第 24 卷 第 2 期 2015 年 2 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.023 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.023 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2):275 279. Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.2 Feb. 2015 简 要 论 著 三 种 微 创 方 式 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 的 临 床 疗 效 分 析 菅 志 远, 沈 先 锋, 黄 林 生, 朱 艳 志, 胡 军, 高 义, 张 淦 ( 湖 北 医 药 学 院 附 属 十 堰 市 太 和 医 院 普 外 一 科, 湖 北 十 堰 442000) 摘 要 目 的 : 观 察 不 同 微 创 方 式 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 的 效 果 方 法 : 胆 囊 结 石 106 例 患 者 分 别 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 (A 组,23 例 ) 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合 (B 组,63 例 ) 内 镜 下 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 联 合 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 (C 组,20 例 ) 观 察 3 组 的 治 疗 过 程 术 后 恢 复 情 况 以 及 患 者 的 满 意 度 结 果 :A 组 患 者 均 顺 利 实 施 手 术,B 组 1 例 被 迫 更 改 为 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流,C 组 1 例 被 迫 更 改 为 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 1 例 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合 C 组 的 手 术 时 间 最 长 (P<0.05); 平 均 住 院 费 用 :C 组 >B 组 >A 组 (P<0.05); 3 组 平 均 住 院 时 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05);B 组 恢 复 正 常 工 作 的 时 间 最 短 (P<0.05);C 组 术 后 不 适 发 生 率 最 高,A 组 随 访 患 者 满 意 率 最 低 ( 均 P<0.05) 结 论 :3 种 微 创 方 式 对 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 的 治 疗 各 有 利 弊, 临 床 需 根 据 患 者 的 情 况 采 用 个 体 化 方 式 进 行 选 择 关 键 词 胆 结 石 ; 胆 囊 结 石 病 ; 胆 总 管 结 石 ; 外 科 手 术, 微 创 性 中 图 分 类 号 :R657.4 目 前 肝 外 胆 管 结 石 的 治 疗 方 式 较 多, 随 着 腹 腔 镜 技 术 的 发 展, 传 统 的 开 腹 手 术 受 到 了 挑 战, 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 以 及 内 镜 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 联 合 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 日 益 受 到 临 床 医 生 及 患 者 的 认 可 [1-2] 十 堰 市 太 和 医 院 普 外 一 科 自 2011 年 开 始 根 据 患 者 情 况 选 用 不 同 的 治 疗 方 式 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石, 现 总 结 分 析 如 下 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 全 组 106 例, 男 34 例, 女 72 例 ; 年 龄 21~76 岁 所 有 患 者 术 前 均 经 超 声 CT 或 / 和 MRCP 证 实 胆 囊 基 金 项 目 : 湖 北 省 卫 生 厅 科 研 基 金 资 助 项 目 (QJX2012-44) 收 稿 日 期 :2014-06-17; 修 订 日 期 :2015-01-11 作 者 简 介 : 菅 志 远, 湖 北 医 药 学 院 附 属 十 堰 市 太 和 医 院 主 任 医 师, 主 要 从 事 肝 胆 胰 疾 病 基 础 与 临 床 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 菅 志 远, Email: jianzhiyuan2001@163.com 结 石 并 存 在 胆 总 管 结 石 106 例 患 者 中, 合 并 高 血 压 19 例, 糖 尿 病 9 例,1 例 曾 因 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 行 血 管 支 架 置 入 对 于 曾 有 胆 道 或 上 腹 部 手 术 史 并 发 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 急 性 胰 腺 炎 以 及 合 并 肝 内 胆 管 结 石 的 病 例 均 列 为 本 组 的 排 除 标 准 被 迫 中 转 开 腹 者 不 计 入 本 资 料 1.2 患 者 分 组 术 前 均 常 规 签 署 治 疗 方 案 知 情 同 意 书 及 手 术 同 意 书, 根 据 患 者 的 年 龄 术 前 胆 总 管 直 径 以 及 患 者 的 选 择, 决 定 治 疗 方 式 对 于 年 龄 <60 周 岁 胆 总 管 直 径 >8 mm 的 患 者, 根 据 自 愿 的 原 则 可 选 择 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 术 (A 组 ), 或 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合 术 (B 组 ); 年 龄 大 于 60 周 岁 胆 总 管 直 径 >8 mm 的 患 者, 可 选 择 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 (A 组 ) 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合 术 (B 组 ) 或 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 联 合 内 镜 下 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 术 (C 组 ); 对 于 胆 总 管 直 径 <8 mm 的 患 者, 建 议 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 (A 组 ) 或 腹 腔 275
276 第 24 卷 镜 胆 囊 切 除 联 合 内 镜 下 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 术 (C 组 ) 术 前 预 分 组 后,A B C 组 患 者 的 入 组 例 数 分 别 为 23 63 20 例, 术 前 C 组 有 2 例 患 者 胆 总 管 直 径 6 mm, 其 余 均 >8 mm,a B C 组 平 均 直 径 分 别 为 (1.50±0.44)cm (1.44± 0.39)cm (1.43±0.43)cm, 差 异 无 统 计 学 意 义 (F=0.278,P=0.785), 而 患 者 的 年 龄 以 及 合 并 症 方 面 均 无 统 计 学 差 异 ( 均 P>0.05) 1.3 治 疗 方 法 1.3.1 A 组 全 身 麻 醉 后 常 规 建 立 气 腹, 按 四 孔 法 胆 囊 切 除 的 方 式 置 放 Trocar, 解 剖 胆 囊 三 角, 游 离 胆 囊 管 后 采 用 7 号 丝 线 结 扎, 在 胆 囊 管 汇 入 胆 总 管 平 面 采 用 电 钩 打 开 胆 总 管, 采 用 冲 洗 胆 道 镜 取 石 篮 取 出 胆 总 管 结 石, 必 要 时 采 用 开 腹 用 胆 道 取 石 钳 经 剑 突 下 切 口 协 助 取 石, 胆 道 镜 探 查 结 石 取 净 胆 总 管 下 端 通 畅 Oddi 括 约 肌 功 能 正 常 后, 胆 总 管 置 放 大 小 合 适 的 T 管, 采 用 3-0 可 吸 收 缝 线 缝 合 胆 总 管, 然 后 切 除 胆 囊, 在 胆 囊 床 下 方 置 放 腹 腔 引 流 管,T 管 经 右 侧 锁 骨 中 线 戳 孔 引 出 体 外, 腹 腔 引 流 管 经 腋 前 线 戳 孔 引 出 术 后 2~3 d, 若 腹 腔 引 流 管 无 明 显 引 流 液 后 拔 除,1 个 月 之 后 经 T 管 造 影 无 异 常 后 拔 除 1.3.2 B 组 按 照 A 组 的 方 式 行 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石, 结 石 取 净 后, 不 置 放 T 管, 而 是 将 鼻 胆 管 经 右 侧 锁 骨 中 线 戳 孔 放 入 胆 总 管, 在 胆 道 镜 直 视 下 经 十 二 指 肠 乳 头 送 入 十 二 指 肠, 然 后 采 用 术 中 胃 镜 经 十 二 指 肠 内 套 抓 鼻 胆 管, 经 鼻 孔 引 出, 然 后 在 腹 腔 内 将 鼻 胆 管 J 型 末 端 完 全 送 入 胆 总 管 后, 采 用 3 个 零 可 吸 收 缝 线 间 断 或 连 续 缝 合 胆 总 管 然 后 置 放 腹 腔 引 流 管 经 腋 前 线 戳 孔 引 出 术 后 2~3 d, 若 腹 腔 引 流 管 无 明 显 引 流 液 后 拔 除, 鼻 胆 管 在 术 后 第 6 天 拔 除 出 院 患 者 1 个 月 后 门 诊 超 声 检 查 复 诊 若 术 中 判 断 胆 总 管 较 细 不 适 合 一 期 缝 合 或 结 石 可 能 残 留 者, 中 转 置 放 T 管, 按 A 组 方 式 进 行 手 术 1.3.3 C 组 患 者 取 侧 卧 位, 经 十 二 指 肠 镜 检 查 后 胆 总 管 内 插 管, 注 入 泛 影 葡 胺, 置 入 导 丝, 在 11 点 方 向 切 开 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌, 应 用 取 石 网 篮 取 石, 取 净 结 石 后 置 放 鼻 胆 管, 然 后 转 入 手 术 室 在 全 身 麻 醉 后 常 规 建 立 气 腹, 按 三 孔 法 胆 囊 切 除 的 方 式 置 放 Trocar, 解 剖 胆 囊 三 角 后 采 用 可 吸 收 夹 夹 闭 胆 囊 管, 切 除 胆 囊 术 后 若 恢 复 良 好,2~3 d 拔 除 鼻 胆 管 出 院 患 者 1 个 月 后 门 诊 超 声 检 查 复 诊 对 于 EST 不 成 功 或 结 石 取 石 不 成 功 者, 转 入 A 组 或 B 组 的 方 式 进 行 手 术 1.4 随 访 所 有 患 者 的 随 访 除 了 术 后 1 个 月 的 常 规 复 诊 外, 通 过 我 院 随 访 中 心 采 用 电 话 的 方 式 进 行 随 访 咨 询 随 访 内 容 包 括 患 者 恢 复 正 常 生 活 和 劳 动 时 间 治 疗 满 意 度 有 无 特 殊 不 适 及 不 适 的 主 要 表 现 等 方 面 本 组 106 例 患 者 均 成 功 获 得 随 访 1.5 统 计 学 处 理 单 因 素 计 量 资 料 的 分 析 采 用 两 样 本 资 料 的 t 检 验 或 方 差 分 析, 百 分 率 采 用 χ 2 检 验 所 有 的 统 计 分 析 均 采 用 SPSS 13.0 统 计 软 件 包 完 成,P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 手 术 情 况 A 组 的 23 例 患 者 均 顺 利 实 施 手 术 ;B 组 的 63 例 患 者 中,1 例 因 术 前 影 像 学 显 示 胆 总 管 直 径 1 cm, 术 中 发 现 胆 总 管 较 细, 不 适 合 一 期 缝 合, 最 终 胆 总 管 内 置 放 T 管 ;C 组 20 例 患 者 中,1 例 插 管 不 成 功,5 d 后 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合, 另 1 例 因 结 石 未 能 取 出,1 周 后 改 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 切 开 取 石 T 管 引 流 术 2.2 术 后 情 况 及 处 理 A 组 患 者 中,1 例 术 后 3 d 腹 腔 引 流 管 拔 出 后 出 现 T 管 滑 脱 出 现 胆 汁 漏, 经 内 镜 置 放 鼻 胆 管 和 腹 腔 穿 刺 再 次 置 放 引 流 管 后, 于 术 后 15 d 消 失, 1 个 月 后 经 鼻 胆 管 胆 道 造 影 未 见 明 显 胆 管 狭 窄 和 结 石 拔 除 鼻 胆 管 后 出 院 ; 其 他 患 者 均 于 术 后 5~7 d 携 带 T 管 出 院 B 组 中 采 用 间 断 缝 合 的 患 者 中 有 3 例 出 现 胆 汁 漏, 均 在 术 后 3~5 d 自 愈, 鼻 胆 管 均 在 术 后 7 d 拔 除 出 院 ; 其 他 患 者 均 在 术 后 6 d 顺 利 拔 除 鼻 胆 管, 其 中 1 例 出 现 肺 部 感 染, 经 抗 感 染 治 疗 后 治 愈, 其 他 患 者 均 于 6~7 d 出 院 C 组 患 者 中,1 例 术 后 出 现 轻 型 胰 腺 炎,1 例 在 拔 除 鼻 胆 管 后 出 现 短 暂 的 上 腹 部 疼 痛 发 热 并 黄 疸, 查 MRCP 考 虑 胆 管 积 气, 给 予 抗 感 染 利 胆 治 疗 后 症 状 消 失 出 院 2.3 各 组 手 术 时 间 住 院 时 间 住 院 费 用 和 1 个 月 后 复 诊 结 果 比 较 A B C 组 的 手 术 时 间 分 别 为 (102.8±13.1)min (99.2±10.7)min (151.5±23.9)min, 差 异 有 统 计 学 意 义 ( F =101.24,P <0.001); 平 均 住 院 时 间 分 别 为 (10.0±5.1)d (8.6±1.0)d (9.1±2.5)d,
第 2 期 菅 志 远, 等 : 三 种 微 创 方 式 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 的 临 床 疗 效 分 析 277 差 异 无 统 计 学 意 义 (F =2.217,P =0.114); 平 均 住 院 费 用 分 别 为 (15 593.7±2036.9) 元 (17 362.2±711.9) 元 (21 486.8±3 129.2) 元, 差 异 有 统 计 学 意 义 (F =66.002,P <0.001) ( 表 1) 至 1 个 月 复 诊 时, 全 组 所 有 患 者 行 超 声 检 查 均 未 见 胆 道 残 余 结 石, 共 有 14 例 患 者 出 现 不 同 程 度 的 不 适,A B C 组 的 例 数 分 别 为 2 例 (8.7%, 2/23) 5 例 (7.9%,5/63) 和 6 例 (30.0%, 6/20), 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =6.447, P=0.040) 其 中 A 组 患 者 出 现 上 腹 胀 痛 不 适 2 例, 感 觉 剑 突 下 戳 孔 隐 痛 1 例 ;B 组 有 2 例 患 者 出 现 上 腹 部 胀 痛 不 适,3 例 出 现 剑 突 下 戳 孔 隐 痛 ;C 组 患 者 中 有 4 例 出 现 上 腹 部 胀 痛, 其 中 1 例 为 术 后 曾 出 现 短 暂 腹 痛 黄 疸 的 患 者, 出 现 剑 突 下 戳 孔 隐 痛 的 患 者 为 2 例 表 1 患 者 的 手 术 住 院 恢 复 工 作 时 间 以 及 住 院 费 用 组 别 手 术 时 间 (min) 住 院 时 间 (d) 住 院 费 用 ( 元 ) 恢 复 工 作 时 间 (d) A 组 102.8±13.1 10.0±5.1 15 593.7±2 036.9 32.9±1.0 B 组 99.2±10.7 8.6±1.0 17 362.2±711.9 1) 10.5±4.0 1) C 组 151.5±23.9 1), 2) 9.1±2.5 21 486.8±3 129.2 1), 2) 1), 2) 12.9±7.4 注 :1) 与 A 组 比 较,P<0.05;2) 与 B 组 比 较,P<0.05 2.4 随 访 结 果 A B C 组 患 者 恢 复 正 常 工 作 的 时 间 分 别 为 (32.9±1.0)d (10.5±4.0)d (12.9±7.4)d, 差 异 有 统 计 学 意 义 (F=206.721,P<0.001)( 表 1) 患 者 远 期 治 疗 效 果 方 面, 各 组 仍 有 不 适 的 例 数 分 别 为 1 例 (4.3%,1/23) 2 例 (3.2%,2/63) 和 4 例 (20%,4/20)(χ 2 =7.210,P=0.027) A 组 患 者 中, 除 1 例 有 上 腹 部 不 适 外, 其 他 均 无 特 殊 异 常 ;B 组 1 例 上 腹 部 不 适,1 例 戳 痛 隐 痛, 其 他 无 特 殊 异 常 ;C 组 3 例 诉 间 断 性 上 腹 部 腹 胀,1 例 仍 有 间 断 性 腹 痛 黄 疸, 抗 生 素 治 疗 后 可 缓 解 满 意 度 方 面,A B C 组 患 者 的 治 疗 满 意 率 分 别 为 78.3% (18/23) 96.8%(61/63) 和 85.0%(17/20) (χ 2 =10.151,P =0.006) A 组 中 有 5 例 患 者 提 出 T 管 携 带 时 间 太 长, 对 日 常 生 活 影 响 较 大,B 组 患 者 有 1 例 认 为 携 带 鼻 胆 管 咽 喉 部 不 适 较 重, 难 以 接 受, 另 1 例 患 者 认 为 此 种 方 式 鼻 胆 管 费 用 过 高 ; C 组 患 者 中 2 例 对 EST 不 成 功 表 示 不 满,1 例 患 者 认 为 鼻 胆 管 费 用 过 高 3 讨 论 在 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 治 疗 方 面, 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 加 胆 总 管 探 查 术 与 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 同 期 或 分 期 内 镜 下 十 二 指 肠 括 约 肌 取 石 术 各 有 利 弊, 前 者 创 伤 小 恢 复 快 结 石 取 出 彻 底 且 不 影 响 Oddi 括 约 肌 功 能, 受 到 大 家 的 一 直 认 可 [3-5], 但 传 统 的 方 式 需 要 携 带 较 长 时 间 的 T 管, 给 患 者 造 成 不 便 而 后 者 也 可 达 到 微 创 且 恢 复 快 的 目 的 而 广 泛 应 用, 但 可 能 发 生 胰 腺 炎 出 血 穿 孔 并 发 症, 且 可 造 成 Oddi 括 约 肌 功 能 受 损, 因 此 对 年 轻 患 者 不 适 用 [6-7] 近 期, 越 来 越 多 的 学 者 尝 试 胆 总 管 探 查 术 后 一 期 缝 合, 且 取 得 了 理 想 的 效 果 [8-11] 随 着 腹 腔 镜 下 胆 总 管 探 查 一 期 缝 合 病 例 逐 渐 增 多, 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 加 胆 总 管 探 查 术 逐 渐 成 为 外 科 医 生 的 首 选 [12-14], 然 而, 可 能 出 现 的 胆 管 狭 窄 和 胆 汁 漏, 限 制 了 其 广 泛 开 展 本 资 料 根 据 患 者 的 年 龄 术 前 胆 总 管 的 直 径 提 出 可 行 的 治 疗 方 案, 然 后 告 知 患 者, 其 结 合 自 身 情 况 最 终 决 定 相 应 的 治 疗 方 案 若 术 中 遇 到 特 殊 情 况, 医 务 人 员 可 以 根 据 具 体 情 况 进 行 更 改 从 本 组 的 资 料 来 看, 对 于 胆 总 管 直 径 >8 mm 的 患 者, 多 数 患 者 选 择 了 胆 囊 切 除 胆 总 管 一 期 缝 合 的 方 式, 因 此 笔 者 认 为, 在 保 证 手 术 安 全 的 前 提 下, 微 创 恢 复 时 间 短 对 人 体 正 常 功 能 影 响 小 的 方 式 更 能 使 患 者 接 受 但 是 胆 总 管 直 径 究 竟 达 到 何 种 标 准 可 以 进 行 一 期 缝 合, 采 用 连 续 缝 合 或 间 断 缝 合, 目 前 意 [6, 见 不 一 15-16], 笔 者 根 据 自 身 的 实 践 认 为,8 mm 以 上 的 胆 总 管, 只 要 进 行 术 中 准 确 的 黏 膜 对 黏 膜 缝 合, 且 缝 合 边 距 不 超 过 1 mm, 无 论 连 续 缝 合 或 间 断 缝 合, 均 是 可 行 的 从 本 组 资 料 来 看, 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 探 查 T 管 引 流 术 仍 是 最 有 效 安 全 的 治 疗 方 法, 不 但 可 以 顺 利 实 施 手 术, 而 且 在 T 管 保 护 良 好 的 情 况 下, 不 担 心 残 留 结 石 术 后 胆 汁 漏 及 胆 管 狭 窄 的 发 生, 即 使 胆 总 管 <8 mm 时, 置 放 T 管 后, 以 其 作 为 支 撑, 也 可 以 顺 利 缝 合 胆 总 管 [17] 但 因 其 携 带 T 管 时 间 较 长 给 患 者 的 生 活 和 工 作 造 成 较 大 影 响,
278 第 24 卷 多 数 患 者 不 能 接 受, 本 研 究 中 A 组 患 者 的 满 意 度 较 低 即 与 T 管 有 关 逆 行 置 放 鼻 胆 管 胆 总 管 一 期 缝 合 的 患 者, 不 但 起 到 胆 总 管 探 查 T 管 引 流 术 的 效 果, 而 且 可 以 减 少 携 带 T 管 的 不 适, 患 者 的 接 受 度 和 满 意 度 最 高 但 预 定 胆 总 管 一 期 缝 合 的 患 者 术 中 需 要 根 据 胆 总 管 的 粗 细 最 终 决 定 能 否 一 期 缝 合, 且 必 须 保 证 术 中 结 石 彻 底 取 石, 同 时 有 可 能 术 后 发 生 由 于 肠 道 蠕 动 使 鼻 胆 管 从 胆 道 滑 脱 导 致 胆 汁 漏 发 生 的 可 能 B 组 即 有 1 例 术 中 因 胆 管 细 而 更 改 为 置 放 T 管, 而 且 3 例 胆 汁 漏 者 有 2 例 是 因 为 鼻 胆 管 在 胆 道 内 留 置 较 少, 最 终 脱 落 至 十 二 指 肠, 使 胆 道 不 能 有 效 减 压 导 致 笔 者 经 验 认 为, 鼻 胆 管 尖 端 的 J 型 末 端 必 须 完 全 在 胆 道 内 且 肠 管 内 较 松 弛 是 保 证 鼻 胆 管 不 脱 落 的 重 要 保 证 本 组 之 所 以 采 用 术 中 逆 行 置 放 鼻 胆 管 的 方 式, 其 一 使 避 免 了 预 置 鼻 胆 管 需 要 术 前 内 镜 操 作 且 术 中 可 能 影 响 胆 道 镜 探 查 取 石 操 作, 其 二 可 最 大 限 度 减 少 患 者 术 中 留 置 胆 道 支 架 术 后 需 要 内 镜 拔 出 的 操 作, 且 所 有 操 作 均 在 麻 醉 下 进 行, 是 一 种 有 效 而 又 舒 适 的 方 式 本 组 中 未 见 到 胆 总 管 <5 mm 的 患 者, 但 是 笔 者 认 为 对 于 胆 总 管 <5 mm 时, 不 但 切 开 困 难, 而 且 缝 合 时 容 易 撕 裂 胆 管, 缝 合 后 容 易 狭 窄 或 梗 阻, 因 此 不 适 合 腹 腔 镜 下 胆 总 管 探 查 T 管 引 流, 此 时 最 合 适 的 办 法 为 括 约 肌 切 开 [6] 而 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 存 在 插 管 不 成 功 结 石 无 法 完 全 取 出 发 生 胰 腺 炎 以 及 术 后 发 生 反 流 性 胆 管 导 致 术 后 结 石 复 发 率 可 能 较 高, 对 于 年 轻 的 患 者 不 应 作 为 首 选 的 治 疗 [18], 本 研 究 中 C 组 2 例 中 转 为 腹 腔 镜 下 胆 总 管 探 查 术, 其 余 1 例 术 后 发 生 腹 痛 发 热 黄 疸, 而 未 见 胆 道 残 余 结 石, 且 影 像 学 检 查 胆 管 积 气, 且 此 例 患 者 术 后 反 复 发 生, 考 虑 与 胆 管 反 流 感 染 有 关, 另 1 例 术 后 发 生 胰 腺 炎, 且 术 后 上 腹 胀 痛 发 生 的 比 例 高 于 A B 组, 结 合 其 他 作 者 的 研 究 [19-21], 笔 者 认 为, 对 于 <60 岁 的 患 者, 应 尽 可 能 避 免 施 行 括 约 肌 切 开 取 石 术 从 3 组 患 者 的 手 术 时 间 方 面,B 组 患 者 的 手 术 时 间 小 于 A 组, 不 但 置 放 鼻 胆 管 较 置 放 T 管 容 易, 而 且 置 放 鼻 胆 管 后, 胆 管 切 口 无 T 管 的 影 响, 缝 合 相 对 更 加 容 易 有 关 B 组 患 者 总 的 住 院 费 用 高 于 A 组, 考 虑 与 鼻 胆 管 和 术 中 内 镜 操 作 有 关 然 而,B 组 的 住 院 时 间 恢 复 正 常 工 作 时 间 均 较 A 组 有 明 显 优 势 C 组 患 者 手 术 时 间 住 院 费 用 均 高 于 A 组 和 B 组, 可 能 与 C 组 患 者 乳 头 切 开 时 间 术 中 转 运 以 及 术 后 为 预 防 胰 腺 炎 而 禁 食 应 用 药 物 有 关 因 此, 虽 然 目 前 胆 囊 结 石 合 并 胆 总 管 结 石 的 治 疗 以 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 胆 总 管 探 查 并 一 期 缝 合 最 受 患 者 和 医 生 的 青 睐 [22], 但 腹 腔 将 胆 总 管 探 查 T 管 引 流 仍 是 最 安 全 和 稳 妥 的 治 疗 方 式, 内 镜 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 切 开 取 石 联 合 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 虽 然 可 能 损 伤 Oddi 括 约 肌 的 功 能 而 不 首 选, 但 仍 是 一 种 微 创 的 方 式, 尤 其 对 于 老 年 患 者 以 及 胆 总 管 过 于 细 小 的 患 者 其 为 最 安 全 的 方 式 因 此, 在 临 床 上 究 竟 选 用 何 种 方 式, 需 要 根 据 患 者 的 年 龄 胆 总 管 大 小 是 否 可 能 结 石 残 留 以 及 患 者 的 意 愿 采 用 个 体 化 的 原 则 进 行 选 择 参 考 文 献 [1] van Dijk AH, Lamberts M, van Laarhoven CJ, et al. Laparoscopy in cholecysto-choledocholithiasis[j]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28(1):195-209. [2] Bencini L, Tommasi C, Manetti R, et al. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[j]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(2):32-40. [3] Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, et al. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy[j]. World J Gastroenterol, 2014, 20(37):13382-13401. [4] Sun DP, Wang WC, Wen KC, et al. Two-port laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochostomy for management of choledocholithiasis: an initial clinical report[j]. Am Surg, 2011, 77(4):422-425. [5] 王 晨, 陶 文 雅, 徐 韦. 腹 腔 镜 联 合 胆 道 镜 与 开 腹 手 术 治 疗 胆 总 管 结 石 临 床 对 比 研 究 [J]., 2013, 22(2):230-232. [6] Sharma A, Dahiya P, Khullar R, et al. Management of common bile duct stones in the laparoscopic era[j]. Indian J Surg, 2012, 74(3):264-269. [7] Shelat VG, Chan CY, Liau KH, et al. Laparoscopic exploration can salvage failed endoscopic bile duct stone extraction[j]. Singapore Med J, 2012, 53(5):313-317. [8] Khaled YS, Malde DJ, Souza C, et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[j]. Surg Endosc, 2013, 27(11):4164-4170. [9] Zhang HW, Chen YJ, Wu CH, et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: a retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage[j]. Am Surg, 2014, 80(2):178-181. [10] Khaled YS, Malde DJ, de Souza C, et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[j]. Surg Endosc, 2013, 27(11):4164-4170.
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