宫 颈 锥 切 术 后 切 缘 阳 性 的 临 床 处 理 扬 州 市 妇 幼 保 健 院 王 亦 雄
前 言 子 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 (CIN) 是 一 组 子 宫 颈 癌 癌 前 病 变 的 总 称, 是 Richart 在 1967 年 提 出 的 新 概 念, 它 反 映 了 宫 颈 癌 发 生 中 连 续 发 展 的 病 理 过 程 : 宫 颈 不 典 型 增 生 ( 轻 中 重 ) 原 位 癌 浸 润 癌
人 乳 头 状 病 毒 HPV 人 乳 头 状 病 毒 (human papillomavirus,hpv) 是 一 种 感 染 皮 肤 和 粘 膜 鳞 状 上 皮 细 胞 小 DNA 病 毒, 病 毒 外 层 为 衣 壳 蛋 白 组 成 的 外 壳, 内 部 包 裹 着 病 毒 核 酸 E6E7 是 癌 基 因
宫 颈 上 皮 内 瘤 变 (cerevical intraepithelial neoplasia,cin) 根 据 不 典 型 增 生 细 胞 的 异 型 程 度 和 上 皮 累 及 范 围 分 为 轻 中 重 三 度, 这 是 病 理 学 诊 断 的 名 称, 目 前 逐 渐 被 CIN 取 代 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 极 轻 度 轻 度 中 度 重 度 原 位 癌 非 典 型 增 生
前 言 宫 颈 活 组 织 检 查 是 诊 断 宫 颈 病 变 的 金 标 准 包 括 : 宫 颈 活 检 宫 颈 管 内 膜 刮 取 术 (ECC) 子 宫 颈 锥 切 (ckc leep)
宫 颈 锥 切 术 宫 颈 锥 切 术 ( 包 括 冷 刀 锥 切 和 LEEP) 与 宫 颈 活 检 术 相 比 具 有 以 下 优 势 : 1. 较 全 面 地 诊 断,360 度 活 检, 包 括 宫 颈 外 方 及 颈 管 内 组 织 2. 切 除 宫 颈 病 变 : 对 宫 颈 病 变 进 行 局 灶 切 除 3. 保 留 子 宫
宫 颈 锥 切 术 宫 颈 环 形 电 切 (Leep) 优 势 : 操 作 简 单 易 于 掌 握, 损 伤 小, 手 术 时 间 短 诊 断 和 治 疗 一 次 进 行, 年 轻 医 师 既 可 实 施 缺 点 : 由 于 灼 伤 及 热 损 失 可 影 响 19%~38% 病 例 边 缘 的 病 理 诊 断 冷 刀 锥 切 (CKC) 优 势 : 无 灼 伤 及 热 损 伤 且 切 除 病 变 较 完 全 不 影 响 病 理 结 果 的 最 佳 诊 断 与 治 疗 方 法 缺 点 :CKC 往 往 切 除 范 围 较 大, 易 出 血, 需 要 具 有 一 定 临 床 经 验 大 夫 实 施
CIN 处 理 原 则 处 理 原 则 CINⅠ-CINⅡ 物 理 治 疗 ( 激 光 冷 冻 微 波 等 ) CINⅢ 手 术 治 疗 (CKC Leep 子 宫 切 除 )
CIN 的 转 归 CIN 级 别 消 退 (%) 不 变 (%) 进 展 为 CINⅢ (%) 进 展 为 癌 (%) CINⅠ 57.0 32.0 8.5-16.0 1.0 CINⅡ 43.0 35.0 22.0-30.0 1.5 CINⅢ 32.0 56.0 -- 12.0-39.0 ( 原 位 癌 ) 28.0-50.0
CINⅢ 的 处 理 可 随 诊 病 检 CINⅢ 或 CIS, 边 缘 切 净 首 选 治 疗 为 锥 切 4-8 周 后 行 子 宫 切 除 浸 润 癌 按 浸 润 癌 处 理
宫 颈 锥 切 术 方 法 锥 切 方 法 : 是 以 宫 颈 外 口 作 为 圆 锥 的 底, 将 部 分 宫 颈 管 和 宫 颈 组 织 锥 形 切 除 宫 颈 的 鳞 柱 交 界 区 是 肿 瘤 的 好 发 部 位, 该 区 柱 状 上 皮 细 胞 在 化 生 过 程 中, 对 致 癌 因 素 比 较 敏 感, 易 受 影 响 而 发 生 恶 变 为 防 止 病 变 残 留, 应 选 择 适 当 的 锥 切 范 围, 切 除 宽 度 应 在 病 灶 外 0.5cm-1.0cm, 锥 体 高 度 进 入 颈 管 2.0-2.5cm, 要 将 鳞 柱 交 界 同 时 切 除
宫 颈 锥 切 术 目 前 宫 颈 锥 切 术 是 治 疗 宫 颈 病 变 最 常 见 的 术 式 然 术 后 宫 颈 切 缘 阳 性 是 困 扰 临 床 医 师 的 一 个 难 题 文 献 报 道 锥 切 切 缘 阳 性 与 残 存 病 变 及 复 发 有 关
宫 颈 锥 切 术 CIN, 尤 其 是 高 级 别 的 病 变, 病 灶 呈 跳 跃 性 多 中 心 性 发 生, 沿 宫 颈 和 阴 道 垂 直 发 展 即 使 切 缘 阴 性, 在 随 后 切 除 子 宫 标 本 中 2%- 10% 仍 可 有 病 变 存 在 碘 试 验 醋 酸 试 验 及 阴 道 镜 等 有 助 于 判 断 宫 颈 表 面 病 变 及 其 范 围, 但 无 法 了 解 颈 管 内 情 况 锥 切 不 是 切 除 全 部 宫 颈 组 织, 故 切 缘 阳 性 和 病 灶 残 留 实 属 难 免
CIN 宫 颈 锥 切 治 疗 后 半 年 内 仍 发 现 CIN 病 变 存 在 定 义 为 病 变 持 续 存 在 或 残 存 ; 治 疗 后 无 CIN 病 变, 但 1 年 后 又 发 现 CIN 者 定 义 为 复 发
切 缘 阳 性 的 定 义 宫 颈 锥 切 标 本 切 缘 可 见 病 变 或 切 缘 与 病 变 距 离 <1mm 定 义 为 切 缘 阳 性 标 本 宫 颈 管 侧 可 见 病 灶 为 内 缘 阳 性 在 宫 颈 标 本 外 缘 可 见 病 变 为 外 切 缘 阳 性
一 切 缘 阳 性 的 临 床 意 义
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 宫 颈 锥 切 后 切 缘 阳 性 者, 累 及 内 外 口 切 缘 情 况 对 处 理 和 预 后 有 关 Reich 等 对 390 例 因 宫 颈 CINⅢ 行 冷 刀 锥 切 患 者 平 均 随 诊 39 年 显 示 : 内 外 口 均 受 累 者 复 发 率 高 于 其 中 之 一 受 累 者 (52%VS17%), 应 重 视 内 切 缘 阳 性 切 缘 阳 性 与 病 变 残 存 复 发 持 续 或 进 展 的 关 系 尚 不 一 致, 部 分 学 者 认 为 切 缘 受 累 是 病 变 持 续 或 复 发 的 预 测 因 素
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 Ghaem-Maghami 等 对 全 世 界 1966 2007 年 间 的 66 个 研 究 结 果 进 行 荟 萃 分 析, 宫 颈 锥 切 术 35109 例,8901 例 切 缘 阳 性, 阳 性 17.9%, 阴 性 率 2.5%, 切 缘 阳 性 者 术 后 再 发 生 宫 颈 病 变 的 相 对 危 险 度 是 切 缘 阴 性 妇 女 的 5.47 倍, 发 生 CINⅡ 及 以 上 病 变 的 相 对 危 险 度 为 6.09. Ghaem-Maghami S,Sagi S,Majeed G,et al.incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure: a meta-analysis[j].lancet Oncol,2007,8(11):95-993
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 Alonso 对 CINⅡ-Ⅲ 的 患 者 行 宫 颈 锥 切 术 后 随 访, 边 缘 (+) 阳 性 的 病 灶 残 留 或 复 发 率 36.4%, 而 切 缘 阴 性 (-) 的 对 应 值 为 11.9%,(P<0.001) 总 之, 文 献 报 道 锥 切 切 缘 阳 性 与 残 存 病 变 及 复 发 有 关 切 缘 阳 性 者 60%-82% 有 残 存 病 灶, 而 切 缘 阴 性 者 仅 8%-24%
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 宫 颈 病 变 程 度 : 切 缘 阳 性 者 病 变 残 留 率 与 病 变 的 严 重 程 度 相 关,CINⅢ 为 19%, 早 浸 润 为 53.6%, 差 异 有 统 计 学 意 义, 病 变 重, 残 留 率 高 颈 管 切 缘 阳 性 : 当 颈 管 切 缘 阳 性 时 病 变 残 留 率 可 达 53.1%, 单 纯 宫 颈 切 缘 阳 性 者 为 11.8%
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 术 后 持 续 HPV 感 染 :90% 以 上 的 高 级 别 病 变 伴 有 高 危 型 HPV 感 染, 锥 切 可 切 除 病 灶 而 治 愈 CIN, 但 不 能 切 除 所 有 感 染 的 上 皮 而 消 灭 HPV 切 缘 阳 性 者, 有 46%-73% 的 复 发 或 病 灶 残 留 如 治 疗 后 HPV 阴 性, 则 残 留 病 灶 的 风 险 可 以 忽 略 年 龄 因 素 :25 岁 患 者 的 LSIL 行 锥 切 术 后 子 宫 的 残 留 病 变 率 约 20%,40 岁 时 升 至 30% 25 岁 患 者 的 HSIL 行 锥 切 术 后 子 宫 残 留 病 变 率 约 25%,40 岁 时 升 至 38%; 年 龄 增 加, 子 宫 残 留 病 变 率 约 增 加 50%
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 绝 经 因 素 : 绝 经 期 宫 颈 萎 缩, 体 积 缩 小, 宫 颈 转 化 区 移 至 宫 颈 内 口, 有 时 病 变 范 围 累 及 宫 颈 全 唇 甚 至 阴 道 穹 窿 部 宫 颈 外 观 光 滑 造 成 外 观 正 常 假 象, 影 响 手 术 切 缘 的 确 定
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 切 缘 阴 性 并 不 能 保 证 病 灶 完 全 切 除 但 至 少 50% 的 切 缘 阳 性 者 在 随 访 中 并 无 病 灶 的 持 续 存 在 或 复 发, 原 因 : 1 Leep 和 激 光 治 疗 时 产 生 的 热 效 应 2 局 部 应 用 一 些 止 血 因 子 的 化 学 损 伤 3 创 伤 愈 合 过 程 中 因 为 炎 症 反 应 而 触 发 的 免 疫 效 应 4 阴 道 酸 性 环 境 有 利 于 宫 颈 上 皮 的 更 新
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 评 价 锥 切 标 本 准 确 性 因 素 : 病 理 医 生 的 诊 断 水 平 锥 切 术 者 的 技 术 热 损 伤 掩 盖 了 切 缘 病 灶 因 组 织 标 本 切 片 的 角 度 问 题 造 成 了 假 阳 性 切 缘 等 宫 颈 锥 切 术 实 施 的 难 易 程 度 患 者 宫 颈 的 体 积 肉 眼 病 变 累 及 宫 颈 的 范 围 有 关
切 缘 阳 性 的 意 义 及 相 关 因 素 锥 切 术 后 是 否 需 进 一 步 处 理, 尤 其 对 切 缘 阳 性 和 CINⅢ 及 原 位 癌 患 者, 处 理 意 见 尚 不 一 致 宫 颈 切 缘 状 态 是 判 定 预 后 的 一 个 重 要 的 因 素, 同 时 也 是 再 行 处 理 的 指 征 美 国 阴 道 镜 宫 颈 病 理 学 会 (ASCCP) 推 荐 对 阴 道 镜 检 查 满 意 的 CINⅡ/Ⅲ 采 用 可 以 保 留 生 育 功 能 的 宫 颈 锥 切 术, 治 疗 失 败 率 在 1%-25% 之 间 复 发 多 在 治 疗 后 两 年 内,CINⅢ 复 发 更 常 见, 术 后 20 年 仍 有 发 生 浸 润 癌 宫 颈 癌 的 危 险
二 宫 颈 锥 切 术 后 切 缘 阳 性 的 意 义 临 床 处 理
切 缘 阳 性 的 处 理 综 合 国 内 外 学 者 的 意 见 建 议, 处 理 原 则 如 下 1 知 情 告 知 : 告 知 观 察 与 进 一 步 治 疗 的 相 对 危 险, 沟 通 十 分 重 要 2 根 据 患 者 的 生 育 要 求 年 龄 个 人 意 愿, 以 及 其 他 因 素, 临 床 处 理 应 个 体 化 3 选 择 进 一 步 治 疗 者, 重 复 切 除 时 应 权 衡 手 术 并 发 症 的 危 险 与 希 望 根 治 残 留 病 变 的 愿 望 对 于 不 易 于 再 次 宫 颈 切 除 术 的 病 例 可 采 用 子 宫 全 切 术
切 缘 阳 性 的 处 理 知 情 告 知 个 体 化 处 理 权 衡 利 弊 随 访 条 件
切 缘 阳 性 的 处 理 美 国 阴 道 镜 与 宫 颈 病 理 协 会 (ASCCP) 指 南 及 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 指 南 均 指 出 : 初 次 锥 切 后 切 缘 阳 性 患 者 可 选 择 的 治 疗 方 式 包 括 密 切 随 访 再 次 行 宫 颈 病 变 诊 断 性 切 除 或 全 子 宫 切 除
切 缘 阳 性 的 处 理 随 访 随 访 :CIN 患 者 保 留 子 宫 后, 即 使 严 密 随 访, 宫 颈 浸 润 癌 的 风 险 仍 是 正 常 人 群 的 5 倍 美 国 阴 道 镜 和 宫 颈 病 理 学 协 会 (ASCCP) 建 议 术 后 每 隔 3-6 个 月 进 行 阴 道 镜 和 细 胞 学 检 查 随 访 达 5 年, 以 防 病 变 残 余 或 复 发 国 内 何 善 对 118 例 CIN 宫 颈 锥 切 后 患 者 随 访 2 年 发 现, 病 变 残 余 率 和 复 发 率 为 15.2% 切 缘 阳 性 患 者 病 变 残 留 或 复 发 率 40.0% 较 阴 性 患 者 发 生 率 13.0% 明 显 升 高, 切 缘 阳 性 患 者 术 后 必 须 密 切 随 访
切 缘 阳 性 的 处 理 随 访 锥 切 术 后 第 一 年 的 复 发 率 最 高,70% 的 复 发 出 现 在 术 后 的 两 年 内 复 发 能 持 续 至 术 后 的 5 年,5 年 后 复 发 率 较 低 因 此, 无 论 患 者 的 年 龄 病 变 程 度 以 及 切 缘 状 态, 均 建 议 严 密 随 访 5 年 以 上
切 缘 阳 性 的 处 理 HPV 检 测 HR-HPV 检 测 : 是 诊 断 宫 颈 HSIL 锥 切 术 后 病 变 残 留 或 复 发 重 要 的 早 期 敏 感 指 标 高 危 型 HPV 的 持 续 感 染 是 CIN 和 宫 颈 癌 发 生 的 必 要 因 素,99% 的 患 者 可 检 测 到 一 种 或 多 种 HR-HPV 的 感 染, 术 后 6 个 月 仍 (+), 其 病 变 残 余 或 复 发 性 极 大, 需 密 切 监 测 CIN 锥 切 前 病 毒 负 荷 量 高, 预 示 着 术 后 CIN 残 留 / 复 发 可 能 HPV 负 荷 量 高 时 复 发 风 险 随 之 增 高 可 以 采 取 HPV 分 型 与 HC2 联 合 检 测
切 缘 阳 性 的 处 理 TCT: 作 为 一 种 术 后 病 变 残 留 或 复 发 的 检 测 手 段, 行 TCT 时 应 在 注 重 对 颈 管 的 搔 刮, 及 时 发 现 异 常 细 胞 宫 颈 活 检 与 阴 道 镜 : 对 于 TCT 异 常 及 HPV 持 续 阳 性 者, 及 时 行 阴 道 镜 检 查 及 活 检
切 缘 阳 性 的 处 理 再 次 宫 颈 锥 切 术 年 轻 患 者, 在 锥 切 后 切 缘 阳 性 者, 可 再 次 锥 切 理 由 : 明 确 有 无 病 变 残 留 去 除 大 多 数 患 者 的 残 留 病 变 保 留 子 宫, 可 作 为 切 缘 阳 性 患 者 首 选 治 疗 方 案
切 缘 阳 性 的 处 理 再 次 宫 颈 锥 切 术 满 足 以 下 条 件 的 患 者 可 行 再 次 锥 切 术 : 1 宫 颈 初 次 锥 切 后 切 缘 阳 性 或 术 后 复 发 的 患 者 2 患 者 年 龄 较 轻, 有 保 留 子 宫 的 意 愿 和 ( 或 ) 生 育 的 要 求, 对 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 有 一 定 认 识, 能 定 期 随 访 3 宫 颈 病 变 期 别 在 CINⅠ-Ⅰa1 期 患 者 4 随 访 中 宫 颈 细 胞 学 阴 道 镜 和 组 织 学 检 查 异 常 者, 需 再 次 手 术 治 疗
切 缘 阳 性 的 处 理 再 次 锥 切 注 意 事 项 1 短 期 内 行 第 二 次 宫 颈 手 术, 感 染 的 危 险 性 增 高, 术 后 发 烧 常 见, 加 强 患 者 健 康 卫 生 教 育 2 锥 切 后 切 除 宫 颈 组 织 过 多, 可 影 响 宫 颈 机 能, 造 成 不 良 妊 娠 结 局, 如 早 产 胎 膜 早 破 等 3 锥 切 可 致 宫 颈 粘 连, 经 血 不 畅, 闭 经
切 缘 阳 性 的 处 理 子 宫 全 切 术 对 绝 经 后 妇 女 年 龄 较 大, 无 生 育 要 求, 希 望 切 除 子 宫 患 者 无 随 访 条 件 或 不 愿 意 定 期 随 访 的 患 者, 对 上 皮 内 瘤 变 过 度 忧 虑 的 患 者 残 留 宫 颈 组 织 过 少, 实 施 再 次 锥 切 困 难 的 患 者 也 宜 切 除 子 宫
切 缘 阳 性 的 处 理 对 切 缘 CINⅢ 且 强 烈 要 求 生 育 者 可 不 补 充 手 术, 但 需 密 切 随 访, 随 访 中 宫 颈 细 胞 学 阴 道 镜 和 组 织 学 检 查 异 常 者, 需 再 次 手 术 治 疗, 以 减 少 复 发 或 进 展 为 宫 颈 浸 润 癌 对 切 缘 为 CINⅡ CINⅠ 的 患 者 多 数 作 者 认 为 可 通 过 细 胞 学 阴 道 镜 随 访 进 行 病 情 监 测, 无 需 补 充 手 术
切 缘 阳 性 的 处 理 切 缘 阳 性 的 微 小 浸 润 癌 : 应 行 再 锥 切 评 估 疾 病 严 重 程 度 来 指 导 下 一 步 治 疗 尤 其 对 有 保 留 子 宫 要 求 的 患 者 微 小 浸 润 癌 切 缘 无 生 育 要 求 可 直 接 行 单 纯 全 子 宫 切 除 对 于 HPV 阳 性, 高 负 荷 量, 切 缘 阳 性 的 微 小 浸 润 癌 亦 可 按 宫 颈 癌 ⅠB 期 处 理 锥 切 病 理 为 浸 润 癌 患 者 应 按 浸 润 癌 规 范 化 治 疗
CINⅢ 切 缘 阳 性 者 最 积 极 的 处 理 是 国 际 妇 产 科 联 盟 (FIGO) 妇 科 恶 性 肿 瘤 分 期 及 临 床 实 践 指 南 中 推 荐 的 按 照 ⅠB1 期 宫 颈 癌 处 理, 即 行 改 良 广 泛 性 子 宫 切 除 加 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 处 理 方 式 选 择 从 无 创 伤 且 简 单 易 行 的 随 访 到 宫 颈 癌 根 治 手 术, 这 给 医 师 与 患 者 在 治 疗 选 择 上 带 来 了 困 惑 期 待 大 规 模 的 前 瞻 性 研 究
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