医院感染诊断及感染 病例中存在的问题 解放军第二〇二医院李静玫

医院感染诊断及感染 病例中存在的问题 解放军第二〇二医院李静玫

内容提要 Table of Contents 1 正确认识医院感染 2 临床医生诊断中的常见问题 3 98 例医院感染病例分析

1 正确认识医院感染 Nosocomial infection

一 感染与炎症的关系 感染 炎症 炎症 感染

二 炎症 01 定义 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应 02 表现 平时人们所说的 发炎, 表现为红 肿 热 痛和功能障碍 分类 感染性炎症非感染性炎症 03

三 炎症的原因 种入人体的异物, 如金属 木材碎屑 尘埃颗粒及手术缝线等, 都可引起不同程度的炎症反应 异物 因缺血或缺氧等引起组织坏死是潜在的致炎因子 组织坏死 当机体免疫反应状态异常时, 可引起不适当或过度的免疫反应, 造成组织和细胞损伤而导致炎症引发疾病 例如 : 过敏性鼻炎 肾小球肾炎 溃疡性结肠炎等 变态反应 生物性因子 细菌 病毒 立克次体 支原体 真菌 寄生虫等为炎症最常见的原因 由生物病原体引起的炎症又称感染 物理性因子 高温 低温 放射性物质及紫外线 机械损伤等 化学性因子 外源性化学物质如强酸 强碱及松节油 芥子气等 内源性毒性物质如坏死组织的分解产物及病理代谢产物如尿素等

四 感染 定义 指细菌 病毒 真菌 寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应 分类 非特异性感染, 又称化脓性感染 一般感染, 病原菌多是化脓性细菌, 但同一种致病菌可引起各种化脓性感染, 而不同致病菌又可引起同一种疾病 特异性感染, 有特异性细菌, 如结核杆菌, 破伤风杆菌等引起的感染, 其临床表现 病程变化及治疗原则和方法各具鲜明的特点

五 医院感染 在医院内获得的感染 不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 ; 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 ; 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

按感染部位分类 呼吸系统医院感染泌尿系统医院感染消化系统医院感染骨和关节系统医院感染中枢神经系统医院感染心血管系统医院感染 血液医院感染生殖器系统医院感染皮肤和软组织医院感染手术部位医院感染耳 鼻 咽 喉 口腔医院感染全身医院感染

医院感染概述按病原体来源分类 医院内感染 外源性 内源性 环境 医源 病人机体贮菌所常驻菌 交叉感染 自身感染 特点 : 有传染 ; 特点 : 病原体来自肌体内贮菌所 ; 传播途径 ; 易位或转移后发病 ; 宿主易感性 ; 无外界的传染源 ; 病例间多有联系 无外界的传播途径 ; 感染多单个发生, 病例间无联系. 致病机制不同

六 医院感染诊断步骤 A 临床资料 B 实验室检查 C 其它辅助检查 直接观察感染部位及病人的体症和症状 包括病原体的直接检查 分离培养及抗原抗体的检测,WBC CRP 等 包括 X 线 超声波 CT 扫描 MRI 内窥镜 组织活检和针刺抽吸物检查等

以下 10 项因素为医院感染常见危险因素 老年人 (>60 岁 ) 恶性肿瘤 住院天数 >4 周 留置导尿 气管切开或插管 大血管插管 人工机械通气 抗生素应用 >2 周 应用免疫抑制剂或激素 联合应用抗生素 2 种以上

医院感染诊断要点 术后医院感染危险因素有 7 项 : 术前住院时间手术持续时间 ( 5h) 术后并发症气管插管 ( 5d ) 气管切开 ( 3 d) 术后引流时间 ( 5d ) 手术类型

2 临床医生诊断中的常见问题 Frequently asked questions

临床医生诊断中的常见问题 自身内源性感染是否是医院感染? 1 2 3 病例患者男性 28 岁, 诊断急性淋巴细胞白血病再次化疗入院, 入院时体温正常, 于住院第十七天出现发热, 痰培养生长金黄色葡萄球菌, 临床医师给予哌拉西林治疗 5 天, 体温恢复正常 管床医生 患者住院前即有面部皮肤毛囊炎, 该患机体免疫缺陷状态, 本次化疗导致加重不考虑医院感染 分析 白血病化疗免疫功能极度低下, 可引致局限性感染扩散, 属内源性感染 按医院感染诊断标准符合 由于诊疗措施激活的潜在性感染, 应确诊为医院感染

临床医生诊断中的常见问题 抗菌药物相关性感染是否是医院感染? 1 2 3 病例患者女性 85 岁, 入院诊断泌尿系感染, 尿培养生长肺炎克雷伯菌, 入院后用亚胺培南第七天出现尿酵母样真菌, 又连续培养三次阳性 管床医生 应用抗菌素后生长酵母样真菌为药物副作用, 不是医院感染 分析该患应用广谱抗生素引致的菌群失调, 在原感染已知病原菌基础上 3 次分离出新的病原菌, 按医院感染诊断标准本例属于医院感染

临床医生诊断中的常见问题 原有创口住院后发生感染属医院感染? 1 2 3 病例患者男性 50 岁, 喉癌术后复发住院, 患者入院时体温正常, 住院第十五天出现发热, 体温 38 ~39.5, 经头孢哌酮治疗体温降至正常 管床医生认为 该患气管切开全喉术后一年, 长期颈部带气管套管气管开放, 不属于医院感染 分析 按医院感染诊断标准, 潜伏期不明确者一般认为入院 48 小时后发生的感染可判定为医院感染 该患住院十五天后出现发热, 抗感染治疗有效, 应诊断医院感染

临床医生诊断中的常见问题 细菌定植就不是医院感染吗? 1 2 3 病例男性患者 86 岁, 入院诊断为脑血栓形成住院, 住院期间病人插导尿管 226 天, 长期反复应用抗菌药物, 尿培养酵母样真菌连续四次阳性, 反复用伏立康唑治疗 管床医生认为 尿路该酵母样真菌为定植菌, 而非院内感染病原菌 分析正常泌尿系统为无菌状态, 尤其是男性 该患长期留置导尿, 已破坏了正常的生理屏障, 且反复因感染应用大量广谱抗菌药物, 故该患酵母样真菌定植于泌尿系统的感染为医疗行为所致, 应属于医院感染

临床医生诊断中的常见问题 住院病人查到细菌就是医院感染吗? 1 病例 患者 67 岁女性, 因发热 右上腹痛, 诊断急性胆囊炎入院, 给予消炎治疗 于入院第 4 天痰涂片查到酵母样真菌 临床医生问 : 是医院感染吗? 2 分析正常人口腔中存在真菌, 不能仅凭一次痰涂片或培养阳性, 就诊断医院感染 要结合临床症状 体征及辅助检查 一般口腔真菌感染表现为鹅口疮 ; 呼吸道真菌感染 : 咳嗽 痰液粘稠拉丝不易咯净, 发烧, 肺部罗音 胸部放射线 检验均有相应的改变 该患仅痰涂片查到酵母样真菌, 不能确定医院感染

3 98 例医院感染病例分析 Case analysis

调查国内 9 所医院 98 份医院感染病例共同特点 : 1 病人病情复杂 : 大多数病人住院时间长 手术复杂 时间长 侵入性操作多 免疫功能差 2 病原学检查 : 认识不足 时间不对 方法错误 3 抗生素使用 : 指征掌握不好 用药时间过长 抗菌谱 应用错误 不了解药物的药效学 / 药代动力学特点 4 手卫生无菌操作执行不严 环境污染 5 临床医生对医院感染认识不足

98 份医院感染病例分析 67.35% 71.43% 66 例 所致 NI 70 例 30 例 8 例

98 份医院感染病例分析 某患者肺部 CT 提示并经临床诊断肺炎后, 临床医生始终未留取痰细菌培养, 甚至呼吸科会诊要求完善痰细菌培养等项目检查, 该临床医生也未进行相应细菌学检查 而是更换多种抗生素, 延长治疗时间 认识不足 病原学检查 时间不对 颅脑术后病人高热 颅内压高, 脑脊液检查符合感染诊断 但最初腰穿时没做脑脊液培养 血培养, 用了多种抗生素疗效不佳, 再做培养均为阴性 临床治疗陷入迷茫

98 份医院感染病例分析 某船员外伤 10 余天后高热, 拍 CT 报告 : 臀部皮下软组织肿胀并极少量积气 行臀部切开引流出较多淡红色粘稠样液体伴少量脓性分泌物, 抽取液体送细菌培养结果 : 阴性 ( 可能厌氧菌感染, 应涂片 + 需氧 + 厌氧菌培养 ) 后经哌拉西林钠联合奥硝唑静滴 1 周热退 方法错误 病原学检查 方法错误 妇科术后切口红肿 渗出 边缘组织质地略硬, 反复普通培养阴性, 认为脂肪液化, 换药 20 余日不愈 最后抗酸染色涂片及培养诊断非结核分枝杆菌感染

糖尿病患者行甲状腺大部分切除术, 用氨曲南静滴预防感染, 最后还是发生了切口感染, 分泌物培养为金葡菌, 用庆大霉素冲洗切口 半月余切口才愈合 皮肤表面主要为 G + 球菌, 氨曲南 庆大霉素主要对 G - 杆菌敏感, 且不主张局部应用抗生素, 易产生耐药菌 抗菌谱应用错误 抗生素使用 98 份医院感染病例分析 指征掌握不好 81 岁男性诊断慢阻肺急性加重发热入院 住院 24 天, 用抗感染药达 7 种之多 病人反复发热不退, 抗菌药逐渐升至顶级 ( 帕尼培南 / 倍他米隆 替考拉宁 大扶康 ) 病人仍有发热 最后全院专家会诊, 考虑药物热, 停所有抗菌药 5 天后体温恢复正常, 一周后出院

98 份医院感染病例分析 女性 26 岁患者腰椎间盘突出症术后切口感染应用头孢呋辛静滴 33 天 最后切口处渗出液送检, 细菌培养生长铜绿假单胞菌 该菌对头孢呋辛钠天然耐药 抗菌谱应用错误用药时间过长 抗生素使用 用药时间过长 男性 65 岁颅脑损伤术后颅内感染, 静脉滴注克林霉素共 51 天 ( 克林霉素不能通过正常血脑屏障, 炎症时可部分通过 不宜作为首选药 )

98 份医院感染病例分析 抗生素使用 不了解药物的药效 / 药代动力学特点 01 02 对颅脑手术患者, 选择不易透过血脑屏障抗 G - 杆菌为主的头孢哌酮他唑巴坦钠静滴, 发生感染后脑脊液培养生长金黄色葡萄球菌, 后改万古霉素 + 头孢曲松钠才最终痊愈 患儿心脏术后第 5 日发热 38 以上, 胸片提示双肺炎症. 痰培养生长液化沙雷菌, 药敏明确提示对头孢呋辛耐药, 临床仍使用该药进行治疗 之后又培养出其它 G - 阴性杆菌, 均对头孢呋辛不敏感, 临床却继续给予头孢呋辛钠, 由于抗生素选择不当, 不能有效控制感染, 继而感染加重 03 男性 75 岁, 脑室出血术后预防性应用注射用头孢硫脒, 该药组织分布广泛, 但不透过血 - 脑脊液屏障, 因此本病例手术预防用药无意义

98 份医院感染病例分析 01 某患者大面积烧伤术后, 创面鲍曼不动杆菌感染 同期烧伤科住院患者也有一例创面分泌物培养出鲍曼不动杆菌 医院感控科进行了全面检测 发现红光治疗机上有鲍曼不动杆菌定植 二位病人同时接受了红光治疗, 造成了交叉感染 手卫生无菌操作不严 环境污染 : 02 03 某院 ICU 半月内发生 4 例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染暴发 监测发现环境污染严重, 在医疗设备 吊栏 医师手 治疗台面 止血钳 螺纹管等分离出该菌 调查显示 : 第 1 例为外院输入性病例 暴发主要通过医护人员手接触传播以及污染的医疗器械交叉感染 某医院新生儿病房于 1 个月内两次共 10 人出现聚集性发热现象, 均诊断为新生儿肺炎克雷伯菌菌血症 通过监测采样发现医务人员手 新生儿温箱水 护士站的 鼠标 装奶瓶的盒内壁 配奶间水池等多处培养细菌数超标, 几处生长肺炎克雷伯菌 说明科室医务人员手卫生 消毒隔离制度管理存在问题

98 份医院感染病例分析 临床医生对医院感染认识不足 : 01 02 某院妇科 1 个月内, 发生腹腔镜手术切口感染 12 例 最初临床医生认为 脂肪液化 最后证实为非结核分枝杆菌感染 某院肿瘤科 PICC 置管病人短期内连续发生 7 例病人高热 寒战 科室最初认为是 可来福接头 厂家灭菌问题 最后证明是无菌操作不严导致的导管相关性血液感染 菌血症 ( 肺炎克雷伯菌 )

98 份医院感染病例分析 解决办法 01 加强培训, 提高认识包括医院感染的危害 诊断 预防 控制 监测 病原微生物的正确检测 抗菌药的合理应用 提高感控专职人员自身知识水平 形成制度, 严格执行 02 感染控制科实行早会制度 下科制度 监测制度 网络沟通制度 同时要求临床科室医护人员对各项制度应严格执行