乳 腺 癌 的 放 射 治 疗 原 则 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 放 疗 科
腋 淋 巴 结 分 布 示 意 图 第 I 组 腋 淋 巴 结 胸 小 肌 外 侧 第 II 组 腋 淋 巴 结 胸 小 肌 深 面 第 III 组 腋 淋 巴 结 胸 小 肌 内 侧
乳 腺 淋 巴 引 流 II
放 射 治 疗 在 乳 腺 癌 综 合 治 疗 中 的 地 位 乳 房 保 留 手 术 后 的 根 治 性 放 疗 高 危 患 者 乳 房 切 除 术 后 胸 壁 和 区 域 淋 巴 结 的 预 防 性 放 疗 局 部 区 域 性 复 发 患 者 的 放 疗 远 处 转 移 的 姑 息 性 放 疗
乳 房 保 留 手 术 和 放 射 治 疗 原 位 癌 乳 房 保 留 手 术 后 的 放 疗 浸 润 性 癌 乳 房 保 留 手 术 后 的 放 疗
导 管 原 位 癌 Ductal carcinoma in situ, DCIS 局 限 于 基 底 膜 内 的 导 管 上 皮 恶 变 组 织 学 亚 型 : 乳 头 型, 筛 型, 实 心 型 和 粉 刺 坏 死 型 钼 靶 片 表 现 典 型 的 微 灶 钙 化, 尤 其 在 粉 刺 坏 死 型 中 早 期 患 者 80% 仅 有 微 钙 化, 无 肿 块 多 灶 性 和 多 中 心 性, 但 较 LCIS 发 生 率 低 DCIS 占 乳 腺 癌 的 比 例 越 高, 反 映 该 治 疗 中 心 早 期 诊 断 的 能 力 越 强 ( 在 发 达 国 家 该 比 例 达 15-20%)
导 管 原 位 癌 治 疗 手 段 选 择 : 1. 单 纯 肿 块 切 除 2. 肿 块 切 除 加 术 后 乳 腺 放 疗 3. 乳 房 切 除 手 术 不 需 要 作 腋 清 扫, 全 身 治 疗 不 需 要 化 疗
DCIS 保 乳 治 疗 前 瞻 性 研 究 总 结 研 究 名 称 病 人 数 同 侧 乳 房 复 发 率 % 浸 润 性 癌 / 总 复 发 % 手 术 手 术 +XRT 手 术 手 术 +XRT NSABP- B17 808 27 17 48 33 EORTC- 10853 1010 16.6 9 50 50
DCIS 局 部 复 发 高 危 因 素 年 龄 肿 瘤 最 大 径 手 术 切 缘 细 胞 分 化 程 度 综 合 考 虑 各 项 因 素 制 定 治 疗 策 略
VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX 评 分 肿 瘤 直 径 手 术 切 缘 细 胞 分 化 1 15 mm 10 mm I,II 级 无 粉 刺 坏 死 2 16-40 mm 1-9 mm I,II 级 伴 粉 刺 坏 死 3 40 mm <1 mm III 级, 不 论 有 无 粉 刺 坏 死
DCIS 推 荐 治 疗 原 则 VNPI 3,4 Low risk Lumpectomy only VNPI 5,6,7 Intermediate risk Lumpectomy +XRT VNPI 8,9 High risk Mastectomy
乳 腺 癌 分 期 -T 1997 UICC-AJCC 分 期 Tx 原 发 肿 瘤 无 法 评 估 T0 无 原 发 肿 瘤 证 据 Tis 原 位 癌, 包 括 无 实 质 肿 瘤 的 乳 头 Paget s disease T1 原 发 肿 瘤 最 大 径 2cm 及 以 下 T2 原 发 肿 瘤 最 大 径 2cm- 5cm 之 间 T3 原 发 肿 瘤 最 大 径 超 过 5cm
乳 腺 癌 分 期 -T T4 任 何 直 径 肿 瘤, 直 接 侵 犯 胸 壁, 或 皮 肤 T4a 侵 犯 胸 壁 T4b 皮 肤 水 肿 ( 包 括 橘 皮 症 ) 或 乳 腺 皮 肤 溃 疡, 或 皮 肤 卫 星 结 节 局 限 于 患 侧 乳 腺 T4c 兼 有 T4a 和 T4b T4d 炎 性 乳 腺 癌
Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1* N0 M0 Stage IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T0, T1,* T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stage IIIC Any T N3 M0 Stage IV Any T Any N M1 * Note: T1 includes T1 mic. Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC ), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 6 th edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-ny.com.
早 期 乳 腺 癌 I 期, IIA 期, IIB 期 的 T2N1 可 手 术 局 部 晚 期 乳 腺 癌 IIB 期 的 T3N0 和 IIIA 期 不 可 手 术 的 局 部 晚 期 乳 腺 癌 III B 和 III C 期
乳 腺 癌 综 合 治 疗 手 段 外 科 手 术 放 射 治 疗 局 部 / 局 部 区 域 性 治 疗 手 段 化 疗 内 分 泌 治 疗 全 身 治 疗 手 段
外 科 手 术 乳 腺 根 治 术 扩 大 根 治 术 改 良 根 治 术 Patey 手 术 : 保 留 胸 大 肌 Auchincloss 手 术 : 同 时 保 留 胸 大 小 肌 乳 房 保 留 手 术 象 限 切 除 肿 块 切 除
Risk categories Minimal risk: ER/PR +, N-, T 2cm, grade I, Age 35( 所 有 ) Average risk: ER/PR-,N-; 或 ER/PR +, N-, T>2cm 或 grade II-III 或 Age<35 High risk: 所 有 N+ 患 者 A Goldhirsch et al. JCO vol.21 No.17 p3357-3365
N- 患 者 总 体 预 后 5 年 无 病 生 存 率 88% 10 年 无 病 生 存 率 80%
乳 腺 癌 主 要 的 预 后 指 标 腋 淋 巴 结 原 发 肿 瘤 体 积 组 织 学 分 级 激 素 受 体 重 要 癌 基 因 和 抑 癌 基 因 的 异 常,Neu 基 因 芯 片 结 果
复 发 转 移 的 基 本 规 律 总 高 峰 在 4 年 左 右 腋 淋 巴 结 转 移 数 目 多 者, 受 体 阴 性 者 和 年 轻 者 高 峰 提 前 年 轻 患 者 的 峰 值 分 布 明 显 受 体 阳 性 者 在 10 年 左 右 出 现 第 二 个 峰 值 受 体 阳 性 者 首 发 转 移 以 骨 骼 和 软 组 织, 泌 尿 生 殖 系 统 多 见, 阴 性 者 以 内 脏 多 见
辅 助 治 疗 推 荐 原 则 ( 一 ) Risk group Endocrine -Responsiveness 绝 经 前 绝 经 后 Minimal risk Tam 或 无 Tam 或 无 Average risk High -risk 卵 巢 去 势 +Tam +/-chemo 或 chemo+tam Chemo Tam +/- 卵 巢 去 势 或 卵 巢 去 势 +Tam +/-chemo Tam 或 chemo +Tam Chemo Tam 或 Tam
辅 助 治 疗 推 荐 原 则 ( 二 ) Risk group Endocrine-Nonresponsive Minimal risk 不 存 在 不 存 在 Average risk chemotherapy chemotherapy High risk chemotherapy chemotherapy
早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗 乳 房 保 留 治 疗 大 型 前 瞻 性 临 床 研 究 的 更 新 结 果 单 纯 保 乳 手 术 与 保 乳 手 术 加 放 疗 的 比 较 保 乳 治 疗 放 疗 传 统 模 式 的 挑 战
乳 房 保 留 治 疗 大 型 前 瞻 性 随 机 研 究 : 六 项 米 兰 I 期, 1973-1978 Gustave Roussy 研 究 所, 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI, 1979-1987 EORTC 10801, 1980-1986 DBCG 82TM, 1983-1989
乳 房 保 留 治 疗 乳 房 保 留 手 术 加 术 后 放 疗 10-15 年 的 同 侧 乳 房 复 发 率 为 3.3-16%, 平 均 为 10%, 年 局 部 复 发 几 率 为 1% 同 期 改 良 根 治 术 复 发 率 为 2.3% 和 14% 长 期 无 病 生 存 率 和 总 生 存 率 相 仿
保 乳 治 疗 的 前 瞻 性 III 期 研 究 研 究 年 限 患 者 数 原 发 肿 瘤 直 径 对 照 组 手 术 方 式 研 究 组 米 兰 I 期 1973-80 701 2cm IGR 1972-80 179 2cm 象 限 切 除 肿 块 切 除 根 治 改 良 NSABP- B06 1976-84 1219 4cm 肿 块 切 除 改 良 NCI 1979-87 237 5cm 肿 块 切 除 改 良 EORTC 1980-86 902 5cm 肿 块 切 除 改 良 DBCG 1983-89 905 5cm 肿 块 切 除 改 良
保 乳 治 疗 III 期 研 究 结 果 研 究 随 访 ( 年 ) 局 部 复 发 率 (%) 总 生 存 率 (%) 研 究 组 对 照 组 研 究 组 对 照 组 米 兰 I 期 13 3.3 2.3 71 69 IGR 15 9 14 73 65 NSABP- B06 12 10 8 62 60 NCI 10 16 6 75 77 EORTC 10 7.5 7.9 71 73 DBCG 10 79 82
比 较 单 纯 肿 块 切 除 与 肿 块 切 除 加 放 疗 研 究 患 者 数 IBLR (%) 总 生 存 率 (%) No XRT XRT No XRT XRT 随 访 ( 年 ) 瑞 典 381 24 8.5 78 77.5 10 米 兰 III 期 567 11.7 2.3 92 92 5 NSABP- B06 1265 35 10 58 62 12 加 拿 大 874 35.2 11.3 7.6 苏 格 兰 489 24.5 5.8 85 88 6 英 国 399 35 13 5
保 乳 治 疗 适 应 症 1. 单 个 病 灶,T 3cm ( 视 乳 房 体 积 大 小 而 变 化 ) 2. 临 床 N0 或 N1 3. 可 以 获 得 阴 性 切 缘 4. 位 于 乳 晕 区 以 外 5. 无 胶 原 血 管 病 史 6. 病 人 愿 意 接 受 保 乳 治 疗
保 乳 治 疗 绝 对 禁 忌 症 1. 不 同 象 限 内 有 两 个 或 两 个 以 上 肿 瘤 或 者 有 弥 散 性 恶 性 微 钙 化 2. 切 缘 持 续 阳 性 3. 既 往 有 乳 腺 或 胸 部 放 疗 史 4. 妊 娠 期
保 乳 治 疗 相 对 禁 忌 症 1. 肿 瘤 / 乳 房 体 积 比 过 大 2. 结 缔 组 织 病 史 ( 硬 皮 病,SLE) 3. 乳 房 过 大 或 下 垂 ( 放 射 治 疗 体 位 重 复 差 )
不 应 成 为 保 乳 治 疗 禁 忌 症 的 情 况 1. 临 床 或 病 理 证 实 腋 窝 淋 巴 结 转 移 2. 浅 表 的 乳 晕 区 肿 瘤 3. 有 全 身 转 移 高 危 因 素 的 患 者
保 乳 治 疗 的 安 全 性 随 机 研 究 对 侧 乳 腺 癌 (%) 第 二 原 发 其 它 肿 瘤 (%) 乳 房 保 留 乳 房 切 除 乳 房 保 留 乳 房 切 除 Milan 8.2 9.7 8.8 7.3 IGR 15 12 5 11 NSABP- 9.4 8.5 7.8 7.3 B06 NCI 6 9 5 6
保 乳 治 疗 标 准 模 式 手 术 : 肿 块 切 除 或 象 限 切 除 加 腋 淋 巴 结 清 扫 辅 助 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 : 根 据 肿 瘤 直 径, 淋 巴 结 转 移 状 况 和 受 体 状 况 决 定 放 射 治 疗 : 同 侧 乳 房 +/- 淋 巴 引 流 区 外 照 射 45-50Gy/25F, 瘤 床 加 量 10-16Gy( 视 切 缘 情 况 而 定 ).
保 乳 治 疗 适 应 症 的 扩 大 T>5cm 者 经 过 新 辅 助 化 疗 和 / 或 术 前 放 疗 得 到 保 乳 治 疗 的 机 会 ------ 局 部 复 发 率 较 3cm 以 下 肿 瘤 高, 但 并 未 高 于 同 病 期 行 改 良 根 治 术 者
保 乳 治 疗 适 应 症 的 扩 大 腋 淋 巴 结 阳 性 数 目 4 个 以 上 者 仍 然 可 以 接 受 保 乳 治 疗 ------ 腋 淋 巴 结 转 移 数 目 不 是 保 乳 治 疗 治 疗 后 局 部 复 发 的 主 要 预 后 因 素 ------ 保 乳 手 术 和 改 良 根 治 术 相 比 没 有 增 加 远 处 转 移 的 机 会
保 乳 治 疗 适 应 症 的 扩 大 含 有 小 叶 癌 成 分 的 保 乳 治 疗 ------ 前 提 条 件 为 非 弥 散 型 病 灶, 肿 瘤 能 够 完 整 切 除, 获 得 阴 性 切 缘
保 乳 治 疗 模 式 的 挑 战 1. 三 苯 氧 胺 是 否 可 以 代 替 放 射 治 疗? 2. 瘤 床 剂 量 追 加 是 否 有 必 要? 3. 大 分 割 照 射 是 否 可 行? 4. 部 分 乳 腺 照 射 Partial Breast Irradiation
影 响 保 乳 治 疗 后 局 部 复 发 的 预 后 因 素 1. T 直 径 2. 年 龄 3. 手 术 切 缘 4. EIC (Extensive Intraductal Component) 存 在 5. 组 织 学 级 别 6. ER/PR
EIC 定 义 浸 润 性 癌 灶 中 导 管 原 位 癌 的 比 例 超 过 25% 浸 润 性 癌 原 位 癌 EIC
NSABP-B21 1009 例 T<= 1cm, N0 Breast XRT + placebo Breast XRT + Tamoxifen Tamoxifen alone 8 year IBLR 9.3% 2.8% 16.5%
NSABP-B06 B06 与 B21 总 和 Total Death Breast Death Intercurrent Death Lumpectomy alone 304 242 62 Lumpectomy + breast irradiation 283 198 85
其 他 Tamoxifen 研 究 Canada Trial, 50 岁 以 上, N0 CALGB Trial, 70 岁 以 上, N0 近 期 结 果 都 发 现 放 疗 组 的 局 部 复 发 率 是 对 照 组 的 50% 左 右 ------2002 年 ASTRO
结 论 所 有 保 乳 手 术 以 后 的 患 者 都 可 以 通 过 乳 腺 根 治 性 放 疗 达 到 显 著 降 低 局 部 复 发 率 的 目 的. 即 使 在 高 度 选 择 的 局 部 复 发 的 低 危 患 者, 也 不 能 证 实 免 除 放 疗 是 安 全 的. 乳 腺 放 疗 仍 然 是 保 乳 治 疗 不 可 分 割 的 组 成 部 分.
保 乳 治 疗 模 式 的 挑 战 1. 三 苯 氧 胺 是 否 可 以 代 替 放 射 治 疗? 2. 瘤 床 剂 量 追 加 是 否 有 必 要? 3. 大 分 割 照 射 是 否 可 行? 4. 部 分 乳 腺 照 射 Partial Breast Irradiation
瘤 床 剂 量 追 加 的 理 论 1. 多 灶 性 病 灶 在 原 发 肿 瘤 附 近 几 率 最 高 2. 80% 以 上 的 局 部 复 发 发 生 在 原 瘤 床 附 近 复 发 几 率 受 各 项 预 后 因 素 影 响
肿 瘤 床 剂 量 追 加 1024 例 切 缘 阴 性 的 浸 润 性 乳 腺 癌 50Gy 乳 房 切 线 后 10Gy 的 加 量 降 低 了 局 部 复 发 率 (3.6% vs 4.5%,p=0.04) 根 据 Romestaing P. 1997 年 报 道
肿 瘤 床 Boost 研 究 研 究 患 者 数 局 部 复 发 率 % Boost No boost Boost No boost Romestaing 512 512 3.6 4.5 EORTC 2661 2657 4.3 7.3 Polgar 104 103 6.7 13.6
Boost/no boost 按 年 龄 分 层 年 龄 组 患 者 数 局 部 复 发 率 % Boost No boost Boost No boost <=40y 221 228 10.2 19.5 41-50y 669 665 5.8 9.5 51-60y 860 643 3.4 4.2 >60y 911 821 2.5 4.0
Boost/no boost 结 论 1. 瘤 床 boost 除 了 延 长 一 周 的 疗 程 外 无 特 殊 的 损 伤 增 加 2. 随 机 临 床 研 究 证 明 boost 能 够 降 低 一 定 的 局 部 复 发 率 3. 瘤 床 boost 意 义 在 绝 经 前 患 者 中 意 义 更 大 4. 在 切 缘 阳 性 或 接 近 的 患 者 中 不 能 免 除 boost
保 乳 治 疗 模 式 的 挑 战 1. 三 苯 氧 胺 是 否 可 以 代 替 放 射 治 疗? 2. 瘤 床 剂 量 追 加 是 否 有 必 要? 3. 大 分 割 照 射 是 否 可 行? 4. 部 分 乳 腺 照 射 Partial Breast Irradiation
大 分 割 放 疗 每 周 照 射 次 数 由 5 次 减 少 为 3 次 或 者 维 持 5 次 / 周, 缩 短 疗 程 2.66Gy 16F vs 2Gy 25F(Canada trial) 5 年 局 部 复 发 率 分 别 为 2.87% 和 2.9% 美 容 效 果 没 有 明 显 差 异 Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002:94(15):1143-1150
理 论 基 础 和 意 义 乳 腺 癌 细 胞 增 殖 速 度 缓 慢, 单 次 大 剂 量 照 射 可 能 增 加 生 物 效 应 节 约 放 射 治 疗 资 源, 方 便 患 者 门 诊 治 疗 需 要 注 意 总 剂 量 随 分 次 剂 量 变 化 而 调 整, 并 继 续 随 访 正 常 组 织 的 晚 期 损 伤
保 乳 治 疗 模 式 的 挑 战 1. 三 苯 氧 胺 是 否 可 以 代 替 放 射 治 疗? 2. 瘤 床 剂 量 追 加 是 否 有 必 要? 3. 大 分 割 照 射 是 否 可 行? 4. 部 分 乳 腺 照 射 Partial Breast Irradiation (PBI)
部 分 乳 腺 照 射 理 论 80%-90% 的 同 侧 乳 房 复 发 位 于 原 瘤 床 部 位 可 能 部 分 患 者 不 需 要 全 乳 照 射 瘤 床 外 复 发 (elsewhere failure) 不 论 在 单 纯 手 术 或 手 术 加 放 疗 的 患 者 中 都 是 罕 见 的
PBI 潜 在 优 越 性 1. 降 低 放 射 治 疗 的 费 用, 扩 大 保 乳 治 疗 的 应 用 范 围 2. 将 放 疗 疗 程 由 常 规 5-6 周 缩 短 为 一 周 以 内 3. 减 轻 急 性 和 长 期 的 放 射 损 伤, 提 高 生 存 质 量 4. 消 除 了 放 疗 与 辅 助 化 疗 时 间 配 合 的 难 题
PBI 方 法 近 距 离 治 疗 HDR 或 LDR 外 照 射 (3-D 适 形 或 IMRT) 术 中 电 子 束 照 射
Brachytherapy LDR:5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F CTV= 手 术 +2cm 关 键 为 靶 区 定 义 和 插 植 技 术
部 分 乳 腺 照 射 患 者 选 择 年 龄 50 岁 及 以 上 病 理 为 浸 润 性 导 管 癌 或 DCIS 单 发 的 病 灶, 且 2cm 各 方 向 的 手 术 切 缘 至 少 在 2mm 以 上 腋 淋 巴 结 阴 性
早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗 乳 房 切 除 术 后 放 疗 无 辅 助 全 身 治 疗 的 术 后 放 疗 合 并 全 身 治 疗 的 术 后 放 疗 术 后 放 疗 的 指 征
无 辅 助 系 统 治 疗 的 术 后 放 疗 的 重 要 前 瞻 性 研 究 1949-1955 年 的 Manchester I/II 1961-1968 年 NSABP B-02 787 例 1964-1968 年 Oslo I 期,546 例 1968-1972 年 Oslo II 期, 542 例 1971-1976 年 Stockholm, 960 例 1970-1975 年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800 例 1971-1974 年 NSABP B-04, 717 例
无 辅 助 系 统 治 疗 的 术 后 放 疗 术 后 放 疗 显 著 降 低 局 部 复 发 率, 幅 度 为 40%-78% Oslo II 期, NSABP B-04 和 Stockholm 研 究 体 现 出 微 弱 的 生 存 率 优 势 技 术 缺 陷 : 剂 量 不 规 范,25-50Gy 照 射 技 术 对 正 常 组 织 损 伤 大
合 并 辅 助 系 统 治 疗 的 术 后 放 疗 开 始 于 70 年 代 中 期, 配 合 CMF 方 案 为 主 的 联 合 化 疗, 或 在 绝 经 后 患 者 以 三 苯 氧 胺 替 代 化 疗 研 究 目 的 为 观 察 在 联 合 化 疗 基 础 上 积 极 的 局 部 治 疗 是 否 还 有 意 义 入 组 患 者 为 II 期 以 上, 大 多 数 伴 有 淋 巴 结 转 移
合 并 辅 助 系 统 治 疗 的 术 后 放 疗 主 要 前 瞻 性 研 究 Piedmont, 1976-159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690
共 同 的 结 论 1. 术 后 放 疗 降 低 了 局 部 和 区 域 性 复 发 的 频 率, 降 低 幅 度 与 保 乳 手 术 后 放 射 治 疗 的 作 用 相 似, 即 60-70%. 2. 大 多 数 研 究 没 有 发 现 术 后 放 疗 提 高 生 存 率.
合 并 辅 助 系 统 治 疗 的 术 后 放 疗 主 要 前 瞻 性 研 究 97 年 以 来 发 表 的 三 项 大 型 随 机 研 究, 第 一 次 证 明 在 具 有 局 部 复 发 的 高 危 因 素 患 者, 术 后 放 疗 不 仅 提 高 局 控 率, 而 且 提 高 总 生 存 率 达 到 统 计 学 意 义. 温 哥 华 研 究, 1978-1986 丹 麦 乳 腺 癌 研 究 组 82b 和 82c 研 究.
温 哥 华 研 究, 1978-1986 318 例 绝 经 前 患 者, II 期 腋 淋 巴 结 阳 性. 改 良 根 治 术 +CMF 化 疗 随 机 分 为 术 后 胸 壁 和 淋 巴 引 流 区 放 疗 或 无 继 续 治 疗. 剂 量 为 37.5Gy/16F/3w
温 哥 华 研 究, 1978-1986 结 果 : 15 年 局 部 复 发 率 12% vs 33% 15 年 乳 腺 癌 特 异 生 存 率 57% vs 47% 15 年 总 生 存 率 54% vs 46%
丹 麦 乳 腺 癌 协 作 组 82b 和 82c 绝 经 前 和 绝 经 后 的 II III 期 患 者 各 1708 例 和 1375 例 系 统 治 疗 分 别 为 CMF 化 疗 和 三 苯 氧 胺 放 疗 包 括 胸 壁 和 锁 骨 上 内 乳 淋 巴 引 流 区
丹 麦 乳 腺 癌 协 作 组 82b 和 82c 结 果 : 10 年 局 部 复 发 率 82b 9% 和 32%,82c 8% 和 35% 10 年 生 存 率 82b 54% 和 45%,82c 45% 和 36%
乳 房 切 除 术 后 放 疗 指 征 确 定 的 依 据 局 部 区 域 性 复 发 (Local regional recurrence, LRR) 危 险 性
高 危 患 者 : 局 部 区 域 性 复 发 危 险 性 T>=5cm, 腋 淋 巴 结 (ALN)+ >=4 个, LRR 率 为 25-30% 中 危 患 者 : T 5cm, ALN+1-3, LRR 率 15-20% 低 危 患 者 : T<2cm, N-, LRR 率 <10%
局 部 区 域 复 发 好 发 部 位 胸 壁 (35%-50%) 锁 骨 上 淋 巴 结 (30%- 40%) 腋 下 (10% 以 下 ) 内 乳 (10% 以 下 )
术 后 放 疗 靶 区 1. 胸 壁 2. 锁 骨 上 淋 巴 引 流 区 3. 内 乳 淋 巴 引 流 区 4. 腋 窝 有 争 议
化 疗 对 局 部 区 域 性 复 发 的 影 响 更 多 体 现 在 延 迟 复 发 的 出 现, 而 没 有 降 低 局 部 区 域 性 复 发 的 发 生 率 没 有 系 统 化 疗 时, 局 部 区 域 性 复 发 大 多 发 生 在 术 后 5 年 之 内, 高 峰 为 2-3 年 系 统 化 疗 基 础 上 的 复 发 高 峰 延 迟 至 3-4 年, 持 续 上 升 至 8 年 左 右 达 到 平 台
T>=5cm 胸 壁 及 区 域 淋 巴 结 的 照 射 ------- 共 识 腋 淋 巴 结 + 4 个 以 上 ( 可 靠 行 参 考 腋 淋 巴 结 清 扫 获 得 的 淋 巴 结 总 数 ) 肿 瘤 切 缘 距 离 正 常 组 织 切 缘 不 足 2mm 原 发 灶 位 于 内 侧 象 限, 腋 淋 巴 结 +1-3, 一 般 认 为 有 淋 巴 结 放 射 指 征 多 中 心 性 病 灶
胸 壁 及 区 域 淋 巴 结 的 照 射 ------- 争 议 T1-T2, 腋 淋 巴 结 + 数 目 1-3 个 ( 前 提 为 腋 淋 巴 结 清 扫 完 整 ) 部 分 研 究 结 论 发 现 有 可 能 是 最 有 术 后 放 疗 意 义 的 患 者 欧 美 正 在 随 访 大 型 临 床 研 究 的 结 果
欧 美 在 照 射 指 征 上 的 差 异 post-mastectomy ALN 1-3+ 胸 壁 锁 骨 上 腋 下 内 乳 美 国 63% 51% 18% 9% 欧 洲 61% 42% 14% 25% ALN +>=4 美 国 98% 99% 58% 23% 欧 洲 95% 94% 54% 39%
通 过 放 射 治 疗 提 高 早 期 乳 腺 癌 生 存 率 1. 优 化 综 合 治 疗 配 合 的 策 略, 确 定 放 射 治 疗 的 适 应 症 2. 明 确 放 射 治 疗 的 靶 区 3. 通 过 放 射 治 疗 准 确 性 和 精 确 性 的 提 高, 减 少 放 射 治 疗 带 来 的 后 期 损 伤
新 辅 助 化 疗 的 理 论 基 础 1. 将 不 可 手 术 的 病 期 经 化 疗 后 降 期 达 到 可 手 术 的 目 的 2. 早 期 全 身 治 疗 以 期 降 低 远 处 转 移 率 3. 增 加 乳 房 保 留 治 疗 的 机 会
新 辅 助 化 疗 和 I 期 手 术 局 部 区 域 性 复 发 率 的 比 较 腋 淋 巴 结 转 移 数 ( 个 ) 5 年 局 部 区 域 性 复 发 率 (%) 新 辅 助 化 疗 组 I 期 手 术 组 0 10 3~5 1~3 17 10 4 47 20~30 Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. J Clin Oncol, 2000, 18: 2817-2827.
新 辅 助 化 疗 的 影 响 新 辅 助 化 疗 的 降 期 作 用 使 得 术 后 病 理 结 果 低 估 了 复 发 和 转 移 的 实 际 危 险 性 按 照 初 始 病 期 和 I 期 手 术 患 者 配 对 分 析, 发 现 两 者 的 局 部 区 域 性 复 发 率 相 似 建 议 综 合 肿 瘤 的 初 始 分 期 和 化 疗 后 的 降 期 来 决 定 术 后 放 疗 的 指 征
局 部 区 域 性 复 发 的 治 疗 乳 房 保 留 治 疗 后 的 同 侧 乳 房 局 部 复 发 : 补 救 性 乳 房 切 除 为 主 要 治 疗 手 段 大 多 数 发 生 在 原 发 灶 附 近 局 部 复 发 一 般 不 影 响 生 存 率 约 10% 患 者 同 时 合 并 远 处 转 移
乳 房 切 除 术 后 包 括 胸 壁 和 区 域 淋 巴 结 的 复 发 局 部 复 发 者 远 处 转 移 率 显 著 增 加 5 年 生 存 率 在 10%-50% 相 对 预 后 良 好 的 包 括 : 无 病 间 期 >1 年, 孤 立 性 胸 壁 或 腋 下 复 发, 原 发 灶 为 T1-2,N0
生 存 率 中 位 生 存 期 为 5.8 年 2 年 5 年 和 10 年 生 存 率 分 别 为 85%,54.7% 和 30.4% 101 例 (68.7%) 患 者 在 随 访 期 内 发 生 远 处 转 移, 发 生 远 处 转 移 者 生 存 率 显 著 下 降,2 年 5 年 和 8 年 生 存 率 分 别 为 79.2% 37.3% 和 10.3%, 而 46 例 未 发 生 远 处 转 移 者 的 生 存 率 分 别 为 97.8% 95.5% 和 95.5%
预 后 分 析 使 用 Cox-Regression 模 型 对 复 发 灶 各 项 临 床 参 数 ( 包 括 年 龄 复 发 部 位 无 病 间 期 复 发 灶 数 目 最 大 径 和 激 素 受 体 状 态 ), 治 疗 相 关 因 素 ( 包 括 有 无 手 术 切 除 照 射 剂 量 有 无 全 身 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 ) 和 局 部 疗 效 ( 包 括 有 无 CR, 有 无 其 他 部 位 再 次 复 发 ) 对 生 存 率 的 影 响 作 多 因 素 分 析. 无 病 间 期 复 发 灶 部 位 和 激 素 受 体 状 态 三 项 为 独 立 的 预 后 因 素.
高 度 预 后 良 好 亚 组 的 筛 选 及 其 生 存 率 本 组 资 料 有 18 例 符 合 主 要 预 后 良 好 的 因 素. 占 全 组 12%, 2 年, 5 年 和 10 年 生 存 率 分 别 为 100%, 88.2% 和 52.9%.
预 后 良 好 的 主 要 因 素 : 无 病 间 期 至 少 1 年 以 上 单 一 的 胸 壁 复 发 激 素 受 体 阳 性 预 后 良 好 的 其 他 因 素 : 单 结 节 病 灶 经 过 手 术 切 除 直 径 小 于 3cm 复 发 灶 得 到 有 效 控 制 局 部 区 域 性 复 发 Potential curable patients
照 射 范 围 对 再 次 胸 壁 复 发 的 影 响 DFI 再 次 胸 壁 复 发 胸 壁 野 外 复 发 全 胸 壁 局 部 小 野 P 值 全 胸 壁 局 部 小 野 P 值 1 年 13%(1/8) 55%(5/9) 0.131 0 (0/8) 44%(4/9) 0.082 1-2 年 38%(5/13) 85% (17/20) 0.009 23% (3/13) 75% (15/20) 0.01 >2 年 33%(3/9) 55% (16/29) 0.447 11%(1/9) 52% (15/29) 0.052 总 计 33%(9/27) 64% (38/59) 0.007 15% (4/27) 58% (34/59) 0.001
局 部 区 域 性 复 发 的 治 疗 放 射 治 疗 的 几 项 原 则 : 1. 胸 壁 复 发 者 使 用 全 胸 壁 照 射 2. 锁 骨 上 复 发 照 射 野 必 须 充 分 包 括 锁 骨 下 淋 巴 结 3. 内 乳 和 锁 骨 上 复 发 时, 综 合 患 者 整 体 预 后 因 素 考 虑 作 胸 壁 预 防 性 照 射 4. 复 发 灶 完 整 切 除 后 放 射 剂 量 50Gy 以 上 5. 单 纯 放 疗 的 剂 量 必 须 在 60Gy 以 上 6. 胸 壁 照 射 要 保 证 皮 肤 和 胸 肌 间 淋 巴 结 的 剂 量 7. 胸 壁 复 发 者 考 虑 作 锁 骨 上 区 预 防 性 照 射
乳 腺 癌 放 射 治 疗 布 野
乳 腺 外 照 射 治 疗 体 位 斜 板 应 用 目 的 1. 纠 正 胸 廓 斜 度, 避 免 切 线 野 准 直 器 转 动 2. 使 内 切 野 的 皮 肤 投 影 尽 可 能 平 直
体 位 固 定 乳 腺 托 架 为 理 想 的 固 定 装 置 可 同 时 满 足 纠 正 胸 廓 斜 度 和 上 臂 外 展 90 0 其 它 固 定 方 法 : 真 空 垫 真 空 垫 + 斜 板
乳 房 和 区 域 淋 巴 结 照 射 射 野 示 意 图 1. 腋 锁 骨 上 联 合 野 2. 腋 后 野 3. 切 线 野 4. 内 乳 野 5. 肱 骨 头 铅 挡 保 护 6. 喉 铅 挡 保 护
切 线 野 设 野 上 界 距 乳 房 组 织 最 上 缘 约 2cm ( 如 果 有 锁 骨 上 野, 则 需 与 之 衔 接 ) 下 界 为 乳 房 皱 褶 下 1-2cm, 后 界 包 括 1-2cm 肺 组 织, 前 界 开 放, 留 出 1.5-2cm 空 气 以 防 止 照 射 过 程 中 因 乳 房 肿 胀 而 使 射 野 显 得 局 限 核 实 手 术 疤 痕 在 射 野 覆 盖 范 围 内 4-6MV X 线
锁 骨 上 野 靶 区 : 锁 骨 上 和 锁 骨 下 淋 巴 结 ( 第 III 组 腋 淋 巴 结 ) 下 界 : 锁 骨 头 下 缘 1cm, 相 当 于 第 一 肋 间 水 平, 内 界 : 体 中 线 上 界 : 环 甲 切 迹, 外 侧 : 与 肱 骨 头 相 切
锁 骨 上 野 体 位 : 头 偏 向 健 侧 机 架 角 向 健 侧 偏 斜 10 0-15 0 以 保 护 气 管 和 脊 髓 内 上 射 野 沿 胸 锁 乳 突 肌 走 向 作 铅 挡 保 护 喉 和 脊 髓 4-6MV X 线 或 X 线 与 电 子 线 混 合 参 考 剂 量 深 度 以 锁 骨 下 和 第 III 组 腋 淋 巴 结 深 度 为 标 准, 一 般 在 3-4cm 之 间
腋 窝 照 射 腋 - 锁 骨 联 合 前 野 : 上 下 和 内 界 同 锁 骨 上 野, 外 界 位 于 肱 骨 颈, 与 下 界 在 腋 窝 外 形 成 1cm 1cm 开 放 区 使 用 4-6MV X 线 参 考 深 度 同 锁 骨 上 野 铅 挡 保 护 肱 骨 头 和 喉
腋 后 野 上 界 平 锁 骨 下 缘 内 界 位 于 肋 缘 内 1.5cm 下 界 同 腋 - 锁 骨 联 合 野 的 下 界 外 界 与 前 野 肱 骨 头 铅 挡 相 接, 可 以 包 括 约 1cm 肱 骨 头 光 栏 转 动 以 使 射 野 各 界 符 合 条 件 参 考 深 度 为 第 II 组 腋 淋 巴 结, 接 近 体 厚 1/2
内 乳 野 上 界 : 锁 骨 头 下 缘 或 与 锁 骨 上 野 衔 接 内 界 : 过 中 线 1cm, 野 宽 5cm 下 界 : 第 4 肋 间 ( 如 原 发 灶 位 于 内 下 象 限, 则 下 界 至 第 5 肋 间 ) 参 考 点 深 度 根 据 CT( 胸 骨 柄 后 缘 0.5cm, 相 当 于 内 乳 血 管 位 置 ) 一 般 在 2.5-3.5cm 电 子 线 或 6MV 以 下 光 子 线 与 电 子 线 混 合, 光 子 线 比 例 不 超 过 1/3
射 野 衔 接
IMRT 技 术 在 乳 腺 癌 治 疗 治 疗 中 的 前 景 主 要 目 的 : 1. 提 高 剂 量 均 匀 性 大 多 数 的 全 乳 照 射 患 者 可 获 得 较 楔 形 滤 片 更 好 的 剂 量 均 匀 性
IMRT 技 术 在 乳 腺 癌 治 疗 治 疗 中 的 前 景 主 要 目 的 : 2: 和 呼 吸 门 控 等 放 射 治 疗 新 技 术 联 合 运 用 以 减 少 心 脏, 肺 等 危 险 器 官 的 照 射 容 积 和 剂 量, 以 期 最 终 减 少 乳 腺 癌 放 射 治 疗 后 的 长 期 损 伤, 为 提 高 生 存 率 提 供 技 术 上 的 可 行 性 适 用 于 常 规 放 疗 达 不 到 满 意 的 技 术 优 化 要 求 的 患 者
乳 腺 癌 放 射 治 疗 常 见 放 射 损 伤 放 射 性 肺 炎 放 射 性 心 血 管 损 伤 上 肢 淋 巴 水 肿 臂 丛 神 经 损 伤
主 要 并 发 症 与 照 射 剂 量 与 容 积 的 关 系 症 状 性 放 射 性 肺 炎, 发 生 率 在 1%-6% 受 照 射 容 积, 总 剂 量, 分 次 剂 量 和 化 疗 单 纯 切 线 合 并 锁 骨 上 及 腋 淋 巴 结 区 发 生 率 分 别 为 0.5% 和 3% 序 贯 和 同 期 化 疗 者 发 病 率 分 别 为 1.3% 和 8.8%
晚 期 心 血 管 损 伤 作 用 机 制 : 作 用 于 血 管 内 皮 细 胞, 尤 其 是 冠 状 动 脉, 使 得 冠 脉 粥 样 硬 化 发 生 年 龄 提 前, 程 度 加 重
心 脏 后 期 放 射 损 伤 与 蒽 环 类 药 物 的 叠 加 作 用 出 现 损 伤 的 时 间 可 逆 性 保 护 心 脏 放 射 损 伤 的 方 法 照 射 技 术 药 物
分 子 和 遗 传 标 记 物 在 局 部 - 区 域 性 治 疗 中 的 意 义 分 子 和 遗 传 标 记 物 在 远 处 转 移 和 生 存 率 方 面 的 预 后 意 义 较 明 确 且 不 断 更 新 一 部 分 预 后 意 义 明 确 的 分 子 标 记 物 可 以 用 于 疗 效 预 测 和 临 床 用 药 指 导 该 方 面 用 于 局 部 - 区 域 性 复 发 方 面 的 预 后 研 究 较 少 现 有 的 资 料 发 现 大 多 数 在 远 处 转 移 方 面 有 预 后 意 义 的 指 标 亦 适 用 与 局 部 复 发
分 子 和 遗 传 标 记 物 对 放 射 治 疗 潜 在 的 价 值 预 测 预 后 好 的 患 者 群 如 : 浸 润 性 癌 和 DCIS 中 单 纯 肿 块 切 除 乳 房 切 除 后 术 后 放 疗 指 征 有 争 议 (ALN+1-3 等 ) 时 的 选 择 适 合 作 部 分 乳 腺 照 射 的 患 者 群 放 射 不 敏 感 患 者 的 预 测 通 过 分 子 靶 向 治 疗 来 提 高 放 射 敏 感 性
If any hazards of treatment could be limited, even the small difference could be important ------EBCTCG