不 全 在 孕 15-24 周 的 超 声 研 究 报 导, 约 65% 的 21 三 体 胎 缺 乏 鼻 骨 或 鼻 骨 短 小 胎 儿 的 鼻 骨 可 在 孕 11-13 +6 周 以 超 声 观 察 得 到 (Cicero et al 2001) ( 图 1 及 图 2) 数 项 研 究 显

2 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 每 种 染 色 体 异 常 都 有 一 定 的 症 状 模 式 可 透 过 超 声 检 出 在 本 章 中, 我 们 将 讨 论 21 三 体 及 其 它 主 要 染 色 体 异 常 在 早 孕 期 及 中 孕 期 的 超 声 特 征 早 孕 期 超 声 检 查 在 孕 11-13 +6 周, 所 有 主 要 染 色 体 异 常 都 与 NT 增 厚 相 关 (Snijders et al 1998) 在 21 18 及 13 三 体 中,NT 增 厚 的 模 式 相 似, 且 比 相 同 头 臀 长 的 正 常 平 均 厚 度 多 出 2.5 mm 特 纳 氏 综 合 征 胎 儿 的 NT 中 位 数 较 正 常 胎 儿 的 中 位 数 高 出 约 8 mm 除 NT 增 厚 外, 约 60-70% 的 21 三 体 胎 儿 缺 乏 鼻 骨 25% 上 颌 较 短 80% 多 普 勒 (Doppler) 静 脉 导 管 血 流 速 波 异 常 在 18 三 体 中,30% 的 个 案 有 早 发 型 胎 儿 生 长 迟 缓 心 搏 过 缓 倾 向 及 脐 膨 出 55% 缺 乏 鼻 骨 及 75% 有 单 脐 动 脉 在 13 三 体 中, 约 70% 有 心 搏 过 速 约 40% 有 早 发 型 胎 儿 生 长 迟 缓 巨 大 膀 胱 症 全 前 脑 或 脐 膨 出 在 特 纳 氏 综 合 征 中, 约 有 50% 的 个 案 有 心 搏 过 速 及 早 发 型 胎 儿 生 长 迟 缓 在 三 倍 体 症 中,30% 个 案 有 早 发 型 不 均 称 型 胎 儿 生 长 迟 缓 心 搏 过 缓 40% 有 全 前 脑 脐 膨 出 或 后 窝 脑 囊 肿 及 30% 为 葡 萄 胎 病 变 胎 儿 缺 乏 鼻 骨 (Absence of fetal nasal bone) 1866 年,Langdon Down 留 意 到 21 三 体 患 者 的 一 个 共 同 特 征 是 鼻 小 后 来 的 人 体 分 析 学 研 究 亦 发 现, 有 50% 的 唐 氏 综 合 征 患 者 的 鼻 根 异 常 短 (Farkas et al 2001) 同 样 地, 在 流 产 的 21 三 体 胎 中 进 行 的 X 光 验 尸 报 告 亦 发 现, 约 50% 的 个 案 的 鼻 骨 缺 乏 骨 化 或 发 育 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 31

不 全 在 孕 15-24 周 的 超 声 研 究 报 导, 约 65% 的 21 三 体 胎 缺 乏 鼻 骨 或 鼻 骨 短 小 胎 儿 的 鼻 骨 可 在 孕 11-13 +6 周 以 超 声 观 察 得 到 (Cicero et al 2001) ( 图 1 及 图 2) 数 项 研 究 显 示, 在 11-13 +6 周 缺 乏 鼻 骨 与 21 三 体 以 及 其 它 染 色 体 异 常 有 很 高 的 相 关 性 (Nicolaides 2004) 这 些 研 究 的 合 并 数 据 纳 入 了 超 过 15,822 名 胎 儿, 成 功 量 得 胎 儿 鼻 骨 达 97.4%; 当 中 染 色 体 正 常 的 胎 儿 中 有 1.4% 缺 乏 鼻 骨, 而 21 三 体 胎 中 则 有 69% 这 些 研 究 还 有 一 项 重 要 发 现, 就 是 缺 乏 鼻 骨 的 发 生 率 随 头 臀 长 增 长 而 下 降 随 NT 厚 度 增 加, 而 且 与 白 种 人 比 较, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 中 显 着 较 多 因 此, 在 计 算 21 三 体 筛 查 的 似 然 比 时, 必 须 就 这 些 混 杂 因 素 作 出 调 整 (Cicero et al 2004) 鼻 骨 检 查 应 在 孕 11-13 +6 周 时 及 胎 儿 头 臀 长 在 45-84 mm 时 进 行 影 像 应 放 大 至 只 显 示 头 部 及 上 胸 应 取 胎 儿 的 正 中 矢 切 面 图 ; 超 声 探 头 应 与 鼻 的 方 向 成 水 平 在 鼻 的 影 像 中 应 可 见 三 条 清 晰 的 线 上 端 的 线 为 皮 肤, 下 方 较 厚 及 回 声 较 上 面 皮 肤 多 的 为 鼻 骨 第 三 条 线 与 皮 肤 几 乎 相 连 但 略 高 一 点, 则 为 鼻 尖 在 11-13 +6 周 时, 胎 儿 鼻 骨 检 查 的 成 功 率 超 过 95% 在 白 种 人 中, 染 色 体 正 常 的 胎 儿 缺 乏 鼻 骨 的 发 生 率 少 于 1%, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 中 则 有 约 10% 在 21 三 体 胎 中,60-70% 缺 乏 鼻 骨, 在 18 三 体 胎 中 则 有 约 50%,13 三 体 中 有 30% 合 并 使 用 超 声 胎 儿 NT 及 鼻 骨 及 母 体 游 离 β-hcg 及 PAPP- A 进 行 筛 查, 在 假 阳 性 率 为 5% 时, 有 可 能 检 出 超 过 95% 的 21 三 体 妊 娠 透 过 取 得 胎 儿 图 像 进 行 风 险 评 估 的 声 像 图 师, 必 须 获 得 适 当 培 训 及 进 行 是 项 扫 描 能 力 的 认 可 证 书 32 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

早 孕 期 超 声 与 生 化 测 试 的 综 合 筛 查 在 一 项 纳 入 了 100 个 21 三 体 及 400 个 染 色 体 正 常 的 单 胎 妊 娠 的 病 例 对 照 研 究 中, Cicero et al(2003) 发 现 若 合 并 11-13 +6 周 超 声 胎 儿 NT 鼻 骨 及 母 体 血 清 游 离 β-hcg 及 PAPP-A 作 为 21 三 体 筛 查 的 方 法, 可 在 假 阳 性 率 为 5% 时, 检 出 97% 的 21 三 体 头 臀 长 (Crown=rump length) 18 三 体 及 三 倍 体 与 中 度 及 严 重 生 长 迟 缓 相 关 ;13 三 体 及 特 纳 氏 综 合 征 与 轻 微 生 长 迟 缓 相 关 ; 而 在 21 三 体 中, 胎 儿 的 发 育 基 本 上 是 正 常 的 ( 图 1;Nicolaides et al 1996) 图 1:18 三 体 及 三 倍 体 的 胎 儿 头 臀 长, 标 绘 于 染 色 体 正 常 胎 儿 的 正 常 范 围 ( 均 值 95th 及 5th 百 分 位 数 ) 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 33

头 臀 长 与 染 色 体 异 常 18 三 体 与 三 倍 体 与 中 度 及 严 重 生 长 迟 缓 相 关 13 三 体 及 特 纳 氏 综 合 征 与 轻 微 生 长 迟 缓 相 关 在 21 三 体 中, 胎 儿 发 育 基 本 上 正 常 上 颌 长 度 (Maxillary length) Langdon Down 观 察 到 21 三 体 患 者 的 面 部 扁 平 这 可 能 是 上 颌 发 育 不 全 的 后 果 后 来 的 人 体 分 析 学 及 放 射 学 研 究 证 明, 超 过 50% 的 唐 氏 综 合 征 患 者 有 上 颌 发 育 不 全 (Farkas et al 2001) 在 孕 11-13 +6 周 利 用 超 声, 可 以 轻 易 观 察 及 量 度 胎 儿 上 颌 长 度 (Cicero et al 2004) 量 度 时, 声 像 图 师 应 先 取 得 胎 儿 的 正 中 矢 切 面 图, 然 后 将 超 声 探 头 轻 微 横 倾, 令 上 颌 骨 及 下 颌 骨 ( 包 括 下 颌 支 及 下 颌 喙 突 ) 均 清 楚 可 见 ( 图 2) 在 染 色 体 正 常 的 胎 儿 中, 上 颌 长 度 与 孕 周 呈 线 性 上 升, 头 臀 长 每 增 加 1 mm, 上 颌 长 度 便 增 加 0.1 mm 图 2:12 周 胎 儿 的 超 声 图, 显 示 上 颌 (maxilla) 长 度 的 量 度 Mandible: 下 颌 骨 ; Ramus: 下 颌 支 ;Condular process: 喙 突 34 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

在 21 三 体 胎 中, 上 颌 中 位 长 度 显 着 低 于 头 臀 长 特 异 的 正 常 均 值 0.7 mm 然 而, 上 颌 骨 长 度 与 NT 厚 度 有 显 着 相 关 性, 与 有 鼻 骨 的 胎 儿 比 较, 缺 乏 鼻 骨 的 胎 儿 的 上 颌 长 度 亦 较 短 因 此, 上 颌 长 度 对 21 三 体 筛 查 的 独 立 作 用 有 待 证 明 在 其 它 染 色 体 异 常 的 胎 儿 中, 上 颌 长 度 与 正 常 无 显 着 差 异 耳 朵 长 度 (Ear length) 在 出 生 后, 耳 朵 短 小 是 唐 氏 综 合 征 患 者 最 为 一 致 的 临 床 特 征 胎 儿 耳 朵 可 轻 易 在 11-13 +6 周 利 用 超 声 观 察 及 量 度 (Sacchini et al 2003) 虽 然 在 21 三 体 胎 儿 中, 耳 朵 长 度 中 位 数 显 着 低 于 头 臀 长 特 异 的 正 常 均 值, 但 差 距 仍 不 足 以 应 用 于 21 三 体 的 筛 查 中 股 骨 及 肱 骨 长 度 (Femur and humerus length) 21 三 体 的 特 征 之 一, 是 患 者 的 身 型 矮 小 在 中 孕 期 时,21 三 体 胎 的 股 骨 相 对 较 短, 而 肱 骨 的 短 小 更 为 显 着 在 11-13 +6 周 时,21 三 体 胎 儿 的 股 骨 及 肱 骨 中 位 长 度 显 着 较 头 臀 长 特 异 的 正 常 均 值 低, 但 差 距 仍 不 足 以 应 用 于 筛 查 中 (Longo et al 2004) 单 脐 动 脉 (Single umbilical aretery) 约 1% 的 活 婴 有 单 脐 动 脉 单 脐 动 脉 与 所 有 主 要 器 官 系 统 畸 形 及 染 色 体 异 常 相 关 在 早 孕 期 利 用 彩 色 多 普 勒 可 助 观 察 脐 动 脉 : 在 胎 儿 下 腹 斜 横 切 面 图 下, 可 看 见 两 条 脐 动 脉 分 别 在 膀 胱 两 侧 走 向 胎 下 腹 与 脐 带 连 接 的 地 方 在 11-13 +6 周 时, 在 染 色 体 正 常 胎 儿 中, 有 3% 会 观 察 到 单 脐 动 脉, 而 在 18 三 体 胎 中 则 有 80%(Rembouskos et al 2003) 单 脐 动 脉 胎 儿 中 21 三 体 胎 的 数 目, 与 基 于 孕 妇 年 龄 及 胎 儿 NT 估 计 的 数 字 没 有 显 着 差 异 相 反, 在 单 脐 动 脉 的 胎 儿 中,18 三 体 的 风 险 增 加 七 倍 然 而, 大 部 分 18 三 体 胎 会 出 现 其 它 严 重 畸 形, 可 在 11-13 +6 周 或 16-20 周 的 扫 描 中 轻 易 发 现 ( 参 下 节 : 中 孕 期 超 声 检 查 ) 因 此, 单 凭 单 脐 动 脉 的 发 现, 不 能 作 为 胎 儿 核 型 分 析 的 适 应 症 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 35

巨 大 膀 胱 症 (Megacystis) 在 11 周 时, 利 用 超 声 可 在 80% 的 胎 儿 中 观 察 到 膀 胱 ; 到 了 13 周, 则 可 在 所 有 胎 儿 中 观 察 到 在 早 孕 期, 胎 儿 膀 胱 长 度 正 常 应 小 于 6 mm, 而 每 1,500 个 胎 儿 中 便 会 有 1 个 有 巨 大 膀 胱 症 ( 定 义 为 膀 胱 纵 向 直 径 为 7 mm 或 以 上 ) 在 ( 图 3) 若 膀 胱 轻 微 过 大 ( 纵 向 直 径 为 7-15 mm), 染 色 体 异 常 的 发 生 率 为 20%( 主 要 为 13 三 体 及 18 三 体 ), 而 90% 染 色 体 正 常 的 胎 儿, 其 微 大 膀 胱 会 自 然 消 退 (Liao et al 2003) 相 反, 若 膀 胱 严 重 过 大 ( 纵 向 直 径 超 过 15mm), 染 色 体 异 常 的 发 生 率 为 10%, 而 染 色 体 正 常 胎 则 必 定 与 阻 塞 性 尿 道 病 变 (obstructive uropathy) 有 关 膀 胱 巨 大 症 亦 与 NT 增 厚 相 关, 可 在 75% 的 染 色 体 异 常 胎 儿 及 30% 的 正 常 胎 儿 中 观 察 到 若 把 孕 妇 年 龄 及 胎 儿 NT 的 影 响 计 算 在 内, 巨 大 膀 胱 症 令 13 或 18 三 体 的 风 险 似 然 比 增 加 6.7 倍 图 3: 巨 大 膀 胱 症 胎 儿 在 12 周 的 声 像 图 脐 膨 出 (Exomphalos) 在 孕 11-13 +6 周, 脐 膨 出 ( 图 4) 的 流 行 率 为 1/1000, 比 活 产 流 行 率 高 出 4 倍 在 这 时 期 染 色 体 异 常 的 发 生 率 约 为 60%( 主 要 为 18 三 体 ), 在 中 孕 期 则 降 至 30% 至 出 生 时 为 15% 由 于 18 三 体 症 的 宫 内 死 亡 率 随 孕 周 上 升, 而 有 脐 膨 出 但 染 色 体 正 常 的 胎 儿 却 不 是, 36 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

故 脐 膨 出 的 流 行 率 及 其 染 色 体 异 常 的 相 关 风 险 会 随 孕 周 而 下 降 (Snijders et al 1995) 图 4: 脐 膨 出 及 NT 增 厚 的 18 三 体 胎 在 12 周 的 声 像 图 脉 络 膜 囊 肿 (Choroid plexus cyst) 肾 盂 扩 张 (Pyelectasis) 及 心 室 内 强 回 声 点 (Cardiac echogenic focus) 在 11-14 周, 脉 络 膜 囊 肿 肾 盂 扩 张 及 心 室 内 强 回 声 点 的 流 行 率 分 别 为 2.2 0.9 及 0.6%(Whitlow et al 1998) 初 步 结 果 显 示, 在 中 孕 期 染 色 体 异 常 胎 儿 中, 这 些 标 记 的 流 行 率 可 能 较 在 正 常 胎 儿 高 然 而, 要 计 算 似 然 比, 需 要 对 更 多 染 色 体 异 常 胎 儿 进 行 研 究, 以 确 定 这 些 标 记 的 真 实 流 行 率 胎 盘 体 积 (Placental volume) 在 孕 11-13 +6 周 可 用 三 维 超 声 量 度 胎 盘 体 积, 此 体 积 随 胎 儿 头 臀 长 增 加 而 上 升 在 21 三 体 胎 中, 胎 盘 体 积 与 正 常 没 有 显 着 差 异, 但 在 18 三 体 中 则 显 着 缩 小 胎 儿 心 率 (Fetal heart rate) 在 正 常 妊 娠 中, 胎 儿 心 率 在 5 周 时 由 100 bpm 上 升 至 10 周 时 达 170 bpm, 然 后 到 14 周 下 降 至 155 bpm 在 10-13 +6 周,13 三 体 及 特 纳 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 37

氏 综 合 征 与 心 搏 过 速 相 关, 而 18 三 体 及 三 倍 体 则 与 心 搏 过 缓 相 关 ( 图 5;Liao et al 2001) 在 21 三 体 中, 胎 儿 心 率 只 轻 微 上 升 因 此, 量 度 胎 儿 心 率 对 早 孕 期 21 三 体 筛 查 难 有 帮 助, 但 对 识 别 13 三 体 胎 儿 则 有 帮 助 图 5: 13 三 体 的 胎 儿 心 率, 标 绘 于 染 色 体 正 常 胎 儿 的 正 常 范 围 上 ( 均 值 95th 及 5th 百 分 位 数 ) 静 脉 导 管 多 普 勒 超 声 (Doppler in the ductus venosus) 静 脉 导 管 是 一 个 独 特 的 分 流 器, 能 将 充 满 氧 气 的 血 液, 从 脐 带 静 脉 优 先 地 经 卵 圆 孔 直 接 进 入 左 心 房, 再 输 送 到 其 它 器 官 如 脑 部 导 管 的 血 流 速 波 特 征 是 在 心 室 收 缩 (S-wave) 及 舒 张 (D-wave) 时 高 速, 及 在 心 房 收 缩 时 (a-wave) 以 前 进 式 流 动 在 中 孕 期 及 晚 孕 期 时, 在 即 将 或 已 出 现 的 心 脏 衰 竭 中, 可 观 察 到 无 a-wave 或 逆 流 a- wave 等 血 流 异 常 38 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

在 11-13 +6 周, 导 管 血 流 异 常 ( 图 6) 与 染 色 体 异 常 心 脏 畸 形 及 不 良 妊 娠 结 局 相 关 (Matias et al 1998, Borrell et al 2003) 一 些 纳 入 了 超 过 5,000 名 孕 妇 包 括 280 个 21 三 体 胎 的 专 科 中 心 研 究 证 明, 在 11-13 +6 周 时, 导 管 血 流 异 常 可 在 5% 的 染 色 体 正 常 胎 儿 及 约 80% 的 21 三 体 胎 儿 中 观 察 到 (Nicolaides 2004) 胎 儿 NT 与 导 管 血 流 异 彼 此 没 有 或 只 有 轻 微 的 相 关 性 这 些 结 果 显 示, 静 脉 导 管 的 检 查 可 与 胎 儿 NT 量 度 结 合, 以 改 善 21 三 体 早 期 超 声 筛 查 的 效 果 静 脉 导 管 的 检 查 需 时, 而 且 需 要 由 高 技 术 操 作 员 进 行, 因 此 目 前 尚 未 知 道 这 项 检 查 是 否 可 包 括 在 早 孕 期 的 常 规 扫 描 中 然 而, 若 胎 儿 NT 及 母 体 血 清 生 化 筛 查 出 现 无 棱 两 可 的 结 果, 静 脉 导 管 检 查 可 作 为 在 专 科 中 心 进 行 风 险 重 估 之 用 图 6: 在 孕 12 周 的 胎 儿 静 脉 导 管 血 流 速 波, 显 示 正 常 血 流 模 式 ( 上 图 ) 及 异 常 a-wave( 下 图 ) 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 39

静 脉 导 管 血 流 异 常 与 染 色 体 异 常 在 11-13 +6 周, 导 管 血 流 异 常 可 在 5% 的 染 色 体 正 常 胎 儿 及 约 80% 的 21 三 体 胎 儿 中 观 察 到 静 脉 导 管 检 查 可 与 胎 儿 NT 量 度 结 合, 以 改 善 21 三 体 的 早 孕 期 超 声 筛 查 的 效 果 静 脉 导 管 的 检 查 需 时, 而 且 需 要 由 高 技 术 操 作 员 进 行, 因 此 未 必 可 以 包 括 在 常 规 扫 描 中 然 而, 若 胎 儿 NT 及 母 体 血 清 生 化 筛 查 出 现 无 棱 两 可 的 结 果, 静 脉 导 管 检 查 可 作 为 在 专 科 中 心 进 行 风 险 重 估 之 用 在 其 它 血 管 中 进 行 多 普 勒 超 声 子 宫 动 脉 在 孕 11-13 +6 周 进 行 多 普 勒 超 声 研 究 发 现, 染 色 体 异 常 妊 娠 中, 子 宫 动 脉 的 搏 动 指 数 (pulsatility index) 与 正 常 妊 娠 无 异 因 此, 严 重 染 色 体 异 常 的 胎 儿 的 宫 内 死 亡 及 生 长 迟 缓 等 问 题 不 可 能 归 因 早 孕 期 胎 盘 发 育 不 良 子 宫 动 脉 多 普 勒 超 超 声 亦 不 能 作 筛 查 染 色 体 异 常 之 用 脐 动 脉 脐 动 脉 多 普 勒 超 超 声 作 为 21 三 体 的 筛 查 作 用 不 大 然 而, 在 18 三 体 中, 血 流 阻 力 会 出 现 上 升, 而 在 约 20% 的 个 案 中 会 有 持 续 舒 张 末 期 血 流 逆 向 (reversal of end-diastolic flow, REDF) 脐 静 脉 在 怀 孕 中 期 及 晚 期, 脐 静 脉 呈 脉 动 性 血 流 是 胎 儿 受 损 晚 期 的 不 祥 征 兆 在 11-13 +6 周 时, 约 25% 的 染 色 体 正 常 胎 儿 的 脐 静 脉 有 脉 动 性 血 流, 在 18 三 体 或 13 三 体 中 则 有 90% 然 而, 在 21 三 体 胎 中, 脉 动 性 血 流 的 流 行 率 与 正 常 胎 儿 无 显 着 差 异 颈 静 脉 及 颈 动 脉 40 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

胎 儿 颈 静 脉 及 颈 动 脉 的 搏 动 指 数 与 胎 儿 NT 没 有 显 着 相 关 性, 而 且 染 色 体 正 常 与 异 常 胎 儿 间 亦 无 显 着 差 异 中 孕 期 超 声 检 查 与 早 孕 期 相 同, 在 中 孕 期 扫 描 时, 不 同 的 超 声 异 常 组 合 会 与 不 同 的 染 色 体 异 常 有 关 ( 表 1;Snijders 与 Nicolaides 1996, Nicolaides et al 1992) 因 此 若 在 常 规 超 声 检 查 中 发 现 某 异 常 / 标 记, 便 应 详 细 检 查 有 否 出 现 与 它 相 关 的 染 色 体 异 常 的 其 它 特 征 若 然 有, 风 险 则 大 大 升 高 若 该 异 常 / 标 记 似 乎 是 独 立 出 现 的, 则 应 视 乎 它 的 种 类, 作 出 是 否 进 行 入 侵 性 检 查 的 决 定 中 孕 期 扫 描 : 不 同 染 色 体 异 常 的 超 声 异 常 组 合 与 21 三 体 相 关 的 症 状 有 : 鼻 发 育 不 全 颈 水 肿 心 脏 畸 形 心 室 内 强 回 声 点 十 二 指 肠 闭 锁 及 肠 管 强 回 声 轻 微 肾 盂 扩 张 股 骨 短 小 而 肱 骨 短 小 情 况 更 甚 趾 间 间 隔 明 显 (sandal gap) 及 小 指 内 弯 或 其 中 指 骨 发 育 不 全 与 18 三 体 相 关 的 症 状 有 : 草 莓 头 脉 络 膜 囊 肿 胼 胝 体 缺 失 小 脑 延 髓 池 增 大 颜 面 裂 下 颌 过 小 颈 水 肿 心 脏 畸 形 膈 疝 食 道 闭 锁 脐 膨 出 ( 通 常 囊 内 只 有 肠 道 ) 单 脐 动 脉 肾 脏 畸 形 肠 管 强 回 声 脊 髓 脊 膜 膨 出 生 长 迟 缓 及 肢 体 短 小 桡 骨 发 育 不 全 手 指 交 迭 及 内 翻 足 或 船 底 状 脚 与 13 三 体 相 关 的 症 状 有 : 全 前 脑 小 头 症 脸 部 异 常 心 脏 畸 形 肾 脏 肿 大 或 强 回 声 脐 膨 出 及 轴 后 多 指 症 三 倍 体 中, 若 多 出 的 一 套 染 色 体 来 自 父 亲, 则 这 种 病 症 与 胎 盘 胎 块 相 关, 而 且 妊 娠 较 少 能 持 续 到 20 周 以 上 若 多 出 的 一 套 是 来 自 母 亲, 妊 娠 或 可 持 续 至 晚 孕 期, 但 胎 儿 有 严 重 的 不 对 称 型 生 长 迟 缓, 其 它 常 见 的 异 常 包 括 脑 室 轻 微 扩 大 下 颌 过 小 心 脏 畸 形 脊 髓 脊 膜 膨 出 并 指 及 hitch-hiker 脚 趾 变 形 特 纳 氏 综 合 征 的 相 关 症 状 有 : 体 积 大 的 颈 部 水 囊 瘤 全 身 性 水 肿 轻 微 肺 积 水 及 水 腹 心 脏 病 变 及 马 蹄 肾 ( 在 超 声 中 显 示 为 双 侧 轻 微 肾 盂 扩 张 ) 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 41

表 1: 常 见 染 色 体 异 常 的 相 关 超 声 病 征 21 三 体 18 三 体 13 三 体 三 倍 体 特 纳 氏 综 合 征 脑 室 扩 大 + + + + 全 前 脑 + 脉 络 膜 囊 肿 Dandy-Walker + + 氏 复 合 体 颜 面 裂 + + 下 颌 过 小 + + 鼻 发 育 不 会 + 颈 水 肿 + + + 水 囊 瘤 + 膈 疝 + + 心 脏 畸 形 + + + + + 脐 膨 出 + + 十 二 指 肠 闭 锁 + 食 道 闭 锁 + + 肾 脏 畸 形 + + + + + 肢 体 短 小 + + + + 手 指 头 内 弯 + 手 指 交 迭 + 多 指 + 并 指 + 马 蹄 内 翻 足 + + + 胎 儿 生 长 迟 缓 + + + 脑 室 扩 大 (Ventriculomegaly) 在 活 产 儿 中, 脑 室 扩 大 的 流 行 率 约 为 1/1,000 成 因 包 括 染 色 体 及 基 因 缺 损 脑 出 血 或 感 染 等, 但 很 多 个 案 的 病 因 仍 是 不 明 脑 室 扩 大 的 胎 儿 中, 染 色 体 异 常 的 总 流 行 率 约 为 10%, 最 常 见 的 为 21 三 体 18 三 体 13 三 体 和 三 倍 体 相 比 严 重 的 脑 室 扩 大, 轻 微 或 中 度 的 脑 室 扩 大 更 有 可 能 与 染 色 体 异 常 相 关 42 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

全 前 脑 (Holoprosencephaly) 在 活 产 儿 中, 全 前 脑 的 流 行 率 约 为 1/10,000, 它 又 经 常 与 多 种 中 面 部 病 变 相 关 虽 然 很 多 个 案 都 是 染 色 体 异 常 或 基 因 病 变 所 导 致, 但 在 大 部 分 个 案 的 成 因 尚 未 清 楚 在 全 前 脑 的 胎 儿 中, 染 色 体 异 常 的 总 流 行 率 约 为 30%, 而 最 常 见 的 异 常 为 13 三 体 及 18 三 体 数 据 显 示, 若 只 有 全 前 脑, 或 附 有 面 部 畸 形, 染 色 体 异 常 的 发 生 率 没 有 增 加 但 若 面 部 以 外 还 有 其 它 畸 形, 则 染 色 体 异 常 的 发 生 率 上 升 脉 络 膜 囊 肿 (Choroid plexus cyst) 在 孕 16-24 周, 约 2% 的 胎 儿 会 出 现 脉 络 膜 囊 肿 (choroid plexus cyst) 然 而, 超 过 95% 的 个 案 会 在 28 周 前 自 动 消 失, 并 无 病 理 学 上 的 重 要 性 脉 络 膜 囊 肿 与 一 些 染 色 体 异 常 有 相 关, 特 别 是 18 三 体 然 而, 绝 大 部 分 的 18 三 体 胎 都 有 多 种 其 它 畸 形, 因 此 若 检 出 脉 络 膜 囊 肿, 声 像 图 师 便 应 寻 找 18 三 体 的 其 它 特 征 若 囊 肿 显 然 是 独 立 的 症 状, 则 18 三 体 的 风 险 只 有 极 轻 微 的 上 升 Dandy-Walker 氏 复 合 体 (Complex) Dandy-Walker 氏 复 合 体 指 一 系 列 小 脑 蚓 部 的 病 变 第 四 脑 室 囊 状 扩 张 及 小 脑 延 髓 池 扩 大 Dandy-Walker 氏 复 合 体 可 分 为 :(1) Dandy-Walker 畸 形 ( 小 脑 蚓 部 完 全 或 部 分 发 育 不 全 及 后 窝 脑 增 大 ) (2)Dandy-Walker 变 异 ( 小 脑 蚓 部 部 分 发 育 不 全 但 无 后 窝 脑 增 大 ) 及 (3) 小 脑 延 髓 池 增 大 ( 蚓 部 及 第 四 脑 室 正 常 ) Dandy-Walker 畸 形 在 新 生 儿 中 的 流 行 率 约 为 1/30,000, 成 因 包 括 染 色 体 异 常 超 过 50 种 遗 传 综 合 征 先 天 性 感 染 致 畸 胎 原 例 如 华 法 林 (warfarin) 等, 但 它 亦 可 以 是 独 立 的 疾 病 染 色 体 异 常 的 总 流 行 率 约 为 40%, 通 常 为 18 三 体 或 13 三 体 及 三 倍 体 颜 面 裂 (Facial cleft) 每 800 个 活 婴 中, 约 有 1 个 有 唇 裂 及 / 或 颚 裂, 成 因 包 括 基 因 与 环 境 因 素, 但 染 色 体 异 常 只 占 少 于 1% 有 些 报 告 显 示 在 产 前 颜 面 裂 的 个 案 中, 染 色 体 异 常 的 流 行 率 高 达 20%( 通 常 是 13 三 体 及 18 三 体 ), 但 这 些 个 案 都 会 有 颜 面 裂 以 外 的 多 种 病 变 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 43

下 颌 过 小 (micrognathia) 下 颌 过 小 在 新 生 儿 中 的 流 行 率 约 为 1/1,000 这 个 症 状 无 特 异 性, 在 很 多 种 遗 传 综 合 征 及 染 色 体 异 常 ( 主 要 为 18 三 体 及 三 倍 体 ) 中 均 可 能 出 现 有 两 项 研 究 报 导 约 60% 下 颌 过 小 的 胎 儿 有 染 色 体 异 常, 但 他 们 全 都 同 时 有 其 它 病 变 及 / 或 生 长 迟 缓 鼻 发 育 不 全 (Nasal hypoplasia) 在 孕 15-24 周 进 行 的 超 声 研 究 报 导, 约 65% 的 21 三 体 鼻 骨 发 育 不 全 ( 定 义 为 无 法 观 察 到 鼻 骨 或 长 度 少 于 2.5 mm ( Sonek 与 Nicolaides 2002, Cicero et al 2003)) 在 染 色 体 正 常 的 胎 儿 中, 鼻 骨 发 育 不 全 的 流 行 率 与 母 亲 所 属 人 种 相 关 : 在 白 种 人 中 流 行 率 低 于 1%, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 则 达 10% 目 前 尚 未 能 准 确 推 测 得 到, 在 中 孕 期 借 着 合 并 孕 妇 年 龄 血 清 生 化 检 查 及 超 声 胎 儿 鼻 骨 及 其 它 标 记, 作 为 21 三 体 的 筛 查 方 法 所 能 达 到 的 检 出 率 但 基 于 目 前 的 资 料, 鼻 发 育 不 全 很 可 能 是 一 个 在 中 孕 期 对 筛 查 21 三 体 敏 感 度 及 特 异 性 最 高 的 标 记 膈 疝 (Diaphragmatic hernia) 膈 疝 的 活 产 流 行 率 约 为 1/4,000, 通 常 为 散 发 性, 染 色 体 异 常 亦 占 20%, 主 要 是 18 三 体 心 脏 畸 形 (Cardiac abnormalities) 每 1,000 个 活 婴 中, 便 有 4-7 个 有 心 脏 及 大 血 管 病 变 ; 而 在 每 1,000 个 死 胎 中 则 约 有 30 个 心 脏 病 变 有 多 种 病 因, 而 且 很 可 能 受 多 个 基 因 及 环 境 因 素 的 相 互 作 用 所 影 响 心 脏 病 变 出 现 在 超 过 90% 的 18 三 体 或 13 三 体 胎 以 及 40% 的 21 三 体 或 特 纳 氏 综 合 征 胎 儿 中 在 产 前 超 声 检 出 的 胎 儿 心 脏 畸 形 中, 约 25% 有 染 色 体 异 常 脐 膨 出 (exomphalos) 脐 膨 出 在 新 生 儿 中 的 流 行 率 约 为 1/4,000 这 个 疾 病 多 为 散 发 性, 但 在 某 些 个 案 中 可 能 与 遗 传 综 合 征 相 关 在 中 孕 期, 染 色 体 异 常 约 占 30% 的 个 案, 在 新 生 儿 中 约 占 15%, 主 要 为 18 三 体 及 13 三 体 44 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

若 脐 膨 出 囊 内 只 含 肠 道, 其 染 色 体 异 常 流 行 率 较 含 有 肝 脏 的 个 案 高 四 倍 食 道 闭 锁 (esophageal atresia) 食 道 闭 锁 在 新 生 儿 中 的 流 行 率 约 为 1/3,000, 超 过 90% 个 案 同 时 有 气 管 食 道 廔 食 道 闭 锁 多 属 散 发 性 疾 病, 产 前 个 案 中 染 色 体 异 常 占 20%, 主 要 为 18 三 体, 产 后 则 只 有 3-4% 的 个 案 有 染 色 体 异 常 十 二 指 肠 闭 锁 (duodenal atresia) 十 二 指 肠 闭 锁 或 狭 窄 在 新 生 儿 中 的 流 行 率 约 为 1/5,000 大 部 分 个 案 属 散 发 性, 约 40% 为 21 三 体, 某 些 个 案 则 可 能 与 常 染 色 体 隐 性 遗 慱 有 关 尿 道 畸 形 (Urinary tract abnormalities) 产 前 研 究 证 实, 尿 道 畸 形 常 见 于 多 种 染 色 体 异 常 不 论 是 何 种 类 的 肾 脏 畸 形 在 单 侧 或 双 侧 尿 道 或 输 尿 管 闭 塞 羊 水 过 少 或 正 常, 其 染 色 体 异 常 的 风 险 都 相 似 然 而, 女 性 胎 儿 的 染 色 体 异 常 流 行 率 是 男 性 胎 儿 的 两 倍 此 外, 染 色 体 异 常 的 模 式 及 其 所 造 成 的 畸 形, 与 不 同 种 类 的 肾 脏 病 变 相 关 例 如 在 轻 微 肾 盂 扩 张 中, 最 常 见 的 染 色 体 异 常 为 21 三 体, 而 在 中 度 / 严 重 的 肾 盂 扩 张 多 囊 性 肾 病 或 肾 发 育 不 全 中, 则 18 三 体 及 13 三 体 最 常 见 肢 体 畸 形 (Limb abnormalities) 21 三 体 18 三 体 三 倍 体 及 特 纳 氏 综 合 征 与 长 骨 骼 短 小 相 关 并 指 与 三 倍 体 相 关 ; 手 指 头 内 弯 (clinodactyly) 及 趾 间 间 隔 明 显 (sandal gap) 与 21 三 体 相 关 ; 多 指 与 13 三 体 相 关 ; 而 手 指 交 迭 船 底 状 及 内 翻 足 则 与 18 三 体 有 关 胎 儿 生 长 迟 缓 (Fetal growth restriction) 低 出 生 体 重 是 很 多 染 色 体 异 常 的 常 见 特 征, 但 染 色 体 异 常 在 小 于 胎 龄 儿 中 的 流 行 率 郄 只 有 约 1% 然 而, 这 些 产 后 所 得 的 数 据 往 往 低 估 了 染 色 体 异 常 与 生 长 迟 缓 之 间 的 关 联, 因 为 很 多 染 色 体 异 常 胎 儿 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 45

都 会 自 然 流 产 或 宫 内 死 亡 与 生 长 迟 缓 相 关 最 常 见 的 染 色 体 异 常 为 三 倍 体 及 18 三 体 染 色 体 异 常 导 致 生 长 迟 缓 的 胎 儿 通 常 还 出 现 结 构 异 常, 羊 水 量 则 正 常 或 上 升, 子 宫 动 脉 及 脐 动 脉 多 普 勒 血 流 速 波 亦 会 正 常, 相 比 因 胎 盘 功 能 不 佳 所 引 致 的 生 长 迟 缓 不 同, 后 者 的 特 征 为 羊 水 量 减 少 子 宫 动 脉 及 / 或 脐 动 脉 血 流 受 阻 及 血 流 再 分 布 严 重 畸 形 若 在 中 孕 期 扫 描 发 现 严 重 畸 形, 即 使 该 畸 形 似 乎 是 独 立 出 现, 亦 应 建 议 孕 妇 进 行 胎 儿 核 型 分 析 这 些 病 变 的 流 行 率 低, 因 此 在 成 本 上 的 影 响 不 大 若 该 病 变 为 致 命 性 或 会 造 成 严 重 残 障 ( 例 如 全 前 脑 ), 更 应 进 行 一 系 列 研 究 以 决 定 可 能 成 因 及 复 发 风 险 若 畸 形 有 可 能 可 以 透 过 宫 内 或 产 后 手 术 纠 正 ( 例 如 膈 疝 ), 则 更 应 先 排 除 染 色 体 异 常 的 可 能 性 尤 其 很 多 此 类 病 变 通 常 都 与 18 三 体 或 13 三 体 相 关 轻 微 畸 形 或 软 性 标 记 轻 微 胎 儿 畸 形 或 软 性 标 记 很 常 见, 而 且 通 常 不 会 引 致 任 何 残 障, 除 非 这 些 标 记 是 与 潜 藏 的 染 色 体 异 常 有 关 若 在 所 有 出 现 这 些 标 记 的 妊 娠 中 进 行 常 规 核 型 分 析, 对 流 产 或 经 济 成 本 上 都 构 成 重 大 影 响 故 此 应 先 进 行 染 色 体 异 常 的 个 人 风 险 评 估 计 和 辅 导, 而 不 应 由 于 风 险 高 而 武 断 地 建 议 进 行 入 侵 性 测 试 风 险 的 估 计, 可 透 过 将 前 设 风 险 ( 基 于 孕 妇 年 龄 孕 周 问 题 妊 娠 史 及 是 次 妊 娠 中 基 于 NT 及 / 或 生 化 的 筛 查 结 果 ) 乘 以 该 病 变 或 标 记 的 似 然 比 表 2 列 出 了 21 三 体 常 见 标 记 的 最 佳 阳 性 及 阴 性 似 然 比 估 计 (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002, Nicolaides 2003) 严 重 或 轻 微 畸 形, 约 在 75% 的 21 三 体 胎 及 10-15% 的 染 色 体 正 常 胎 儿 中 可 见 基 于 这 些 数 据, 若 没 有 发 现 任 何 畸 形 或 标 记,21 三 体 的 似 然 比 为 0.30 在 每 个 个 案 中, 似 然 比 是 透 过 将 该 标 记 在 21 三 体 妊 娠 的 流 行 率 除 以 它 在 染 色 体 正 常 妊 娠 的 流 行 率 而 得 出 的 例 如, 心 室 内 强 回 声 点 在 三 体 胎 的 流 行 率 为 28.2% 在 染 色 体 正 常 胎 儿 中 为 4.4%, 得 出 阳 性 似 然 比 为 6.41(28.2/4.4) 及 阴 性 似 然 比 为 46 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

0.75(71.8/95.6) 因 此, 发 现 心 室 内 强 回 声 点 令 背 景 风 险 增 加 6.41 倍, 但 同 时 未 发 现 这 个 标 记 则 减 低 风 险 25% 表 2 的 六 个 标 记 都 采 用 相 同 的 逻 辑 而 推 算 出 来 例 如, 一 名 25 岁 的 妇 女 在 孕 20 周 进 行 超 声 扫 描, 其 前 设 风 险 为 1/1,000 若 扫 描 发 现 心 室 内 强 回 声 点 但 没 有 颈 水 肿 肱 骨 及 股 骨 没 有 短 小 情 况 亦 没 有 肾 盂 扩 张 肠 管 强 回 声 或 严 重 畸 形, 其 合 并 似 然 比 应 为 1.1 ( 6.41x0.67x0.68x0.62x0.85x0.87x0.79 ), 风 险 亦 因 此 维 持 于 1/1,000 若 所 发 现 的 病 变 只 有 轻 微 肾 盂 扩 张 亦 然 ( 似 然 比 :1) 相 反, 若 胎 儿 同 时 有 心 室 内 强 回 声 点 及 轻 微 肾 盂 扩 张 但 无 其 它 病 变, 其 合 并 似 然 比 则 应 为 8.42 (6.41x6.77x0.67x0.68x0.62x0.87x0.79), 而 其 风 险 亦 因 此 从 原 来 的 1/1,000 增 加 至 1/119 表 2: 根 据 两 项 大 型 中 孕 期 扫 描 研 究 的 合 并 数 据, 得 出 的 严 重 及 轻 微 病 变 或 标 记 在 21 三 体 及 染 色 体 正 常 胎 儿 中 的 流 行 率 (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002) 从 这 些 数 据 中, 可 计 算 每 个 标 记 的 阳 性 及 阴 性 似 然 比 (95% 可 信 区 间 ) 最 后 一 栏 为 每 个 标 记 独 立 出 现 的 似 然 比 超 声 标 记 21 三 体 正 常 颈 水 肿 107/319 (33.5%) 肱 骨 短 小 102/305 (33.4%) 股 骨 短 小 132/319 (41.4%) 肾 盂 扩 张 56/319 (17.6%) 心 室 内 强 75/266 回 声 点 (28.2%) 肠 管 强 回 39/293 声 (13.3%) 严 重 畸 形 75/350 (21.4%) 59/9331 (0.6%) 136/9254 (1.5%) 486/9331 (5.2%) 242/9331 (2.6%) 401/9119 (4.4%) 58/9227 (0.6%) 61/9384 (0.65%) 阳 性 似 然 比 53.05 (39.37-71.26) 22.76 (18.04-28.56) 7.94 (6.77-9.25) 6.77 (5.16-8.80) 6.41 (5.15-7.90) 21.17 (14.34-31.06) 32.96 (23.90-43.28) 阴 性 似 然 比 0.67 (0.61-0.72) 0.68 (0.62-0.73) 0.62 (0.56-0.67) 0.85 (5.16-8.80) 0.75 (0.69-0.80) 0.87 (0.83-0.91) 0.79 (0.74-0.83) 独 立 标 记 似 然 比 9.8 4.1 1.6 1.0 1.1 3.0 5.2 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 47

目 前 尚 未 有 有 关 中 孕 期 超 声 标 记 与 11 13+6 周 胎 儿 NT 或 母 体 血 清 游 离 β-hcg 或 PAPP-A 之 间 相 互 关 系 的 数 据 然 而, 除 了 NT 与 中 孕 期 颈 水 肿 或 心 脏 畸 形 在 生 理 病 理 学 上 推 断 为 可 能 相 关 外, 其 它 则 没 有 明 显 原 因 支 持 它 们 之 间 存 在 相 互 关 系, 故 有 理 由 假 设 它 们 是 互 相 独 立 的 因 此, 在 估 计 一 名 发 现 有 标 记 的 孕 妇 的 风 险 时, 将 先 前 筛 查 的 结 果 一 并 考 虑 亦 属 合 理 例 如, 一 名 怀 孕 20 周 的 32 岁 妇 女 ( 背 景 风 险 :1/559), 其 11 13+6 周 的 NT 量 度 检 查 发 现 风 险 下 降 七 倍 ( 至 1/3,913), 若 在 第 20 周 扫 描 时 诊 断 出 独 立 的 肠 管 强 回 声, 则 其 估 计 风 险 应 上 升 三 倍, 至 1/1,304 若 同 样 的 超 声 结 果 出 现 在 先 前 没 有 进 行 NT 筛 查 的 孕 妇 中, 则 其 风 险 会 由 原 来 的 1/559 增 加 至 1/186 48 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描

参 考 文 献 Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003;23:921-6. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic sonogram. A method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002;21:1087-96. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001:358:1665-7. Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks. Prenat Diagn 2003;23:306-10. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:15-8. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:218-23. Cicero S, Curcio P, Rembouskos G, Sonek J, Nicolaides KH. Maxillary length at 11-14 weeks of gestation in fetuses with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:19-22. Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866;3:259 62. Farkas LG, Katic MJ,Forrest CR, Litsas L. Surface anatomy of the face in Down s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001;12: 373-9. Liao A W, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:610-3. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at 10-14 weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:338-41. Longo D, DeFigueiredo D, Cicero S, Sacchini C, Nicolaides KH. Femur and humerus length in Trizomy 21 fetuses at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:143-7. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities at 11 14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;2:380 4. 2. 染 色 体 异 常 的 超 声 特 征 49

Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders JM. Crown rump length in chromosomally abnormal fetuses. In Nicolaides KH (Ed) The 11-14-week scan-the diagnosis of fetal abnormalities. New York: Parthenon Publishing, 1996, pp31-3. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden RJM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992,340:704-7. Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:313-21. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191:45-67. Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2001;20:1053-63. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, Nicolaides KH. Single umbilical artery at 11-14 weeks: relation to chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:567-70. Sacchini C, El-Sheikhah A, Cicero S, Rembouskos G, Nicolaides KH. Ear length in trisomy 21 fetuses at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:460-3. Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trizomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343 6. Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at 11-14 weeks of gestation. J Ultrasound Med 1995;14:569-74. Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor. Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996, pp109 13. Sonek J, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002:186:139-41. Whitlow BJ, Lazanakis ML, Kadir RA, Chatzipapas I, Economides DL. The significance of choroid plexus cysts, echogenic heart foci and renal pyelectasis in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:385-90. 50 孕 11 至 14 周 超 声 扫 描