福建医科大学附属第一医院影像科李坚 颅脑外伤的分类 直接暴力损伤 加速性损伤 : 运动的物体撞击于静止的头部 ( 打击伤 ), 多为冲击点伤 减速性损伤 : 运动的头部撞击于静止物体 ( 坠落伤 ), 多为对冲伤 挤压伤间接暴力损伤 挥鞭样损伤 : 脑干损伤多 颅脑外伤的分类 依据硬脑膜是否破裂分类 开放性外伤若硬脑膜已破裂, 不论其破口大小, 只要与外界交通, 均属于开放性颅脑外伤 闭合性外伤开放性颅骨骨折, 颅腔虽已开放, 若硬脑膜完整者不能视为开放性颅脑外伤 颅脑 CT 检查注意事项 三种窗值 : 骨窗, 脑组织窗, 中间窗 颅脑 CT 检查注意事项 疑颅底骨折者需行颅底薄层扫描, 扫描线与颅底一致 外伤后视力障碍, 疑视神经管骨折者须行视神经管位扫描 颅顶及颅底区血肿者须行冠状位扫描 临床症状重,CT 表现轻, 疑弥漫性轴索损伤者, 建议 3.0T MRI 检查 颅脑外伤 头皮损伤 颅骨骨折 脑外血肿 脑内病变 脑外伤继发性疾病 软组织窗 中间窗 一 头皮损伤 浅筋膜血肿 帽状腱膜下血肿 颅顶部软组织损伤 皮肤 : 挫裂伤 皮下组织 ( 浅筋膜 ): 浅筋膜血肿 帽状腱膜 帽状腱膜下疏松结缔组织 : 帽状腱膜下血肿 骨外膜 : 骨膜下血肿 浅筋膜紧密连接皮肤和帽状腱膜, 故浅筋膜血肿范围局限, 呈丘状 注意局部及对冲部位可能伴存的颅骨和脑损伤 帽状腱膜下组织为疏松结缔组织, 故帽状腱膜下血肿范围大而弥漫 呈新月形密度增高影 可跨越骨缝, 可合并有帽状腱膜下积气
骨膜下血肿 二 颅骨损伤 出血于骨膜与颅骨外板之间, 范围较局限 紧贴颅外板的梭形或新月形高密度影, 范围小 不跨越颅缝, 局限于一块颅骨的骨膜下 常伴有颅骨骨折 分出血期 机化期 骨化期 弥漫性脑肿胀 : 脑实质弥漫性低密度, 脑灰白质界限消失, 脑沟消失帽状腱膜下血肿头皮血肿 皮下脂肪 蛛网膜下腔出血 帽状腱膜下血肿 颅骨损伤 颅缝分离线形骨折骨折凹陷性骨折粉碎性骨折 颅盖骨 : 颅缝分离 颅盖骨骨折 : 线形骨折 骨折线 冠状缝 骨折线 线样骨折 颅缝分离 : 双侧颅缝对比, 相差 1mm 以上 单侧成人颅缝 1.5mm 以上, 儿童颅缝 2mm 以上 应骨窗位观察, 注意与正常颅缝区别 颅盖骨骨折 : 凹陷性骨折 凹陷性骨折年龄特点 颅盖骨骨折 : 粉碎性骨折 右侧额骨凹陷性骨折并脑挫裂伤 凹陷性骨折部位 : 发生于颅盖骨, 以额顶骨多见 颅骨粉碎性骨折
颅底骨骨折 颅底骨折几乎都是线形骨折 颅底骨折的间接 CT 征象为颅内积气 窦腔积液 额窦和筛窦积液 前颅窝骨折 蝶窦积液 中颅窝骨折 乳突气房积液 后颅窝骨折 颅底骨折 窦内液气平需排除炎症 开放性骨折男,63 岁, 外伤及头痛 右眼出血 6 小时 乳突积液 三 外伤性脑外疾病 视神经管位扫描一张片上可显示视神经管全程 听眦线扫描仅显示部分视神经管断面 左侧视神经管骨折 硬膜外血肿 硬膜下血肿 硬膜下积液 蛛网膜下腔出血
硬膜外血肿 epidural hematoma (EDH) 出血积聚于颅骨和硬脑膜 之间的硬脑膜外腔 硬脑膜与颅骨内板粘连紧密, 故血肿范围较局限, 多呈梭形 分动脉性 静脉性硬膜外血肿 : 动脉性血肿由于血压较高和出血量较大, 常致硬脑膜与颅骨进一步分离, 血肿范围可迅速增大 硬膜外血肿 CT 表现 好发于颞 顶部, 多因颞骨骨折脑膜中动脉及分支破裂 颅骨内板下方梭形高密度影, 边缘清楚 大部分急性硬膜外血肿密度均匀 ; 部分呈高低混杂密度, 提示有活动性出血 慢性多呈等密度或低密度 血肿时间长可钙化或骨化 额部硬膜外血肿止于冠状缝 硬膜外血肿 硬膜外血肿不跨颅缝, 因硬膜与颅缝紧密相连 硬膜外血肿不跨颅缝 两个血肿止于人字缝超急性期硬膜外血肿 CT 可表现为等密度灶 跨越中线的急性硬膜外血肿 硬膜外血肿可跨中线和天幕, 但不跨颅缝 硬膜下血肿 subdural hematoma(sdh) 出血积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔内 为对冲伤引起皮质桥静脉撕裂 出血, 形成血肿 由于蛛网膜无张力, 血肿范围较广, 形状多呈新月形 硬膜下血肿 CT 表现 急性期为颅骨内板下方新月形均匀高密度区, 部分呈高 - 低混杂密度, 系有活动性出血或蛛网膜撕裂后脑脊液与血液混合所致 可伴骨折, 骨折多位于血肿对侧 可合并脑挫裂伤和脑内血肿
急性硬膜下血肿 模糊 清晰 双侧硬膜下血肿, 不同窗值显示病变 硬膜下血肿 硬膜下血肿 亚急性硬膜下血肿以下间接征象有助于识别 : 1 脑白质挤压征 ;2 脑室受压变形 ; 3 中线结构移位 ( 大脑镰疝 ); 4 脑灰白质结合部与颅骨内板距离增大 硬膜下血肿可跨颅缝, 但不跨中线和天幕 提示双侧等密度硬膜下血肿存在的征象 : 双侧侧脑室对称性小, 其体部呈长条状 双侧侧脑室前角内聚, 夹角变小, 呈兔耳征 脑白质变窄塌陷 皮层脑沟消失 双侧等密度硬膜下血肿 : 增强扫描可清晰勾划出病灶 332205, 男,55 岁, 头部外伤人事不省 3 小时 硬膜下积液 指的是硬膜下只含脑脊液成分 它是由于蛛网膜的破裂, 脑脊液流入硬膜下腔所造成的 形成机制可能是由于破口的活瓣效应 硬膜下积液 硬膜下积液 CT 上表现 : 颅骨内板下方与脑表面之间薄的新月形低密度区, 其密度略高于或等于脑脊液密度 局部脑回轻度受压 老年人双侧多见
外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血 CT 表现 双侧硬膜下积液 : 脑表面受 压 变平, 脑沟变浅或消失 脑萎缩 : 蛛网膜下腔增宽与脑沟扩大成比例 软脑膜和皮层血管破裂后血液进入蛛网膜下腔 出血的第 1-2 天,CT 检出率高 ; 出血 1 周后 CT 扫描难以发现 继发脑血管痉挛常见, 可致脑缺血梗死 ; 可因蛛网膜粘连致脑积水 基底池 外侧裂池和脑沟内广泛高密度影 出血量越大, 脑脊液稀释越少, 密度越高 ; 血细胞比容越高,CT 扫描距出血时间越近, 其密度越高 随时间延长, 血液与脑组织呈等密度, 可依据基底池和脑沟消失诊断 男,58 岁, 头部外伤 2 小时 四 外伤性原发性脑内疾病 脑震荡 concussion 脑挫裂伤 contusion 外伤性脑内血肿 穿通性脑外伤 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 头颅受到加速力或减速力的作用, 致大脑撞击颅板而挫伤 发生于着力点或对冲部位 脑挫伤是外伤引起的皮质和深层散在小出血 脑水肿和脑肿胀 ; 脑裂伤是脑与软脑膜血管的断裂 二者常合并存在, 故称脑挫裂伤 脑挫裂伤 CT 表现 多累及额叶下表面, 其次颞叶前部 小脑 呈不规则低密度区, 内混有点状高密度出血灶 可出现迟发血肿 损伤几天后周围见水肿 常伴硬膜下血肿 脑内血肿 颅骨骨折等 对冲性脑挫裂伤 着力点可见头皮血肿 ; 绝大多数位于后枕部 脑挫伤位于着力点对侧, 多位于前额底部及颞部
外伤性脑内血肿 在脑挫裂伤基础上, 集中一处的出血量达到 30ml 以上称为血肿 多由对冲伤出血所致 最早可于伤后 1 周血肿包膜形成, 可环状强化 迟发性颅内血肿 : 多发生于伤后 24 小时内 症状加重时应及时复查 对冲伤致右侧额叶血肿 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 头颅受到突然加速或减速力 旋转力作用, 致皮髓质相对运动 大脑绕中轴旋转运动, 导致轴索损伤 以脑白质 灰白质交界区 胼胝体 脑干及小脑为多 病理上轴索弥漫性断裂 点片状出血和水肿 临床症状较严重, 与 CT 表现不成比例 弥漫性轴索损伤 CT 表现 首次 CT 可见出血 ; 首次 CT 阴性者, 再次扫描可显示点状出血灶, 应注重随访 半球弥漫性脑水肿及脑肿胀, 胼胝体 第三脑室旁 中央白质 脑干及小脑有点片状出血 大脑皮质 髓质交界部位出现多发点状高密度灶, 可结合临床作出诊断 弥漫性轴索损伤 五 脑外伤继发性疾病 脑疝 外伤后继发性脑缺氧 缺血和梗死 外伤后继发性脑内血肿 外伤后感染 外伤后继发性脑干损伤 弥漫性脑肿胀 外伤后继发性脑血管损伤及其并发症 脑疝 症状 : 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 大脑镰疝 天幕裂孔下疝 : 钩回 海马回下疝使中脑受压移位变形 天幕裂孔上疝 : 小脑蚓部及脑干上疝 枕大孔疝
大脑镰疝 天幕裂孔疝 : 中脑受压变窄, 环池内可见下疝的沟回及海马回 枕骨大孔疝 : 小脑延髓池均匀缩小, 枕大孔内可见圆形或扁长舌状软组织影 外伤性脑梗死 脑梗死 为颅脑外伤后一周内最常见的并发症 小儿多位于基底节区 男,31 岁, 外伤后神志不清 15 小时 弥漫性脑肿胀 CT 表现一般为密度降低, 脑沟 池狭小甚至消失, 脑室系统变小, 两侧对称或不对称 男,6 岁, 外伤致头痛 1 小时 颅脑外伤的影像诊断注意点 1 颅骨骨折首选 CT 检查 ; 2 病情有变化时, 随时复查 CT 3 颅脑外伤首选 CT 检查, 但病情与 CT 表现不符时, 要行 MRI 检查