疾 病 名 多 胎 妊 娠 英 文 名 multiple gestation 别 名 multifetation;multiple fetation;multiple pregnancy;plural pregnancy;polycyesis; 三 胎 及 三 胎 以 上 妊 娠 ICD 号 O30.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 (1) 自 然 妊 娠 中 影 响 多 胎 妊 娠 早 期 胚 胎 的 有 关 因 素 : 自 然 妊 娠 中 单 羊 膜 囊 的 多 胎 妊 娠 的 发 生 率 比 较 固 定 以 单 卵 双 胎 为 例, 其 发 生 率 约 在 3 ~5 之 间 ; 而 多 羊 膜 囊 的 多 胎 妊 娠 的 发 生 率 波 动 极 大, 例 如 双 卵 双 胎 的 发 生 率 在 1.3 到 49 之 间 其 发 生 率 的 高 低, 与 下 列 因 素 有 关 1 血 清 促 性 腺 激 素 水 平 : 血 清 促 性 腺 激 素 水 平 与 双 胎, 特 别 是 双 卵 双 胎 的 的 发 生 率 有 极 大 关 系 尼 日 利 亚 双 胎 高 发 的 Ibaban 地 区, 妇 女 的 血 清 促 性 腺 激 素 水 平 较 高, 而 在 双 胎 发 生 率 较 低 的 日 本 妇 女 血 清 促 性 腺 激 素 水 平 较 低 Allen 及 Benirschke 还 认 为 促 性 腺 激 素 水 平 的 高 低, 与 妇 女 的 年 龄 产 次 营 养 体 重 及 遗 传 也 有 一 定 的 关 系 女 方 体 重 与 双 胎 之 间 的 生 物 学 关 系 可 能 通 过 血 清 FSH 水 平 升 高 来 介 导,FSH 水 平 的 升 高 与 应 用 促 性 腺 激 素 治 疗 不 孕 的 结 局 相 似, 但 目 前 还 没 有 找 到 肥 胖 与 FSH 水 平 升 高 之 间 的 直 接 关 系 ; 有 双 卵 双 胎 家 族 史 的 妇 女, 也 与 FSH 水 平 升 高 有 关 Nylander 等 的 研 究 中 发 现 既 往 有 2 次 双 胎 史 的 妇 女 FSH 水 平 最 高, 有 1 次 双 胎 史 的 妇 女 次 之, 无 双 胎 史 的 妇 女 FSH 水 平 最 低 Rothman 报 道 在 停 用 口 服 避 孕 药 后 1 个 月 内 妊 娠 者, 其 双 卵 双 胎 的 发 生 率 升 高, 但 以 后 的 数 月 内 妊 娠 者 并 无 此 现 象, 这 一 事 实 可 能 也 与 在 停 止 避 孕 药 后 第 一 次 月 经 周 期 中, 垂 体 突 然 释 放 的 促 性 腺 激 素 的 量 升 高 有 关 2 年 龄 和 产 次 : 年 龄 和 产 次 与 双 胎 的 发 生 有 一 定 关 系 Hendricks 早 在 1966 年 就 发 现, 年 龄 20 岁 或 以 下 的 双 胎 发 生 率 在 8 左 右, 但 以 后 逐 步 升 高, 至 35~39 岁 时 达 15, 以 后 又 下 降 至 9 ;1996 年 Sandra 等 通 过 调 查, 上 报 于 美 国 国 家 健 康 统 计 中 心 (NCHS) 的 资 料 也 得 到 了 相 似 的 结 果 学 者 们 认 为 : 这 和 促 性 腺 激 素 水 平 的 升 高 及 多 次 排 卵 有 关 至 于 产 次,Hendricks 的 资 料 中 第 一 产 的 双 胎 发 生 率 仅 为 6 ~7, 至 第 5 产 及 第 9 产 时 分 别 达 14 及 16, 尼 日 利 亚 Azabuike 报 道 第 1 次 妊 娠 发 生 率 为 1 50(2%), 而 至 第 6 次 或 以 上 的
妊 娠 双 胎 发 生 率 竟 高 达 1 15(6.6%) 这 种 现 象, 可 能 与 年 龄 相 平 行, 同 样 也 与 促 性 腺 激 素 的 水 平 升 高 有 关 3 遗 传 因 素 : 一 般 而 言, 双 卵 双 胎 存 在 遗 传 倾 向, 而 单 卵 双 胎 并 无 家 族 遗 传 倾 向 White 等 在 4000 例 调 查 报 告 中 发 现, 母 亲 是 双 卵 双 胎 之 一 者, 其 子 女 分 娩 双 胎 为 1 58, 母 亲 不 是 双 胎 之 一 而 父 亲 是 双 卵 双 胎 之 一 的, 其 子 女 分 娩 双 胎 为 1 116 有 学 者 对 分 娩 两 次 或 两 次 以 上 双 胎 的 妇 女 做 家 族 性 研 究, 发 现 这 些 妇 女 中 本 身 即 为 双 胎 之 一 者 占 4.5%, 姐 妹 中 有 5.5% 曾 分 娩 双 胎, 兄 弟 的 子 女 6.5% 属 双 胎, 双 胎 的 父 亲 中 有 4.2% 为 双 胎 之 一, 其 姐 妹 中 有 8.2% 曾 分 娩 双 胎, 其 兄 弟 的 子 女 6.5% 属 双 胎, 这 些 数 字 表 明, 双 胎 的 家 族 优 势, 其 发 生 频 率 较 一 般 高 4~7 倍 学 者 们 认 为 : 这 些 家 族 的 男 女 有 可 能 都 是 遗 传 因 素 的 携 带 者, 但 主 要 表 现 在 女 性, 因 为 这 些 妇 女 的 血 清 垂 体 的 促 性 腺 激 素 水 平 升 高, 其 发 生 双 卵 双 胎 的 频 率 较 一 般 妇 女 高 1 倍 4 种 族 :Sandra 等 根 据 NCHS 1980~1989 年 出 生 的 30715005 例 资 料 分 析, 该 10 年 双 胎 发 生 率 平 均 为 20.6, 增 加 了 19% 该 资 料 以 黑 人 白 人 印 第 安 裔 人 及 亚 裔 人 5 个 种 族 为 例, 黑 人 的 双 胎 发 生 率 最 高, 约 为 28, 白 人 次 之 约 在 21, 西 班 牙 白 人 约 为 19, 印 第 安 裔 为 17, 而 亚 裔 为 14, 由 此 可 以 看 出, 黑 人 的 双 胎 发 生 率 最 高, 亚 裔 人 最 低, 这 可 能 也 与 妇 女 血 清 促 性 腺 激 素 的 高 低 有 关 5 营 养 : 动 物 实 验 证 实 增 加 营 养 则 双 胎 发 生 率 亦 增 加,Nylander 提 出 身 材 高 体 重 较 重 者 较 身 材 矮 体 重 较 轻 者 的 双 胎 发 生 率 高 25%~30% Macgillivray 亦 提 出 身 材 高 体 重 较 重 的 妇 女 较 身 材 矮 体 重 轻 者 更 易 发 生 双 卵 双 胎, 并 认 为 女 方 体 重 与 双 胎 之 间 的 生 物 学 关 系 可 能 通 过 血 清 FSH 水 平 升 高 来 介 导 6 季 节 : 在 芬 兰 北 部 某 些 地 区, 多 胎 与 季 节 有 十 分 明 显 的 关 系, 其 高 峰 在 7 月, 这 可 能 与 连 续 夏 季 阳 光 照 射 导 致 下 丘 脑 对 垂 体 刺 激 增 加 有 关 7 与 促 排 卵 药 物 和 ART 相 关 : 因 不 育 而 常 规 地 使 用 促 性 腺 激 素 及 氯 米 芬 等 促 排 卵 药 物 会 促 进 多 个 卵 泡 发 育, 使 多 胎 妊 娠 增 加 16%~40%, 其 中 75% 为 双 胎 据 报 道 1989 年 1/2 的 三 胎 与 使 用 诱 导 排 卵 药 物 有 关 Derom 等 研 究 了 近 1000 例 比 利 时 等 区 域 的 单 卵 双 胎 的 发 生 率, 他 们 发 现 用 诱 导 排 卵 后 受 精 卵 分 裂 的 发 生 率 要 增 加 1 倍, 也 使 染 色 体 及 胎 儿 异 常 的 发 生 率 增 加, 但 这 种 危 险 与 孕
妇 的 年 龄 家 族 史 有 关, 与 诱 导 排 卵 本 身 关 系 不 大 在 ART 中, 为 了 增 加 妊 娠 成 功 率, 一 般 都 移 植 不 只 一 个 胚 胎 于 患 者 宫 腔 内, 多 胎 妊 娠 随 之 增 加 在 使 用 促 排 卵 药 物 和 ART 中, 单 卵 双 胎 的 几 率 比 自 然 妊 娠 高 7~8 倍 (2) 单 卵 多 胎 : 1 早 期 胚 胎 的 发 育 : 受 精 后, 经 过 约 30 小 时 左 右 的 原 核 融 合 和 基 因 激 活 后 分 裂 成 两 个 细 胞, 此 后 约 10 小 时 分 裂 1 次, 发 育 好 的 胚 胎 在 受 精 后 3 天 约 形 成 8~16 个 细 胞 的 桑 葚 胚,4~5 天 后 形 成 囊 胚,5~6 天 胚 胎 分 化 形 成 内 细 胞 团 和 滋 养 外 胚 层,6~7 天 形 成 原 始 内 胚 层 并 完 成 着 床 过 程 中 的 定 向 和 附 着 受 精 后 第 2 周 完 成 胚 胎 的 完 全 着 床, 进 入 2 胚 层 时 期, 第 16 天 左 右 进 入 3 胚 层 阶 段 2 单 卵 多 胎 的 形 成 : 单 卵 多 胎 是 胚 胎 在 三 胚 层 前 分 裂 形 成 的 已 经 有 证 据 表 明, 人 类 胚 胎 的 分 裂 是 胚 胎 的 正 常 发 育 延 迟 的 结 果, 近 期 应 用 口 服 避 孕 药 和 对 囊 胚 的 辅 助 孵 化 时 的 轻 微 损 伤 都 增 加 单 卵 多 胎 的 发 生 率 囊 胚 培 养 以 及 囊 胚 的 辅 助 孵 化 增 加 单 卵 多 胎 的 发 生 率, 辅 助 生 殖 技 术 出 生 的 多 胎 妊 娠 婴 儿 约 占 出 生 婴 儿 总 数 的 1.5%~2% 单 卵 多 胎 的 丢 失 主 要 发 生 在 妊 娠 早 期, 单 绒 毛 膜 多 胎 更 易 丢 失 Sebire 等 发 现,10~14 周 发 现 的 单 绒 毛 膜 双 胎 在 妊 娠 24 周 前 的 胎 儿 丢 失 率 为 12.2%, 而 同 期 发 现 的 双 羊 膜 囊 双 胎 24 周 前 的 胎 儿 丢 失 率 仅 为 1.8% 单 卵 多 胎 的 发 展 结 果 是 由 胚 胎 分 裂 的 时 间 来 决 定 的 在 2 个 细 胞 第 3 天 桑 葚 胚 阶 段 的 胚 胎 发 生 分 裂, 每 个 胚 胎 可 形 成 各 自 独 立 的 羊 膜 囊 和 绒 毛 膜, 可 独 立 拥 有 自 己 的 胎 盘 或 共 同 拥 有 融 合 后 的 胎 盘 3 天 后 桑 葚 胚 阶 段 胚 胎 发 生 分 裂, 每 个 胚 胎 可 形 成 各 自 独 立 的 羊 膜 囊 和 绒 毛 膜, 但 共 用 一 个 胎 盘 在 内 细 胞 团 形 成 后, 滋 养 细 胞 已 经 分 化 成 绒 毛, 此 时 的 胚 胎 发 生 分 裂, 每 个 胚 胎 可 形 成 独 自 的 羊 膜 囊, 但 覆 盖 同 一 绒 毛 膜, 形 成 多 羊 膜 囊 单 绒 毛 膜 单 胎 盘 多 胎 在 受 精 后 的 第 8~13 天, 此 时 羊 膜 已 经 形 成, 若 此 时 发 生 胚 胎 分 裂, 则 多 个 胎 儿 共 同 生 活 在 一 个 羊 膜 囊 内, 成 为 单 羊 膜 囊 单 绒 毛 膜 单 胎 盘 多 胎 在 受 精 的 13~15 天, 胎 盘 已 经 形 成, 此 时 的 胚 胎 分 裂 将 不 彻 底, 形 成 联 体 多 胎, 主 要 为 联 体 双 胎 单 卵 多 胎 的 胎 儿 间 的 基 因 物 质 通 过 吻 合 的 绒 毛 血 管 相 互 转 移 而 形 成 基 因 嵌 合 体, 这 种 转 移 常 发 生 在 胎 儿 免 疫 系 统 成 熟 前, 而 对 供 体 抗 原 产 生 耐 受, 在 血 型 测 定 时, 可 在 同 一 人 体 内 找 到 不 同 的 血 型 细 胞 3 单 卵 双 胎 与 囊 胚 移 植 : 受 精 后 72 小 时 内 发 生 胚 胎 细 胞 团 分 裂 时, 单 羊 膜 双 绒 毛 膜 的 单 卵 双 胎 开 始 发 育 ; 在 第 4~8 天, 胚 胎 内 细 胞 群 形 成 以 后 的 分
裂 将 产 生 单 羊 膜 双 绒 毛 膜 双 胎 ; 第 8 天 以 后 分 裂 导 致 单 羊 膜 单 绒 毛 膜 单 胎 盘 多 胎 在 体 外 受 精 形 成 胚 胎 后 的 辅 助 孵 化 中, 透 明 带 被 连 续 暴 露 及 处 理, 激 发 内 细 胞 质 的 分 裂, 就 可 能 产 生 单 卵 双 胎, 囊 胚 延 迟 移 植 进 一 步 增 加 了 此 危 险 性 这 个 过 程 可 能 是 由 于 在 透 明 带 上 打 开 小 孔 使 滋 养 外 胚 层 细 胞 的 外 突 所 致 有 些 内 细 胞 群 可 能 在 子 宫 腔 内 断 裂 形 成 单 卵 双 胎 Malter 等 则 发 现, 即 使 是 非 常 窄 的 单 一 的 透 明 带 开 孔, 也 可 导 致 内 细 胞 质 的 分 裂, 而 在 物 理 性 孵 化 中, 透 明 带 开 孔 是 不 可 避 免 的 据 Margaret 等 报 道, 在 86 例 进 行 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 的 患 者 中, 有 16 例 自 第 3 天 开 始 辅 助 孵 化, 第 5 天 移 植 14 例 临 床 妊 娠, 其 中 有 2 例 为 单 卵 双 胎 妊 娠, 发 生 率 为 14.3% 4 与 显 微 操 作 有 关 的 单 卵 双 胎 行 ICSI 时, 在 透 明 带 上 开 一 小 孔 受 精 后 的 胚 胎, 以 及 经 过 部 分 透 明 带 活 检 的 胚 胎 在 辅 助 孵 化 的 过 程 中 都 可 能 分 裂 形 成 囊 胚 的 8 字 型, 囊 胚 的 分 裂 可 导 致 单 卵 双 胎 的 形 成 同 时, 未 成 熟 卵 裂 球 的 孵 化 可 产 生 另 一 孪 生 胚 胎 人 类 卵 裂 球 紧 密 相 接, 只 在 6 细 胞 期 后 才 能 分 开, 松 散 的 连 接 可 在 早 期 透 明 带 开 大 孔 时 丢 失 卵 裂 球, 形 成 单 卵 双 胎 Alikani 等 研 究 737 例 经 IVF 后 妊 娠 情 况, 其 中 有 75% 进 行 了 各 种 不 同 的 透 明 带 操 作, 包 括 透 明 带 下 穿 刺 部 分 透 明 带 活 检 透 明 带 打 孔 或 胚 胎 的 辅 助 孵 化, 有 6 例 形 成 单 卵 双 胎, 发 生 率 为 0.84%, 是 未 行 透 明 带 操 作 者 的 2 倍 此 结 论 提 示 透 明 带 操 作 与 单 卵 双 胎 的 形 成 有 关, 原 因 系 人 为 地 改 变 透 明 带 的 结 构 可 能 导 致 透 明 带 的 溶 解, 而 胚 胎 可 能 会 通 过 局 部 溶 解 的 透 明 带 而 改 变 其 已 建 立 的 正 常 透 明 带 上 的 通 道, 这 就 会 限 制 暴 露 的 胚 胎 使 其 分 裂, 导 致 单 卵 双 胎 的 形 成 目 前 单 卵 双 胎 与 多 胚 胎 移 植 之 间 的 关 系 尚 不 是 十 分 明 确 Sills 等 在 1911 例 ART 中 发 生 23 例 单 卵 双 胎 妊 娠 的 资 料 中 证 实, 透 明 带 的 显 微 操 作 与 单 卵 双 胎 之 间 没 有 联 系, 引 起 单 卵 双 胎 的 最 大 原 因 是 增 加 移 植 至 宫 腔 的 胚 胎 数 目, 移 植 3 个 胚 胎 发 生 单 卵 双 胎 数 大 约 是 移 植 1 个 胚 胎 时 的 3 倍 (3) 多 卵 多 胎 : 1 多 卵 泡 同 期 发 育 : 自 然 卵 泡 发 育 周 期 中, 进 入 始 动 发 育 的 初 级 卵 泡 约 300~1000 个, 但 最 终 仅 1 个 或 数 个 卵 泡 能 发 育 成 熟 排 出 并 受 精, 其 中 99% 为 单 卵 泡 成 熟 排 出 受 精 而 最 终 形 成 单 胎 妊 娠 或 单 卵 多 胎 妊 娠, 余 下 的 1% 可 能 为 2 个 或 2 个 以 上 的 卵 泡 成 熟 排 出, 若 同 时 受 精, 则 形 成 多 胎 妊 娠 自 然 情 况 的 多 卵 泡 同 期 发 育 主 要 受 体 内 促 卵 泡 素 (FSH) 的 影 响 促 排 卵 治 疗 可 显 著 增 加 卵 泡 同 期
发 育 数, 氯 米 芬 是 目 前 最 常 用 的 促 排 卵 药 物,50~100mg/d 的 单 周 期 排 卵 率 约 50% 左 右, 其 中 约 8% 为 多 卵 泡 发 育 成 熟 排 出, 排 卵 后 的 卵 泡 受 精 妊 娠 率 约 40% Hoechst 等 报 道 的 一 组 资 料 显 示, 氯 米 芬 促 排 卵 成 功 妊 娠 者 双 胎 率 为 7%,3 胎 率 为 0.5%,4 胎 率 为 0.3%,5 胎 率 为 0.13% HMG 和 FSH 的 促 排 卵 成 功 率 可 达 90% 左 右, 多 卵 泡 发 育 成 熟 排 出 率 可 达 20%~50%, 成 功 妊 娠 者 多 胎 率 可 高 达 10% 以 上, 对 促 性 腺 激 素 过 度 敏 感 者, 多 卵 泡 发 育 和 多 胎 妊 娠 率 将 会 更 高, 甚 至 发 生 卵 巢 过 度 刺 激 2 多 胚 胎 移 植 : 在 早 期 胚 胎 移 植 中, 常 同 时 移 植 多 个 胚 胎, 一 旦 妊 娠 后, 常 发 生 多 胎 妊 娠 Gerris 近 期 的 1 篇 总 结 性 综 述 中 的 数 据 显 示, 单 胚 移 植 与 双 胚 移 植 的 移 植 周 期 妊 娠 率 近 似, 但 单 胚 移 植 成 功 妊 娠 后 的 双 胎 率 仅 1%, 而 双 胚 移 植 成 功 妊 娠 后 的 双 胎 率 高 达 32.6% 3 同 期 复 孕 : 同 期 排 卵 后 在 存 活 期 的 卵 子 ( 一 般 为 24 小 时 ) 与 不 同 次 性 交 处 于 存 活 期 内 的 精 子 ( 一 般 为 48 小 时 ), 在 同 期 或 不 同 时 期 内 受 精 并 发 育 成 不 同 的 胚 胎 的 现 象 Harris 于 1982 年 的 报 道 证 实 了 人 类 同 期 复 孕 现 象 的 存 在 4 异 期 复 孕 : 不 同 时 期 排 卵 的 卵 子 在 不 同 时 期 受 孕 并 成 功 妊 娠 的 现 象 理 论 上, 当 前 次 受 孕 后 的 胚 胎 尚 未 充 满 子 宫 腔 之 前, 再 次 受 孕 的 胚 胎 可 在 子 宫 腔 内 着 床 生 长, 且 妊 娠 后 的 内 分 泌 激 素 并 不 一 定 完 全 抑 制 卵 泡 的 发 育 成 熟 及 排 出 在 母 马 已 经 发 现 异 期 复 孕 现 象, 人 类 尚 未 被 证 实, 多 数 学 者 认 为, 若 分 娩 的 多 胎 婴 儿 的 胎 龄 存 在 明 显 差 异, 则 此 次 多 胎 妊 娠 可 能 是 异 期 复 孕 的 结 果 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 1 胎 儿 数 目 确 定 : 早 孕 期 可 以 通 过 超 声 检 查 计 数 妊 娠 囊 和 ( 或 ) 胚 胎 的 个 数 确 定 胎 儿 数 目 对 于 月 经 不 规 则 或 末 次 月 经 不 详, 宫 高 与 停 经 日 数 不 符 合, 接 受 助 孕 技 术 辅 助 生 育 者 进 行 超 声 扫 描 核 实 孕 龄 时, 不 应 忽 视 妊 娠 囊 和 胚 胎 的 数 目 检 查 此 外, 应 仔 细 辨 认 和 确 定 胎 儿 的 数 目 以 及 在 宫 内 的 位 置, 这 在 准 备 实 行 侵 入 性 产 前 诊 断 和 选 择 性 减 胎 术 时 是 十 分 重 要 的
由 于 各 种 原 因, 胚 胎 可 能 停 止 发 育, 多 胎 妊 娠 包 括 双 胎 妊 娠 都 有 可 能 在 妊 娠 早 期 发 生 一 个 或 更 多 胚 胎 或 胎 儿 的 死 亡 和 被 吸 收, 从 而 使 胚 胎 ( 胎 儿 ) 数 目 减 少, 被 称 为 胎 儿 减 灭 现 象 因 此, 对 于 多 胎 妊 娠 妊 娠 早 期 胎 儿 数 目 可 能 比 分 娩 时 的 胎 儿 数 要 多 在 妊 娠 20 周 以 后 也 可 能 发 生 晚 期 单 个 胎 儿 死 亡 因 此 即 使 在 早 期 确 定 了 胎 儿 的 数 目, 在 随 后 的 超 声 检 查 中 也 应 注 意 检 查 胎 儿 的 数 目 发 育 以 及 存 活 状 况 在 中 晚 孕 期 超 声 检 查 时, 如 果 超 声 扫 描 时 的 手 法 不 正 确, 有 将 单 胎 误 诊 为 双 胎 的 可 能 最 理 想 的 检 查 方 法 是 在 一 个 图 像 上 同 时 显 示 两 个 胎 儿 的 头 部 或 两 个 胎 儿 的 腹 部, 以 避 免 扫 描 两 次 而 误 认 为 双 胎 但 大 多 可 以 因 临 床 方 面 的 宫 高 及 腹 围 的 不 相 符 合 而 被 警 觉 和 发 现 如 果 超 声 扫 描 时 不 仔 细, 临 床 上 也 不 乏 将 双 胎 误 诊 为 单 胎 者, 尤 其 在 2 个 以 上 的 多 胎 妊 娠 时 LeFever 在 一 项 大 样 本 的 随 机 实 验 中 显 示, 在 孕 26 周 前 的 常 规 妊 娠 中 期 超 声 检 查 中, 准 确 探 查 率 为 99%, 相 反, 若 仅 以 特 殊 指 征 为 目 的, 准 确 探 查 率 仅 为 62% 2 超 声 确 定 双 胎 的 绒 毛 膜 性 和 羊 膜 性 : 双 胎 的 绒 毛 膜 性 和 羊 膜 性 检 查 : 在 多 胎 妊 娠 中 双 胎 妊 娠 最 为 常 见, 约 占 所 有 妊 娠 的 1%~2% 与 单 胎 妊 娠 相 比, 双 胎 妊 娠 尤 其 是 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 并 发 症 多, 围 生 期 死 亡 率 高, 因 此 有 必 要 早 期 诊 断 双 胎 妊 娠 和 确 定 双 胎 的 绒 毛 膜 类 型 双 卵 双 胎 为 双 绒 毛 膜 囊 双 羊 膜 囊 单 卵 双 胎 羊 膜 和 绒 毛 膜 的 数 目 根 据 受 精 卵 分 裂 的 时 间 而 定 所 有 的 双 卵 双 胎 和 1/3 的 单 卵 双 胎 是 双 绒 毛 膜 囊, 约 20% 的 双 胎 是 单 绒 毛 膜 囊 影 响 双 胎 妊 娠 临 床 结 局 的 主 要 因 素 是 绒 毛 膜 性, 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 流 产 早 产 胎 儿 生 长 受 限 及 胎 儿 畸 形 的 发 生 率 远 高 于 双 绒 毛 膜 囊 双 胎 在 妊 娠 早 期 超 声 显 示 为 两 个 绒 毛 膜 囊, 即 为 双 绒 毛 膜 囊 双 胎 随 着 妊 娠 的 进 展, 绒 毛 膜 囊 在 底 蜕 膜 处 逐 渐 增 厚 形 成 胎 盘, 根 据 植 入 位 置 的 不 同, 双 绒 毛 膜 囊 胎 盘 可 以 分 开 也 可 以 融 合 在 一 起, 此 时 若 显 示 两 个 分 开 的 胎 盘 则 可 以 肯 定 为 双 绒 毛 膜 囊, 但 大 部 分 为 两 个 胎 盘 相 融 合, 在 融 合 处 形 成 一 个 三 角 形 突 向 羊 膜 腔, 称 为 人 字 征 (lambdasign) 或 双 胎 峰 (twin peak), 随 着 孕 周 增 长, 双 胎 峰 逐 渐 消 退, 至 20 周 时 只 有 85% 的 双 绒 毛 膜 囊 双 胎 可 以 看 到 ; 单 绒 毛 膜 囊 双 羊 膜 囊 双 胎 之 间 为 两 层 羊 膜, 两 个 羊 膜 囊 和 胎 盘 之 间 形 成 一 个 90 的 T 型 (T-sign), 而 不 出 现 双 胎 峰 因 此, 有 双 胎 峰 可 以 肯 定 为 双 绒 毛 膜 囊 双 胎, 反 之, 没 有 双
胎 峰 并 不 能 作 为 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 证 据, 也 不 能 排 除 双 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 可 能 性 妊 娠 早 期 的 超 声 检 查 分 离 的 胎 囊 或 双 胎 峰 可 以 辅 助 确 定 双 胎 的 绒 毛 膜 性, 检 查 的 孕 龄 越 早 越 准 确 绒 毛 膜 的 发 育 先 于 羊 膜, 绒 毛 膜 在 受 精 第 4 天 分 化, 羊 膜 在 受 精 后 第 8 天 分 化 而 成, 所 以 双 绒 毛 膜 囊 一 定 为 双 羊 膜 囊 常 规 的 二 维 超 声 在 孕 7~8 周 时 可 显 示 羊 膜 声 像, 运 用 三 维 超 声 技 术 可 在 孕 6 周 时 区 分 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 羊 膜 性 卵 黄 囊 分 化 较 羊 膜 晚, 但 是 超 声 显 示 卵 黄 囊 较 羊 膜 早 2 周 如 果 一 个 绒 毛 膜 囊 中 有 两 个 卵 黄 囊, 可 以 诊 断 为 双 羊 膜 囊, 但 只 见 到 一 个 卵 黄 囊 不 能 肯 定 为 单 羊 膜 囊 有 学 者 报 道 20 例 单 绒 毛 膜 囊 双 羊 膜 囊 双 胎, 其 中 17 例 可 见 到 两 个 卵 黄 囊,3 例 仅 见 到 一 个 卵 黄 囊, 所 以 认 为 卵 黄 囊 数 目 在 孕 早 期 不 能 预 测 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 羊 膜 性 绒 毛 膜 性 和 单 或 双 卵 性 的 关 系 : 绒 毛 膜 性 表 示 胎 盘 的 类 型, 单 或 双 卵 性 反 映 受 孕 的 类 型 多 数 双 胎 在 产 前 可 以 由 超 声 确 定 单 卵 或 双 卵 性 单 绒 毛 膜 囊 是 单 卵 双 胎 双 绒 毛 膜 囊 异 性 别 是 双 卵 双 胎, 但 是 当 双 绒 毛 膜 囊 胎 儿 性 别 一 致 时 则 不 能 确 定 是 单 卵 性 还 是 双 卵 性, 因 为 在 双 绒 毛 膜 囊 同 性 别 双 胎 中 有 8%~10% 的 单 卵 双 胎 在 产 前 确 定 单 卵 性 或 双 卵 性 最 可 靠 的 方 法 是 通 过 DNA 纹 印 验 证, 这 需 要 绒 毛 取 样 羊 膜 腔 穿 刺 脐 带 血 穿 刺 等 创 伤 性 手 段 有 文 献 报 道 可 根 据 计 数 孕 妇 卵 巢 内 黄 体 的 个 数 来 确 定 单 卵 性 或 双 卵 性, 在 孕 5~8 周 时 可 经 阴 道 超 声 观 察 到 黄 体, 它 可 反 映 出 排 卵 的 类 型, 如 果 在 卵 巢 内 仅 见 到 一 个 黄 体, 为 单 卵 双 胎, 两 个 黄 体 为 双 卵 双 胎, 但 有 3~4/1000 的 重 复 排 卵, 两 个 卵 其 中 之 一 分 裂 产 生 单 卵 双 胎, 而 不 是 双 卵 双 胎, 所 以 这 个 方 法 仍 需 要 进 一 步 的 前 瞻 性 研 究 和 分 娩 后 DNA 的 验 证 此 外, 似 乎 难 以 实 施 在 临 床 实 践 中 3 双 胎 生 长 不 一 致 : 在 双 胎 之 间 因 生 长 速 率 的 不 同, 可 能 出 现 胎 儿 体 重 不 协 调 现 象, 发 生 率 约 10%~30% 双 胎 生 长 不 一 致 的 定 义 为 出 生 体 重 差 异 > 15% 由 于 遗 传 基 因 的 不 同, 双 卵 双 胎 可 能 出 现 生 长 差 异 胎 儿 所 居 宫 内 位 置 也 会 影 响 其 生 长, 在 大 多 数 生 长 不 一 致 的 双 胎 中, 位 居 上 面 的 胎 儿 体 重 较 小 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 具 有 相 同 的 基 因, 体 重 差 异 不 大, 生 长 不 一 致 的 主 要 原 因 是 双 胎 输 血 综 合 征 无 论 单 绒 毛 膜 还 是 双 绒 毛 膜 双 胎, 染 色 体 异 常 和 胎 儿 结 构 异 常, 胎 盘 体 积 小 帆 状 胎 盘 单 脐 动 脉 等 均 可 引 起 生 长 不 一 致, 并 可 导 致 围 生 儿 死 亡 率 明 显 增 加 其 死 亡 率 与 双 胎 的 绒 毛 膜 性 生 长 不 一 致 的 发 病 时 间 和 严 重 程
度 有 关 临 床 上 诊 断 双 胎 生 长 不 一 致 较 为 困 难, 但 可 以 通 过 超 声 扫 描 的 多 参 数 指 标 预 测 和 监 控 胎 儿 生 长 的 不 一 致 早 孕 期 顶 臀 长 度 (CRL) 测 量 的 差 异 可 作 为 生 长 不 一 致 和 不 良 妊 娠 结 局 的 危 险 信 号,CRL 差 异 >3mm, 发 育 小 的 胚 胎 流 产 率 > 50% 有 研 究 显 示,CRL 的 差 异 与 染 色 体 异 常 流 产 和 胚 胎 死 亡 有 关, 与 随 后 的 胎 儿 生 长 和 体 重 无 关 双 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 孕 早 期 胚 胎 大 小 与 出 生 体 重 无 关 的 原 因, 可 能 是 由 于 双 卵 双 胎 受 精 的 时 间 不 同, 所 以 当 有 明 显 的 CRL 不 一 致 时, 应 加 强 孕 期 的 超 声 监 测 孕 中 期 应 用 多 参 数 的 超 声 评 价 可 以 确 定 双 胎 生 长 不 一 致, 诊 断 标 准 为 : 双 顶 径 差 异 >6mm, 腹 围 差 异 >20mm, 股 骨 长 差 异 >5mm, 估 计 胎 儿 体 重 差 异 > 15% 多 普 勒 超 声 可 作 为 二 维 超 声 生 长 不 一 致 的 补 充 预 测, 当 胎 儿 脐 动 脉 血 流 比 值 (S/D) 差 异 >15% 可 作 出 诊 断 孕 中 期 超 声 可 显 示 胎 盘 的 形 态 大 小, 脐 带 插 入 部 位 和 脐 血 管 数 目, 是 诊 断 双 胎 生 长 不 一 致 有 价 值 的 信 息 此 外, 胎 儿 同 性 别 还 是 异 性 别 是 区 分 双 胎 生 长 不 一 致 与 双 胎 输 血 综 合 征 的 信 息 之 一 4 双 胎 输 血 综 合 征 超 声 诊 断 : 双 胎 输 血 综 合 征 (TTTS) 是 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 严 重 并 发 症 发 生 率 占 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 的 10%~15%, 未 经 治 疗 的 严 重 TTTS 预 后 极 差, 围 生 期 死 亡 率 高 达 90%~100% 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 共 享 一 个 胎 盘, 其 内 有 多 种 形 式 的 血 管 吻 合, 包 括 动 脉 - 动 脉 吻 合, 静 脉 - 静 脉 吻 合, 动 脉 - 静 脉 吻 合, 三 种 吻 合 形 式 也 可 同 时 存 在, 胎 盘 血 管 吻 合 发 生 率 高 达 85%~100% 但 并 不 是 所 有 的 胎 盘 血 管 吻 合 者 都 会 发 生 TTTS, 只 有 存 在 压 力 差 的 动 脉 - 静 脉 吻 合 时, 才 会 发 生 双 胎 之 间 的 血 液 灌 输 受 血 胎 儿 多 尿 羊 水 过 多, 供 血 胎 儿 少 尿 羊 水 过 少, 这 构 成 超 声 诊 断 的 关 键 超 声 可 见 两 个 大 小 不 一 致 的 膀 胱, 受 血 胎 儿 特 征 为 一 个 较 大 的 羊 膜 囊 伴 有 扩 大 的 膀 胱, 供 血 胎 儿 羊 水 过 少 或 无 羊 水, 被 羊 膜 包 裹 并 与 子 宫 壁 紧 贴, 呈 贴 俯 儿 TTTS 的 诊 断 分 产 前 诊 断 和 产 后 诊 断, 目 前 认 为 超 声 是 TTTS 产 前 诊 断 的 唯 一 手 段 其 诊 断 标 准 包 括 : 单 绒 毛 膜 囊 单 羊 膜 囊 双 胎, 性 别 相 同 ; 两 胎 儿 之 间 腹 围 差 异 >18mm; 受 血 胎 儿 羊 水 过 多 >8cm 伴 膀 胱 扩 大, 供 血 胎 儿 羊 水 过 少 < 2cm 伴 膀 胱 小 或 未 见 ; 双 胎 间 脐 动 脉 S/D 差 异 >0.4 由 于 其 他 原 因 也 可 引 起 胎 儿 生 长 不 一 致 羊 水 过 多 水 肿 贫 血 和 多 血 症 17.4% 的 双 胎 出 生 体 重 相 差 >
20%, 羊 水 量 的 差 异 在 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 可 达 26%, 所 以 对 TTTS 的 诊 断 仍 存 争 议 连 续 的 超 声 监 测 胎 儿 生 长 显 得 尤 为 重 要 5 胎 儿 畸 形 检 查 : 双 胎 妊 娠 胎 儿 先 天 畸 形 的 发 病 率 比 单 胎 妊 娠 高 两 倍 除 了 可 能 合 并 单 胎 所 有 的 畸 形 以 外, 还 可 发 生 双 胎 妊 娠 特 有 的 畸 形, 多 发 生 在 单 绒 毛 膜 囊 胎 盘 类 型 单 绒 毛 膜 囊 双 胎 特 有 的 畸 形 包 括 : 无 心 畸 形 联 体 双 胎 等 超 声 扫 描 筛 查 和 诊 断 胎 儿 结 构 畸 形 具 有 重 要 价 值 无 心 畸 形 发 生 率 在 所 有 妊 娠 中 约 为 1/34600, 在 单 卵 双 胎 中 约 为 1/100, 死 亡 率 达 50% 超 声 显 示 无 心 畸 形 多 为 发 育 不 完 全 的 胎 儿, 也 可 以 是 一 个 模 糊 不 定 形 的 包 块 作 为 受 血 胎 儿 的 无 心 畸 胎 为 致 死 畸 形 不 能 存 活 联 体 双 胎 只 发 生 在 单 绒 毛 膜 囊 单 羊 膜 囊 双 胎, 发 生 率 占 所 有 分 娩 的 1/5 万 (1/2.5 万 ~1/8 万 ) 胸 部 相 连 较 常 见, 占 3/4, 联 体 类 型 决 定 预 后, 死 亡 率 为 40%, 如 果 不 实 施 外 科 手 术, 活 产 的 50% 在 新 生 儿 期 死 亡 高 分 辨 率 的 阴 道 超 声 可 在 妊 娠 早 期 就 诊 断 出 联 体 双 胎, 如 果 看 到 单 羊 膜 囊 内 两 个 胚 胎 一 个 卵 黄 囊 或 两 个 胚 胎 之 间 不 能 显 示 分 隔 膜 时 应 高 度 怀 疑 从 孕 8 周 开 始, 胎 动 逐 渐 增 加, 通 过 超 声 检 查 可 观 察 到 两 个 胎 儿 的 相 连 部 位 三 维 超 声 仅 有 助 于 更 准 确 的 分 类, 对 妊 娠 的 处 理 和 预 后 没 有 影 响, 其 诊 断 价 值 似 乎 是 有 限 的 不 过, 三 维 超 声 可 显 示 联 体 双 胎 的 连 接 范 围 和 程 度, 并 可 提 供 清 晰 的 图 像, 给 产 前 咨 询 和 产 后 外 科 手 术 提 供 详 细 信 息 双 胎 妊 娠 整 体 的 染 色 体 异 常 比 率 比 单 胎 妊 娠 高, 双 胎 妊 娠 进 行 胎 儿 21- 三 体 产 前 诊 断 的 孕 妇 年 龄 多 大 于 33 岁, 因 为 染 色 体 异 常 的 危 险 与 35 岁 单 胎 妊 娠 孕 妇 相 似 超 声 监 视 下 的 羊 膜 腔 穿 刺 在 双 胎 妊 娠 的 产 前 诊 断 中 已 经 广 为 应 用 单 胎 妊 娠 早 孕 期 胎 儿 颈 后 透 明 层 的 测 量, 结 合 母 体 血 清 学 试 验,21- 三 体 检 出 率 可 达 90%, 在 双 胎 妊 娠 也 有 同 样 的 检 出 率 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 分 娩 时 机 的 选 择 多 胎 妊 娠 的 自 然 分 娩 发 动 时 间, 随 着 妊 娠 胎 儿 数 的 增 加, 而 维 持 妊 娠 的 时 间 缩 短 有 报 道 大 约 一 半 的 双 胎 胎 儿 在 36 孕 周 或 之 前 分 娩, 三 胎 分 娩 时 间 平 均 为 33.5 周, 四 胎 分 娩 在 31 孕 周 左 右 这 可 能 与 子 宫 容 量 增 加, 子 宫 壁 张 力 增 加 导 致 宫 缩 频 率 增 加 有 关 Newman 等 对 35 孕 周 以 前 分 娩 的 双 胎 妊 娠 进 行 宫 缩 检 测 发 现, 双 胎 妊 娠 平 均 宫 缩 频 率 比 单 胎 妊 娠 在 同 孕 周
有 显 著 的 增 高, 此 方 法 虽 不 能 作 为 预 测 双 胎 早 产 的 指 标, 但 宫 缩 频 率 的 增 加, 可 以 引 起 双 胎 的 提 早 分 娩 虽 然 多 胎 妊 娠 早 产 发 生 率 高, 妊 娠 合 并 症 发 病 率 高 并 且 严 重, 需 要 提 前 终 止 妊 娠, 但 仍 有 大 部 分 多 胎 妊 娠, 特 别 是 双 胎 妊 娠, 能 维 持 到 足 月 因 而 多 胎 妊 娠 的 分 娩 时 机 需 要 根 据 母 体 情 况 胎 儿 状 况 而 确 定 (1) 根 据 胎 儿 成 熟 情 况 适 时 终 止 妊 娠 : 有 报 道 双 胎 妊 娠 的 胎 肺 成 熟 比 单 胎 妊 娠 早, 因 而 过 期 妊 娠 引 起 的 合 并 症 也 比 单 胎 妊 娠 更 早 出 现 这 就 提 出 双 胎 妊 娠 是 否 存 在 一 个 安 全 的 孕 龄 上 限 的 问 题 有 报 道 提 出 双 胎 妊 娠 到 40 周 以 上 应 考 虑 为 过 期 妊 娠, 因 观 察 发 现 40 周 以 后 双 胎 死 产 的 婴 儿 与 单 胎 的 过 熟 儿 有 相 同 的 特 征,40 周 出 生 的 双 胎 新 生 儿 体 重 小 于 38~39 周 出 生 的 体 重, 这 说 明 双 胎 的 胎 儿 在 39 周 后 基 本 停 止 生 长 发 育, 故 40 周 被 认 为 过 期 妊 娠 因 此 在 没 有 并 发 症 的 双 胎 妊 娠, 如 胎 儿 与 胎 龄 发 育 和 成 熟 相 称, 适 合 的 分 娩 时 间 在 38 孕 周, 这 样 可 以 避 免 过 期 妊 娠 新 生 儿 的 并 发 症 (2) 根 据 妊 娠 合 并 症 轻 重 适 时 终 止 妊 娠 : 多 胎 妊 娠 在 妊 娠 期 合 并 症 多, 而 且 严 重 2004 年 上 海 6 家 医 院, 统 计 10 年 内 711 例 多 胎 妊 娠, 多 胎 妊 娠 并 发 症 以 贫 血 发 生 率 为 最 高, 其 次 为 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 胎 膜 早 破 及 妊 娠 肝 内 胆 汁 淤 积 症 (ICP), 分 别 为 59.08% 21.94% 18.28% 和 9.00%, 早 产 发 生 率 为 65.40%, 小 于 34 孕 周 有 134 例, 占 早 产 的 28.82%, 低 体 重 儿 发 生 率 为 48.20%, 围 生 儿 死 亡 率 为 27.46, 比 同 期 的 围 生 儿 死 亡 率 明 显 增 高 导 致 妊 娠 期 缩 短 的 主 要 因 素 是 合 并 重 度 子 痫 前 期 ICP 和 早 产 等 并 发 症, 特 别 是 <34 孕 周 的 早 发 型 早 产 有 严 重 并 发 症 时 需 要 在 相 关 疾 病 控 制 的 同 时 及 时 终 止 妊 娠, 在 确 保 母 亲 安 全 的 前 提 下, 尽 量 提 高 围 生 儿 的 生 存 率, 即 使 <34 孕 周 必 须 终 止 妊 娠 的 多 胎 妊 娠, 也 应 做 好 促 胎 肺 成 熟 的 治 疗 和 准 备 肺 表 面 活 性 物 质 对 于 无 严 重 并 发 症 的 多 胎 妊 娠, 应 按 相 关 疾 病 治 疗, 可 以 适 当 延 长 孕 周, 并 加 强 妊 娠 期 监 护 (3) 根 据 多 胎 妊 娠 胎 儿 一 些 特 殊 并 发 症 适 时 终 止 妊 娠 : 大 多 数 多 胎 妊 娠 胎 儿 状 况 与 单 胎 妊 娠 处 理 相 同, 如 胎 儿 发 育 迟 缓 胎 儿 窘 迫 和 早 产 等 而 对 于 多 胎 妊 娠 中 一 些 特 殊 的 情 况, 如 畸 形 双 胎 输 血 综 合 征 (TTTS) 及 一 胎 宫 内 死 亡 的 应 适 时 终 止 妊 娠 多 胎 妊 娠 的 畸 形 发 生 率 为 单 胎 的 2 倍, 对 于 畸 形 的 干 预 应 根 据 畸 形 的 类 型 畸 形 的 胎 儿 数 目 能 否 纠 治 情 况 以 及 家 属 的 要 求 而 确 定 是 否 及 时 引 产 或 继 续 妊 娠 其 中 联 体 双 胎 畸 形 的 诊 断 和 处 理 比 较 困 难, 联 体 双 胎 在 双 胎
的 发 生 约 4% 孕 中 期 应 用 超 声 检 查 多 能 初 步 诊 断, 而 是 否 继 续 妊 娠 应 根 据 超 声 和 ( 或 )MRI 的 判 断 联 体 的 部 位 器 官 的 发 育 和 器 官 独 立 性 以 及 儿 外 科 医 生 的 意 见 而 决 定, 预 后 差 的 一 旦 确 诊 应 立 即 终 止 妊 娠 TTTS 是 双 胎 较 多 的 并 发 症 之 一, 如 发 生 孕 周 早, 对 胎 儿 的 预 后 差 目 前 国 外 母 胎 医 学 报 道, 应 用 激 光 技 术 在 宫 内 中 断 交 通 支 血 流 治 疗 此 病, 可 以 改 善 预 后, 但 国 内 还 没 有 开 展 此 项 技 术, 所 以 在 诊 断 TTTS 以 后, 只 能 对 症 保 守 治 疗, 加 强 监 护, 一 旦 估 计 胎 儿 出 生 后 能 存 活, 应 及 早 终 止 妊 娠 多 胎 妊 娠 中 另 一 特 殊 问 题 是 一 胎 死 亡 的 处 理 一 般 单 卵 双 胎 一 胎 儿 宫 内 死 亡 高 于 双 卵 双 胎, 单 卵 双 胎 一 胎 死 亡 的 原 因 多 见 于 脐 带 缠 绕 打 结 畸 形 及 TTTS, 双 卵 双 胎 可 能 为 一 胎 发 育 不 良 单 卵 一 胎 死 亡 对 第 二 胎 儿 影 响 比 较 大, 一 旦 胎 儿 已 成 熟, 可 以 终 止 妊 娠 如 孕 周 较 小, 应 加 强 活 胎 的 生 长 发 育 胎 儿 宫 内 情 况, 以 及 母 体 的 凝 血 功 能 进 行 监 护 一 旦 估 计 胎 儿 出 生 后 能 存 活, 就 应 终 止 妊 娠 2. 剖 宫 产 指 征 目 前 国 内 对 多 胎 妊 娠 的 分 娩 方 式 大 多 数 选 择 以 剖 宫 产 为 主, 特 别 是 三 胎 以 上 主 要 是 由 于 在 妊 娠 期 各 种 并 发 症 多, 产 程 及 分 娩 过 程 需 承 受 较 大 的 风 险, 产 程 中 胎 儿 监 护 对 第 二 胎 儿 比 较 困 难 在 阴 道 分 娩 时 第 一 胎 儿 常 能 自 然 娩 出, 但 余 下 的 胎 儿 娩 出 会 发 生 较 多 的 胎 儿 先 露 类 型, 常 需 要 复 杂 产 科 手 法 才 能 完 成 例 如 伴 有 或 不 伴 有 足 位 内 倒 转 的 全 臀 位 牵 引 术, 甚 至 因 胎 位 异 常 而 改 行 剖 宫 产 术 胎 位 异 常 增 加 脐 带 脱 垂 和 胎 头 交 锁 的 机 会, 而 且 在 分 娩 中 更 易 发 生 胎 盘 灌 注 减 少 或 胎 盘 剥 离 引 起 出 血, 以 及 产 后 出 血 因 为 这 些 原 因 对 多 胎 妊 娠 常 选 择 剖 宫 产 术 美 国 妇 产 科 学 会 (1995 年 ) 指 出, 多 胎 妊 娠 并 不 是 阴 道 分 娩 的 反 指 征, 但 必 须 在 分 娩 时 给 予 特 别 的 关 注 产 程 中 应 有 专 人 管 理, 有 胎 心 监 护, 并 做 好 各 种 准 备 和 抢 救 预 防 措 施, 接 生 时 需 有 新 生 儿 科 医 生 参 与 自 然 分 娩 仍 是 双 胎 妊 娠 的 首 选, 三 胎 和 三 胎 以 上 妊 娠 可 以 选 择 剖 宫 产 分 娩 多 胎 妊 娠 需 根 据 孕 妇 的 情 况 : 包 括 过 去 分 娩 史 孕 周 胎 儿 数 胎 儿 大 小 胎 位 胎 儿 情 况 以 及 孕 期 有 无 并 发 症 和 合 并 症, 掌 握 剖 宫 产 指 征 除 了 产 科 指 征 外, 以 下 情 况 可 以 考 虑 为 双 胎 妊 娠 剖 宫 产 特 有 指 征 (1) 胎 位 : 多 胎 妊 娠 的 胎 位 变 化 有 多 种, 在 双 胎 有 头 - 头 头 - 臀 臀 - 头 臀 - 臀 头 - 横 臀 - 横 横 - 横 横 - 头 横 - 臀 等 多 种 胎 位, 三 胎 及 以 上, 胎 位 的 变 化 会 更 多 以 双 胎 为 例, 以 头 - 头 和 头 - 臀 为 多, 发 生 率 分 别 为 38.6%~
42.5% 和 25.5%~26.9% 2 个 胎 儿 均 为 头 位 或 第 一 胎 儿 为 头 位 时 可 阴 道 分 娩, 但 有 人 认 为, 除 非 是 双 头 位, 其 余 胎 位 均 主 张 以 剖 宫 产 为 宜, 双 胎 第 一 胎 为 臀 位, 即 使 小 于 34 孕 周 也 应 常 规 剖 宫 产 分 娩 (2) 胎 儿 体 重 : 多 胎 妊 娠 的 胎 儿 体 重 大 多 数 比 单 胎 低, 易 于 发 生 低 体 重 儿, 而 且 各 胎 儿 之 间 体 重 也 有 差 别, 一 半 以 上 为 生 长 受 限 和 早 产 一 般 来 说 胎 儿 的 数 目 越 多, 生 长 受 限 程 度 越 严 重,2/3 的 双 胎 及 更 多 的 三 胎 并 发 胎 儿 受 限 早 产 和 低 体 重 儿 大 部 分 双 胎 仍 可 以 阴 道 分 娩, 主 要 是 针 对 胎 儿 大 小 适 当, 总 体 重 在 4500~5000g,2 个 胎 儿 体 重 基 本 相 当 时 但 阴 道 分 娩, 尤 其 是 三 胎 以 上 胎 儿 易 发 生 胎 儿 窘 迫 和 产 伤, 可 放 宽 剖 宫 产 指 征 近 年 来, 由 于 营 养 的 加 强, 胎 儿 体 重 也 逐 渐 增 加, 在 2 个 胎 儿 体 重 各 接 近 或 超 过 3000g 时, 分 娩 期 易 发 生 滞 产 产 程 延 长 如 分 娩 前 超 声 检 测 估 计 第 二 胎 儿 体 重 大 于 第 一 胎 儿 500g 以 上, 在 第 一 胎 儿 娩 出 后 有 可 能 第 二 胎 儿 分 娩 会 有 困 难, 需 要 剖 宫 产 分 娩 (3) 第 二 胎 儿 异 常 : 对 于 第 二 胎 儿 明 显 大 于 第 一 胎 儿 第 二 胎 儿 为 臀 位 或 横 位, 甚 至 第 一 胎 儿 娩 出 后 宫 颈 很 快 回 缩 增 厚, 不 能 继 续 扩 张, 此 时 必 须 及 时 剖 宫 产 术 有 报 道 在 541 例 双 胎 分 娩 中, 剖 宫 产 率 为 35%, 单 为 第 二 胎 手 术 的 指 征 为 5% 双 胎 第 一 胎 儿 阴 道 分 娩 后 第 二 胎 儿 改 行 剖 宫 产, 主 要 是 由 于 第 二 胎 儿 脐 带 脱 垂, 横 位 内 倒 转 失 败 后 (4) 合 并 症 : 多 胎 妊 娠 妊 娠 期 分 娩 及 产 后 出 现 的 并 发 症 及 合 并 症, 其 种 类 几 乎 覆 盖 了 产 科 所 有 的 合 并 症, 发 生 率 也 高 于 单 胎 妊 娠 一 般 有 合 并 症 的 多 胎 妊 娠 以 剖 宫 产 分 娩 为 主, 特 别 是 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ICP 胎 儿 发 育 迟 缓 胎 盘 问 题 及 胎 儿 窘 迫 等 (5) 产 程 延 长 : 多 胎 妊 娠 由 于 子 宫 过 度 膨 胀, 子 宫 收 缩 力 下 降, 易 发 生 宫 缩 乏 力, 但 由 于 使 用 缩 宫 素 观 察 比 较 复 杂, 应 减 少 在 分 娩 前 产 程 中 以 加 强 宫 缩 为 目 的 而 使 用 缩 宫 素 的 量 (6) 其 他 : 联 体 胎 儿 一 般 在 孕 中 晚 期 以 后 终 止 妊 娠, 常 选 择 以 剖 宫 产 为 主, 特 别 是 如 能 在 产 后 可 以 进 行 分 离 的 联 体 胎 儿, 接 近 足 月 时 必 须 剖 宫 产 (7) 三 胎 以 上 的 妊 娠 以 剖 宫 产 分 娩 为 好, 对 于 胎 儿 明 显 不 成 熟, 没 有 存 活 的 希 望, 母 体 有 并 发 症 不 适 宜 进 行 剖 宫 产 或 剖 宫 产 会 对 母 体 有 危 害 的 多 胎 妊 娠 适 合 阴 道 分 娩 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点
由 于 多 胎 妊 娠 并 发 症 增 加, 胎 方 位 的 多 样 性 和 产 时 的 产 程 停 顿 等 因 素, 多 胎 妊 娠 的 剖 宫 产 率 明 显 增 加 但 剖 宫 产 的 增 加, 并 没 有 改 善 围 生 儿 死 亡 率, 这 可 能 与 多 胎 妊 娠 中 死 胎 占 围 生 儿 死 亡 的 一 半 以 上 有 关, 加 上 由 于 早 产, 低 体 重 儿 使 新 生 儿 死 亡 增 加, 而 剖 宫 产 并 不 能 降 低 这 些 围 生 儿 死 亡 因 此 降 低 围 生 儿 死 亡 率 应 减 少 孕 期 并 发 症, 减 少 早 产 的 发 生, 而 不 是 增 加 剖 宫 产 手 术 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 87 例 多 胎 妊 娠 临 床 分 析 减 胎 术 在 多 胎 妊 娠 中 的 应 用 减 胎 术 对 多 胎 妊 娠 胎 儿 出 生 结 局 的 影 响 多 胎 妊 娠 247 例 临 床 分 析 多 胎 妊 娠 减 胎 术 12 例 分 析 多 胎 妊 娠 发 生 相 关 因 素 及 妊 娠 结 局 的 研 究 多 胎 妊 娠 早 期 经 阴 道 B 超 引 导 行 选 择 性 胚 胎 减 灭 术 8 例 临 床 分 析 多 胎 妊 娠 相 关 因 素 与 妊 娠 结 局 98 例 分 析 异 常 多 胎 妊 娠 的 超 声 诊 断 探 讨 早 期 多 胎 妊 娠 胚 胎 减 灭 术 24 例 临 床 分 析