他 体 征 脉 搏 细 而 弱, 严 重 狭 窄 时 由 于 心 排 血 量 减 低, 收 缩 压 降 低, 脉 压 减 小 辅 助 检 查 1 X 线 检 查 左 心 缘 圆 隆, 心 影 不 大 常 见 主 动 脉 狭 窄 后 扩 张 和 主 动 脉 钙 化 在 成 年 人 主 动 脉 瓣 无 钙 化 时, 一 般 无 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 心 衰 左 室 明 显 扩 大, 还 可 见 左 房 增 大, 肺 动 脉 主 干 突 出, 肺 静 脉 增 宽 以 及 肺 瘀 血 的 征 象 2 心 电 图 检 查 轻 度 主 狭 者 心 电 图 可 正 常 严 重 者 心 电 图 示 左 室 肥 厚 与 劳 损 ST 段 压 低 和 T 波 倒 置 的 加 重 提 示 心 室 肥 厚 在 进 展 左 房 增 大 的 表 现 多 见 3 心 超 检 查 M 型 超 声 可 见 主 动 脉 瓣 变 厚, 活 动 幅 度 减 小, 开 放 幅 度 小 于 18mm, 主 动 脉 根 部 扩 张, 左 室 后 壁 和 室 间 隔 对 称 性 肥 厚 二 维 心 超 可 见 主 动 脉 瓣 收 缩 期 呈 向 心 性 弯 形 运 动, 瓣 口 缩 小 4 左 心 导 管 检 查 可 直 接 测 定 左 心 房, 左 心 室 和 主 动 脉 的 压 力 诊 断

发 现 主 动 脉 瓣 区 喷 射 性 收 缩 期 杂 音, 即 可 诊 断 主 动 脉 瓣 狭 窄, 超 声 心 动 图 检 查 可 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 1 肥 厚 梗 阻 型 心 肌 病 亦 称 特 发 性 肥 厚 性 主 动 脉 瓣 下 狭 窄 (IHSS) 胸 骨 左 缘 第 四 肋 间 收 缩 期 杂 音, 超 声 心 动 图 显 示 左 室 壁 不 对 称 性 肥 厚, 室 间 隔 明 显 增 厚, 与 左 心 室 后 壁 之 比 1.3 2 先 天 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 联 合 瓣 膜 病 变 风 心 病 有 2 个 或 2 个 以 上 瓣 膜 受 损 常 见 二 狭 合 并 主 闭 临 床 以 某 一 病 变 为 主 风 心 并 发 症 1 心 力 衰 竭 发 生 率 约 50%~70%, 有 诱 因, 重 度 二 狭 较 早 出 现 急 性 肺 水 肿 2 心 律 失 常 心 房 颤 动 多 见,30-40% 3 栓 塞 以 脑 栓 塞 最 常 见, 多 发 于 二 狭 合 并 房 颤 者 右 心 房 来 源 的 栓 子 可 造 成 肺 栓 塞 4 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 (SBE) 风 心 早 期 5 肺 部 感 染 加 重 或 诱 发 心 衰 治 疗 一 般 治 疗 保 持 心 功 能, 防 治 感 染, 预 防 并 发 症 针 对 心 衰 房 颤 的 药 物 治 疗 手 术 或 介 入 治 疗 代 偿 期 治 疗 适 当 避 免 过 度 的 体 力 劳 动 及 剧 烈 运 动, 保 护 心 功 能 ; 积 极 预 防 链 球 菌 感 染 风 湿 活 动 以 及 感 染 性 心 内 膜 炎 失 代 偿 期 治 疗 出 现 临 床 症 状 者, 宜 口 服 利 尿 剂 并 限 制 钠 盐 摄 入 右 心 衰 明 显 或 出 现 快 速 房 颤 时, 用 洋 地 黄 类 制 剂 可 缓 解 症 状, 控 制 心 室 率 出 现 持 续 性 房 颤 一 年 以 内 者, 应 考 虑 药 物 或 电 复 律 治 疗 对 长 期 心 衰 伴 房 颤 者 可 采 用 抗 凝 治 疗, 以 预 防 血 栓 形 成 和 动 脉 栓 塞 的 发 生

手 术 方 法 1 经 皮 穿 刺 二 尖 瓣 球 囊 分 离 术 属 介 入 性 心 导 管 治 疗, 其 适 应 证 为 单 纯 二 尖 瓣 狭 窄 此 方 法 能 使 二 尖 瓣 口 面 积 扩 大 至 2.0cm 2 以 上, 明 显 降 低 二 尖 瓣 跨 瓣 压 力 阶 差 和 左 心 房 压 力, 提 高 心 脏 指 数, 有 效 地 改 善 临 床 症 状 经 皮 穿 刺 二 尖 瓣 球 囊 分 离 术 不 损 害 瓣 下 结 构, 操 作 熟 练 者, 亦 可 避 免 并 发 症 的 发 生 ; 并 且 不 必 开 胸, 较 为 安 全, 患 者 损 伤 小, 康 复 快, 近 期 疗 效 已 肯 定 2 二 尖 瓣 分 离 术 有 闭 式 和 直 视 式 两 种 闭 式 分 离 术 多 使 用 扩 张 器 经 左 室 进 入, 对 隔 膜 型 疗 效 较 好 手 术 适 应 症 : 患 者 年 龄 不 超 过 55 岁, 心 功 能 2~3 级, 近 半 年 内 无 风 湿 活 动 或 感 染 性 心 内 膜 炎, 术 前 检 查 心 房 内 无 血 栓, 不 伴 有 或 仅 有 轻 度 二 闭 或 主 动 脉 瓣 病 变 且 左 室 不 大 直 视 式 分 离 术 适 用 于 中 重 度 二 闭 ; 疑 有 心 房 内 血 栓 形 成 ; 瓣 膜 重 度 钙 化 或 腱 索 明 显 融 合 缩 短 的 患 者, 手 术 效 果 好 撰 写 人 何 燕 教 研 室 西 医 内 科 撰 写 日 期 2011.1

上 海 中 医 药 大 学 备 课 稿 学 院 上 海 中 医 药 大 学 附 属 龙 华 医 院 教 研 室 西 内 教 研 室 课 程 名 称 风 湿 热 和 风 湿 性 心 脏 病 教 师 何 燕 授 课 时 间 2009.2.14 2.14 一 教 学 目 的 1. 了 解 风 湿 热 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 风 湿 热 的 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 ; 熟 悉 风 湿 热 的 防 治 原 则 2. 了 解 各 瓣 膜 病 的 病 因 和 病 理 ; 掌 握 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 并 发 症 ; 熟 悉 本 病 的 防 治 原 则 和 手 术 适 应 症 二 教 学 重 点 难 点 1. 风 湿 热 的 临 床 表 现 诊 断 及 鉴 别 诊 断 2. 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 并 发 症 三 教 学 过 程 详 见 教 案 四 小 结

通 过 3 学 时 的 教 学, 着 重 介 绍 了 风 湿 热 二 尖 瓣 病 变 和 主 动 脉 瓣 病 变 的 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 及 治 疗 原 则 五 作 业 1. 风 湿 热 的 病 变 过 程 如 何 分 期? 2. 二 尖 瓣 狭 窄 患 者 可 出 现 哪 些 症 状? 3. 二 尖 瓣 狭 窄 患 者 可 见 哪 些 体 征? 4. 二 尖 瓣 关 闭 不 全 在 听 诊 时 可 发 现 哪 些 阳 性 体 征 / 5. 哪 些 疾 病 可 导 致 相 对 性 二 尖 瓣 关 闭 不 全, 与 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 关 闭 不 全 如 何 鉴 别? 6. 显 著 的 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 时, 可 见 哪 些 周 围 血 管 征? 六 教 后 感 通 过 列 举 病 例, 让 同 学 有 较 深 刻 的 理 解 和 认 识