00016382, Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 15033 您 可 以 通 過 其 他 語 言 免 費 獲 取 該 信 息 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 8 點, 撥 打 1-800-247-1447 或 1-800-695-8544 該 電

00016382, Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 15033 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 2016 年 承 保 藥 物 清 單 ( 處 方 一 覽 表 ) 這 是 會 員 可 透 過 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 獲 得 的 藥 物 清 單 飛 達 利 斯 保 健 是 由 Medicare 與 紐 約 州 衛 生 部 (Medicaid) 共 同 簽 署 的 一 份 管 理 式 保 健 計 劃, 旨 在 透 過 完 整 統 籌 Duals Advantage (FIDA) 展 示 計 劃 為 會 員 同 時 提 供 Medicare 和 Medicaid 的 福 利 承 保 藥 物 清 單 及 / 或 藥 房 和 醫 療 提 供 者 網 絡 在 全 年 內 可 能 發 生 變 化 在 我 們 做 出 影 響 到 您 的 修 改 之 前, 我 們 將 向 您 發 送 通 知 福 利 可 能 在 每 年 的 1 月 1 日 發 生 變 化 您 總 是 可 線 上 檢 視 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 最 新 藥 物 清 單, 網 址 是 fideliscare.org, 或 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 是 1-800-247-FIDA (-1447) (TTY:1-800-695-8544) 限 制 和 約 束 可 能 適 用 欲 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 服 務 部 或 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 手 冊 任 何 承 保 藥 物 無 自 付 費 用 您 可 以 免 費 獲 得 以 其 他 格 式 ( 例 如 大 字 印 刷 盲 文 或 音 訊 ) 編 寫 的 此 資 訊 致 電 1-800-247-1447 或 TTY:1-800-695-8544, 工 作 時 間 : 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-695-8544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-800- 247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a venerdì. La telefonata è gratuita. Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните 1-800- 247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный.? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 1

00016382, Current as of 7/1/16 H1916_FC FIDA 15033 您 可 以 通 過 其 他 語 言 免 費 獲 取 該 信 息 週 一 至 週 五 上 午 8 點 至 晚 8 點, 撥 打 1-800-247-1447 或 1-800-695-8544 該 電 話 免 費 다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서 오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1-800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis. 紐 約 州 已 設 立 了 一 個 名 為 獨 立 消 費 者 宣 傳 網 絡 (ICAN) 的 參 與 者 申 訴 項 目, 針 對 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 為 參 與 者 提 供 免 費 匿 名 的 協 助 若 需 連 絡 ICAN, 請 於 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 致 電 1-844-614-8800(TTY 使 用 者 請 致 電 711), 或 瀏 覽 網 站 www.icannys.org? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 2

常 見 問 題 (FAQ) 如 果 您 對 於 承 保 藥 物 清 單 有 任 何 疑 問, 請 在 此 尋 找 答 案 您 可 以 閱 讀 所 有 常 見 問 題 (FAQ) 以 瞭 解 更 多 資 訊, 或 尋 找 一 個 問 題 和 答 案 1. 承 保 藥 物 清 單 上 包 含 哪 些 處 方 藥? ( 我 們 將 承 保 藥 物 清 單 簡 稱 為 藥 物 清 單 ) 從 第 10 頁 開 始 的 承 保 藥 物 清 單 上 所 列 的 各 藥 物 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 藥 物 這 些 藥 物 均 可 在 我 們 網 絡 藥 房 內 獲 得 如 果 藥 房 與 我 們 簽 訂 合 作 協 定 並 向 您 提 供 服 務, 則 藥 房 在 我 們 網 絡 內 我 們 把 這 些 藥 房 稱 為 網 絡 藥 房 下 列 情 況 中 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 藥 物 清 單 上 的 所 有 藥 物 : 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 表 示 您 需 要 這 些 藥 物 以 康 復 或 維 持 健 康, 藥 物 對 治 療 您 的 病 症 具 有 醫 療 必 要 性, 以 及 您 在 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 網 絡 藥 房 內 配 藥 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 在 獲 得 某 些 藥 物 上 需 要 採 取 其 他 步 驟 ( 請 檢 視 以 下 第 5 個 問 題 ) 在 一 些 情 況 下, 您 在 獲 得 藥 物 之 前 可 能 需 要 做 其 他 事, 例 如 先 嘗 試 其 他 藥 物 檢 視 最 新 承 保 藥 物 清 單, 您 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 fideliscare.org 或 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 是 1-800-247-1447 (TTY:1-800-695-8544) 2. 藥 物 清 單 是 否 會 變 更? 是 一 年 當 中 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 會 新 增 或 移 除 藥 物 清 單 中 的 某 些 藥 物 通 常, 只 有 在 以 下 情 況 下 藥 物 清 單 會 有 所 變 更 : 現 在 出 現 了 一 種 新 藥 物, 其 藥 效 與 藥 物 清 單 上 的 藥 物 效 果 相 同, 或 者 我 們 瞭 解 到 一 種 藥 物 並 不 安 全 我 們 可 能 也 會 變 更 我 們 的 藥 物 規 則 例 如, 我 們 可 以 : 決 定 一 種 藥 物 是 否 需 要 事 先 核 准 ( 事 先 核 准 是 指 在 您 可 獲 得 藥 物 之 前, 您 需 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 的 許 可 ) 新 增 或 變 更 您 可 獲 得 的 藥 量 ( 稱 為 數 量 限 制 ) 增 加 或 變 更 藥 物 逐 步 治 療 限 制 ( 逐 步 治 療 指 在 我 們 會 承 保 其 他 藥 物 之 前, 您 必 須 先 試 用 其 他 藥 物 )? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 3

( 有 關 這 些 藥 物 規 則 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 10 頁 ) 一 旦 您 正 在 服 用 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 除 名, 我 們 將 告 知 您 一 旦 我 們 變 更 藥 物 的 承 保 規 則, 我 們 將 告 知 您 以 下 第 3 4 以 及 7 個 問 題 就 藥 物 清 單 變 更 會 發 生 什 麼 的 問 題 有 更 多 闡 述 您 可 以 隨 時 線 上 檢 視 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 的 最 新 藥 物 清 單, 網 址 為 fideliscare.org 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 現 行 版 本 的 藥 物 清 單, 電 話 是 1-800-247-1447 (TTY:1-800-695-8544) 3. 如 果 現 在 出 現 了 一 種 與 藥 物 清 單 上 藥 物 效 果 相 同 且 價 格 更 低 的 新 藥, 會 發 生 什 麼? 如 果 現 出 現 了 一 種 與 藥 物 清 單 上 藥 物 效 果 相 同 的 新 藥 : 您 的 藥 劑 師 可 能 在 您 下 次 配 藥 時 向 您 提 供 較 便 宜 的 藥 物 如 果 您 和 您 的 提 供 者 認 定 便 宜 的 藥 物 對 您 並 不 適 用, 您 的 提 供 者 可 讓 藥 劑 師 繼 續 向 您 提 供 您 正 在 服 用 的 藥 物 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 決 定 將 較 貴 的 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 如 果 我 們 因 為 新 藥 具 有 相 同 藥 效 而 將 您 在 服 用 的 一 種 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除, 我 們 將 在 藥 物 從 藥 物 清 單 上 移 除 前 至 少 60 天 前 或 在 您 要 求 續 配 藥 時 通 知 您 隨 後 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 購 買 60 天 的 藥 4. 如 果 我 們 發 現 一 種 藥 物 並 不 安 全, 會 發 生 什 麼? 如 果 食 品 和 藥 品 管 理 局 (FDA) 表 示 您 服 用 的 藥 物 並 不 安 全, 我 們 會 立 即 將 此 藥 從 藥 物 清 單 上 移 除 我 們 亦 將 發 函 通 知 您 這 種 不 安 全 的 藥 物 已 從 藥 物 清 單 上 移 除 5. 藥 物 承 保 是 否 有 約 束 或 限 制? 或 者 為 獲 得 某 些 藥 品 是 否 要 求 採 取 一 些 措 施? 是, 一 些 藥 物 有 承 保 規 則 或 限 制 您 所 能 獲 得 的 藥 量 一 些 情 況 下, 您 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 在 獲 得 藥 物 之 前 必 須 先 做 某 件 事 情 例 如 : 事 先 核 准 ( 或 事 先 核 准 ): 對 於 一 些 藥 品, 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 必 須 在 您 配 藥 之 前 獲 得 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 的 核 准 若 您 未 獲 得 核 准, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 不 承 保 此 藥 品 數 量 限 制 : 有 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 限 制 您 能 獲 得 的 藥 量? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 4

階 段 治 療 : 有 時 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 要 求 您 採 取 逐 步 治 療 這 意 味 著 在 應 對 您 的 醫 療 病 症 時, 您 將 必 須 按 一 定 順 序 試 用 藥 物 在 我 們 會 承 保 其 他 藥 物 之 前, 您 可 能 需 要 先 試 用 其 他 藥 物 如 果 您 的 醫 生 認 為 第 一 種 藥 物 對 您 並 不 適 用, 之 後 我 們 將 承 保 第 二 種 藥 物 瞭 解 您 的 藥 物 是 否 有 其 他 額 外 要 求 或 限 制, 您 可 從 10 頁 開 始 檢 視 各 表 格 您 亦 可 透 過 瀏 覽 我 們 網 站 瞭 解 更 多 資 訊, 網 址 為 fideliscare.org 我 們 在 網 上 發 佈 文 件, 解 釋 我 們 的 事 先 核 准 和 逐 步 治 療 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 向 您 傳 送 一 份 副 本 您 可 對 這 些 限 制 要 求 進 行 例 外 處 理 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 如 果 您 在 護 理 設 施 或 其 他 長 期 護 理 設 施 內, 並 且 需 要 藥 物 清 單 外 的 一 種 藥 物, 或 者 如 果 您 獲 得 所 需 藥 物 並 不 方 便, 我 們 可 提 供 協 助 我 們 將 承 保 一 次 31 天 急 救 藥 物 用 量 ( 除 非 您 處 方 箋 上 註 明 的 天 數 較 少 ), 不 論 您 是 否 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 新 會 員 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 留 出 時 間 他 或 她 可 説 明 您 決 定 是 否 採 用 藥 物 清 單 上 的 相 似 藥 或 是 否 需 要 要 求 例 外 處 理 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 6. 您 將 如 何 得 知 您 想 要 的 藥 物 是 否 有 限 制 或 獲 得 藥 物 是 否 需 要 採 取 行 動? 承 保 藥 物 清 單 第 10 頁 有 一 張 柱 狀 圖, 其 標 註 著 需 要 / 限 制 7. 如 果 我 們 變 更 了 藥 物 承 保 方 式 的 規 則, 會 發 生 什 麼? 例 如, 如 果 我 們 增 加 了 一 種 藥 物 的 事 先 核 准 ( 核 准 ) 數 量 限 制 以 及 / 或 者 逐 步 治 療 我 將 向 您 告 知 如 果 我 們 增 加 藥 物 的 事 先 核 准 數 量 限 制, 以 及 / 或 者 逐 步 治 療 限 制 我 們 將 在 增 加 限 制 或 在 您 要 求 下 次 續 配 藥 之 前 至 少 提 前 60 天 通 知 您 隨 後 您 可 在 藥 物 清 單 變 更 前 購 買 60 天 的 藥 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 下 一 步 操 作 的 時 間 8. 您 如 何 在 藥 品 清 單 上 尋 找 一 種 藥 物? 尋 找 藥 物 有 兩 個 方 法 : 您 可 按 字 母 尋 找 ( 如 果 您 知 道 藥 物 名 稱 如 何 拼 字 ), 或 者 您 可 按 醫 療 病 症 查 詢 按 字 母 查 詢, 請 翻 至 第 83 頁 檢 視 字 母 清 單 部 分 然 後 在 清 單 上 尋 找 您 所 需 藥 物 的 名 稱 按 醫 療 病 症 查 詢, 請 翻 至 第 10 頁 檢 視 承 保 藥 物 清 單 這 一 小 節 中 的 藥 品 根 據 它 們 用 於 治 療 的 醫 療 狀 況 類 型 劃 分 為 不 同 種 類 例 如, 如 果 您 心 臟 有 問 題, 您 應 該 在 治 療 心 臟 和 循 環 症 狀 的 心 血 管 藥 物 類 別 中 尋 找 您 可 在 那 裏 找 到 應 對 心 臟 問 題 的 藥 物? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 5

9. 如 果 您 想 服 用 的 藥 品 未 在 藥 物 清 單 上, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 並 未 看 到 您 的 藥 物, 請 連 絡 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-247-FIDA (-1447) (TTY:-8544) 並 詢 問 情 況 如 果 您 瞭 解 到 Fidelis FIDA Plan 將 不 會 對 該 藥 物 進 行 承 保, 您 可 採 取 以 下 一 項 操 作 : 向 會 員 服 務 部 索 取 一 份 您 想 要 服 用 的 藥 物 清 單 然 後 將 清 單 給 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 看 他 或 她 可 向 您 開 立 類 似 您 想 要 服 用 且 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 您 可 要 求 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 您 的 藥 物 瞭 解 例 外 處 理 的 更 多 資 訊, 請 檢 視 第 11 個 問 題 10. 如 果 您 新 加 入 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 並 且 在 藥 物 清 單 上 找 不 到 或 很 難 找 到 您 的 藥 物, 該 怎 麼 辦? 我 們 竭 誠 相 助 我 們 必 須 按 需 要 承 保 在 您 成 為 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 會 員 最 初 90 天 的 藥 物 暫 時 用 量 這 將 給 您 與 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 商 討 留 出 時 間 他 或 她 可 説 明 您 決 定 是 否 採 用 藥 物 清 單 上 的 相 似 藥 或 是 否 需 要 要 求 例 外 處 理 我 們 將 向 您 承 保 最 多 90 天 的 暫 時 藥 物 用 量, 如 果 : 您 在 服 用 的 藥 物 並 不 在 我 們 的 藥 物 清 單 上, 或 者 健 康 計 劃 規 則 並 不 能 讓 您 獲 得 您 的 開 藥 醫 生 開 立 的 藥 量, 或 者 藥 物 需 要 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 事 先 核 准, 或 者 您 所 服 用 的 藥 物 為 逐 步 治 療 限 制 的 一 部 分 如 果 您 在 護 理 設 施 或 其 他 長 期 護 理 設 施 內, 您 可 獲 得 的 再 次 配 藥 藥 量 為 至 多 98 天 在 您 的 計 劃 的 最 初 90 天 期 間, 您 可 以 多 次 續 配 藥 這 給 予 您 的 開 藥 醫 生 留 出 時 間 將 您 的 藥 物 改 為 藥 物 清 單 上 的 藥 物 或 者 要 求 例 外 處 理 允 許 非 長 期 入 住 護 理 機 構 並 且 護 理 層 級 發 生 了 變 化 的 現 有 會 員 至 少 30 天 的 時 間 轉 換 配 藥 准 許 多 種 配 藥 途 徑 提 供 累 計 至 多 90 天 的 用 量 以 滿 足 少 於 醫 囑 的 那 部 分 用 藥 量 除 品 牌 口 服 固 體 製 劑 藥 量 控 制 在 14 天 之 外 ( 某 些 例 外 條 件 適 用 ), 允 許 長 期 入 住 護 理 機 構 以 及 護 理 層 級 發 生 了 變 化 的 現 有 會 員 至 多 31 天 的 時 間 轉 換 配 藥 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 有 關 現 有 會 員 可 以 獲 得 的 轉 換 配 藥 的 其 他 詳 情, 電 話 是 1-800-247-1447 (TTY:1-800-695-8544)? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 6

11. 您 是 否 能 夠 要 求 例 外 處 理 以 承 保 您 的 藥 物? 是 您 可 要 求 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 作 例 外 處 理, 承 保 未 在 藥 物 清 單 上 的 藥 物 您 亦 可 要 求 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 變 更 藥 物 規 則 例 如, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 可 能 限 制 了 我 們 將 承 保 藥 物 的 劑 量 如 果 您 的 藥 物 有 限 制, 您 可 要 求 我 們 或 您 的 IDT 變 更 限 制 或 承 保 更 多 劑 量 其 他 範 例 : 您 可 要 求 我 們 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 擯 棄 逐 步 治 療 限 制 或 事 先 核 准 要 求 12. 獲 得 例 外 處 理 需 要 多 少 時 間? 首 先, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 必 須 收 到 來 自 您 的 開 藥 醫 生 支 援 您 例 外 處 理 要 求 的 聲 明 您 將 在 我 們 收 到 聲 明 後 72 小 時 內 獲 得 我 們 對 於 您 的 例 外 處 理 要 求 的 決 定 如 果 您 或 您 的 開 藥 醫 生 認 為 如 果 72 小 時 的 必 須 等 待 可 能 有 損 您 的 健 康, 您 可 要 求 加 快 例 外 處 理 這 就 是 快 速 決 定 如 果 您 的 開 藥 醫 生 支 援 您 的 要 求, 您 將 在 我 們 收 到 您 的 開 藥 醫 生 的 支 援 性 聲 明 後 24 小 時 內 獲 得 決 定 13. 您 如 何 要 求 進 行 例 外 處 理? 要 求 例 外 處 理, 您 可 致 電 您 的 保 健 管 理 員 您 的 保 健 管 理 員 將 協 助 您 和 您 的 提 供 者 協 助 您 要 求 例 外 處 理 14. 什 麼 是 普 通 藥 物? 普 通 藥 物 成 分 與 品 牌 藥 物 相 同 它 們 通 常 比 品 牌 藥 價 格 更 低 且 藥 名 並 不 被 熟 知 普 通 藥 獲 食 品 與 藥 品 管 理 局 (FDA) 核 准 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 品 牌 藥 品 和 普 通 藥 品? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 7

15. 什 麼 是 非 處 方 (OTC) 藥 物? OTC 表 示 非 處 方 藥 當 非 處 方 藥 是 由 您 的 提 供 者 開 立 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 這 些 非 處 方 藥 您 可 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 藥 物 清 單 瞭 解 哪 些 非 處 方 藥 在 承 保 之 列 16. 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 是 否 承 保 OTC 非 藥 產 品? 當 非 處 方 非 藥 劑 產 品 ( 如 酒 精 棉 簽 紗 布 墊 等 ) 由 您 的 提 供 者 開 立 時, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 將 承 保 這 些 產 品 您 可 閱 讀 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 藥 物 清 單 瞭 解 哪 些 非 處 方 非 藥 劑 產 品 在 承 保 之 列 17. 什 麼 是 您 的 自 付 費 用? 藥 物 清 單 上 的 藥 物 您 無 需 支 付 自 付 費 用 18. 什 麼 是 藥 物 層 級? 層 級 就 是 藥 物 組 所 有 計 劃 藥 品 清 單 上 的 藥 品, 包 括 非 處 方 藥 (OTC), 均 為 二 層 級 之 一 您 無 需 支 付 任 何 層 級 的 藥 物 費 用 第 1 層 級 為 普 通 D 部 分 藥 品 普 通 非 Medicare 承 保 藥 品 以 及 / 或 者 非 Medicare 承 保 普 通 非 處 方 藥 第 2 層 級 為 品 牌 D 部 分 藥 品 品 牌 非 Medicare 承 保 藥 品 以 及 / 或 者 非 Medicare 承 保 品 牌 非 處 方 藥? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 8

承 保 藥 物 清 單 承 保 藥 物 清 單 向 您 提 供 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 的 藥 物 資 訊 如 果 您 在 藥 物 清 單 上 找 藥 物 有 困 難, 請 翻 至 位 於 第 83 頁 上 的 索 引 部 分 圖 表 第 一 列 是 藥 物 名 稱 必 要 行 動 約 束 或 使 用 限 制 柱 狀 圖 向 您 說 明 您 藥 物 的 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 承 保 規 則 注 : 藥 品 邊 上 的 * 表 示 此 藥 並 非 D 部 分 藥 品 這 些 藥 品 有 不 同 的 上 訴 規 則 上 訴 即 要 求 我 們 審 核 並 且 在 您 認 為 存 在 錯 誤 的 情 況 下 變 更 承 保 決 定 的 正 式 方 式 例 如, 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃 或 您 的 跨 學 科 小 組 (IDT) 可 能 決 定 您 想 要 的 藥 物 並 未 或 不 再 受 到 Medicare 或 Medicaid 承 保 如 果 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 藥 醫 生 對 該 決 定 有 異 議, 您 可 提 起 上 訴 如 需 獲 得 上 訴 說 明, 請 致 電 以 下 號 碼 連 絡 會 員 服 務 部 1-800-247-1447 (TTY:1-800-695-8544) 或 者 獨 立 消 費 者 宣 傳 網 絡 (ICAN), 電 話 是 1-844-614-8800, 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 電 話 和 説 明 免 費 此 外, 還 提 供 免 費 口 譯 服 務 您 亦 可 閱 讀 會 員 手 冊, 瞭 解 如 何 對 決 定 提 起 上 訴? 如 果 您 有 任 何 疑 問, 請 致 電 飛 達 利 斯 保 健 FIDA 計 劃, 電 話 是 1-800-247-1447(TTY: 1-800- 695-8544), 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五 早 8 點 至 晚 8 點 該 電 話 免 費 更 多 詳 細 資 訊, 請 瀏 覽 網 站 fideliscare.org. 9

醫 療 狀 況 藥 品 清 單 這 一 小 節 中 的 藥 品 根 據 它 們 用 於 治 療 的 醫 療 狀 況 類 型 劃 分 為 不 同 種 類 例 如, 如 果 您 心 臟 有 問 題, 您 應 該 在 治 療 心 臟 和 循 環 症 狀 的 心 血 管 藥 物 類 別 中 尋 找 您 可 在 那 裏 找 到 應 對 心 臟 問 題 的 藥 物 下 列 縮 寫 詞 在 承 保 藥 物 清 單 上 使 用 : PA - 事 先 核 准 QL - 數 量 限 制 ST - 逐 步 治 療 NM - 不 提 供 郵 購 B/D - Medicare B 部 分 或 D 部 分 承 保 LA - 獲 得 管 道 有 限 * - Medicaid 承 保 下 的 非 D 部 分 藥 物 或 OTC 用 品 藥 品 名 稱 藥 品 等 級 藥 品 費 用 要 求 / 限 額 鎮 痛 藥 - 止 痛 消 炎 藥 痛 風 藥 - 治 療 痛 風 的 藥 allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST 其 他 acetaminophen CHEW 1 $0 NM; * acetaminophen LIQD 1 $0 NM; * acetaminophen SOLN 1 $0 NM; * ACETAMINOPHEN SUPP 120mg 1 $0 NM; * acetaminophen SUPP 325mg, 1 $0 NM; * 650mg acetaminophen SUSP 1 $0 NM; * acetaminophen TABS 1 $0 NM; * acetaminophen TBCR 650mg 1 $0 NM; * ACETAMINOPHEN TBCR 650mg 2 $0 NM; * acetaminophen TBDP 1 $0 NM; * APAP 500 2 $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 1 $0 NM; * aspirin TABS 1 $0 NM; * 10

aspirin TBEC 325mg, 500mg, 1 $0 NM; * 650mg aspirin buffered (cal carb-mag 1 $0 NM; * carb-mag oxide) FEBROL 2 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 2 $0 NM; * ibuprofen CAPS 1 $0 NM; * ibuprofen CHEW 1 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 1 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 1 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 1 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 1 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 1 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 2 $0 NM; * 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 - 止 痛 消 炎 藥 celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 caps / 30 diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24 1 $0 diclofenac sodium TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 1 $0 800mg ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 11

麻 醉 性 鎮 痛 劑 - 止 痛 藥 acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN 1 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 麻 醉 性 鎮 痛 劑 (CII) - 止 痛 藥 DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30, PA hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 12

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 lorcet hd tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 7.5-325 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 30 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D morphine sulfate CP24 10mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D 13

morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 caps / 30 morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 caps / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl CONC 1 $0 OXYCODONE HCL SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-1 $0 QL (360 tabs / 30 325mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-1 $0 QL (360 tabs / 30 325mg oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 roxicet soln 2 $0 QL (1800 ml / 30 roxicet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 麻 醉 藥 - 麻 醉 藥 品 局 部 麻 醉 藥 lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D 抗 感 染 藥 物 - 治 療 感 染 抗 菌 藥 - 其 他 amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 14

gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 抗 感 染 藥 物 - 其 他 ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 15

metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 2 $0 PA; PA applies if 65 100mg years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 2 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 ZYVOX TABS 2 $0 抗 真 菌 藥 - 治 療 真 菌 感 染 ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 16

terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 抗 瘧 疾 藥 - 治 療 瘧 疾 atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA 抗 逆 轉 錄 製 劑 - 抑 制 HIV/ 愛 滋 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 17

TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 抗 逆 轉 錄 複 方 製 劑 - 抑 制 HIV/ 愛 滋 感 染 的 藥 物 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 DESCOVY 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB 100-25MG 2 $0 KALETRA TAB 200-50MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 ODEFSEY 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 tabs / 30 抗 結 核 製 劑 - 治 療 肺 結 核 CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 18

pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 抗 病 毒 藥 - 治 療 病 毒 感 染 acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium SOLN 1 $0 B/D acyclovir sodium SOLR 500mg 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 30mg, 60mg 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM moderiba pak 600/day 2 $0 NM moderiba pak 1000/day 2 $0 NM MODERIBA PAK 1200/DAY 2 $0 NM moderiba tab 200mg 1 $0 NM PEG-INTRON REDIPEN 2 $0 NM, PA PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA PEGINTRON 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM ribasphere ribapak 800 2 $0 NM ribasphere ribapak 1000 2 $0 NM 19

ribasphere ribapak 1200 2 $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 頭 孢 菌 素 - 治 療 感 染 cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in dextrose 1gm/50ml- 2 $0 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 $0 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 $0 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 20

SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 紅 霉 素 / 大 環 內 酯 - 治 療 感 染 AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate 1 $0 氟 奎 諾 酮 類 - 治 療 感 染 ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 ciprofloxacn inj 400mg/40ml 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 盤 尼 西 林 - 治 療 感 染 amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 21

ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 penicilln gk inj 20mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium 四 環 素 - 治 療 感 染 doxy 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 抗 腫 瘤 製 劑 - 治 療 癌 症 烷 化 劑 BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 500mg 2 $0 B/D 22

cyclophosphamide SOLR 2gm 1 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM 蒽 環 類 藥 物 daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D 抗 生 素 bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D 抗 代 謝 藥 物 adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D 23

mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 1 $0 B/D 50mg/2ml methotrexate sodium 50mg/2ml, 1 $0 B/D 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 抗 有 絲 分 裂 藥 物, 類 毒 素 ABRAXANE 2 $0 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml 1 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 2 $0 B/D 200mg/20ml DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D 抗 有 絲 分 裂 藥 物, 長 春 花 生 物 鹼 vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D 生 物 反 應 調 節 劑 AVASTIN 2 $0 B/D, NM, LA BELEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA 24

NINLARO 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM YERVOY 2 $0 NM, PA ZOLINZA 2 $0 NM, PA 激 素 抗 腫 瘤 製 劑 anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM, PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA 25

XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA 激 酶 抑 製 劑 AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 2 $0 NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA 26

ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA 其 他 bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D 鉑 基 製 劑 carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D 保 護 劑 amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 27

拓 撲 異 構 酶 抑 製 劑 etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D 心 血 管 藥 - 治 療 心 臟 及 血 管 症 狀 複 方 血 管 緊 張 素 轉 化 酵 素 抑 制 藥 - 治 療 高 血 壓 amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 caps / 30 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-1 $0 QL (30 caps / 30 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1 $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1 $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1 $0 QL (30 caps / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 血 管 緊 張 素 轉 化 酵 素 抑 制 藥 - 治 療 高 血 壓 benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 28

moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 醛 固 酮 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 eplerenone 1 $0 sp 鐵 olactone TABS 1 $0 甲 型 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 4mg doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 複 方 血 管 張 力 素 二 型 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 tabs / 30 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 10-320 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / 30 5-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (60 tabs / 30 5-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / 30 10-160- 12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 tabs / 30 10-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 10-320-25mg AZOR 10-40MG 2 $0 AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 29

AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG 2 $0 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG 2 $0 ENTRESTO 2 $0 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 2 $0 QL (30 tabs / 30 TRIBENZOR TAB 40-10-25MG 2 $0 valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 160-25mg 1 $0 valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1 $0 valsartan & hctz tab 320-25mg 1 $0 血 管 張 力 素 II 型 受 體 拮 抗 劑 - 治 療 高 血 壓 BENICAR 2 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 valsartan 1 $0 抗 心 律 失 常 藥 - 控 制 心 律 amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 30

quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM 抗 血 脂 藥 HMG CoA 還 原 酶 抑 制 劑 - 治 療 高 膽 固 醇 atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 CRESTOR 2 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 pravastatin sodium 1 $0 QL (30 tabs / 30 rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 simvastatin TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 抗 血 脂 藥, 其 他 - 治 療 高 膽 固 醇 cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 1 $0 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 1 $0 134mg, 200mg gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 QL (90 tabs / 30 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 31

WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 乙 型 阻 斷 劑 / 複 方 利 尿 藥 品 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab 100-50mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 乙 型 阻 斷 劑 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 1 $0 50mg, 100mg nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 鈣 通 道 阻 滯 劑 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 32

cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap 240mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0 洋 地 黃 苷 類 - 治 療 高 血 壓 及 心 臟 病 digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 33

digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 1 $0 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older 腎 素 直 接 抑 制 劑 / 複 方 - 治 療 心 臟 病 TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG 2 $0 利 尿 藥 - 治 療 心 臟 病 acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl TABS 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide tabs 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 10mg/ml 1 $0 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap 37.5-25 mg 其 他 34

clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 硝 酸 甘 油 - 治 療 心 臟 病 isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROSTAT 2 $0 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PULMONARY HYPERTENSION ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA OPSUMIT 2 $0 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 2 $0 QL (224 ml / 30, NM, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30, NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 200mcg 2 $0 QL (480 tabs / 30, NM, LA, PA 35

UPTRAVI TABS 400mcg 2 $0 QL (240 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg 2 $0 QL (150 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1000mcg 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TBPK 2 $0 NM, LA, PA 中 樞 神 經 系 統 藥 - 治 療 神 經 系 統 疾 病 抗 焦 慮 藥 - 治 療 焦 慮 症 alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / 30 lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 抗 癲 癇 藥 - 治 療 癲 癇 症 APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA 36

BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA carbamazepine CHEW; CP12; 1 $0 SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (960 tabs / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30, PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 ml / 30, PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 ml / 30, PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 37

felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 1 $0 FYCOMPA 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA FYCOMPA 4mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, PA FYCOMPA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, PA FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30 gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30 gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 ml / 30 gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LEVETIRACETAM IV 2 $0 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 $0 QL (120 caps / 30 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 LYRICA SOLN 2 $0 QL (946 ml / 30 ONFI 2 $0 PA oxcarbazepine 1 $0 PEGANONE 2 $0 phenobarbital ELIX; TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 38

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenytek 2 $0 phenytoin CHEW; SUSP 1 $0 phenytoin sodium SOLN 1 $0 phenytoin sodium extended 1 $0 POTIGA 50mg 2 $0 POTIGA 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 POTIGA 300mg, 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 primidone TABS 1 $0 roweepra 1 $0 SABRIL PACK 2 $0 QL (180 packets / 30, NM, LA, PA SABRIL TABS 2 $0 QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA SPRITAM 2 $0 TEGRETOL 2 $0 TEGRETOL-XR 2 $0 tiagabine hcl 1 $0 topiramate CPSP; TABS 1 $0 valproate sodium SOLN; SYRP 1 $0 valproic acid 1 $0 VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 $0 QL (1200 ml / 30 VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2 $0 VIMPAT TABS 50mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 2 $0 QL (60 tabs / 30 200mg zonisamide CAPS 1 $0 抗 癡 呆 藥 - 治 療 癡 呆 及 失 憶 症 donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 donepezil hydrochloride TABS 10mg, 23mg 1 $0 39

donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 donepezil hydrochloride TBDP 1 $0 10mg EXELON PATCHES 2 $0 QL (30 patches / 30 galantamine hydrobromide SOLN 1 $0 galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 galantamine hydrobromide TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30 8mg galantamine hydrobromide TABS 1 $0 12mg galantamine hydrobromide er 1 $0 QL (30 caps / 30 8mg, 16mg galantamine hydrobromide er 1 $0 24mg memantine hcl 1 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 2 $0 PA; PA if < 30 yrs NAMZARIC 2 $0 rivastigmine tartrate 1 $0 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 $0 QL (30 patches / 30 抗 抑 鬱 藥 - 治 療 抑 鬱 症 amitriptyline hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 amoxapine tab 150mg 1 $0 BRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 BRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 40

BRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 bupropion hcl TABS 1 $0 bupropion hcl TB12 1 $0 bupropion hcl TB24 150mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 bupropion hcl TB24 300mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 citalopram hydrobromide SOLN 1 $0 citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (45 tabs / 30 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 1 $0 QL (30 tabs / 30 40mg clomipramine hcl CAPS 2 $0 PA; PA if 65 years and older desipramine hcl TABS 1 $0 doxepin hcl CAPS; CONC 2 $0 PA; PA if 65 years and older duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 1 $0 QL (60 caps / 30 60mg EMSAM 2 $0 QL (30 patches / 30, PA escitalopram oxalate SOLN 1 $0 QL (600 ml / 30 escitalopram oxalate TABS 5mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 10mg escitalopram oxalate TABS 20mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 FETZIMA 20mg 2 $0 QL (180 caps / 30 FETZIMA 40mg 2 $0 QL (90 caps / 30 FETZIMA 80mg, 120mg 2 $0 QL (30 caps / 30 FETZIMA TITRATION PACK 2 $0 fluoxetine cap 10mg 1 $0 QL (30 caps / 30 fluoxetine cap 20mg 1 $0 QL (120 caps / 30 fluoxetine cap 40mg 1 $0 fluoxetine hcl SOLN 1 $0 fluoxetine hcl TABS 10mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 fluoxetine hcl TABS 20mg 1 $0 imipramine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older 41

maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 40mg paroxetine hcl tabs 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 ml / 30 phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 tabs / 30 protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 caps / 30, PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 caps / 30, PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA if 65 years and older tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 1 $0 100mg, 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 2 $0 QL (240 caps / 30, PA; PA if 65 years and older trimipramine maleate CAPS 50mg 2 $0 QL (120 caps / 30, PA; PA if 65 years and older 42

trimipramine maleate CAPS 100mg 2 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA if 65 years and older TRINTELLIX 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 TRINTELLIX 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 TRINTELLIX 20mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 1 $0 QL (30 caps / 30 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg 1 $0 QL (60 caps / 30 venlafaxine hcl TABS 1 $0 VIIBRYD KIT 2 $0 VIIBRYD TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30 VIIBRYD STARTER PACK 2 $0 抗 柏 金 遜 製 劑 - 治 療 柏 金 遜 症 amantadine hcl CAPS; SYRP; 1 $0 TABS APOKYN 2 $0 NM, LA, PA AZILECT 2 $0 BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1 $0 benztropine mesylate TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older bromocriptine mesylate CAPS; 1 $0 TABS carbidopa-levodopa 1 $0 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO1 $0 NE ENTACAPONE 1 $0 NEUPRO 2 $0 pramipexole dihydrochloride TABS 1 $0 ropinirole hydrochloride TABS 1 $0 selegiline hcl CAPS; TABS 1 $0 trihexyphenidyl hcl 2 $0 PA; PA if 65 years and older 抗 精 神 病 藥 - 治 療 精 神 病 ABILIFY DISCMELT TAB 10MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 43

ABILIFY MAINTENA 2 $0 QL (1 injection / 28 aripiprazole odt 2 $0 QL (60 tabs / 30 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 $0 QL (900ml / 30 aripiprazole tabs 2 $0 QL (30 tabs / 30 chlorpromazine hcl TABS 1 $0 chlorpromazine inj 2 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 tabs / 30 CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30, PA CLOZAPINE TBDP 150mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA CLOZAPINE TBDP 200mg 2 $0 QL (135 tabs / 30, PA FANAPT 2 $0 QL (60 tabs / 30, ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 tabs / 30, PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 tabs / 30, PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 ml / 3 haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 1 $0 mg/ml INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 44

INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 INVEGA TRINZA 2 $0 QL (1 syringe / 90 LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 loxapine succinate 1 $0 molindone hcl 1 $0 olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 7.5mg olanzapine TABS 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 20mg olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 20mg paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 paliperidone 6mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 perphenazine TABS 1 $0 pimozide 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 tabs / 30 REXULTI 1mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, ST REXULTI 2mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, ST REXULTI 3mg, 4mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, ST 45

REXULTI.5mg 2 $0 QL (180 tabs / 30, ST REXULTI.25mg 2 $0 QL (360 tabs / 30, ST RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 injections / 28 risperidone SOLN 1 $0 QL (240 ml / 30 risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 risperidone TABS.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 risperidone TBDP.25mg,.5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 SAPHRIS 2.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 thioridazine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 ml / 30, PA 46

VRAYLAR CAPS 1.5mg 2 $0 QL (120 caps / 30, ST VRAYLAR CAPS 3mg 2 $0 QL (60 caps / 30, ST VRAYLAR CAPS 4.5mg, 6mg 2 $0 QL (30 caps / 30, ST VRAYLAR CPPK 2 $0 ST ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 caps / 30 ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 caps / 30 ZYPREXA RELPREVV 300mg 2 $0 QL (2 vials / 28, PA ZYPREXA RELPREVV 405mg 2 $0 QL (1 vial / 28, PA ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 2 $0 QL (2 vials / 28, PA 專 注 力 不 足 多 動 症 藥 - 治 療 專 注 力 不 足 多 動 症 amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 caps / 30 cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 caps / 30 cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (30 caps / 30 cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (360 tabs / 30 tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (240 tabs / 30 tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (180 tabs / 30 tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 1 $0 QL (144 tabs / 30 47

amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (120 tabs / 30 tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (90 tabs / 30 tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine 1 $0 QL (60 tabs / 30 tab 30 mg guanfacine er (adhd) 2 $0 PA; PA if 65 years and older metadate er tab 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 20mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl TBCR 1 $0 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 $0 QL (1800 ml / 30 methylphenidate hcl oral soln 1 $0 QL (900 ml / 30 10mg/5ml STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 $0 QL (120 caps / 30 STRATTERA 40mg 2 $0 QL (60 caps / 30 STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 $0 QL (30 caps / 30 安 眠 藥 - 治 療 失 眠 HETLIOZ 2 $0 NM, LA, PA ROZEREM 2 $0 QL (30 tabs / 30 SILENOR 3mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 SILENOR 6mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 temazepam 7.5mg 1 $0 QL (30 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year temazepam 15mg 1 $0 QL (60 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 48

zolpidem tartrate TABS 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 偏 頭 痛 藥 - 治 療 嚴 重 頭 痛 dihydroergotamine mesylate 1 $0 1mg/ml naratriptan hcl 1 $0 QL (9 tabs / 30 RELPAX 2 $0 QL (12 tabs / 30 rizatriptan benzoate 1 $0 QL (18 tabs / 30 SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 inhalers / 30 SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 inhalers / 30 SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML 1 $0 QL (12 injections / 30 sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOAJ; 1 $0 QL (12 injections / 30 SOLN; SOSY SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML SOCT 1 $0 QL (12 injections / 30 sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 tabs / 30 zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 tabs / 30 其 他 lithium carbonate CAPS; TABS 1 $0 lithium carbonate er 1 $0 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML 2 $0 NUEDEXTA 2 $0 PA pyridostigmine bromide TABS 1 $0 riluzole 1 $0 tetrabenazine 12.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30, NM, PA tetrabenazine 25mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, PA 多 發 性 硬 化 症 製 劑 - 治 療 多 發 性 硬 化 症 49

AMPYRA 2 $0 NM, LA, PA BETASERON 2 $0 QL (14 syringes / 28, NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 2 $0 QL (12 syringes / 28, NM, PA GILENYA CAP 0.5MG 2 $0 QL (28 caps / 28, NM, PA glatopa 2 $0 QL (30 syringes / 30, NM, PA TYSABRI 2 $0 NM, LA, PA 肌 肉 骨 骼 治 療 製 劑 - 治 療 肌 肉 痙 攣 baclofen TABS 1 $0 dantrolene sodium CAPS 1 $0 tizanidine hcl TABS 1 $0 發 作 性 嗜 睡 病 / 突 發 性 肌 無 力 藥 - 治 療 睡 眠 障 礙 NUVIGIL 50mg 2 $0 QL (150 tabs / 30, PA NUVIGIL 150mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, PA NUVIGIL 200mg, 250mg 2 $0 QL (30 tabs / 30, PA XYREM 2 $0 QL (540 ml / 30, LA, PA 心 理 治 療 藥 - 其 他 acamprosate calcium 1 $0 buprenorphine hcl SUBL 1 $0 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA buproban 1 $0 bupropion hcl (smoking deterrent) 1 $0 CHANTIX 2 $0 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 2 $0 PA CHANTIX STARTER PACK 2 $0 PA diphenhydramine hcl (sleep) 1 $0 NM; * diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 1 $0 NM; * 50