休 克 (Shock) 北京大学医学部病理生理教研室 杨吉春
What? We lost? 是真的吗? 我中了 5000 万? 当身体出现全身无力 口渴 面色 苍白 反应迟钝 神志障碍 呼吸短促 血压下降等变化就表示出现了休克
1743 年法国医师首次用 shock 来描述严重枪击伤后出现的循环与其他器官功能障碍的危重状态 1895 年,Warren 描述休克的临床征象 : 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细弱 尿量减少 神志淡漠等
1930 年, Blalock 根据犬实验的结果, 指出创伤所致的血液 血浆丢失足以引起血压下降和循环血容量减少, 最终造成休克 60 年代提出了微循环学说, 认识到微循环障碍会引起组织灌注不足, 导致细胞功能改变 代谢障碍以及器官功能紊乱
休克的概念 (Concept of shock) 各种原因引起的有效循环血量减少, 使组织微循环灌流量严重不足, 以致细胞损伤 各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程
维持组织灌流量的因素 充足的血容量 正常的心泵功能 毛细血管的舒缩功能正常
第一节 休克的原因和分类 (Causes and classification)
一 按病因分类 (Classification of shock by causes)
失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock)
心理因素导致的应激性休克
交际 休克 症指一种平时口才极佳, 但一到特定的氛围或环境中就口辞木讷, 言不成句, 紧张无措, 由此产生自责 羞愧感, 并从精神上先 打败 自己的非常态过敏状况
二 按休克始动环节分类 (Classification of shock by initial changes) 10
低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock)
三 按血流动力学特点分类 (Classification of shock by hemodynamic characteristics)
表现 类型 低排高阻型 ( 低动力型 ) 高排低阻型 ( 高动力型 ) 心输出量外周阻力皮肤临床 血管收缩 血流量减少 皮肤苍白 湿冷 - 冷休克 多见 失血 ( 失液 ) 性 心源性和多数感染性休克 血管扩张 血流量增多 皮肤潮红 温暖 - 暖休克 见于少数感染性及某些神经源性休克
注意醒醒重点来了
第二节休克微循环障碍的机制 (Mechanism of microcirculatory disorder of shock)
一 微循环灌流 (Microcirculatory perfusion) 各种原因引起的有效循环血量减少, 使组织微循环灌流量严重不足, 以致细胞损伤 各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程
( 一 ) 微循环结构与调节 (Construction and regulation of microcirculation)
直捷通路 动静脉短路 迂回通路 ( 真毛细血管通路 )
迂回通路开放和关闭的调节 神经因素 : 交感神经兴奋 关闭 体液因素 : 缩血管 : CA, ET, AngⅡ 等 扩血管 : 乳酸 组胺 激肽等 20
Cap 灌流的局部反馈调节 局部代谢产物聚积 真 Cap 网血流 Cap 前括约肌与后微 A 收缩 平滑肌对缩血管物质反应性 平滑肌对缩血管物质反应性 Cap 前括约肌与后微 A 舒张 真 Cap 网血流 局部代谢产物被稀释或冲走
( 二 ) 影响微循环灌流的主要因素 (Factors affecting microcirculatory perfusion) 有效循环血量 灌注压 血流阻力
二 休克微循环障碍的分期及其机制 (The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)
休克早期 ( 缺血缺氧期 ) 休克期 ( 淤血缺氧期 ) 休克晚期 ( 微循环衰竭期 )
( 一 ) 缺血缺氧期 (Ischemic hypoxic stage)
1. 缺血缺氧期微循环变化 (the alteration of microcirculation)
微循环小血管持续收缩 毛细血管前阻力 > 后阻力 关闭的毛细血管增多 血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉 ( 减少有效循环量 ) 灌流特点 : 少灌少流 灌少于流
2. 微循环缺血缺氧的机制 (the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia)
失血 创伤等 交感 - 肾上腺髓质系统兴奋 CA 大量释放 皮肤 骨骼肌 腹腔内脏微血管的 α 受体 v 微血管显著收缩 动 - 静脉短路的 β 受体 v 动 - 静脉短路开放
3. 微循环缺血缺氧对机体的影响 (The effect of microcirculatory ischemic hypoxia) 30
(1) 有利于维持动脉 BP 1 回心血量 自身输血 : 静脉收缩 动静脉短路开放自身输液 : 组织间液进入毛细血管 醛固酮和 ADH : 肾小管重吸收钠水 2 心输出量 ( 心源性休克除外 ) 心率, 收缩力, 回心血量 3 外周阻力
(2) 有利于心脑血供 1 脑血管 : 交感缩血管纤维分布稀疏 ; α 受体密度低 2 冠状动脉 : β 受体兴奋 扩血管效应强于 α 受体兴奋 缩血管效应 3 BP 维持正常
4. 微循环缺血期的主要临床表现 (manifestations of microcirculatory ischemia stage)
交感 - 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 心率 心肌收缩力 外周阻力 腹腔内脏 皮肤小血管收缩 肾缺血 皮肤缺血 汗腺分泌 中枢神经系统兴奋 BP ( ) 脉搏细速脉压差 少尿 面色苍白四肢冰冷 出冷汗 烦躁不安
( 二 ) 休克期 ( 淤血缺氧期 ) (Stagnant hypoxic stage) 35
2. 淤血期微循环变化 (microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)
前阻力血管扩张, 微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点 : 灌而少流, 灌大于流
2. 微循环淤血的机制 (the mechanism of microcirculatory stasis)
酸中毒 局部扩血管物质堆积 内毒素的作用 血细胞黏附 聚集加重, 血黏度
3. 微循环淤血对机体的影响 (the effect of microcirculatory stasis) 40
(1) 有效循环血量进行性 血液淤滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 (2) 血流阻力进行性增大 血细胞黏附 聚集 血液浓缩
(3) BP 进行性 有效循环血量 外周阻力 心肌舒缩功能障碍, 心输出量 (4) 重要器官供血 功能障碍
4. 微循环淤血期的主要临床表现 (the symptom of microcirculatory stagnant stage)
微循环淤血 回心血量 BP 心输出量 脑缺血 肾血流量 肾淤血 皮肤淤血 神志淡漠 少尿 无尿 发绀 花斑
( 三 ) 微循环衰竭期 (Microcirculation failure stage) 45
1. 衰竭期微循环变化 (the alteration of microcirculation failure of shock)
微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重, 微血栓形成 灌流特点 : 不灌不流, 灌流停止
2. 微循环衰竭的发生机制 (the mechanisms of microcirculation failure) 3. 微循环衰竭对机体的影响 (the effect of microcirculation failure) DIC 重要器官功能衰竭 4. 微循环衰竭期的临床表现 (manifestations of microcirculation failure)
三 休克的细胞机制 (Cellular mechanism of shock)
细胞因子网络平衡紊乱 (network disturbance of cytokines) 自由基生成增多 (increase in free radical production) 离子转运障碍 ( disorders of ion transportation) 细胞信息传递障碍 (disorders of cellular signal transduction) 50
第三节休克中的细胞代谢 结构改变和器官功能障碍 (Alterations of celluar metabolism and structure and impairment of organic function)
一 细胞损伤 (Cell damage) 细胞膜结构和功能受损 线粒体受损 溶酶体酶释放 细胞坏死和凋亡
二 休克中的代谢障碍 (Metabolic disorder in shock) 能量生成严重障碍 钠泵功能障碍 细胞水肿 高钾血症 糖酵解 脂肪氧化不全 酸中毒
三 器官功能障碍 (Impairment of organic function)
( 一 ) 肾功能障碍 (Renal failure) 早期 肾血流灌注 GFR 少尿 急性功能性肾衰
晚期 持续肾缺血 及微血栓形成 急性 肾小管坏死 少尿 急性器质性肾衰
( 二 ) 肺功能障碍 (Respiration failure) 急性呼吸窘迫综合征 : 在感染 休克及创伤等病理过程中, 特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征 肺出现严重的肺水肿 出血 充血 血栓形成 肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化
( 三 ) 心功能障碍 (Impairment of cardiac function) 休克过程中心功能障碍的机制 冠脉血流量 心肌耗氧量 酸中毒及高钾血症 心肌收缩力 心肌内 DIC 多种毒性因子抑制心功能
( 四 ) 消化系统功能障碍 (Impairment of digestive system)
( 五 ) 脑功能改变 (The alteration of brain function)
( 六 ) 多系统器官功能衰竭 (Multiple system organ failure) 在严重感染 失血 创伤或休克过程中, 短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭
第四节 休克的防治原则 (Principles of shock treatment)
一 积极预防休克的发生 二 早期发现, 及时合理治疗 1. 补充循环血量补液原则是 需多少, 补多少 2. 纠正酸中毒和电解质紊乱 3. 合理使用血管活性药物 三 预防和治疗器官功能障碍
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病理生理学随堂测验 问题在 PPT 上, 问卷星填写答案 测验独立完成,1 分 / 题 不能使用问卷星的同学请使用测验答题纸
1. 某工人在工地上受伤, 流血不止, 被紧急送往医院抢救 医生判断该工人有明显的休克及缺氧症状, 请问该工人的缺氧类型属于 : A. 低张性缺氧 B. 血液性缺氧 C. 循环性缺氧 D. 组织性缺氧 E. 混合型缺氧
2. 下列哪项因子不属于内生性致热原 A. IL-1 B. IL-6 C. IL-10 D. TNF E. IFN
3. 在临床及生活观察中, 人体发热时, 体温一般都不会超过 41 C, 你认为最主要的原因是 : A. 感染不严重 B. 血液中 LPS 浓度不够高 C. 内生性致热原产生不足 D. 体温负调节中枢的抑制 E. 中枢发热介质产生不足
4. 关于应激时, 血浆中的因子变化, 下列哪项描述是错误的 : A. 肾上腺素水平增加 B. 糖皮质激素水平增加 C. 胰岛素水平增加 D. 胰高血糖素水平增加 E. 游离脂肪酸水平增加
5. 下列哪项不是休克期典型的微循环特征 A 前阻力血管扩张 B 前阻力小于后阻力 C 毛细血管开放数目增多 D 毛细血管持续关闭 E 灌而少流
酸中毒对微血管舒缩的影响 微动脉收缩 微动脉扩张 微静脉收缩 休克早期 微静脉仍收缩 休克期
失血 创伤等 肠黏膜屏障 革兰阴性菌感染 肥大细胞 组胺 内毒素入血 巨噬细胞 白细胞 TNF-α IL-1 等 激肽系统 激肽 血管扩张, 通透性