105 年度建立癌症病患的中醫日間照護整合醫療模式之案例報告 <02 肺癌化療後勞倦內傷 > 基本資料姓名 : 蔣 xx 性別 : 女 年齡 :61 現居住地 : 職業 : 婚姻 : 病例號碼 : 初診日期 :105/08/05 主訴 肺癌化療後精神倦怠已三週多 現病史 這位 61 歲女性病患過去有糖尿病病史服用藥物控制 病患在 105/06/10 因 下背痛和右下肢無力, 懷疑是惡性腫瘤而入院 經由右上肺葉和右側近端股骨 的切片, 診斷為右上肺葉肺腺癌 (negative EGFR mutation),ct4n3m1b, 第四 期, 有兩側肺 縱膈腔 肺門和骨轉移 她從 7/08 開始接受 Alimta/Cisplatin 化療, 化療後出現噁心嘔吐以及貧血的情形, 經由藥物和輸血治療後改善 7/12 出現喘促和嚴重呼吸困難, 胸部 X-ary 顯示右側胸腔大量積液, 放置引流管後 症狀改善, 於 7/25 移除引流管 病患在 8/3 開始進行 Alimta/Carboplain,taxotere 化療, 但因疲倦嚴重而 8/5 會診中醫並尋求日間共照 會診時病患躺臥在床, 起身無力, 神情呈現倦怠, 眠差, 怕冷, 腳麻沉重, 咳嗽無痰, 無呼吸困難, 胃口變差, 一日解便數次便 質軟溏, 小便頻而尿少 舌淡紅, 苔白濕偏厚 脈濡軟重按無力, 右關左尺脈 偏浮 過去病史 / 個人史 / 家族史 /( 婦科胎產史 兒科生產史 )/ 旅遊史 過去病史 : 1.Right proximal femur pathological fracture s/p OP on 2016/6/17 2. Renal insufficiency, dehydration related 3. Diabetes mellitus 抽菸 / 飲酒 / 吃檳榔 : 皆無 家族史 : 無相關家族病史 藥物過敏史 : 無 旅遊史 : 近三個月內無旅遊史中醫四診 ( 一 ) 望診 : 精神狀態 : 精神倦怠 喜臥 ( 臥床時間 >1/2 天 ) 體格 : 偏肥胖 面色 : 無異狀 皮膚 : 腠理偏白胖軟 (8/3: 身高 :152.1cm, 體重 :61.9Kg, BMI:26.7)
毛髮 : 無異狀指甲 : 無異狀眼睛 : 目色暗 眼瞼粉紅無蒼白 目框下臥蠶浮腫口唇 : 無異狀舌診 : 舌淡紅, 白濕苔偏厚 ( 二 ) 聞診 : 嗅氣味 : 無異狀聽聲音 : 呼吸平順, 說話聲短且無力 ( 三 ) 問診 : 全身 : 倦怠無力 不喜風情志 : 情緒穩定睡眠 : 眠差頭頸 : 起身頭暈無頭痛, 無眼睛乾澀胸部 : 胸悶, 無心悸腹部 : 無腹脹, 無腹痛飲食 : 食慾差二便 : 一日解便數次, 小便頻而尿少腰背 : 下肢麻且沉重, 無腰腿背痛四肢 : 活動能力不足, 只能在病室走動 ( 四 ) 切診 : 觸診 : 四肢溫暖, 腹無脹滿脈診 : 脈濡軟重按無有力, 右關左尺脈明顯偏浮現代醫學身體 ( 理學 ) 診察 / 實驗室檢查 / 影像暨特殊檢查 105/08/05 T:35.9/ P:68/min R:19/min BP:136/81 mmhg 理學檢查 : conciousness: clear conjunctiva: not anemic sclera: not icteric neck: supple and free chest: symmetric expansion breathing sound: decreased over right side heart: regular heart beats, no murmur abdomen: soft & flat bowel sound, normoactive liver and spleen: not palpable. ascites (no)
tenderness (no) extremities: heaviness 實驗室數據 (2016/08/02): no pitting edema WBC (NP:3.5-11) 12 BUN (NP:6-21) 15 HB (NP:12-16) 9.5 CR (NP:0.44-1.03) 1.58 PLT (NP:150-400) 390 AST (NP:0-37) 12 CEA (NP:<5) 5.38 ALT (NP:0-40) 7 CA 19-9 (NP:<37) 52.68 整體回顧 這位 61 歲女性病患過去有糖尿病病史服用藥物控制 病患在 105/06/10 因 下背痛和右下肢無力,X-xay 顯示腰椎骨侵蝕而懷疑是惡性腫瘤入院檢查 經 由右上肺葉和右側近端股骨的切片, 診斷為右上肺葉肺腺癌,cT4N3M1b, 第 四期, 有兩側肺 縱膈腔 肺門和骨轉移, 表皮生長因子 (EGFR mutation) 為陰 性 她從 7/08 開始接受第一線 Alimta/Cisplatin 化療, 化療後出現噁心 嘔吐 以及貧血的情形, 經由藥物和輸血治療後改善 7/12 出現喘促和右側胸腔積液, 放置引流管後改善,7/25 移除 病患在約三週後於 8/3 開始進行 Alimta/Carboplain,taxotere 化療, 因日照計 畫於 8/5 因疲倦會診中醫 時序圖 辨證 ( 病機分析 ) 病因 : 化療後脾胃虛弱病位 : 肺脾胃病性 : # 主症徵 : 精神倦怠, 眠差, 怕冷, 小便頻而尿少, 一日解便數次, 舌苔厚白 # 次症徵 : 惡風 咳嗽, 腳麻 下肢無力病勢 : 病患由於化療後脾胃損傷, 脾氣虛弱, 則氣血不足, 再加上脾失健運, 以致濕氣鬱遏, 脾胃生發功能被阻遏, 故病患精神倦怠 眠差 怕冷, 苔濕厚白 大小便次數增多, 皆因脾氣受損而被濕困, 故不能分清利濁
病因病機圖 : 診斷西醫病名 : 疲倦 肺癌化療後副作用中醫病名 : 勞倦內傷辨證 : 中氣不足, 濕多熱少 論治 ( 治法分析 ) 治則 : 清熱化濕, 健脾益氣, 升發陽氣方藥 / 方針 : 日期 Chest X ray 實驗室 數據 方藥 治則 8/5~ WBC:12 清燥湯加減 ( 去五 肺金受溼熱之 8/7 HB: 9.5 味子 ) 邪, 清熱夾雜 PLT:3.9 黃耆 1.5 錢蒼朮 1 氣陰兩傷 CR:1.85 錢白朮 0.5 錢 胸滿少食 下肢 陳皮 0.5 錢澤瀉 萎軟沉重, 選清 0.5 錢黨參 0.3 錢 燥湯實 茯苓 0.3 錢升 陽明則潤宗 麻 0.3 錢當歸 筋 去五味子歛 0.2 錢生地黃 0.2 肺困邪 錢麥冬 0.2 錢炙 甘草 0.2 錢神麴 0.2 錢黃柏 0.2 錢 豬苓 0.2 錢 柴胡 0.1 錢炒黃 連 0.1 錢 水藥
BID 8/8~ WBC:9. 升陽益胃湯 ( 加白 前方效果未 8/11 9 豆蔻 ) 見, 病患仍疲弱 HB:9.0 黃耆 10 錢薑半 精神不振, PLT:294 夏 5 錢黨參 5 錢 溲便失調, 轉升 BUN:17 炙甘草 0.5 錢獨 陽益胃湯 CR:1.47 活 2.5 錢防風 2.5 錢白芍 2.5 錢 羌活 2.5 錢陳皮 2 錢茯苓 1.5 錢 柴胡 1.5 錢澤瀉 1.5 錢白朮 1.5 錢 黃連 0.5 錢生薑 0.5 錢 紅棗 0.5 錢白豆 蔻 1 錢 水藥 BID 8/12~ 補中益氣湯 2g 病患前方服用 8/15 熟地 0.4g 生地 精神大振, 預計 0.3g 澤瀉 0.3g 黃 出院而轉科 連 0.2g 茯苓 0.3g 中 羌活 0.3g 科學 中藥 tid 8/15~ 同升陽益胃湯水 病患出現化療 8/17 藥 後噁心嘔吐的 不適症狀, 留院續觀察 8/18~ 前方加葶藶子 3 小便量不多, 右 8/22 錢 肺腫瘤大小略 消但產生 滲出液
8/22~ WBC:10 五苓散 2.5g 大腹 右側仍有胸 8/25.4 皮 0.3g 補骨脂 水, 病患咳嗽 HB:9.0 0.5g 黃耆 0.5g 桔 PLT:152 梗 0.3g 紫菀 0.5g BUN:21 山楂 0.3g 科學 CR:1.59 中藥 tid 8/31~ 水藥同前方 8/25 施打化療 9/01 (8/18~8/22) (Avastin/Taxote re/ Carboplatin) 還有三天出院 希望再喝點 水藥補充體力 方藥 / 方針分析 : 清燥湯有清熱化濕 益氣健脾的作用, 方用白朮 蒼朮 澤瀉 茯苓 豬苓健脾利濕, 參 耆益氣固表, 黃連 黃柏清熱瀉火, 神麴化食消積, 升麻 柴胡解肌清熱, 陳皮理氣解鬱, 當歸 生地和血養血, 甘草和中, 麥門冬養陰清熱 升陽益胃湯治療氣虛 濕多 熱少的內傷病, 方用六君子湯補中益氣 健運脾胃 ; 加羌活 獨活 防風 柴胡升舉清氣 ; 黃連清濕熱, 協助陳皮平胃氣降濁氣 ; 白芍酸收, 能和榮氣, 並能制約羌活 柴胡的升散 ; 澤瀉幫助白朮 半夏的滲濕 ; 黃耆補中氣, 兼能補益肺氣 脾胃得補, 清陽得升, 所以名叫升陽益胃湯 另外, 加白豆蔻可增強行氣化濕健脾的功效 補中益氣湯是治療內傷的基本方, 有調補脾胃 升陽益氣的功效 方用黃耆補氣 ; 人參 甘草補脾益氣 ; 當歸補血 ; 陳皮理氣 ; 白朮補脾健胃 ; 升麻 柴胡升清陽之氣 ; 生薑 大棗調和營衛 另加羌活升舉清氣 ; 黃連清濕熱 ; 茯苓 澤瀉利水滲濕 ; 生地清熱養陰 ; 熟地養血滋陰 五苓散利水滲濕 溫陽化氣 加黃耆補益中氣 ; 補骨脂溫脾補腎 ; 大腹皮下氣寬中, 利水消腫 ; 桔梗 紫菀潤肺 ; 山楂消食化積 病例追蹤病患在 8/11 8/25 繼續接受化療, 在化療後約 3 天仍有噁心嘔吐反應, 整體精神倦怠 9/01 追蹤 Hb:7.7,9/02 輸 LPP 12U 8/25 Creatinine:1.59,Hb:9.0 8/11 Creatinine:1.47,Hb:9.0
討論 肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一, 從目前來看若 EGFR 為陰性, 化療仍是 治療肺癌的主要手段, 但在治療當中也存在明顯副作用, 如胃腸道反應 骨髓 抑制及多臟器毒性等, 患者往往因此而產生畏懼 悲觀 抵觸情緒, 影響治療 效果及預後 尤其是正常細胞也接受化療毒性的攻擊, 加上腫瘤細胞的凋亡, 身體往往蓄積許多代謝廢物, 人體處在虛弱狀態無法處理而形成脾胃勞倦 濕 熱蓄積, 甚至嚴重時產生陰火毒亢的現象 化療藥物導致的脾胃虛弱, 使得陽氣升降機能低下, 清陽不升, 濁陰不降, 停聚日久則化熱而成陰火 ; 脾胃氣虛, 失於健運, 水濕内停, 精微不化, 濕濁 內生, 郁久而化熱 津傷血弱, 內燥化火 : 腎藏精, 為先天之本, 先天之腎精 需後天之脾胃不斷充養 周林水在論文 [ 陰火理論在肺癌化療患者中的運用 ] 中 提到化療作為一種熱毒之邪, 入機体後耗氣傷陰, 損傷氣血, 灼津耗液, 傷脾 損胃, 而致脾胃氣虛, 不能布散, 充灌皮毛 腠理, 大 小腸無所禀受, 故津 液涸竭, 津液不足, 水不制火, 導致陰火產生 情志過極, 也會加重陰火的產 生 李東垣針對陰火的產生原因, 運用升降沈浮理論, 認為脾胃陽氣升發則元 氣自旺, 濁熱陰火自潛 依照 内經 勞者溫之, 损者益之 的治療原则, 提 出 以辛甘溫之劑, 補其中而升其陽, 苦寒以瀉其火, 以及 以諸風藥升發陽 氣 用辛甘溫藥接其升藥 的治療法則, 為後世醫家沿用至今 本病患因脾胃內傷 濕熱交蒸 濕大於熱, 所以產生體重節痛, 口苦舌乾, 心不思食, 食不知味, 大便不調, 小便頻數, 兼見肺病, 灑淅惡寒, 慘慘不樂 等症 東垣曰 : 此治肺之脾胃虛也 何故? 秋旺用參朮芍藥之類, 反補脾, 為脾胃虛, 則肺俱受病, 故因時而補, 易為力也 又曰 : 余病脾胃久衰, 一日 體重, 肢節疼痛, 大便泄下, 小便閉塞, 默思內經云 : 在下者因而竭之, 是先 利小便也 又治諸瀉小便不利者, 先分利之, 治濕不利小便, 非其治也 當用 淡滲之劑, 又思聖人之法, 雖布在方策, 其未盡者, 以意求之, 今寒濕客邪自 外入裏而甚暴, 若用淡滲以利之, 病雖即已, 是降之又降, 復益其陰, 而重竭 其陽也 治以升陽風藥, 是為宜耳, 羌活獨活升麻柴胡各一錢, 防風炙甘草各 五分, 一劑而愈, 大法寒濕之勝, 風以平之 又曰 : 下者舉之, 聖人之法, 舉 一可知百矣 東垣又曰 : 藥中但犯澤瀉 豬苓 茯苓 木通 燈草 淡味滲洩 之類, 皆從時令之旺氣, 以泄脾胃之外邪, 而補金水之不足也 或小便已數, 肝腎不受邪者而誤用之, 必大瀉真陰竭絕腎水, 先損其兩目也 又曰 : 靈樞云 : 頭有疾, 取之足, 謂陽病取陰也 足有疾, 取之上, 是陰病取陽也 中有疾, 旁取之, 中者脾胃也 旁者少陽甲膽也 甲膽風木也 東方春也 胃中穀氣 者, 便是風化也 胃中濕勝而成泄瀉, 宜助甲膽風勝以克之, 又是升陽助清氣 上行之法也 參考文獻資料
1. 黃三元 ( 民 72) 雜病心法要訣白話新解 台北市:八德 2. 張桂才,& 黃福斌.(2002). 升陽益胃湯加減治療慢性疲勞綜合症 42 例總. 湖南中醫雜誌,18(1),9-11. 3. 沈文智 (2016) 醫砭 2016 年 08 月 27 日, 取自 http://yibian.idv.tw/