化學藥物注射導管之照護 1
Port-A 與 PICC 導管臨床應用目的 Port-A 導管介紹 Port-A 導管護理原則 PICC 導管介紹 PICC 導管護理原則 Hickman 導管介紹 Hickman 導管護理原則 導管常見合併症與 化學藥物外滲案例討論 2
裝置目的 1. 降低中心靜脈穿刺的風險 2. 簡化中心靜脈穿刺的過程 3. 防止刺激性藥物直接接觸病人靜脈 臨床應用 1. 提供長期的輸液管道 2. 需要輸入高滲 刺激性藥物的病人 3. 抽血 3
俗稱人工血管, 亦稱為皮下植入式輸液座, 命名由來是其主要構造 a portal and a catheter 的英文字中取其代表性字母, 由一個注射座 (Portal) 和一條含鎖扣的導管 (Catheter) 組成, 可完全植入人體內. 藉此系統為一門戶與通道, 可用來注射藥物 營養物 血液製品或其他液體 4
靜脈內系統 1. 將導管由鎖骨下靜脈插入經上靜脈,Port- A 的球體部為則置入鎖骨下的皮下脂肪層 2. 在腹股溝下切開, 將導管由腹靜脈放置下腔靜脈, 球體部位則放在下腹部的皮下脂肪層 動脈內系統直接放置於動脈內, 一般是放在肝動脈, 常用於肝腫瘤的病人 5
腹腔內系統直接將導管放於腹腔, 球體部位則放在腹部皮下脂肪層, 主要常用於腹腔內腫瘤的病人, 使得腫瘤部位有較高的化學藥物濃度, 減少其他部位組織的傷害 硬膜內麻醉系統直接放置在 Epidural 的 Port-A 主要用途是止痛 6
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項目 非經特殊設計人工血管 Power Port 一般藥物治療可可 高速施打顯影劑否可 費用健保自費 注射座辨識度 彎針種類 無 一般彎針 安全彎針 特殊三角形植入座形狀 三顆觸診點供辨識 X 光片影像會有 CT 字樣 一般彎針 安全彎針 Power port 專屬彎針 ( 病人需高速施打顯影劑 ) 8
若病人身上的 Port-A 型號是 Power, 同時須接受電 腦斷層檢查時, 應使用與 Power Port 專屬蝴蝶彎針 ( 圖一 ) 以對抗注射顯影劑時之高壓流速 20 號 0.75 吋之材料編號 :84-266-652034 20 號 1 吋之材料編號 :84-266-652010 圖一 Power Port 專屬蝴蝶彎針 9
可維持完整的身體形象 可維持常規性活動, 包括 : 洗澡 游泳等 傷口護理及導管沖洗等維護程序簡單 整個系統為完全植入皮下及血管, 故可減少皮膚細菌導致的感染風險, 提高輸注冶療的安全 10
號數適用範圍 22 一般點滴輸注使用 20 高黏稠液體輸注使用 尺寸適用範圍 0.75 吋 病人皮下組織較薄者使用, 檢視方法 : 1. 病人坐姿時, 視線與 Port-A 呈 90 度, 平視圓盤突出者 2. 病人臥姿時, 視線與 Port-A 呈 180 度, 平視圓盤突出者 1 吋病人皮下組織肥厚者使用, 檢視方法 : 1. 病人坐姿時, 視線與 Port-A 呈 90 度, 平視圓盤未突出者 2. 病人臥姿時, 視線與 Port-A 呈 180 度, 平視圓盤未突出者 11
術後應注意傷口有無腫脹 疼痛 出血, 必要時依醫囑給予止痛劑 追蹤胸部 X 光檢查, 確認導管末端位置正確, 無血胸 氣胸等合併症 術後隔天執行導管沖洗, 若有血腫, 由醫師判斷是否延期沖洗 傷口不需拆線, 癒合後紙膠會自行脫落 12
若傷口出現紅 腫 熱 痛 分泌物的情形, 體溫升高則應立即回診 Port-A 留置期間該側手臂勿作過度運動 ( 如 :360 度旋轉 ) 及避免用力 ( 如提重物 ), 以防 Port-A 移位 傷口癒合後或不使用時 ( 指沒有留置彎針時 ) 可以進行一般活動, 如洗澡 打太極拳, 但不要故意去壓迫 Port-A 凸起的地方 為避免 Port-A 阻塞或凝血, 在未使用狀況下, 應依醫囑例行性導管沖洗 13
用 10cc 生理食鹽水以間歇性方式沖洗導管, 慢慢的 Push 直到注射完沖洗導管, 避免導管上殘留藥物 N/S 沖洗後, 須以 Heparin 沖洗, 且需嚴格遵守無菌技術及間歇性方式沖洗方式推 停 推 2-3 次沖洗導管, 此方式亦可減少纖維蛋白形成及避免導管前端阻塞 14
注射彎針後, 蝶翼採與手臂平行方向固定, 並以無菌方式取下 OP site(10 12cm) 上紙膠固定在蝶翼上, 再貼上 OP site, 增加固定性,OP site 必須完全覆蓋彎針 ( 如圖三 ) 平行方向固定 頸部方向 手臂方向 彎針蝶翼 彎針蝶翼 手臂方向 圖三 Port-A 敷料固定 15
沖洗 Port-A 的時間 1. 靜脈內導管 : 每四週以 Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc 沖洗 2. 動脈內導管 : 每週以 Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc 沖洗 3. 腹腔靜脈內導管 : 每四週以 Heparin lock flush 100u/ml 10ml/pc 沖洗 4. 腹腔腔室內導管 : 每週沖洗一次, 導管內只需以生理食鹽水沖洗 5. 彎針 6 天更換一次 16
PICC 是一條具彈性 軟矽膠材質之導管, 適於 中期或長期置放入中心靜脈導管, 由肘窩部位 的周邊靜脈導入上腔靜脈 17
測量方法 病人平躺, 手臂伸直與軀幹成 90, 量尺從欲插入位置 ( 肘窩處 ) 沿著血管到右側鎖骨頭, 接著順著胸骨右側往下量到第三肋間, 末端約在上腔靜脈約 1/2 處 血管選擇 1. 貴要靜脈 (Basilic vein) 2. 正中貴要靜脈 (Median Basilic vein) 3. 頭靜脈 (Cephalic vein) 18
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測量方法 病人平躺, 手臂伸直與軀幹成 90, 量尺從欲插入位置 ( 肘窩處 ) 沿著血管到右側鎖骨頭, 接著順著胸骨右側往下量到第三肋間, 末端約在上腔靜脈約 1/2 處 20
換藥時間 1. 滲血或潮濕時應立即更換 2. 置入後 24 小時 3.7 天一次 ( 使用敷料兩天一次 ) 注射帽更換依使用頻率決定, 每 3~7 天更換一次 21
護理記錄重點 1. 記錄注射部位周圍皮膚情形 固定深度 ( 公分 ) 時間 執行醫師 病人反應及上臂臂圍有無異常情形 手臂及肩膀及胸部或頸部有無腫脹 體溫上升等 ) 2. 導管外露長度 3. 沖洗管路的溶液 沖洗時間 回血狀況及傷口 4. 沖洗管路時出現的任何狀況及其處理方法 22
衛教內容 1. 每 7 天 ( 當天 +6) 至少換藥一次 2. 耗材換藥及沖洗之準備與使用 3.PICC 之換藥步驟及換藥時機 4. 管路沖洗及注射帽的更換 5. 日常活動限制, 如 : 游泳 360 度旋轉關節 6. 傷口紅 腫 痛, 或是導管外露長度較剛放置時相差達 3 公分以上, 皆需回診告知醫護人員 23
衛教內容 7. 除口頭說明及示教外, 建議製作文字說明 8. 辨識卡 : 記錄所裝置導管名稱 型號 放置長度 位置等 9. 活動 : 注射部位側避免受傷及量血壓, 其餘不受限制 10. 注射部位禁止直接泡水及沖水 11. 固定於返診日或一週返院進行導管沖洗一次 24
Groshong catheter(groshong PICC) 無持續滴注輸液時, 每 7 天 ( 當天 +6) 需以 10ml 的 N/S 沖洗 若為 PowerPICC, 持續滴注輸液速率 30cc/hr 以上, 不用沖洗 ; 若滴注速率小於 30cc/hr 需 q12 h 以 10ml 的 N/S 沖洗 25
PowerPICC 改接 H/L 時洗導管時, 用 10cc 生理食鹽水以間歇性方式沖, 慢慢的 Push 直到注射完沖洗導管, 避免導管上殘留藥物 N/S 沖洗後, 以 Heparin lock flush100u/ml 10ml 用間歇性方式沖洗方式推 停 推 2-3 次沖洗導管, 慢慢的 Push 直到注射完, 以大拇指壓住針筒活塞後再立即夾住固定夾, 以維持正壓 此方式可減少纖維蛋白形成及避免導管前端阻塞 26
PICC 滴注 Dilantin Valium NaHCO3 TPN Lipid 等易結晶藥物後, 需加強沖洗管路以避免造成導管阻塞 由 PICC 抽血或輸血後, 應以 10ml 以上空針, 抽取 20ml 生理食鹽水以間歇性方式沖洗管路防止凝固造成導管阻塞或相關性血流感染 (CRBSI) 的風險 27
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首先確定右心房導管所要插入的部位及出口部位, 並各做一記號於皮膚上, 經注射局部麻醉劑後, 在皮膚上各切一切口導管埋入隧道內, 鈕扣應距離出口處 2 寸, 再將導管經由插入器引導而穿刺入血管內, 將導管縫合在出口處皮膚上固定, 以空針抽取肝素注入導管以防導管被血液塞住 29
病人手術置入後 24 小時 淋浴後, 每天以無菌沖洗棉枝沾 2% Chlorhexidine Gluconate, 以環狀執行一次傷口換藥 執行照護及換藥時, 應配帶無菌手套及口罩 30
每天以 >10 ml 無菌空針反抽至有回血約 3 cc, 再抽取無菌 0.9% NS 10ml, 以 推 - 停 (pushpause) 震盪式水流沖洗方式測試導管通暢度及功能, 有無阻力 破裂或反折情形 再接上靜脈點滴滴注, 若無需接上靜脈點滴管, 則抽取 50u/ml Heparin 2.5ml 注入希克曼導管內留置, 再接上間歇注射帽 31
導管感染 導管阻塞 導管移位或破裂 32
紅腫 疼痛 注射處易滲液或有分泌物 33
皮膚上菌落群聚 : 皮膚上一些共生性的菌叢, 是大部分導管相關的血流感染主要來源 遠端感染部位之微生物移行 : 達端的其他部位感染而導致注射部位血流感染也是原因之一 活塞菌落聚集 : 經常性的操作或無適當的沖洗, 使得採血口殘留血液易形成菌落 操作後未蓋上活塞蓋子, 使成為一個開放系統, 易遭受人為或環境污染, 更增加了感染的機率 34
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確實執行洗手 導管部位確實消毒 導管部位敷料的處置 : 透明敷料覆蓋在注射部位, 當敷料潮濕 鬆脫或髒時, 應更換敷料 管路維持密閉系統的完整 : 在操作旋開管路時應有適當酒精棉消毒, 減少殘留物, 避免造成感染 注射部位之觀察 : 臨床照護人員應每天觀察導管插入處是否有紅 腫 熱 痛等感染現象 36
導管之更換 : 若懷疑有導管相關之感染可能, 應及早將中心靜脈導管拔除做培養, 減少感染源的存在 而一般靜脈輸注用管路原則上 3-4 天更換一次, 污染時隨時更換, 血液及脂肪乳劑輸注完畢應每天更換 注射部位之選擇 : 注射部位以鎖骨下靜脈較頸靜脈及股靜脈為佳, 避免放置接近開放性傷口處 37
導管糾結 導管與針座脫位 導管因血凝塊而阻塞 纖維蛋白鞘生長或血栓形成 輸液種類不相容導致藥品結晶 38
測回血或更換號數較大的彎針 無回血, 立即停止注射並通知醫師 協助醫師使用抗凝劑, 如 :Heparin 或 Urokinase 沖洗, 嚴禁用空針強力沖洗, 以防壓力過大導致管路破裂 若仍阻塞則會診心血管外科處理 39
Port-A 球體部翻轉或彎針移位 1. 操作不當, 致使針頭穿刺在底座外 2. 膈面或導管破裂 3. 導管與底座的接頭鬆脫 4. 對皮下組織肥厚的病人選擇不當的彎針尺寸 (0.75 吋 ) 5. 管路過長牽扯 40
PICC 導管移位或破裂 1. 病人躁動不安, 不慎拉到導管 2. 提 20 公斤以上的重物 患肢曾做外旋 360 度旋轉活動導致導管移位 3. 不當移除敷料 4. 洗導管之壓力過大 導管扭曲糾結 41
1. 立即停止注射 2. 檢視導管接合處, 確保管路銜接牢固 3. 通知醫師, 若有胸悶 呼吸困難等症狀, 應懷疑造成栓塞, 必要時追蹤 X 光 4. 可修補 PICC 破損部位或拔除重新裝置 5. 必要時 Port-A 會診心臟外科處理 ;PICC 會診 X 光科醫師處理 42
案例外滲藥物外滲原因 案例一 Oxaliplatin 抬手講手機 案例二 Txotere 拿東西拉扯到管路 案例三 Etoposide 側睡翻身 案例四 案例五 案例六 Oxaliplatin cyclophosfamide Taxol 皮下組織厚彎針深度不足下床活動拉扯到管路人工血管管路纏繞針座 3 圈
3 2 2 件數 1 1 1 1 1 0 管路拉扯翻身擠壓注射處患側過度活動注射座異常彎針深度不足
6 5 5 4 件數 3 2 1 0 腫脹消除後續使用開刀重置導管潰瘍壞死 1 0
兩項物料說明 : 一般彎針 安全彎針 針活形動立式體安全設計, 一般彎針針體與蝶翼一體成形, 注射後可平貼與皮膚,OP-Site 覆蓋後可幾乎完全服貼 安全彎針針體與底盤為安全針具設計為活動式, OP-Site 覆蓋後因針形立體高聳, 無法服貼, 易有空氣影響固定性
針體加貼無菌紙膠 管路方向 長庚醫院 : 注射彎針後, 蝶翼與手臂平行固定, 以避免側臥後擠壓蝶翼, 且緩衝管路被拉扯力量 黏貼 OP-Site 前, 以無菌紙膠固定彎針本體後, 再中央向外黏貼 OP-Site, 以強化針體黏貼固定性 結論 : 經與他院標竿後, 本院固定方式原本即應用紙膠強化針體固定性, 調整末梢管路固定方向緩衝拉扯力道, 僅 OP-Site 規格台大及耕莘醫院使用之種類固定性較佳
增加病人及家屬教育 - 製作人工血管注射時管路照顧標示 使用時機應用於病人注射化學藥前, 護理人員將此照顧標示給病人進行前測, 護理人員再依病人前測結果給予加強衛教, 並由病人回覆後測, 直至測驗結果完全後正確後, 懸掛 IVAC 旁做為化療期間病人的管路自我照顧提醒
藥物外滲, 產生嚴重傷害, 故請注意 檢視人工血管的深度, 依標準規範選擇合宜的彎針, 化療前務必再次確認人工血管有無回血 是否有阻力, 以及點滴滴速是否順暢 依標準規範固定彎針, 定時檢視 op-site 與皮膚緊密貼合 指導病人家屬, 彎針注射時, 手部勿持續高舉過肩, 如 : 講電話 把手枕在頭下等動作, 以及勿躺向人工血管側, 避免拉扯肌肉, 影響彎針原有注射深度 指導病人家屬發生管路拉扯或注射處紅腫痛, 須立即告知護理人員確認彎針位置
Thank You 50