拔牙后保存和非保存牙槽嵴种植体 植入评价 : 一个为期 12 个月的 负载后研究 文章编号 :A07 48 颗单独的种植体分别在拔牙后 4 个月牙槽嵴保存术后植入 (RP( 牙槽嵴保存 ), n=24) 或者自行愈合后植入 (EXT( 拔牙窝自行愈合 ), n=24) 手术期间,RP 组的一颗种植体 (7%) 和 EXT 组的 14 颗种植体 (58%) 需要额外植骨, 两组种植体稳定系数 (ISQ) 相似 1 年随访期间两组种植体存活率均为 100% RP 组的种植体成功率为 95.83%,EXT 组的种植体成功率为 91.66% 边缘骨高度在两组中无统计学差异 种植体植入保存牙槽嵴或自行愈合牙槽嵴的类似结果可以被预测, 但 RP 程序的使用减少了未来骨增量的需要 拔除天然牙后不可避免地导致牙槽嵴的改建, 并 1, 伴随显著的三维骨吸收 2 在拔牙位点骨改建的第一阶段, 因缺乏牙周膜的营养支持而导致束状骨吸收, 3, 之后被编织样骨替代 4 因此, 拔牙后的骨吸收是可 5 以观察到的 一项人类研究显示, 考虑到水平尺寸, 拔牙后 12 个月约有 50% 的骨吸收,2/3 的骨吸收发生在愈合的前 3 个月内 一个系统性综述评价了拔牙后牙槽嵴的三维改变, 结果显示, 牙槽嵴宽度平均减少 3.87mm 6 另一个系 7 统性综述报告了牙槽嵴水平向的减少, 范围在 2.6-4.6mm 另一个评估人体拔牙后牙槽嵴三维改变的牙科文献也给出了类似的发现 8 6 个月时牙槽嵴水平宽度平均减小 3.79mm 3 个月时平均水平向减少 32%,6-7 个月时范围在 29%-63% 快速减少总是发生在 3-6 个月期间, 之后为逐渐减少 尽管水平向骨宽度愈合的变化范围很广, 但很清楚的一点是, 骨量吸收使理想的种植位点和可预测的结果复杂化了 为了限制拔牙后牙槽骨的吸收, 几种技术和不同的生物材料已经开始用于牙槽嵴保存 (ridge preservation,rp), 其目的是在拔牙后保留现有的牙槽嵴骨量 9 RP( 牙槽嵴保存 ) 治疗的可能益处已得到证实, 会显著减少水平骨吸收 一个系统性综述的结果显示,RP( 牙槽嵴保存 ) 技术带来平均的水平骨改变为 3.25 至 -2.50mm 10 最近, 一个随机对照临床试验评价了一种牛骨矿物质和猪源胶 原膜在单颗牙拔除后保存牙槽嵴的效果, 并与自行愈 11, 12 合的牙槽嵴进行了比较 4 个月后,RP 组牙槽嵴宽度 (1.04mm vs 4.48mm) 和高度 (0.46mm vs 1.54mm) 的减少程度显著低于非移植组 组织病理学显示, 移植材料充填后的拔牙窝展示了骨成熟的各个阶段, 且无炎症反应和纤维包裹牛骨颗粒的骨形成 组织形态学分析显示, 剩余的移植物颗粒包埋在新骨中 矿化和非矿化成分的比例两组无显著性差异 此外, 颊侧骨板厚度与位点保存组牙槽骨吸收无明显相关性, 而与非位点保存组牙槽骨吸收呈负相关 尽管 牙槽嵴保存 已经在国际文献中被广泛讨论, 关于拔牙位点保存或不保存愈合后种植方面的知识还较欠缺 本临床研究的目的旨在评价骨整合种植体在牛骨矿物质和胶原膜进行位点保存术后植入的情况, 并与拔牙后自然愈合的位点进行比较 1. 材料方法 1.1 研究设计在意大利都灵一家私人诊所的一项关于 RP( 牙槽嵴保存 ) 的随机对照临床研究中, 最初纳入 41 位患者 所有患者 (17 位女性患者和 24 位男性患者, 平均年龄 47.2±12.9 岁 ) 均拔除了一颗或多颗上下颌前磨牙或磨牙, 牙槽窝余留 3 个完整骨壁或至少 80% 的 4 个完 2017 年 9 月 / 口腔种植专刊 -39-
临床研究 整骨壁 这一研究根据 1975 年发表 2000 年修订的赫 尔辛基宣言 这一试验包括研究人群的特点 纳入和 排除标准 以前在描述 4 个月愈合期的其他研究中呈 现 11, 12 拔牙原因包括根折 牙周病 牙髓治疗失败和 继发龋 这些位点被随机分为试验组 拔牙窝位点保 存 RP 牙槽嵴保存 和对照组 拔牙窝自行愈合 EXT 图 1a 和 2a 大多数牙槽骨宽度的减少发生在 拔牙后的最初几个月内 5 考虑到两组愈合期的结束 在 4 个月后对最终的测量进行评估 1.2 手术和修复程序 拔牙后 RP 组采用不翻瓣程序 牙槽窝内植入牛骨 矿物质与胶原的复合体 Bio-Oss Collagen Geistlich 用猪胶原膜覆盖 Bio-Gide Geistlich 用十字褥式缝 合来确保膜固位 2 周后拆线 在 EXT 组 不做额外 治疗 拔牙后不进行缝合 指导患者用富含透明质酸 和氨基酸的凝胶 Aminogam Errekappa 涂于伤口表面 一天 3 次 直到牙龈完全关闭 计划拔牙 4 个月后在 拔牙位点植入种植体 图 1b 和 2b 手术时 4% 阿替卡因肾上腺素 1:100000 局部 麻醉 翻全厚粘骨膜瓣 按照生产商的手术策略预备 种植窝 低速使用球钻 上颌 400rpm 下颌 800rpm 共 植 入 48 颗 锥 形 种 植 体 Osseotite Tapered Certain Biomet 3i 为了避免研究结果评价过程中的任何偏差 仅使用了常规直径的种植体 在前磨牙位点使用 4mm 种植体 在磨牙位点使用 5mm 种植体 种植体植入后 用专用超声仪器 Osstel, Mentor 测量种植体稳定系数 implant stability quotient ISQ 如果固定放置时遇到种植体周围骨缺损 则采用引 导骨再生程序 植入牛骨衍生的生物材料颗粒 BioOss Geistlich 并 覆 盖 双 层 猪 源 胶 原 膜 Bio-Gide Geistlich 图 2c 和 2d 在种植体植入时不需要骨增 量的病例中 即刻放置愈合基台 瓣缝合以便穿龈愈 合 图 1c 和 1d 如果使用了骨移植材料 瓣冠向复 位以便完全覆盖再生材料 两阶段埋入式愈合 在所 有的骨增量病例中 种植体植入 4 个月后二次手术 种植体植入 6 周后 取种植体固定水平印模 骨增量病 例二次手术 6 周后取种植体固定水平印模 2 周多后 种 植 体 负 载 放 置 最 终 的 钛 基 台 GingiHue, Biomet 3i 粘接丙烯酸树脂临时冠 2 个月后 进行最终的 全瓷冠修复 1.3 放射学检查 分别在种植体植入时和负载 12 个月时 为每颗种 植体拍摄标准的数字口内 X 线片 采用平行长锥度投 照技术和个性化传感器 通过之前描述的硅橡胶印模 图 1a 图 1b 图 1a 上颌前磨牙拔牙当天的基线 图 1b 用牛骨和胶原膜进行牙槽嵴保存术愈合 4 个月后 图 1c 翻瓣后种植体植入行牙槽嵴保存 的位点 图 1c -40- 口腔种植专刊 / 2017 年 9 月 图 1d 图 1d 种植体植入后的根尖片
临床研究 材进行标准化 13 在最初和最终的拍摄中均使用个性 化传感器 所有 X 线片均采用带有电荷耦合器件传感 器 Sidexis XG Intraoral X-Ray System, Sirona 的数字 视频放大系统进行拍摄 并直接用专用软件 Sidexis next Generation 1.52, Sirona 进行分析 由一名之前校 准过的检查者 L.T. 使用软件专用的测量工具进行数 字根尖片上的线形测量 种植体植入时 负载时 负载 12 个月后分别测量边缘骨高度 Marginal Bone Level MBL 即在近中和远中直接与种植体接触的骨嵴顶至 种植体肩台 基台连接部的水平 的位置 图 1e-1g 1.4 种植体成功率和存活率 患者在种植体负载后每 6 个月进行一次临床评价 记录任何机械学和生物学的并发症 负载 1 年后 进行 种植体的临床和放射学评价 对其存活率或成功率进 图 1e 行评估 一个成功的种植体标准是 1 临床检查显示无松 动 2 放射学检查未显示种植体周透射影 3 未发 现持续性或不可逆的迹象或表征 如疼痛 感染 坏死 感觉异常 侵犯下颌神经管 4 种植体植入后第一年 时 根尖片显示的种植体周围 MBL 改变小于 1mm14 存活的种植体标准如下 行使功能时无疼痛 无松 动 放射学骨吸收为 2-4mm 无溢脓史 15 1.5 统计分析 用描述性统计分析 均值和标准差来评价两组间 差异 用 Fisher 精确检验比较种植体植入时骨再生程 序的需要和种植体成功率 存活率 用 Mann-Whitney 检验比较组间近远中的 MBLs 和 ISQ 值 P<0.05 时 认为差异有统计学显著性 图 1f 图 1g 图 1e 1 年随访时最终全瓷修复体 面观 图 1f 1 年随访时最终全瓷修复体 侧面观 图 1g 最终修复体修复 1 年后根 尖片 图 2a 下颌前磨牙拔牙当天的基线 图 2b 血凝块稳定后自行愈合 4 个 月后 图 2a 图 2b 图 2c 图 2d 图 2e 图 2c 种植体植入未经保存的牙槽嵴显示骨开裂 图 2d 用牛骨替代材料和胶原膜进行骨再生程序 图 2e 最终修复体戴入后 1 年随访时的根尖片 2017 年 9 月 / 口腔种植专刊 -41-
表 1: 根据牙位划分的种植体位置 * 组前磨牙数量磨牙数量 骨缺损的数量 (%) Mean ± SD ISQ 表 2: 种植体负载 1 年时, 种植位点近中 远中和总 MBL 值 * 组近中远中总 ISQ RP (n = 24) 10 14 1 (4.16) 69.96 ± 3.24 EXT (n = 24) 6 18 14 (58.33) 70.21 ± 4.82 P NA NA NA.79 * 试验组和对照组在种植体植入后剩余骨缺损分布频率 ISQ 值为种植体植入时的值 P < 0.05 时认为有统计学意义 SD= 标准差 ;ISQ= 种植体稳定系数 ;RP= 牙槽嵴保存 ;EXT= 自行愈合 ; NA= 不使用 RP 0.31 ± 0.30 0.35 ± 0.26 0.33 ± 0.28 69.96 ± 3.24 EXT 0.33 ± 0.30 0.38 ± 0.27 0.35 ± 0.28 70.21 ± 4.82 P.79.93.80.79 * 试验组和对照组在种植体植入后剩余骨缺损分布频率 平均值 ± 标准差 ;ISQ 值为种植体植入时的值 P < 0.05 时认为有统计学意义 SD= 标准差 ;ISQ= 种植体稳定系数 ;RP= 牙槽嵴保存 ;EXT= 自行愈合 2. 结果对结果的描述见表 1 和表 2 种植体植入过程中, 15 颗种植体因遇到了骨开裂或骨开窗, 而需要额外骨 增量 用牛骨矿物质 (Bio-Oss,Geistlich) 和胶原膜 (Bio-Gide 膜,Geistlich) 进行 在 RP 组, 只有一颗种 植体需要额外的骨移植 ( 相当于 4.16%), 而在 EXT 组 中,14 颗种植体需要额外的骨移植 ( 相当于 58.33%) 组间差异有统计学意义 (P< 0.05) 种植位点为 16 颗 前磨牙和 32 颗磨牙 RP 组在前磨牙位点植入 10 颗种 植体, 在磨牙位点植入 14 颗种植体 EXT 组 6 颗种 植体植入前磨牙位点,18 个种植体植入磨牙位点 种 植体的长度从 8.5-13mm, 直径为 4mm 或 5mm 只有 一颗种植体的长度为 8.5mm( 在 EXT 组 ), 14 颗种植 体长 10mm,24 颗种植体长 11.5mm, 9 颗种植体长 13mm(8 颗在试验组,1 颗在对照组 ) 在前磨牙位点 植入的种植体直径均为 4mm, 磨牙位点植入的种植体 直径均为 5mm 种植体植入时, 平均 ISQ 值为 RP 组 69.96±3.24, EXT 组 70.21±4.82 两者的差异无统计学显著性 (P = 0.79) 所有种植体在取印模时都发生了骨整合 所有患者均由种植体支持式单冠修复 计算两组近远中和总的 MBL 试验组中, 近中 MBL± 标准差为 0.31±0.30mm, 远中 MBL 为 0.35±0.26mm, 总 MBL 为 0.33±0.28mm 对照组中, 近中 MBL 为 0.33±0.30mm, 远中 MBL 为 0.38±0.27mm, 总 MBL 为 0.35±0.28mm 组间差异无统计学显著性 (P > 0.05): 近中 MBL(P = 0.79), 远中 MBL(P = 0.93), 总 MBL(P = 0.80) 两组在负载 12 个月时的种植体存活率均为 100% 说到成功率, 有 3 颗种植体在行使功能 1 年时, 放射学骨吸收大于 1mm, 因此未能完全满足成功的标准 在 RP 组, 仅有 1 颗种植体未能达标, 成功率为 95.83% 而在 EXT 组, 有两颗种植体未能达标, 成功率为 91.66% 组间成功率的差别无统计学显著性 (P = 0.98) 3. 讨论 RP 的目标是维持牙槽嵴的三维骨量和软组织的原始形态, 两者在拔牙后都有部分损失 由于拔牙后的组织愈合生理动力学, 牙槽突在水平和垂直方向上均有显著吸收, 与舌 / 腭侧骨壁相比, 颊侧骨壁吸收尤为明显 计划采取种植体支持式重建时, 这一情况尤其重要, 因为成功的种植修复与最好的骨可用性密切 16 7, 10 相关 已经发表的荟萃分析结果证实, 牙槽嵴保存可以获得显著增加的骨量, 与对照组相比 ( 自行愈合 ), 试验组 ( 牙槽嵴保存组 ) 在牙槽嵴高度和宽度上均是如此 然而, 荟萃分析中提到的研究使用的是不同的生物材料和手术技巧, 牙槽窝的类型也不同, 牙齿拔除的原因和评价的方法学也均不同 在本研究中,48 颗种植体植入 48 个之前研究过的 11, 12 拔牙后位点 41 位患者纳入本研究中 他们被拔除了一颗或多颗上下颌前磨牙或磨牙 ( 接受后续的单颗牙种植治疗 ), 拔牙窝有 3 个完整骨壁, 至少 80% 有 4 个完整骨壁 拔牙原因包括根折 牙周病 牙髓治疗失败和继发龋 所有拔牙手术均为未翻瓣 这些位点被随机分为试验组 (RP) 和对照组 (EXT) 在 RP 组中, 拔牙后位点用牛骨矿物质充填, 并用猪源胶原膜保护, 开放性愈合 考虑到牙槽嵴宽度的减少主要发生在拔牙后的前几个月 5, 所以最终的测量在 4 个月后 11 进行 石膏模型数据显示, 与 EXT 组 ( 33.48%) 相比, RP 组经历了最少的水平骨吸收 (7.70%) 类似的, 垂直向牙槽嵴改变在 RP 组也最小 (0.46mm), 而在 EXT 组则更明显 (1.54mm), 两个参数的差异均有统计学 12 显著性 这些阳性结果在术中测量时被证实 此外, 最初的颊侧骨板尺寸与牙槽骨吸收间无相关性, 因此, 拔牙窝移植看起来更能补偿牙槽骨吸收, 而且独立于颊侧骨板厚度之外 ; 然而在对照组, 颊侧骨板越薄, 牙槽骨吸收越多 组织形态学分析显示了 RP 组和 EXT 组间有相似的矿化程度 ( 分别为 44.80% 和 43.82%), -42- 口腔种植专刊 / 2017 年 9 月
试验组剩余移植物颗粒率 (18.46%) 明显低于为成功 17 种植建立的限制 拔牙后, 为了使种植体植入获得良好的初始稳定性, 必须有高比例的新形成骨 在之前位点保存处的 18, 19 骨质量已经在两项研究中做了评估, 在研究中报道了 RP 程序后 ( 用聚乳酸 聚羟基乙酸海绵 ), 分别在 6 个月和 3 个月愈合期后植入种植体, 结果显示, 试验组和对照组的所有种植体均获得了良好的初期稳定性 在目前的研究中, 种植体稳定性用 ISQ 来测量, 两组报道均为满意值 几个关于种植体植入位点保存处的临床试验研究 20 了额外的骨增量的需要 在 Fiorellini 及其同事的一项研究中, 拔牙后 4 个月植入种植体, 试验组 ( 用可吸收胶原海绵和重组人骨形成蛋白 2) 与对照组出现了显著的不同, 其不同有统计学差异, 且支持试验组, 在二次骨增量手术数量方面, 试验组显著的少于对照组, 但关于程序的数量和类型则未能给出细节 试验组中, 有 56.25% 的位点在种植体植入时骨量充足, 而对照组仅有 12.5% 的位点骨量充足 在一个行 RP 8 个月后植入种植体的临床研究中,68% 的种植体出现了 21 骨开裂或骨开窗情况, 因而需要额外行骨增量术 本研究的结果显示, 有 95.84% 的保存位点在种植体植入时骨量充足, 相反在对照组仅有 41.67% 的位点适合不进行骨增量的直接种植 因此可以认为,RP 组中不需要额外骨增量的高百分比位点可能与 RP 程序的成功相关,RP 程序的成功可以补偿拔牙后的 MBL 改变 ( 维持了 92.30% 的初始水平骨量 ) 11, 12 本研究的另一个发现是, 种植体植入时未进行骨增量和进行骨增量的位点, 在种植成功率和种植体存活率方面没有统计学差异 这些成功率和存活率与之前发表的评价种植体植入原始骨和再生骨的研究报道 22 23 一致 根据一项系统综述的结果, 种植体植入再生位点的存活率从 79% 到 100% 不等, 大多数研究显示种植体负载后 1 年或多年时, 种植体存活率超过 90% 这些存活率与那些报道种植体常规植入原始位点的存活率相似 在另一篇系统综述中,Fiorellini 和 Nevins 24 认为, 种植体植入时行骨增量术与种植体植入原始骨在种植体存活率方面无统计学差异, 骨移植位点平均存活率为 95.8%, 观察期 56.5 个月 在一项研究中, 对三种不同骨移植拔牙窝后植入种植体进行了评估, 所有种植体在 24 个月时的存活率为 100% 25 类似的, 本研究中种植体的成功率和存活率与那些表述种植体植入位点保存牙槽嵴的研究结果具有可比性 在一项临床研究中报道的牙槽嵴保存 3 个月后植入种植体的数据显示,1 年后的存活率为 100% 26 在另一项研究中, 种植体植入用皮质松质猪骨进行位点保存的拔牙窝,3 年随访中累积成功率为 95% 27 在一项回顾性研究中, 种植体植入用脱矿冻干同种异体骨移植保存的位点中, 平均观察期为 12 个月, 种植体存活率为 100% 28 在一项为期 12 个月的临床研究中, 种植体植入保存位点, 平均存活率为 100%, 平均成功率为 83.95% 21 本研究中,1 年时种植体周围的 MBL 平均值,RP 组为 0.33±0.28mm,EXT 组为 0.35±0.28mm 这些数据与已报道的关于拔牙后骨增量 + 延期种植的文献相 21, 25-28 当 RP 组平均的 ISQ 值为 69.96,EXT 组平均的 ISQ 值为 70.21 组间分析显示了相似的 ISQ 值, 这表明种植体植入增量骨可以达到与自行愈合骨一样的初期稳定性 18% 的残留移植物看起来没有影响早期负载的成功 本研究中的 ISQ 值超过了通常即刻负载的界限 (> 60-65) 29, 种植体存活率 成功率与 MBL 证实, 早 30 期和传统负载的种植体在失败率方面没有差别 4. 结论在本研究的限制内, 可以得出结论, 用牛骨矿物质进行的拔牙窝位点保存与自然骨一样具有长期稳定性 1 年时的结果证实, 种植体植入增量位点后的成功率和 MBL 与植入未增量位点的相当 此外, 在拔牙时使用 RP 程序可以显著减少种植体植入时对骨增量的需要 作者 Daniele Cardaropoli, 牙科博士意大利都灵 PROED 研究所科学导师 Lorenzo Tamagnone, 牙科博士 Alessandro Roffredo, 牙科博士 Lorena Gaveglio, 牙科博士以上三位是意大利都灵牙科专业教育学院 PROED 研究所顾问, 私人牙医 责任作者 : Daniele Cardaropoli, Institute for Professional Education in Dentistry Corso Galileo Ferraris 148 Torino 10129/ 意大利邮箱 :dacardar@tin.it 稿源本文摘自口腔专业杂志 The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 期刊 :2015;35:677-685 doi:10.11607/prd.2309 文献如需参考资料, 请填写反馈卡 2017 年 9 月 / 口腔种植专刊 -43-