动 态 心 电 图 十 大 新 功 能 进 展 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 作 者 : 李 世 锋 文 章 号 :W101676 动 态 心 电 图 (DCG) 于 1962 年 由 美 国 Holter 首 创, 由 于 能 长 时 程 动 态 地 记 录 心 电 图, 信 息 量 远 大 于 普 通 心 电 图, 随 着 微 电 子 技 术 数 字 化 技 术 自 动 分 析 技 术 等 一 系 列 新 技 术 的 发 展 和 应 用, 动 态 心 电 图 又 增 添 了 许 多 新 进 展, 总 结 有 如 下 十 大 新 进 展 进 展 1: 心 率 变 异 性 分 析 心 率 变 异 性 (HRV) 是 指 窦 性 心 率 在 一 定 时 间 内 周 期 性 改 变 的 现 象, 即 逐 次 心 搏 周 期 差 异 的 变 化 情 况 它 是 反 映 交 感 和 副 交 感 神 经 张 力 及 其 平 衡 状 态 定 量 评 价 心 脏 自 主 神 经 功 能 的 无 创 性 方 法, 更 是 预 测 心 血 管 病 死 亡 的 重 要 指 标 常 规 记 录 24 小 时 动 态 心 电 图 后, 将 全 部 窦 性 心 搏 经 计 算 机 心 率 变 异 软 件 处 理 即 可 得 到 一 系 列 定 量 估 计 心 脏 植 物 神 经 活 动 的 数 据, 即 心 率 变 异 指 标 心 率 变 异 性 的 判 断 指 标 包 括 时 域 指 标 和 频 域 指 标 其 中 最 常 用 的 是 时 域 指 标 中 的 全 程 正 常 窦 性 心 搏 R-R 间 期 的 总 体 标 准 差 (SDNN) SDNN(24 小 时 ) 大 于 100 ms, 心 率 变 异 性 正 常 ; 小 于 100 ms, 心 率 变 异 性 降 低 ; 小 于 50 ms, 心 率 变 异 性 显 著 降 低, 提 示 可 能 诱 发 室 性 心 律 失 常 心 率 变 异 性 的 临 床 应 用 范 围 包 括 :(1)HRV 是 反 映 自 主 神 经 张 力 的 最 敏 感 指 标 ;(2) HRV 降 低 是 预 测 急 性 心 肌 梗 死 后 患 者 发 生 心 脏 性 猝 死 和 恶 性 心 律 失 常 危 险 的 重 要 独 立 指 标 ;(3) HRV 是 判 断 糖 尿 病 患 者 是 否 伴 有 自 主 神 经 系 统 损 害 最 准 确 最 敏 感 的 指 标 ;(4)
心 力 衰 竭 患 者 危 险 性 评 估 ;(5). 其 他 : 心 绞 痛 高 血 压 心 肌 病 慢 性 严 重 二 尖 瓣 返 流 二 尖 瓣 脱 垂 心 律 失 常 血 管 迷 走 性 晕 厥 等 进 展 2: 窦 性 心 率 震 荡 分 析 窦 性 心 率 震 荡 (HRT) 是 窦 房 结 对 室 性 早 搏 的 一 种 双 向 生 理 反 应, 指 一 次 室 性 早 搏 发 生 后, 窦 性 心 率 出 现 先 加 速 后 减 速 的 短 期 波 动 现 象 正 常 人 及 低 危 患 者 可 表 现 为 这 一 典 型 变 化, 而 心 肌 梗 死 后 的 猝 死 高 危 患 者 该 变 化 减 弱 或 消 失 窦 性 心 率 震 荡 最 常 用 的 2 个 诊 断 指 标 为 震 荡 初 始 (TO) 和 震 荡 斜 率 (TS) TO 表 达 室 早 后 的 心 率 加 速,TS 表 达 窦 性 心 律 加 速 后 的 减 速 过 程 TO 的 中 性 值 定 义 为 0,TO<0 为 正 常, 表 明 室 早 后 窦 性 心 律 加 速 ( 即 窦 性 心 律 后 先 加 速 );TO>0 为 异 常, 表 明 室 早 后 窦 性 心 律 减 速 ( 即 窦 性 心 律 后 无 先 加 速 ) TS 值 以 每 个 RR 间 期 的 ms 变 化 值 表 示, 中 性 值 定 义 为 2.5 ms/rr 间 期,TS>2.5 ms/rr 为 正 常 指 标, 表 示 室 早 后 有 后 减 速 现 象 ;TS<2.5 ms/rr 为 异 常 指 标, 表 示 室 早 后 无 后 减 速 现 象 窦 性 心 律 震 荡 的 临 床 应 用 包 括 :(1) 该 方 法 简 单 无 创 结 果 可 靠 稳 定, 检 测 结 果 特 别 是 TS 相 对 稳 定, 药 物 如 β 受 体 阻 滞 剂 胺 碘 酮 和 溶 栓 治 疗 不 影 响 HRT 的 预 测 价 值 ;(2) 心 率 震 荡 是 内 源 性 刺 激 触 发 的 压 力 反 射 性 调 节 结 果, 对 自 主 神 经 调 节 心 脏 功 能 的 评 价 作 用 具 有 特 异 性, 对 心 脏 性 猝 死 的 高 危 患 者 预 测 价 值 高 于 心 率 变 异 性 ; (3) 药 物 在 降 低 死 亡 率 的 同 时 可 以 改 善 HRT, 心 率 震 荡 可 作 为 评 价 药 物 治 疗 反 应 的 指 标, 指 导 患 者 的 个 体 化 用 药
进 展 3: 睡 眠 窒 息 危 险 分 析 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (OSAS) 是 指 患 者 在 夜 间 睡 眠 时, 上 呼 吸 道 无 气 流 通 过 的 时 间 超 过 10 s, 每 小 时 累 计 超 过 5 次, 每 晚 6 h 睡 眠 中 超 过 30 次 OSAS 是 常 见 的 成 人 睡 眠 呼 吸 紊 乱 性 疾 病, 不 但 严 重 影 响 患 者 白 天 的 工 作 和 生 活 质 量, 还 与 夜 间 猝 死 关 系 密 切, 被 称 为 是 一 种 潜 在 致 死 性 疾 病 如 果 能 早 期 诊 断 及 时 治 疗, 便 可 消 除 症 状 减 少 并 发 症 提 高 患 者 的 生 活 质 量 OSAHS 患 者 周 期 性 的 呼 吸 暂 停 和 重 复 的 血 氧 失 饱 和 发 作 可 导 致 心 率 和 HRV 的 显 著 改 变 时 域 心 率 变 异 性 (HRV) 分 析 是 一 种 可 用 来 筛 选 临 床 上 可 疑 OSAS 患 者 的 准 确 廉 价 的 新 方 法 国 外 近 几 年 才 开 始 开 展 研 究 工 作, 已 取 得 较 好 效 果 该 方 法 包 括 13 项 检 测 数 据, 凡 数 据 成 倍 增 加 者 有 临 床 意 义 与 多 导 睡 眠 分 析 仪 相 比, 通 过 Holter 中 的 HRV 分 析 初 步 筛 选 OS AS 患 者, 具 有 不 增 加 费 用 普 及 程 度 高 不 需 入 院 留 观 无 需 睡 眠 监 测 技 术 专 业 人 员 对 患 者 的 生 活 和 睡 眠 影 响 小 患 者 的 顺 应 性 好 等 优 点, 值 得 进 行 大 样 本 的 研 究 和 进 一 步 推 广 进 展 4:T 波 电 交 替 分 析 T 波 电 交 替 (TWA) 是 指 心 律 规 整 时, 体 表 心 电 图 上 T 波 形 态 极 性 和 振 幅 的 逐 搏 交 替 变 化, 是 心 室 复 极 不 一 致 的 表 现 T 波 电 交 替 可 见 于 长 Q-T 综 合 征 (LQTS) 急 性 心 肌 缺 血 变 异 型 心 绞 痛 猝 死 心 包 填 塞 电 机 械 分 离 儿 茶 酚 胺 释 放 过 多 以 及 电 解 质 紊 乱 等 T 波 电 交 替 提 示 心 肌 电 活 动 不 稳 定, 是 患 者 发 生 恶 性 室 性 心 律 失 常 和 心 脏 性
猝 死 强 有 力 的 独 立 预 测 指 标 2002 年,Verrier 和 Nearing 应 用 时 域 法 原 理, 研 制 出 可 在 AEC G 上 检 测 微 伏 级 TWA(MTWA) 的 分 析 系 统 MTWA 检 测 方 法 包 括 频 域 分 析 法 和 时 域 法 分 析 法, 时 域 方 法 检 测 TWA 的 阳 性 参 考 值 为 频 域 测 量 法 的 4 倍 T 波 电 交 替 方 法 在 临 床 上 可 用 于 以 下 患 者 :(1) 各 种 器 质 性 心 脏 病, 特 别 是 缺 血 性 心 脏 病 患 者 ;(2) 有 室 性 心 律 失 常 病 史 心 功 能 不 全 患 者 ;(3) 有 明 确 的 冠 心 病, 心 肌 梗 死 和 不 明 原 因 晕 厥 病 史 患 者 ;(4) 有 心 脏 性 猝 死 家 族 史 T 波 电 交 替 方 法 不 适 合 于 以 下 患 者 :(1) 慢 性 心 房 颤 动 ;(2) 频 发 室 性 早 搏 ;(3) 人 工 心 脏 起 搏 器 安 置 术 后 ;(4) 患 者 运 动 耐 力 不 能 坚 持 心 率 到 100 次 / 分 ( 频 域 法 ) 进 展 5:Q-T 分 析 近 十 余 年 来,Q 间 期 的 分 析 一 直 是 基 础 及 临 床 研 究 的 热 点 Q-T 分 析 包 括 QT 间 期 分 析 QT 离 散 度 分 析 与 QT 变 异 度 分 析 三 种 QT 变 异 度 (QTv) 又 称 心 室 复 极 时 间 变 异 性, 指 QT 间 期 随 时 间 逐 波 的 微 小 变 化, 是 反 应 心 室 复 极 动 态 变 化 的 指 标, 可 预 测 急 性 心 肌 梗 死 患 者 的 预 后 和 猝 死 QT 变 异 度 分 析 类 似 于 心 率 变 异 分 析, 理 论 上 可 具 有 时 域 频 域 和 非 线 性 分 析 三 大 类, 但 目 前 尚 无 国 外 的 动 态 心 电 图 产 品 通 过 FDA AHA 等 权 威 机 构 的 认 证, 但 已 有 国 产 的 动 态 心 电 图 产 品 有 此 项 功 能, 但 可 信 度 与 实 用 价 值 还 需 临 床 大 样 本 病 例 研 究 的 证 实
QTV 分 为 长 时 程 分 析 和 短 时 程 分 析 短 时 程 分 析 一 般 采 集 3~10 分 钟 的 心 电 图 进 行 分 析, 容 易 控 制 试 验 条 件, 便 于 多 次 操 作, 但 时 间 较 短, 预 测 效 果 差 长 时 域 分 析 一 般 采 集 24 小 时 心 电 图 进 行 动 态 分 析, 可 获 得 较 多 信 息, 预 测 效 果 好, 但 试 验 条 件 较 难 控 制 目 前,QT 变 异 度 分 析 常 用 的 参 数 有 SDQT QTV QT 间 期 变 异 度 指 数 等 正 常 人 的 24 小 时 QT 变 异 度 受 自 主 神 经 调 控, 呈 昼 大 夜 小 的 节 律 性 变 化, 而 心 肌 梗 死 患 者 QT 变 异 度 却 显 示 昼 夜 节 律 性 降 低, 其 中 发 生 猝 死 者 下 降 更 明 显 因 此, 与 心 率 变 异 性 相 比,QT 变 异 度 更 能 直 接 反 映 心 室 水 平 的 自 主 神 经 功 能 状 态, 对 预 测 急 性 心 肌 梗 死 预 后 和 猝 死 有 独 特 的 临 床 意 义 24 小 时 QT 变 异 度 还 可 广 泛 应 用 到 高 血 压 心 肌 病 心 力 衰 竭 糖 尿 病 的 诊 断 中, 具 有 重 要 的 临 床 价 值 进 展 6: 同 步 检 测 动 态 血 压 和 血 氧 饱 和 度 动 态 血 压 和 血 氧 饱 和 度 功 能 是 指 应 用 一 个 记 录 盒, 在 动 态 监 测 心 电 信 号 的 同 时 同 步 监 测 血 压 和 血 氧 饱 和 度, 可 使 临 床 医 生 更 精 确 更 全 面 了 解 心 脏 的 活 动 全 过 程, 为 某 些 心 血 管 病 的 诊 断 带 来 新 的 突 破 目 前 由 于 技 术 条 件 的 限 制, 尚 未 达 到 测 量 每 心 搏 水 平, 一 旦 技 术 方 面 有 所 突 破, 必 能 带 来 广 阔 应 用 前 景 动 态 血 压 和 血 氧 饱 和 度 功 能 具 有 以 下 优 点 :(1) 记 录 盒 轻 巧, 携 带 方 便 ;(2) 重 复 性 好, 准 确 性 高 ;(3)24 小 时 连 续 同 步 测 量 血 压 心 电 血 氧 饱 和 度 进 展 7: 心 电 散 点 图 分 析 心 电 散 点 图 ( 图 1) 属 于 非 线 性 研 究 的 方 法 之 一, 其 二 维 图 形 呈
散 点 状 以 时 间 序 列 连 续 作 图, 描 述 非 线 性 动 力 学 系 统 ( 状 态 变 量 随 时 间 而 呈 非 周 期 变 化 ) 的 演 化 规 律 是 散 点 图 的 特 征 研 究 证 明, 混 沌 是 非 线 性 系 统 的 主 要 行 为 模 式,HRV 所 代 表 的 心 搏 节 律 具 有 混 沌 特 性 因 此, 用 非 线 性 手 段 测 量 和 评 价 心 率 变 异 性 的 研 究 备 受 关 注, 其 中 应 用 最 多 的 是 制 作 RR 间 期 的 散 点 图 目 前, 多 数 动 态 心 电 分 析 仪 中 都 载 有 散 点 图 制 作 系 统, 只 需 几 秒 钟 就 可 自 动 制 出 24 h 心 搏 的 散 点 图 研 究 发 现,RR 间 期 散 点 图 对 心 率 变 异 性 在 某 种 程 度 上 都 有 特 殊 的 表 达 能 力, 有 学 者 对 其 做 了 初 步 的 观 察 总 结, 并 用 描 述 性 语 言 对 RR 间 期 散 点 图 进 行 定 性 测 量, 应 用 线 性 方 法 进 行 定 量 测 量, 如 图 形 的 长 短 轴 面 积 宽 度 测 量 矢 量 长 度 与 角 度 计 算 研 究 表 明, 连 续 窦 性 心 搏 的 RR 间 期 散 点 图 可 表 现 为 不 同 的 图 形 :(1) 健 康 人 呈 棒 球 拍 ( 彗 星 ) 状 图 形 ;(2) 冠 心 病 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肾 衰 竭 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 亢 进 心 脏 性 猝 死 等 情 况 时, 异 常 图 形 有 鱼 雷 状 粗 细 棒 状 类 棒 球 拍 状 扩 张 形 梭 形 雨 滴 状 复 杂 形 等 此 外, 散 点 图 的 形 状 与 心 率 变 异 性 时 域 频 域 指 标 有 一 定 的 相 关 性, 但 比 HRV 的 时 域 频 域 指 标 更 为 敏 感, 个 体 化 程 度 更 高, 即 使 是 同 一 患 者, 其 在 不 同 时 期 散 点 图 的 图 形 也 有 变 化 因 此, 散 点 图 的 图 形 与 疾 病 的 诊 断 没 有 特 异 性 对 应 关 系 目 前, 对 RR 间 期 散 点 图 研 究 的 焦 点 在 于 不 同 图 形 对 于 临 床 诊 断 的 直 接 意 义 心 电 散 点 图 在 动 态 分 析 心 电 图 时, 具 有 真 实 快 捷 直 观 易 看, 可 以 从 长 时 间 动 态 心 电 图 的 宏 观 整 体 观 察, 到 微 观 心 电 波 形 分 析, 使 不
同 心 电 波 形 反 映 不 同 散 点 图 特 征, 因 此 值 得 进 一 步 的 积 累 总 结 和 开 发 利 用 进 展 8: 频 谱 心 电 图 分 析 频 谱 心 电 图 (FCG) 也 称 频 域 心 电 图, 是 我 国 首 创 的 一 种 无 损 伤 性 心 脏 检 测 的 新 技 术, 是 利 用 生 物 控 制 论 及 信 息 处 理 方 法, 将 普 通 心 电 图 信 号 的 时 域 信 息 变 换 为 多 域 信 息, 进 行 多 参 数 多 指 标 和 相 关 动 态 综 合 分 析, 显 示 心 电 信 号 频 域 特 征 的 图 形, 可 为 心 脏 病 ( 尤 其 是 冠 心 病 ) 的 诊 断 可 提 供 一 个 较 好 的 方 法 其 判 断 标 准 为 : 若 相 邻 3 个 导 联 发 生 心 电 能 量 谱 异 常, 判 为 该 导 联 反 映 的 心 脏 部 位 存 在 明 显 心 肌 缺 血 频 谱 心 电 图 的 指 标 分 析 包 括 功 率 谱 分 析 心 电 传 递 函 数 分 析 心 电 脉 冲 响 应 分 析 相 干 函 数 分 析 互 相 关 函 数 分 析 等 1987 年 以 来, 频 谱 心 电 图 作 为 心 脏 病 检 查 的 一 项 新 技 术 应 用 于 临 床, 引 起 了 医 学 界 的 广 泛 重 视 近 年 学 术 界 均 认 为,FCG 在 心 脏 病 诊 断 中 有 肯 定 价 值, 其 中 对 冠 心 病 的 诊 断 价 值 较 为 突 出 美 高 仪 公 司 研 制 的 12 导 联 心 电 能 量 谱 是 最 新 的 研 究 成 果 12 导 联 冠 心 病 定 位 诊 断 技 术, 通 过 临 床 与 有 创 的 冠 状 动 脉 造 影 对 照, 符 合 率 高 达 80. 8%, 通 过 该 指 针 的 能 量 谱 变 化 可 分 析 心 肌 缺 血, 并 且 可 以 进 行 心 肌 缺 血 部 位 的 定 位 诊 断, 目 前 已 进 入 临 床 试 用 阶 段 进 展 9:P 波 色 谱 图 分 析 P 波 色 谱 图 ( 图 2) 是 DMS 公 司 最 新 研 究 的 心 电 分 析 技 术, 对 于 房 颤 房 扑 的 定 位 具 有 较 高 价 值 目 前 尚 未 有 相 关 研 究 报 道
进 展 10: 心 率 减 速 力 分 析 心 率 减 速 力 (DC) 检 测 是 近 年 提 出 的 一 种 检 测 自 主 神 经 张 力 的 新 技 术, 其 通 过 24 小 时 心 率 的 整 体 趋 向 性 分 析 和 减 速 能 力 的 测 定, 定 量 评 估 受 检 者 迷 走 神 经 张 力 的 高 低, 进 而 筛 选 和 预 警 猝 死 高 危 患 者 减 速 力 降 低 提 示 迷 走 神 经 的 兴 奋 性 降 低, 其 对 人 体 的 保 护 性 作 用 下 降, 使 患 者 猝 死 的 危 险 性 增 加 ; 心 率 减 速 力 正 常 提 示 迷 走 神 经 对 人 体 的 保 护 性 较 强, 受 检 者 属 于 猝 死 的 低 危 者 DC 值 检 测 结 果 临 床 意 义 的 判 定 见 表 3 心 率 减 速 力 的 测 定 是 进 行 猝 死 高 危 人 群 筛 选 与 预 警 的 一 项 最 新 无 创 心 电 技 术, 其 能 定 量 单 独 分 析 和 测 定 迷 走 神 经 作 用 的 强 度