CERTIFICATION APPLICATION FORM 认证申请书 TEL 电话 :+86-21-5821-9330 FAX 传真 :+86-21-6129-4332 Email: sira@sira.com.cn Http: // www.sira.com.cn Part A 请务必使用中英文填写名称 地址 认证范围, 否则本机构不承担因翻译错误而致的一切责任 邮箱地址非常重要, 必填写 COMPANY NAME 组织名称 ( 中文 ) COMPANY NAME 组织名称 ( 英文 ) Address 组织地址 ( 中文 ) Address 组织地址 ( 英文 ) If have multi-site/ additional site, please fill the attached Multi-site /additional site list 如有分场所 / 临时现场, 请填写附件 多场所项目表 Email 公司邮箱 ( 用于接收认证审核报告, 极其网址重要, 必需填写 ) G.M Telephone No Mobile 手机 最高管理者 CONTACT 联系人 电话 Telephone No 电话 Mobile 手机 Post Zip 邮编 Fax No 传真组织机构代码 proposed certificate scope wording(permitted exclusion(s) ISO 9001applicants only) 拟申请的认证范围 (ISO9001 需描述是否有删减的条款 ) 认证范围 ( 中文 ): 认证范围 ( 英文 ): 体系总人数 正式员工 ( 建筑施工企业应包括所持资质要求人数和其他正式员工 ) 临时工 季节工 生产 / 服务作业班制倒班人数不倒班人数 TO WHICH STANDARD IS CERTIFICATION BEING SOUGHT? (please circle all applicable) 申请认证标准 ( 请打 ) ISO9001 GB/T50430 ISO14001 GB/T28001 TickIT Other,please state 申请类别 : 初审转换监审转换再认证再认证其他 OTHER INFORMATION 其它信息 近两年内是否发生重大质量 / 环境 / 职业健康安全事故 受到过行政处罚或被媒体曝光 YES NO 具体说明 : 管理体系开始运行时间 ( 体系文件实施日期 ) 提示 : 管理体系运行少于 3 个月将不予受理 期望的正式审核日期 两年内是否接受过认证咨询 NO YES 具体说明咨询机构和咨询人员 : 是否已完成内部审核完成内部审核开具的不符 YES NO ( 必须填写 ) 时间合项是否有效关闭 是否已完成管理评审 ( 必须填写 ) YES NO 完成时间 是否提供营业执照 / 事业单位法人证书 / 社会团体 组织机构代码证及各种行政许可证明 / 资质文件 / 强制性认证证书等复印件 管理体系如覆盖多个固定场所, 应附每个场所的法律地位证明文件的复印件 YES NO NA 是否同时提供贵组织的已运行 3 个月的管理手册及程序文件 YES NO 如未能同时提供贵组织的管理手册及程序文件, 决定何时提供年月日 YES NO YES NO Page 1 of 7 SF258, Issue 14
CERTIFICATION APPLICATION FORM 认证申请书 TEL 电话 :+86-21-5821-9330 FAX 传真 :+86-21-6129-4332 Email: sira@sira.com.cn Http: // www.sira.com.cn CERTIFICATION APPLICATION FORM 认证申请书 特别提示 : 一 请按照下表规定填写认证范围所涉及的所有产品 / 服务执行标准及法律法规要求 ( 服务组织请描述具体服务内容 ) 以下内容均为必填项, 不可为空白, 不适用处应填写 N/A, 否则认证申请将不予受理 如涉及产品 / 服务较多, 可另附清单 二 贵组织应确保审核组在现场审核时能够观察到认证范围所涉及的所有产品的生产或服务的提供过程, 否则, 根据认证法规要求审核组必须对认证范围进行缩减 具体产品 / 服务 执行标准 ( 请打 ) 国标行标客户要求企标 ( 如执行企标, 请务必写出企标备案号 ) 行政许可 生产 / 服务许可证 / QS 证 / 安全生产许可证 / 3C 认证 / 环保要求及行业资质要求 请描述认证范围具体产品生产工艺 / 服务过程 ( 需按产品 / 服务类别分别进行描述, 生产 / 服务流程相同的可注明 ), 可另附图说明 产品使用领域 ( 适用于制造业 ) 产品生产原材料 ( 适用于制造业 ) 关键过程 特殊过程 外包过程 主要生产设备 主要特种设备 主要检测设备 Page 2 of 7 SF258, Issue 14
CERTIFICATION APPLICATION FORM 认证申请书 TEL 电话 :+86-21-5821-9330 FAX 传真 :+86-21-6129-4332 Email: sira@sira.com.cn Http: // www.sira.com.cn Part C Please complete only for OHSAS 18001 certification 仅适用于 OHSMS 18001 的认证申请 CONTACT (If different to Part A - include name, position, telephone number and email address) 联系人 ( 如果与 A 部分内容不同, 请填写联系人的姓名 职位 电话号码和邮箱地址 ) HEALTH AND SAFETY HAZARDS 健康和安全危险源 Outline occupational health and safety hazards and risks that you have identified as significant arising from operations(e.g. working at height risk of falls from height) 所识别的过程中产生的重大职业健康和安全危险源 ( 如高空作业 - 高空坠落的危险 ) LEGISLATIVE AND REGULATORY REQUIREMENTS Please list the key legislative and regulatory requirements 请列出适用的主要法律法规和其他要求, 包括但不限于安全生产许可证 安全评价报告 职业病危害预评价报告 重大危险源场所监测报告 重大危险源场所员工健康检查记录等 SUB-CONTRACTED ACTIVITIES Please list 请列出分包活动 本组织郑重承诺 : 本组织填写的申请信息真实 准确, 本组织从事的所有活动均符合相关法律法规的规定, 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 我们愿意承担由此而发生的全部责任 日期 : Page 3 of 7 SF258, Issue 14
多场所项目表 Multi-site / additional site list Organization Name 组织名称 : 序号 No. 分场所 / 临时现场名称 Multi-site / additional site name 地址 Address 距总部距离 (KM) Distance to office 工作期限 / 开竣工时间 Work period 人数 Employees 班次 Shift 与 QMS 相关的主要工作内容 /EMS 的主要环境因素涉及的相关场所 设备 物资等 / 与 OHSAS 的重大危险源涉及的相关场所 设备 物资等 Main activity related to QMS/EMS/OHSAS 临时场所是指为完成特定的工作由组织建立的临时性场所, 如建设项目开发 勘查 设计 施工 安装 监理 物业管理 园林绿化等所在场所 组织应如实填写本表, 否则一旦 SIRA 确认漏报项目已影响到审核结论的客观性 有效性, 将保留采取补充审核 暂停 撤消认证证书等措施的权利 请特别留意 : 如涉及分场所 / 临时现场信息必须填写本表, 否则将会严重影响审核过程 Page 4 of 7 SF258, Issue 14
监视测量设备清单 List of Monitoring and Measuring Devices 本组织郑重承诺 : 本表所填写的内容真实 准确, 已包括本组织全部监视测量设备, 未有任何遗漏 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 误导审核员, 致使赛瑞认证被国家认监委或地方认证监管部门处罚, 我们愿意承担由此而发生的全部责任以及必须承担赛瑞认证为此而支付的各项全部费用 其他情况说明 : 设备编号设备名称型号 / 规格数量 是否检定 / 校准 检定 / 校准日期 检定 / 校准结论 检定 / 校准周期 校准方式 审核抽样量 ( 本栏由赛瑞认证审核员现场审核时填写 ) 审核抽样量填写说明 : 审核组应依据 审核员工作手册 第三章第 07 条第 2 款规定实施抽样, 填写所抽样本数量, 未抽样应填写 0 ; 初审 : 本表由认证机构在初审前发送与被审核组织, 被审核组织如实填写后, 于现场审核时交予审核组, 审核组应严格实施现场审核并作为审核记录管理 ; 监审 / 再认证 : 审核组在首次会议时作出说明, 要求被审核组织如实填写后交予审核组, 审核组应严格实施现场审核并作为审核记录管理 ; 如无监视测量设备, 则需在 其他情况说明 处注明, 同时也需签字盖章 ; 此表可续页使用 Page 5 of 7 SF258, Issue 14
特种设备清单 List of Special Equipment 本组织郑重承诺 : 本表所填写的内容真实 准确, 已包括本组织全部特种设备, 未有任何遗漏 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 误导审核员, 致使赛瑞认证被国家认监委或地方认证监管部门处罚, 我们愿意承担由此而发生的全部责任以及必须承担赛瑞认证为此而支付的各项全部费用 其他情况说明 : 设备编号设备名称型号 / 规格数量是否检定检定日期检定单位下次检定日期 审核抽样量 ( 本栏由赛瑞认证审核员现场审核时填写 ) 审核抽样量填写说明 : 审核组应依据 审核员工作手册 第三章第 07 条第 2 款规定实施抽样, 填写所抽样本数量, 未抽样应填写 0 ; 初审 : 本表由认证机构在初审前发送与被审核组织, 被审核组织如实填写后, 于现场审核时交予审核组, 审核组应严格实施现场审核并作为审核记录管理 ; 监审 / 再认证 : 审核组在首次会议时作出说明, 要求被审核组织如实填写后交予审核组, 审核组应严格实施现场审核并作为审核记录管理 ; 如无监视测量设备, 则需在 其他情况说明 处注明, 同时也需签字盖章 ; 此表可续页使用 Page 6 of 7 SF258, Issue 14
行政许可 / 资质证书清单 List of Qualification Certificates 本组织郑重承诺 : 本表所填写的内容真实 准确, 已包括本组织全部行政许可 ( 包括但不限于营业执照 / 工业产品 / 食品 / 计量器具 / 特种设备生产 / 卫生 / 经营 / 运输 / 开工等 ),GMP 认证 CCC 认证 资质或其他专项行政审批 ; 环境影响评价 批复 三同时验收 排污许可证 厂界环境监测报告 ; 安全生产许可证 安全评价报告 职业病危害预评价报告 重大危险源场所监测报告 重大危险源场所员工健康检查记录, 未有任何遗漏, 提供的复印件均与原件一致, 且真实有效 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 误导审核员, 致使赛瑞认证被国家认监委或地方认证监管部门处罚, 我们愿意承担由此而发生的全部责任以及必须承担赛瑞认证为此而支付的各项全部费用 其他情况说明 : 生产产品 / 提供服务所需资质证书名称是否具有资质发证机构证书有效期 申请组织应如实填写本表并于现场审核时交予审核组长, 如无行政许可 / 资质证书要求, 则需在 其他情况说明 处注明, 同时也需签字盖章 企业标准备案 Enterprise Standards Record 本组织郑重承诺 : 本表所填写的内容真实 准确, 已包括本组织全部企业标准, 未有任何遗漏 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 误导审核员, 致使赛瑞认证被国家认监委或地方认证监管部门处罚, 我们愿意承担由此而发生的全部责任以及必须承担赛瑞认证为此而支付的各项全部费用 其他情况说明 : 企业标准是否备案备案号备案日期有效期 申请组织应如实填写本表并于现场审核时交予审核组长, 如无企业标准, 则需在 其他情况说明 处注明, 同时也需签字盖章 人数确认 Staff Members Confirmation 本组织郑重承诺 : 本组织管理体系覆盖的人数总计为人, 未有任何遗漏 如本组织违反诚信原则向赛瑞认证提供虚假信息, 误导审核员, 致使赛瑞认证被国家认监委或地方认证监管部门处罚, 我们愿意承担由此而发生的全部责任以及必须承担赛瑞认证为此而支付的各项全部费用 此表可续页使用 Page 7 of 7 SF258, Issue 14