耐药背景下临床微生物室策略 广西壮族自治区人民医院 陈杏春
主要内容 多重耐药的定义 常见的耐药机制分析 实验室策略
多重耐药的定义 常见的耐药机制分析 实验室策略
遏制细菌耐药 --- 全球在行动 国际年份国内 WHO 今天不采取行动明天就无药可用 欧盟抗击耐药 5 年行动计划 WHO 控制细菌耐药全球行动计划草案 美国抗击细菌耐药国家行动计划 G20 峰会 WHO 对人类健康威胁最大的 12 类细菌 2010 2011 2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2013 2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2014 国家卫生计生委办公厅关于做好 2014 年抗菌药物临床应用管理工作的通知 2015 卫计委 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 2016 14 部委 遏制细菌耐药国家行动计划 ( 2016-2020 年 ) 2017 卫计委 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知
我国关于多重耐药细菌的管理 多重耐药菌 (Multidrug-Resistant Organism,MDRO), 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 常见多重耐药菌 : MRSA VRE ESBLs CRE CR-AB MDR/PDR-PA 和 MTB 等 臣妾不知道哪三类啊!
MDR\XDR\PDR 定义 欧洲疾病预防控制中心 (ECDC) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 对耐药菌的定义 : 多重耐药 multi-drug resistance(mdr): 对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗 菌药物不敏感 ( 包括耐药和中介 ) 广泛耐药 extremely-drug resistance(xdr): 除 1~2 类抗菌药 ( 主要指多粘菌素和替 加环素 ) 外, 几乎对所有类别抗菌药物不敏感 全耐药 pan-drug resistance(pdr): 对目前临床应用的所有类别抗菌药物中 的所有品种均不敏感明确规定了需要检测的药物! MDR XDR PDR
革兰阳性菌报告 MDR XDR 和 PDR 应提供的敏感性结果 只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 就可以定义为 MDR
报告 MDR XDR 和 PDR 时应提供的敏感性结果 抗菌药物种类 抗菌药物 肠杆菌科细 菌 铜绿假单 胞菌 鲍曼不动 杆菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 青霉素类氨苄西林 阿莫西林 - 克拉维酸 β- 内酰胺联合药物 氨苄西林 - 舒巴坦头孢哌酮 - 舒巴坦哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢噻肟或头孢曲松 三 四代头孢菌素 头孢他啶头孢吡肟 单环内酰胺类氨曲南 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 XDR 感染诊治与防控专家共识.2014.
革兰阴性菌报告 MDR XDR 和 PDR 应提供的敏感性结果 ( 续 ) 抗菌药物种类 抗菌药物 肠杆菌科细铜绿假单胞鲍曼不动杆嗜麦芽窄食菌菌菌单胞菌 厄他培南 碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 氨基糖苷类 庆大霉素阿米卡星 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 磺胺类 甲氨苄啶 - 磺胺甲恶唑 氯霉素类 氯霉素 多粘菌素 E( 黏菌素 ) 多粘菌素类 多粘菌素 B 四环素类 多西环素 米诺环素 甘氨酰环素类 替加环素 磷酸类 磷霉素
CRE 的重新定义 一 对任何碳青酶烯类药物耐药的肠杆菌科细菌二 产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌 非产碳青酶烯酶机制 ( 如 amp C,ESBL) 可能导致只对厄他培南耐药 碳青酶烯酶酶检测阳性, 根据新折点, 也不要修改碳青酶烯结果为 "R" ---CLSI2016
摘自上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品课件
摘自上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品课件
非产碳青酶烯酶机制 ( 如 ampc,esbl ) 可能导致只对厄他培南耐药 摘自上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品课件
定义常见问题 什么是一类? 青霉素 头孢菌素 碳青霉烯均为单独一类 如何定义为对一类药物耐药? 对其中任何一种耐药定义为该类耐药 耐药是否包括天然耐药? 是否包括中介? 仅指获得性耐药, 包括中介 Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x
MDR 的判断 铜绿假单胞菌药敏结果 头孢哌酮 - 舒巴坦 MIC 结果 MIC 结果 <=1 S 头孢他啶 <=1 S 阿米卡星 <=1 S 头孢曲松 >=64 R 美罗培南 4 I 头孢吡肟 <=1 S 头孢替坦 >=64 R 氨曲南 <=1 S 氨苄西林 >=32 R 庆大霉素 <=1 S 哌拉西林 <=8 S 环丙沙星 <=1 S 氨苄西林 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 >=32 R 左氧沙星 <=1 S <=8 S 复方新诺明 >=320 R 头孢唑啉 >=64 R 呋喃妥因 >=512 R 头孢呋辛 >=64 R 头孢呋辛酯 >=62 R 亚胺培南 >=8 R 妥布霉素 <=1 S Q1: 是不是多重耐药菌?
多重耐药的定义 常见的耐药机制分析 实验室策略
耐药机制, 想说爱你不容易 晦涩难懂过目即忘
三十氨立四环素红氯林中五十载
重庆医科大学第一附属院呼吸科黄仕聪课件
肠球菌属 Enterococcus 对一些 β- 内酰胺类药物天然耐药 HLAR: 高水平氨基糖苷类耐药 VRE: 耐万古肠球菌
肠球菌对一些 β- 内酰胺固有耐药 产 β- 内酰胺酶而使青霉素或氨苄西林耐药的报道非常罕见 产生低亲和力的 PBP, 干扰阻碍头孢菌素与之结合 (P AMP 除外 ) 青霉素敏感氨苄西林敏感 ; 氨苄西林敏感 青霉素敏感 ( 记忆方法 : 青霉素为窄谱, 氨苄西林为广谱 )
仪器不是万能的, 即便我们已经进行了完美的质控计划, 药敏结果仍然可能出错 必须对耐药机制基本程度的了解, 才能减少错误 青霉素 S 氨苄西林 S 氨苄西林 S 青霉素 S
HLAR: 高水平氨基糖苷类耐药示意图 低浓度, 不能进入细胞壁 高浓度, 进入菌体不产酶 : 敏感产酶 : 被水解, 耐药 产生氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷钝化酶 30S 亚基 * 高浓度 : 仅为了检测细菌是否产酶 * 肠球菌对氨基糖苷天然低水平耐药, 但与 β 内酰胺类的协同作用仍然存在
万古霉素的耐药机制 (VRE) 万古霉素 肽聚糖前体末端二肽 敏感菌 万古霉素 D- 丙氨酰 -D- 乳酸 D- 丙氨酰 -D- 丝氨酸或 D- 丙氨酸 耐药菌
葡萄球菌属 Staphylococcus 产生质粒介导 - 内酰胺酶 ( 青霉素酶 ) 抗生素作用靶位改变 (MRS) 红霉素诱导克林霉素耐药 (D 试验 ) 万古不敏感金黄色葡萄球菌 (VISA\VRSA)
MRSA 耐药机制 ( - 内酰胺类抗菌药物与细菌细胞膜上 PBP 结合, 使 PBP 失活, 抑制细胞壁合成耐药机制 : 细菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 (PBP 2a), 继续合成细胞壁
2018new! 增加施氏葡萄球菌 去除头孢西丁纸片法 摘自王辉老师课件
普遍的观点 MRSA 检出率越来越高, 所以考虑金葡感染首先万古霉素 利奈唑胺!
实际! 广西 2017 33.3%
红霉素诱导克林霉素耐药 (D 试验 ) D 试验 + D 试验 - 结果报告 : 红霉素 -R, 克林霉素 -R 原理 :erm 基因编码导致核糖体甲基化, 从而对大环内脂 林可霉素耐药 结果报告 : 红霉素 -R, 克林霉素 -S
万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌 VISA: 万古霉素低度耐药 MRSA( 细胞壁增厚 ) hvisa: 异质性万古霉素低度耐药 MRSA ( 细胞壁增厚 ) VRSA: 万古霉素耐药 MRSA(vanA 基因介导 )
耐药机制一 : 产青霉素酶二 :CAMRSA 三 : 红霉素诱导克林霉素耐药 脓液标本, 推荐治疗方案 : 清创 引流 ; 左氧 环丙 克林霉素? 万古
链球菌 链球菌不产 β- 内酰胺酶,β 溶血链球菌对 β- 内酰胺药物基本敏感 PRSP: 耐青霉素肺炎链球菌
肺炎链球菌 KB 法对 β 内酰胺类药物结果的准确性不够, 用 1μg/ 片 OX 筛选对青霉素的耐药性, 当抑菌环直径小于 20mm 时, 就必须做稀释法证实 OX 筛选试验仅用于非危及重创感染患者所分离的菌株 对氟喹诺酮类药物耐药率仍然较低
不产 β 内酰胺酶! PBP2x 改变 :P 和一二代口服头孢易受影响, 阿莫西林和注射用三代头孢不易受影响, 少见 PBP1a/1b 和 PBP2a/2x/2b 改变 : 所有青霉素类和头孢类受影响, 罕见
请解释为什么对 P 敏感的菌株对头孢曲松耐药?
新发现? 对 2002 年 9 月至 2003 年 4 月 ** 大学附属儿童医院分离到的 23 株 Sp 进行 β- 内酰胺酶 TEM 全长基因聚合酶链反应 结果 23 株 Sp 中 21 株检出 TEM 基因 ( 阳性率 91.3%). 结论 : 从 Sp 中检出 β- 内酰胺酶 TEM 基因, 其携带率达 91.3%. 这一发现丰富了对 Sp 青霉素耐药的认识. 错误的结论源自错误的开始
肠杆菌科 各种 β- 内酰胺酶
Antibiotic interactions with gram negative o Cephalosporins slower diffusion due to bulk and ionic charges Imipenem Rapid diffusion and zwitterionic + OmpC OmpF Beta La (hydrolyz penicillin binding proteins PBP2 PBP1a PBP3
β- 内酰胺酶 青霉素 1st 头孢 2nd 菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素碳青霉烯类 青霉素酶 广谱 β- 内酰胺酶 TEM-1 AmpC 酶 超广谱 β- 内酰胺酶 ESBLs 碳青霉烯酶 A 类碳青霉烯酶 KPC B 类碳青霉烯酶 NDM IMP VIM D 类碳青霉烯酶 O XA-48 OXA-23
肺克 -- 耐药发展中的一匹黑马
非发酵菌 : 讨厌的存在 各种 β- 内酰胺酶 外排泵 生物被膜
2015 2016 2017
十八般武艺 的铜绿假单胞菌 Ampc 酶 超广谱 β 内酰胺酶 金属酶 膜孔蛋白缺失 外排泵 生物被膜
突变耐药的临床问题 各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药 初代敏感株在治疗 3-4 天后可能发生耐药, 有必要对重复分离菌株进行药敏试验
MDR 的判断 铜绿假单胞菌药敏结果 头孢哌酮 - 舒巴坦 MIC 结果 MIC 结果 <=1 S 头孢他啶 <=1 S 阿米卡星 <=1 S 头孢曲松 >=64 R 美罗培南 4 I 头孢吡肟 <=1 S 头孢替坦 >=64 R 氨曲南 <=1 S 氨苄西林 >=32 R 庆大霉素 <=1 S 哌拉西林 <=8 S 环丙沙星 <=1 S 氨苄西林 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 >=32 R 左氧沙星 <=1 S <=8 S 复方新诺明 >=320 R 头孢唑啉 >=64 R 呋喃妥因 >=512 R 头孢呋辛 >=64 R 头孢呋辛酯 >=62 R 亚胺培南 >=8 R 妥布霉素 <=1 S Q2: 为什么亚胺培南都耐药了, 三四代头孢类还是敏感的?
真相是什么?
铜绿假单胞菌的耐药机制 OprD2 缺失或表达不足加上染色体介导的 AmpC 酶可引起的亚胺培南的单独
耐药知识小结 菌种 革兰阴性菌 主要耐药机制 各种 β- 内酰胺酶 (ESBL\Ampc\KPC\NDM) 葡萄球菌 青霉素酶 ; 抗生素位点的改变 (MRS);D 试验 肠球菌 抗生素位点的改变 ;HLAR;VRE 链球菌 所有细菌 不产 β- 内酰胺酶 抗生素位点的改变 ( 重点关注 PRSP) 氨基糖苷类钝化酶 大环内酯类药物钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 细胞膜通透性改变 主动外排 生物膜形成...
多重耐药的定义 常见的耐药机制分析 实验室策略
需要了解的知识点一 耐药 必定无效 增加用药剂量或联合用药或者抗菌药物在感染部位的组织浓度高, 仍可有效 我们就用左氧, 检验科报耐药, 我们用也好用, 检验科结果没意义! 我们的药敏报告是基于肝肾功能正常患者血流感染的用药推荐, 在尿液中环丙沙星浓度可达血药浓度 50 倍, 左氧 2-5 倍, 氟康唑 10 倍 因此, 耐药的左氧仍然有效 泌尿外科医生
敏感 治疗有效 需要了解的知识点二
重磅 需要了解的知识点三 一 抗生素耐药, 和使用量之间已经没有什么必然联系 二 耐药的主要问题在于耐药基因和耐药菌株的传播三 传播的渠道很广泛, 包括人类 昆虫 鸟类 水体 农业等等 四 气候 腐败 基础设施建设水平 国民的受教育水平以及全国医疗卫生花费情况也与抗生素耐药性有关
需要了解的知识点四 临床抗生素合理应用的 3R 原则 恰当的时机 (Right Time) 合适的病人 (Right Patient) 正确的抗菌药物, 包括恰当的剂量 (Right Antibiotic)
怎么用 病例 黄 XX, 男, 32 岁 肾移植术后 2 年 3 月, 发热 2 天, 入院 5.20 体温 38.3, PCT 5.09ng/ml 5.24 尿培养 血培养 : 大肠埃希菌 ESBL 用药 : 5.20-26 舒普深 1.5g/q12h 5.26-6.5 泰能 0.5g/q8h 6.5 尿 血培养 : 无菌生长, PCT 0.17ng/ml
舒普深不同使用剂量达到临床疗效不一样 由此表数据, 可以看出对于产 ESBLs 菌及多药耐药的非发酵菌, 应推荐使用较高剂量的舒普深 3g Q6-8h, 以获得理想的临床疗效 ( 表中数据来自于上海瑞金医院 )
联合药敏 典型病例 : 患者, 男,60 岁, 尿路感染 外院转入华山医院, 尿培养为肺炎克雷伯菌 对青霉素类 头孢菌素类 酶抑制剂合剂 碳青霉烯类耐药 对氟喹诺酮类 氨基糖苷类耐药 对磷霉素耐药 对磺胺耐药 对替加环素 多黏菌素敏感 对头孢他啶 / 阿维巴坦敏感性未知 PPT 来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品老师
PPT 来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品老师
PPT 来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品老师
意外发现? 细胞 重大突破 : 科学家首次证实, 他汀类降脂药可以巧妙解除 超级细菌 的耐药性 Daniel Lopez et al. 2017, Cell 171, 1 14.
民间高手? 体外培养模式下,72 小时内路邓葡萄球菌把金黄色葡萄球菌杀得屁滚尿流
我原来眼中的路邓葡萄球菌 特殊 : 感染与金葡相似而与其他 CONS 不同, 尤其是不常见的人工瓣膜心内膜炎合并自体瓣膜心内膜炎病例中 ; 腰部以下皮肤脓肿和伤口感染中较常见
即便是高浓度的 Lugdunin 不会导致人有核细胞和红细胞的溶解, 但是低浓度的 Lugdunin 就可以摧毁细菌能量来源, 致其溶解 ---- 类似达托霉素 ( 扰乱细胞膜对氨基酸的转运 )
杀菌 功臣 虽然主攻对象是金黄色葡萄球菌, 但是 Lugdunin 也对其他一些菌种有效, 比如说肺炎链球菌
我们模仿了试验 方案设计 : 路邓 1+ATCC25923/MSSA/CAMRSA/HAMRSA 路邓 2+ATCC25923/MSSA/CAMRSA/HAMRSA 路邓 3+ATCC25923/MSSA/CAMRSA/HAMRSA 路邓 4+ATCC25923/MSSA/CAMRSA/HAMRSA 来啊, 互相伤害啊!
24 小时过去了 48 小时过去了 葡萄球菌属的 荆柯刺秦王 就这样以失败告终了吗? 未完待续. 72 小时过去了
掌握耐药知识, 助力临床抗感染 病例资料 : 男,81 岁, 诊断胆总管结石, 急性梗阻性化脓性胆管炎, 目前用鼻胆管进行引流, 对青霉素过敏, 目前用头孢哌酮 / 舒巴坦 + 万古霉素抗感染 7-29 日出现脓毒性休克及呼吸困难, 请求药学部会诊 抗生素敏感性抗生素敏感性 氨苄西林 S 红霉素 R 青霉素 S 奎奴普丁 R 庆大霉素筛选试验 S 替考拉宁 R 利奈唑胺 R 万古霉素 R 呋西地酸 R 四环素 R 建议方案 : 达托霉素 ; 导管已经放置多日, 如果可以, 更换导管
感控工作不可或缺! 美国 ICU 单间 VS 中国 ICU 大通铺
感谢聆听