编号 7.6.2.1 手术名称 尿道狭窄扩张术 英文名称 dilatation of urethral stricture 别名 尿道扩张术;dilatation of the urethra ICD 编码 58.6 01 概述 男性尿道狭窄是泌尿外科常见病, 按其病因可分为先天性 炎症性和外伤性 3 类 先天性尿道狭窄较少见, 如先天性尿道外口狭窄 尿道瓣膜 精阜肥大 尿道管腔缩窄等 炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致 特异性感染中, 以淋病性尿道狭窄较常见 ; 非特异性感染中, 因反复包皮 阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见, 因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视, 这类狭窄多见于海绵体部尿道, 范围较广 ; 外伤性尿道狭窄 (traumatic urethral stricture) 是最常见的后天性尿道狭窄, 狭窄部位依损伤部位而定, 会阴跨骑伤所致者多在球部尿道 骨盆骨折所致者, 位于膜部或前列腺尖端尿道, 一般狭窄段不长, 但瘢痕较坚硬 ( 图 7.6.2.1-0-1~7.6.2.1-0-3)
严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害, 在尿道狭窄部的近端及周围 组织中常有炎症存在, 有些病例可并发尿道周围炎 尿道周围脓肿, 甚至向阴囊 会阴部穿破, 形成经久不愈的尿道瘘, 亦常并发尿路及生殖道感染, 有的病例还
带有耻骨上膀胱造口, 应根据具体情况做好术前准备工作 狭窄较轻 瘢痕不重者, 可望通过尿道扩张术治愈 如尿道扩张术失败或疗效不佳, 应选择其他手术治疗方法 腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效, 现已广泛应用于临床, 具有创伤小 出血少 术后并发症少等优点, 应作为治疗尿道狭窄的首选方法 但它需要特殊器械, 对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者, 开放性手术治疗仍为主要手段 故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法 适应证 尿道扩张术的主要适应证是预防和治疗炎症性 外伤性及尿道手术后的尿道狭窄 尿道扩张术治疗尿道狭窄, 一方面是起到对狭窄部位的机械扩张作用, 另一方面起到按摩作用, 增进局部血液循环, 促进瘢痕软化和浸润吸收 此外, 尿道扩张术还可作为治疗慢性前列腺炎 慢性尿道炎 轻度膀胱颈梗阻等疾病的措施之一, 并有探测尿道或膀胱内有无结石或金属性异物的作用 禁忌证 1. 急性尿道炎 急性前列腺炎, 忌行尿道扩张术, 以免炎症扩散 2. 慢性尿道炎有较多的脓性分泌物者, 忌行尿道扩张术 3. 尿道损伤忌行尿道扩张术, 以免加重损伤 出血 休克, 或造成假道 4. 疑有尿道肿瘤者 5. 每次尿道扩张术后均有尿道热者 术前准备 1. 检查各号尿道探子是否齐备完整 一般来讲, 应具有一套完整的尿道探子, 以便于扩张尿道时按病情需要选择应用 准备导尿管, 必要时供术后导尿用 2. 有慢性尿道炎者, 术前 1~2d 给予抗菌药物, 并多饮水 麻醉与体位 在门诊, 多数病人或反复接受过尿道扩张术者, 可在无麻醉下进行 对于较敏感者或初次行尿道扩张术者, 可于术前 15~30min 给予镇静剂, 或施以尿道表面麻醉 女性病人可用细棉签蘸以 4% 丁卡因轻轻插入尿道, 留置 5min 后可产生麻醉效果 男病人可用 2% 利多卡因 (lidocaine),5% 哌罗卡因 (metycaine), 或 5% 普鲁卡因 (procaine)10ml, 灌注于尿道内, 约 5min 即可产生表面麻醉效果 市售润滑止痛胶, 不但有麻醉作用, 而且具有润滑作用, 使用更为方便 灌注压力宜低, 以免因高压使药液经尿道粘膜下大量进入血循环而中毒 禁忌以可卡因
尿道内灌注作表面麻醉 对于局部病变比较复杂, 尿道狭窄比较严重, 或需同时经耻骨上膀胱造口行尿道会师扩张者, 最好在低位椎管内麻醉下进行 小儿可在静脉麻醉 ( 硫喷妥钠 ), 吸入麻醉或肌注氯胺酮入睡后施行 体位取平卧位, 两腿稍分开, 或截石位 手术步骤 1. 探子插入尿道若病人为平卧位, 术者立于病人左侧 ( 右侧亦可, 视检查者习惯 ); 若病人为截石位, 术者可立于病人两大腿之间 术者以右手拇 示 中三指握探子柄, 探子涂以无菌润滑剂 左手扶持病人的阴茎, 使其向上伸直, 用拇指及中指分开并固定尿道外口, 将探子徐徐插入尿道口内 ( 图 7.6.2.1-1) 2. 探子送入球部尿道探子插入尿道外口后, 仍保持其与病人腹壁呈平行状 态, 继续将探子向内插入, 经过悬垂部尿道后, 探子尖端滑入至球部尿道内 ( 图 7.6.2.1-2)
3. 探子尖端跨过膜部尿道探子尖端进入球部尿道后, 术者松开左手, 使阴茎无张力牵拉, 术者再轻柔地将探子逐渐向后尿道方向推进, 边推边将探子由与腹壁平行位抬至垂直位, 使其尖端跨过膜部尿道进入前列腺部尿道内 ( 图 7.6.2.1-3)
4. 探子尖端进入膀胱探子尖端通过膜部尿道之后, 再将探子向前推进, 并边推进边将其由与腹壁呈垂直位下压使之呈平行位 ( 图 7.6.2.1-4) 当完全呈平行位时, 探子前部即已进入膀胱, 从而完成了整个尿道扩张术的操作 ( 图 7.6.2.1-5) 当探子进入膀胱后即可在尿道及膀胱中左右拧动 尿道扩张术完成后, 按上述操作步骤以相反的程序拔出探子
术中注意要点 1. 对于初次接受尿道扩张术的病人, 第 1 次插入的探子不宜过细或过粗, 更不应强使暴力, 否则有损伤尿道的可能 一般应选择 F16 或 F18 号开始, 再根据情况减小或增大号码 F10 或 F12 探子若仍不能通过狭窄部时, 应改用丝状探子, 切勿再用 <F10 号探子, 否则极易发生尿道穿破 能通过 F24 号者, 一般不再加大号码 2. 用尿道扩张术治疗尿道狭窄, 每次最多增加 3 个 F 号码, 不可急于求成, 否则容易造成尿道损伤 出血或导致尿道热 3. 膜部尿道是尿道最固定的部位, 有尿道括约肌包绕, 若该处有狭窄或在施行扩张术时发生尿道外括约肌痉挛, 探子通过膜部尿道比较困难 遇此情况, 不可强行将尿道探子压下或用暴力推进, 否则, 极易遭致尿道损伤 此时, 术者可用右手示指插入病人肛门内, 触到尿道探子尖端, 并摸准前列腺中间沟, 在另一手持探子的协同下将探子尖端引入膜部尿道并顺前列腺部尿道进入膀胱 ( 图 7.6.2.1-6) 术后处理 1. 尿道扩张术后一般均应服用抗菌药物 1~2d, 并嘱多饮水
2. 尿道扩张术后有尿道出血者, 应留观数小时, 待出血停止后方可离去 3. 尿道扩张术后出现严重并发症者, 应收住院进一步治疗 4. 治疗尿道狭窄两次扩张的间隔时间应在 1 周以上 在逐渐增大号码的同时, 逐渐延长扩张术的间隔日期 对那些长期依赖频繁的尿道扩张术方能维持排尿的尿道狭窄病人, 或一次扩张术后仅能维持数小时或 2~3d 排尿通畅者, 或一次扩张后反而排尿困难加重者, 应进一步明确局部情况, 不应该盲目地长期依赖频繁的甚至是强力的尿道扩张术以维持排尿, 应认真考虑是否放弃此种治疗而采用其他手术治疗的可能性 频繁强力和盲目的尿道扩张术, 可加重局部的创伤和炎症, 使狭窄进一步加重, 甚至发生其他并发症, 延误合理的治疗 主要并发症 1. 尿道出血尿道探子通过狭窄部位, 可使局部粘膜撕裂发生出血 出血不重无排尿困难者, 可嘱其多饮水, 适当给予抗菌药物, 一般数小时内局部出血可自行停止 但有时由于尿道扩张方法不当, 使用过粗的探子强行通过尿道狭窄的部位, 致使局部发生大的撕裂, 或在尿道狭窄处的远端穿破尿道, 造成尿道粘膜下或尿道海绵体的撕裂, 则可发生大量出血, 严重者可发生出血性休克 由于局部的损伤出血, 组织水肿, 可发生排尿困难, 或后尿道大量出血, 血液反流入膀胱内形成血块阻塞尿道发生尿潴留 出血较重有排尿困难者, 应留置导尿, 如能插入气囊导尿管更好 气囊内注入 15~20ml 无菌液体并稍加牵引, 以防尿道内出血反流入膀胱阻塞导尿管 同时, 会阴及阴茎部位垫以棉垫或置冰袋压迫止血, 加强抗感染治疗, 待出血停止 2~3d 后拔除导尿管 若尿道出血严重, 排尿困难又不能插入导尿管引流者, 则应行暂时性耻骨上膀胱造口术 2. 尿道穿破穿破部位多见于球膜部尿道及后尿道 探子尖端自尿道狭窄部位的远侧穿入, 可穿至粘膜下 尿道全层甚至进入直肠, 或形成假道通入膀胱 ( 图 7.6.2.1-7) 尿道穿破的主要原因是经验不足而又操作粗暴, 尿道探子越细越易发生 尿道穿破后立即出现的症状是疼痛和出血 如破入直肠内, 易招致前列腺及后尿道周围组织的感染, 出现会阴部 直肠及耻骨上区疼痛, 排尿困难及发热 穿破后尿道者, 也可出现前列腺及膀胱周围尿外渗 尿道穿破者, 应立即采取止血措施及抗感染措施, 出血不止及排尿困难者应行暂时性耻骨上膀胱造口, 尿道留置气囊导尿管 尿道周围感染或脓肿形成者, 应切开引流
3. 感染尿道扩张术除可引起上尿路感染及生殖系感染外, 还可引起尿道热或败血症 后两者是尿道扩张术最严重的并发症, 抢救不及时可致死亡 尿道狭窄病变部位粘膜皱褶处常隐藏有较多细菌, 扩张尿道时, 细菌及其毒素因扩张的挤压或局部的损伤进入血液, 引起一过性毒血症 菌血症或败血症 病人在尿道扩张术后数小时内, 突然高热 寒战 恶心 呕吐, 甚至很快发生低血压, 出现中毒性休克表现, 严重者还可发生急性肾上腺皮质功能不全或急性肾功能衰竭 白细胞明显增高, 有时血培养可培养出与尿液或尿道分泌物培养相同的细菌, 多数为革兰阴性杆菌 尿道热及败血症必须立即采取有效的治疗, 静脉滴注有效抗生素直至感染完全控制 有低血压者应使用升压药物, 静脉应用肾上腺皮质激素类药物并注意保持血容量, 纠正代谢性酸中毒 述评